ABP2_2010-2011

Politraumatismo pediátrico
Objetivos docentes
- Discutir las lesiones más frecuentes del traumatismo pediátrico.
- Discutir las posibles dificultades de estabilización de la columna pediátrica después de un trauma, y el manejo de la vía aérea.
- Revisar las indicaciones para tratamiento quirúrgico versus tratamiento conservador de las lesiones intraabdominales.
- Discutir el reto de realizar la exploración en pacientes pediátrico traumático (no colaborador).
- Revisar la fluidoterapia y la transfusión en el politrauma pediátrico.
Caso clínico y preguntas clave
Mientras el anestesiólogo está en quirófano despertando a un paciente, avisan de urgencias pediátricas por traslado del SEM de un
niño de 7 años que ha sufrido accidente de tráfico tras colisión de dos vehículos. En el momento de la colisión, el niño iba en el asiento
delantero sin silla homologada, pero llevaba puesto cinturón de seguridad. La velocidad aproximada del vehículo era de unos 15
km/hora.
Exploración en el lugar del accidente: GCS =15, niño despierto , llorando. Se queja de dolor en abdomen y pierna derecha. Peso
estimado 25 kg. Signos vitales iniciales: FC =135 l/min , TA=135/88 mm de Hg , FR = 36 resp/min, SpO2 = 99% (a aire ambiente)
Se coloca al niño sobre tabla rígida y se le pone collarín cervical. Se administró O2 a través cánula nasal 2 l / min y un catéter
intravenoso periférico 20G en fosa antecubital derecha . Se administró una carga de suero fisiológico a 20ml/kg . El niño fue
transportado sin incidencias y llega al hospital aproximadamente 35 minutos después del accidente.
Exploración a la llegada al Hospital: paciente estable , cooperativo, GCS 15. Presenta dolor en cabeza, tórax y abdomen, y
deformidad en el fémur derecho.
El pediatra y el traumatólogo deciden trasladar al paciente al TAC para completar estudio. A los 5 minutos minutos de estar en el TAC,
el niño se agita y se muestra poco colaborador, por lo que avisan al anestesiólogo y le solicitan que realice una sedación para poder
concluir el examen.
Preguntas clave:
1 . ¿Estás de acuerdo con la solicitud de sedar al paciente ? ¿Por qué?
2 . ¿Qué información adicional necesita?
3 . ¿Qué aspecto sobre el estado clínico actual de este paciente preocupa más?
El residente de trauma nos informa que el niño cooperó con la evaluación primaria, que era anodina, y durante la colocación de un
segundo catéter para extracción de sangre ha estado estable hemodinámicamente, pero una vez en el escáner el niño ha presentado un
vómito y presenta irritabilidad y agitación. El traumatólogo cree que la agitación es porqué el niño no se encuentra cómodo en la tablilla y
porqué está asustado con el entorno desconocido.
Se realiza una segunda evaluación que revela:
Nervios craneales II a XII intactos y pupilas isocóricas y reactivas.
Equimosis desde debajo de la parrilla costal derecha hasta la pelvis izquierda
Abdomen distendido pero depresible
Pelvis inestable
Deformidad con una fractura cerrada de fémur derecho
RX columna cervical, torácica, lumbar, tórax, abdomen normales. RX pelvis: destaca fractura acetabular derecha.
Preguntas clave:
4 . ¿Crees que el niño se siente incómodo y / o asustado, o hay otras razones potenciales para el cambio en su comportamiento?
5 . ¿Cuáles son los referentes a las características de su examen físico?
6 . ¿Cuál es el significado de la equimosis debajo de la parrilla costal derecha a la pelvis izquierda?
7 . ¿Cuál es la urgencia / beneficio de realizar el TAC?
8 . ¿Cuáles son los riesgos de la sedación y / o intubación emergente?
9 . ¿Vas a sedarlo? ¿Por qué sí o por qué no?
10 . Si lo haces, ¿le intubas? ¿Por qué o por qué no?
Aceptas que los beneficios de realizar el TAC son mayores que los riesgos de la sedación e intubación. Mientras preparas la
medicación, observas que la FC es de 150/min y la TA 80/42 mmHg., por lo que administras SF 20 cc/kg. Su FC disminuye a 140 y
aumenta su presión arterial a 95 /55. El pediatra te informa de que su último hematocrito era de 25 %.
11 . ¿Cuáles son las posibles razones para el cambio en su estado hemodinámico?
12 . ¿Cómo se planea la intubación de este paciente?
13 . ¿Qué drogas vas a utilizar para realizar la intubación?
14 . Ya que la RX columna cervical y dorsal es correcta, ¿se puede quitar el collarín cervical ? ¿Por qué o por qué no?
15