Importancia de la potencia muscular extensora de la rodilla en el
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9" JORNADAS· 51-53, 1995 Importancia de la potencia muscular extensora de la rodilla en el golpeo del balón DR. J.A. RUIZ CABALLERO, DR. R. NAVARRO GARCIA, DR. A. GOMEZ GARCIA, DRA. M.E. SANTANDREU GARCIA, DRA. M. E. BRITO OJEDA, DR. A. EGEA CORTES Introducción A medida que las actividades deportivas encaminadas a conseguir buenas condiciones físicas han ido popularizándose, los traumatismos de la rodilla han aparecido más frecuentemente en personas de todas las edades. Los tipos de traumatismos varían considerable mente, desde contusiones simples y distensiones musculares hasta traumatismos graves de los ligamentos y las superficies articulares. Las lesiones graves de las estructuras de la rodilla pueden incrementar el riesgo de artrosis secundaria y de incapacidad a largo plazo. Estos traumatismo graves de la rodilla pueden obligar a introducir cambios en aquellas actividades deportivas o labores muy exigentes con la rodilla desde el punto de vista funcional. Durante el último decenio se han refinado considerablemente el diagnostico y el tratamiento de los trastornos de la Estos progresos han incidido en gran medida en la capacidad de conservar la función de la rodilla. Por ejemplo, el esclarecimiento de la función de los ligamentos facilita el diagnostico físico de sus déficits en los traumatismos de la rodilla en general. El tratamiento de los traumatismos del ligamento cruzado anterior se ha revolucionado con las nuevas técnicas quirúrgicas y de rehabilitación agresiva. El tratamiento artroscópico del menisco abarca actualmente tanto la reparación como la técnica tradicional de escisión parcial. Además, el diagnóstico por imágenes mediante resonancia magnética (MRI) mejora considerablemente el diagnóstico de muy diversos traumatismos de la rodilla. Independientemente del tipo o la gravedad del traumatismo de la rodilla, la mayoría de los pacientes consultan habitualmente con un médico de atención primaria para una evaluación inicial. Por con siguiente, todos aquellos médicos que deban tratar atle~as, niños u otros pacientes físicamente activos deben ser capaces de explorar la rodilla y de comprender los procesos patológicos, con objeto de instaurar un tratamiento apropiado. En este contexto, destaca por su importancia la capacidad de reconocer problemas graves que comporten una amenaza para la extremidad en el momento de evaluar cualquier traumatismo de rodilla. Esta publicación se concentra en la historia clínica y los hallazgos físicos de los traumatismos de la rodilla, así como en los procedimientos diagnósticos y programas terapéuticos apropiados. Anatomía y biomecánica La rodilla es una diartrosis con una arquitectura mecánica complicada. En comparación con el funcionamiento de la articulación enartrósica de la cadera, el movimiento de la rodilla es más complejo, definido en mayor medida por la anatomía ósea y ligamentosa. La flexión y extensión de la rodilla genera una rotación axial simultánea, interna y externa, de la articulación tibiofemoral. Cuando la rodilla se flexiona, la tibia rota internamente sobre el fémur, y cuando se extiende rota externamente. En extensión completa, la rodilla adquiere una posición muy estable para la fase postura! de la marcha. La rotación externa con extensión se produce tanto por la curvatura divergente de los cóndilos femorales como por el arrollamiento mutuo de los ligamentos cruzados. Huesos y articulaciones Articulación fémororrotuliana. Un hueso sesamoideo, la rótula, tiene tres carillas (medial, lateral e impar) que se articulan con el fémur distal. Cuando la rodilla se encuentra en extensión completa, la rótula se articula con la bolsa suprarrotuliana (bursa): en 10 a 20o de flexión, la rótula se articula con el cartílago hialino de la cara más próxima de la troclea femoral, el surco situado entre los cóndilos femorales, que recorre la rótula cuando la rodilla se extiende y flexiona. En posición de flexión media, la articulación se encuentra en las carillas medial y lateral, y en hiperflexión, en las partes periféricas de las carillas medial y lateral así como en la carilla impar. La rótula no solo protege a los cóndilos femorales frente a golpes directos sino que incrementa la fuerza de rotación del mecanismo de cuádricpes. La fuerza através de la articulación fémororrotuliana aumenta con la flexión de la rodilla, y la rótula es comprimida contra el fémur distal. Para contrarrestar esta tensión que se ejerce sobre la rótula, la superficie de contacto entre la rótula y el fémur aumenta durante la flexión, generando una distribución bastante uniforme de la tensión a medida que la rodilla se flexiona de Oa90º. Al subir una escalera las fuerzas que actúan sobre la articulación fémororrotuliana pueden incrementarse hasta 3,5 veces el peso corporal. Cuando los pacientes llegan aconocer como se incrementan las cargas que soportan peso durante las actividades corrientes, es más probable que acepten la necesidad de perder peso o de modificar sus actividades. Articulación tibiofemoral. El fémur distal posee dos cóndilos de tamaños y curvaturas diferentes. La troclea femoral en forma de V situada entre ellos se articula con la rótula. Los ligamentos cruzados están localizados en la escotadura intercodílea. Los epicóndilos, pequeñas protuberancias situadas lateralmente en los cóndilos femorales son las estructuras de partida de los ligamentos laterales de la rodilla. En contraste con los cóndilos femorales convexos, la superficie articular de la tibia proximal es cóncava en la zona medial y convexa o plana en la lateral. El ligamento cruzado anterior se inserta en la parte anterior de la eminencia tibial (o espina tibial) asu vez, el ligamento cruzado posterior se inserta en la parte posterior de la meseta tibial. La tibia se articula con el peroné independientemente de la articulación de la rodilla. En el peroné se inserta el ligamento lateral externo y el tendón del bíceps femoral. Compartimentos. Cualquier discusión en torno a la anatomía de la rodilla o el diagnostico y tratamiento de los traumatismos de la rodilla debe tener en cuenta el compartimento concreto implicado. Desde el punto de vista funcional, la articulación de la rodilla puede dividirse en tres compartimento: Fémororrotuliano, tibiofemoral medial y tibiofemorallateral. Estos compartimentos, definidos anatomicamente por la articulación de los huesos, se encuentran dentro de la misma capsula articular y por consiguiente, forman un continúo. Los compartimentos de la rodilla estan formados por tres espacios articulares interconectados, dos articulaciones tibiofemorales y una articulación fémororrotuliana. El compartimento fémororrotuliano, formado por la rótula y la tróclea femoral, se localiza sobre la cara anterior de la rodilla y se localiza fácilmente moviendo la rótula sobre la tróclea femoral. El compartimento tibiofemoral medial abarca el cóndilo femoral medial, el menisco medial y el cóndilo tibial cóncavo. Este compartimento se localiza sobre la cara medial de la rodilla; la línea articular medial situada entre el fémur y la tibia puede palparse cuando la rodilla está en flexión o en extensión. El compartimento tibiofemorallateral incluye el cóndilo femoral lateral, el menisco lateral y la meseta tibiallateral plana. Localizado lateralmente con respecto a la línea media de la extremidad, abarca la mitad lateral de la articulación de la rodilla. Aunque no forma parte del compartimento tibiofemorallateral, el peroné se palpa con facilidad distal mente con respecto a la línea articular. Alineación tibiofemoral. Una línea trazada a lo largo de la diáfisis femoral es una referencia útil para medir la alineación tibiofemoral global. Una línea trazada paralelamente a la superficie de los cóndilos femorales muestra que el fémur distal forma un ángulo de 6 a 7º en valgo con respecto a la diáfisis femoral; por lo tanto la diáfisis femoral normal no es paralela a la diáfisis tibial, sino que la tibia presenta una ligera orientación en valgo con respecto al fémur. El grado exacto del valgo varía de un indiduo a otro. El gen uvarum, una anomalía de la alineación tibiofemoral en la que la tibia distalse angula más cerca de la línea media, presenta el aspecto de una pierna arqueada. En el gen u valgum, la tibia distal está más alejada de lo normal de la línea media, confiriendo el aspecto de una pierna en forma de tijera. IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 51 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Servicio de Traumatología Y Cirugía Ortopédica. Jefe de Servicio Dr. R. Navarro García. Hospital Insular de Gran Canaria. DR. J.A. RUIZ CABALLERO, DR. R. NAVARRO GARCIA, DR. A. GOMEZ GARCIA, DRA. M.E. SANTANDREU GARCIA, DRA. M. E. BRITO OJEDA, DR. A. EGEA CORTES 52 fémur y desempeña un papel menor en la resistencia frente a las fuerzas en valgo. El ligamento colateral externo (peroneo), es una estructura separada, parecida a un cordón, que se origina en el epicóndilo fe moral lateral y se inserta en la cabeza del peroné. Proporciona alrededor del 70% de la resistencia global frente a las tensiones en varo sobre la rodilla. Músculos y tendones. Los músculos de la articulación de la rodilla pueden describirse como extensores o flexores. El extensor principal de la rodilla es el músculo cuádriceps femoral; la flexión se debe a los músculos posteriores del muslo. El tracto o banda iliotibial (fascia lata), formado por la fascia extensa que recubre la musculatura del muslo, se condensa para insertarse lateralmente en la tibia a nivel del tubérculo de Gerdy, amedia distancia entre la tuberosidad tibial y la cabeza del peroné. El tracto iliotibial produce una fuerza de flexión o una fuerza de extensión, dependiendo de la posición de la rodilla. Músculo cuádriceps femoral. La extensión depende fundamental mente del músculo cuádriceps femoral, que está constituido por los músculos recto femoral, vasto intermedio, vasto medial y vasto lateral. Estos cuatro músculos convergen en el tendón del cuádriceps femoral, que se inserta en la rótula; el tendón del cuádriceps conti núa distal mente para unir la rótula con la tibia, donde se convierte en el ligamento rotuliano. Para que el funcionamiento de la rodilla sea óptimo, el grupo muscular del cuádriceps (sobre todo el vasto medial) debe ser potente. El mecanismo extensor está equilibrado para permitir que la rótula se desplace por la tróclea femoral o surco. Cuando este equilibrio delicado se altera, la rótula no encaja adecuadamente en la tróclea femo ral y aparecen síntomas de inestabilidad y dolor en la rodilla. Una línea trazada desde la espina ilíaca ánterosuperior hasta la rótula y una línea trazada verticalmente desde la tuberosidad tibial através del punto medio de la rótula, forman un ángulo que recibe el nombre de ángulo de cuádriceps (Q). Tanto la deformidad en valgo de la rodilla como la rotación externa de la tibia y una posición más lateralizada de la tuberosidad tibial sobre la rodilla incrementan el ángulo O. Cuanto mayor sea el ángulo Q, tanto mas importante será el vector resultante que tiende a desplazar la rótula lateralmente. La alineación del mecanismo extensor está regul ada por cuatro factores: (1) Angulo Q, (2) fuerzas mediales (cápsula articular y parte oblicua del músculo vasto medial), (3) fuerzas laterales (cápsula articular y parte oblicua del músculo vasto lateral) y (4) arquitectura ósea (tróclea femoral y rótula). Músculos posteriores del muslo. Se encargaran de la flexión de la rodilla cuatro músculos: el semitendinoso, el semimenbranoso y las dos cabezas del bíceps femo ra l. «La pata de ganso» es la inserción tendionosa común de los músculos sartorio, semimenbranoso y semitendinoso. Músculos poplíteo y gastrocnemio (gemelos). Después de su origen en la parte posterior de la tibia, el músculo poplítelo vuelve la cara pósterolateral de la tibia para insertarse en el epicóndilo femoral lateral. Proporciona a la tibia una fuerza rotatoria sobre el fémur así como una resistencia frente al movimiento posterior de la tibia sobre el fémur. Las cabezas medial y lateral del músculo gastrocnemio se originan en la cara posterior del fémur y también flexionan la rodilla. Estructuras neurovasculares. Los nervios y vasos sanguíneos que rodean la rodilla son complejos y vulnerables alos traumatismos. La arteria poplítea, unida firmeme nte al hiato del adcutor por debajo del músculo sóleo, donde tambien se fija firmemente. Cualquier traumatismo de la rodilla, sobre todo una luxación o fratura del fémur o la tibia, puede lesionar la arteria, bien sea por laceración o punción directa o por estiramiento. Los nervios tibia les y peroneos atraviesan la cara posterior de la rodilla y pueden también estirarse por fracturas o luxaciones en torno a la rodilla. El nervio pero neo se lesiona más frecuentemente que el nervio tibial. La arteria geniculada media suministra una vascularización abundante a los ligamentos cruzados intraarticulares. Esta vascularización se acompaña de una intervención sensitiva de ambos ligamentos. © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. La alineación tibiofemoral es extremadamente importante en el equilibrio del vector fuerza entre los compartimentos tibiofemorales medial y lateral durante la carga. En una rodilla con alineación anatómica normal, el soporte de peso se distribuye por igual entre los dos compartimentos tibiofemorales. Sin embargo, una alineación defectuosa en varo o en valgo distribuye el peso desigualmente entre los compartimentos medial y lateral. El aumento de la carga en uno de los compartimentos puede causar una degeneración cartilaginosa permanente y una artrosis precoz. La degeneración del cartílago empeora a su vez la alineación defectuosa a medida que la superficie articular normal se desgasta. Con la progresión de la artrosis y el empeoramiento de la alineación defectuosa, el hueso se deforma y aparecen los osteofitos (espolones óseos). La alineación tibiofemoral es también un factor importante en el reemplazo total de la articulación de la rodilla. Toda alineación defectuosa debe ser corregida, pues la persistencia de un desequilibrio residual puede causar el aflojamiento precoz de los componentes de la prótesis. Meniscos. Los meniscos son cartílagos de forma semilunar cuya función en la rodilla son muy importantes. El menisco medial abarca tres quintas partes de un anillo y está muy unido en su periferia y en los cuernos anterior y posterior. En sección transversal, el menisco medial tiene forma de cuña y sólo el tercio externo de su periferia está bien vascularizado. Este dato anatómico tiene una gran significación clínica debido a que esta parte del menisco puede curar después del traumatismo. El menisco lateral también tiene solo vascularización periferica; sin embargo, presenta una zona avascular periférica en la superficie del hiato del tendón poplíteo. La forma del menisco es de gran importancia funcional . La superficie superior del menisco lateral es cóncava y se adapta a la superficie del fémur; en la cara inferior es plano, acoplandose con la superficie tibia l. El menisco lateral es algo más móvil que la medial, lo que puede explicar su menor vulnerabilidad a los desgarros. Los meniscos actúan tanto en la transmisión de las fuerzas como en la estabilidad de la articulación de la rodilla. El cóndilo femoral convexo se articula con una meseta tibial más plana. Sin los meniscos, la superficie de contacto entre el fémur y la tibia seria muy pequeña. Los meniscos intactos confieren al fémur y la tibia una superficie de contacto de mayor tamaño, proporcionando en consecuencia una superficie de apoyo mayor para cada unidad de fuerza transmitida a través de la articulación de la rodilla. Un menisco funcional disminuye la concentración de la tensión . Esta amortiguación o distribución del impacto protege a la superficie del cartílago hialino de la rodilla. Los meniscos actúan también como estabilizadores secundarios evitando el movimiento anormal entre la tibia y el fémur. En una rodilla con un ligamento cruzado anterior distendido o roto, el movimiento anormal es un problema particular; y la extirpación de los meniscos incrementa este movimiento anterior anormal de la tibia en relación con el fémur. Por lo tanto, los meniscos protegen al cartílago hialino por amortiguación de la fuerza y contribuyen a la estabilidad articular. Ligamentos. La anatomía de los ligamentos y de la cápsula articular de la rodilla es bastante simple. Los ligamentos de la rodilla son estructuras cruzadas o laterales. Ligamentos cruzados. Los ligamentos cruzados anterior y posterior son estructuras parecidas a un cordón que atraviesa la porción media de la rodilla através de la escotadura intercondílea. El ligamento cruzado anterior se origina en la parte posteromedial del cóndilo femoral externo y se inserta en la cara anterior de la espina tibia l. El ligamento cruzado posterior se inicia en la cara anterolateral del cóndilo femoral medial y, cruzando por detrás del ligamento cruzado anterior, se inserta en la superficie de la espina tibial, por debajo de la linea articular. El ligamento cruzado anterior limita el movimiento anterior de la tibia sobre el fémur. La función fundamental del ligamento cruzado posterior estriba en evitar el desplazamiento posterior recto de la tibia sobre el fémur. Ambos ligamentos cruzados actúan secundariamente como ligamentos colaterales internos, evitando la rotación en varo y en valgo de la rodilla. Ligamentos laterales. La cápsula articular se divide en dos hemiferios (medial y lateral), que a su vez se dividen en tercios. Cada tercio se designa por la localización de su inserción en la tibia (anterior, medio y posterior). La capsula cubre y rodea la articulación desde el fémur hasta la tibia. La parte medial media de la cápsula articular se designa habitualmente como ligamento lateral profundo, el tercio medial posterior es el ligamento oblicuo posterior y el tercio lateral posterior de la parte de la rodilla se denomina ligamento arqueado. El ligamento lateral medial se compone de una parte superficial y una parte profunda. La superficial (denominada también liga mento lateral tibial) se origina en el epicóndilo femoral medial y se inserta en la tibia a unos 4cm. por debajo de la línea de articulación tibiofemoral. El ligamento colateral tibial superficial contribuye con alrededor del 80% de la resistencia frente a la fuerza en valgo. El ligamento lateral medial profundo, o tercio medio de la capsula articular de la rodilla, fija el menisco medial a la. tibia y el Musculatura mas importante en la carrera y el colpeo del balón Al explicar el papel de la incoordinacion muscular, hemos visto que los isquiotibiales, junto al recto anterior del cuádriceps, gemelo interno y adductor mediano son los músculos que se lesionan con más frecuencia, tardan mas en recuperarse y más recaídas sufren, tanto en fútbol como en deportes de salto y carrera. Todos los músculos isquiotibiales son en la carrera los i_ pulsares junto con los flexores plantales. Curiosamente ni el sóleo ni el gemelo externo son de gran impor- IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Importancia de la potencia muscular extensora de la rodilla en el golpeo del balón Musculatura importante Recto anterior cuádriceps Biceps fe mores Semimembtenoso Semitendionoso Gemelo interno Adductor mediano 1/3 superior 1/3 inferior 1/3 superior 1/3 inferior 1/3 medio 1/3 medio 1/3 medio 1/3 medio Incluso dentro de cada músculo hay localizaciones más importantes; a destacar el tercio superior del recto anterior y el tercio distal del biceps femoral. El gemelo interno, casi siemtercio medio, es una rotura más frecuente en la edad media de la vida, en deportistas más veteranos y sobre todo en ex-deportistas veranos que quieren reverdecer antiguos laureles y no se acuerdan que su musculatura no tolera como antaño las sobrecargas, claro que es mejor que se rompa el músculo y no el tendón de Aquiles, que tiene en este caso el mismo agente patogénico. Clasificación de las lesiones musculares por mecanismo directo Desde el punto de vista de la cantidad de músculo lesionado clásicamente se han dividido estas lesiones en A) Estiramientos de primer grado-elongaciones-estiramientos-contracturas. 8) Estiramiento de segundo grado-chasquido muscular-rotura fibrilar. C) Estiramiento de tercer grado-rotura muscular. Las distintas denominaciones y sinónimos de una misma patología han llenado de confusión las clasificaciones, y si las englobamos todas dentro de la expresión «TIRON», evidentemente aumentará el confusionismo. Los tres tipos lesionales son distintos grados de gravedad de una misma patología. En el primer caso, el músculo ha llegado a su limite de elasticidad, sin romperse. En el segundo caso hay rotura de pocas fibras musculares y en tercer lugar hay rotura de buena parte del músculo. Digamos que, aunque lógicamente cuanto mayor cantidad de músculo roto peor será la evolución, hay otros factores tan importantes como el músculo afectado y el ejercicio que se practique para saber su gravedad. Diagnóstico Estiramientos de 1" grado-Elongación-Contractura-Estiramiento Dolor sordo, que en muchas ocasiones no impide continuar la práctica del deporte, que se inicia en una carrera o salto; si el deportista ha tenido lesiones anteriormente, dejará de inmediato la actividad física; si no conoce el dolor, puede seguir compitiendo. No alteraciones físicas locales. Maniobras de estiramiento pasivo y contracción contra resistencia del músculo afecto posibles. Ecografía y RMN negativas. A los 2o3 días puede apreciarse ala palpación un nódulo doloroso sin depresiones. No hematomas, ni equimosis. Estiramientos de 2º grado-Chasquidos musculares-Rotura fibrilar. Dolor agudo punzante, que impide cualquier actividad física; Y al realizar carrera, cambio de ritmo o salto. No alteraciones físicas locales, no edema, no calor, no rubor, en el momento de la lesión. Estiramiento pasivo posible pero doloroso, contracción contra resistencia, posible pero dolorosa, que impide al deportista realizarla por miedo. Nódulo doloroso al principio, que a los pocos días es superficial, se palpa una depresión pequeña. RMN y ecografía con imágenes de hematoma localizado en el punto doloroso, aunque en recto anterior de cuádriceps la ecografía puede ser negativa aun en una rotura muscular. Puede aparecer hematoma local o a distancia a los 2o 3 días, de aparecer es signo de buena evolución Estiramiento de 3" grado-Rotura muscular Dolor de tipo fractuario, ca ida al suelo con sensación de gravedad. Impotencia funcional. Noedema ni hematoma inmediato. A la palpación, aparición de una depresión o hachazo, aunque aveces aparece a las 2 o 3 semanas. Hematoma a los 2 o 3 días, generalmente a distancia, excepto en recto anterior de cuádriceps, que suele ser silente a la palpación y en los signos físicos. Bibliografía 1. PETERSON RENTROM. Sports Injuries. Their prevention and treatment. Edit. Dunitz, págs. 28-35. 2. D. SUTHERLAND.Injuries in Sport. EDit. Wrighp PSG. págs. 31-35. 3. WILLIANS-SPERRYN. Medicina Deportiva. Salva! Editores, pags.324-332. 4. M.A. HUTSON. Sports Injuries. Recognition and managemnet. Edit. Pxford Medical Publications págs. 139-142. 5. A. DUREY-A. BOEDA. Medicina de fútbol. Edit. Toray Masson Págs. 114-133 IX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 53 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. tancia, posiblemente por la posición en varo del talón equino. El recto anterior es el músculo del chut. Por eso el gran peligro de sufrir lesiones en este músculo fundamentalmente en el fútbol. El adductor mediano, único no biarticular, y que en los movimientos de giro sobre terreno adherente (clavos de bota de futbol en hierba) realiza un sobreesfuerzo muy grande que justifica su rotura y la aparición de otra patología tan tipica en el futbol como la esteopatia de pubis.
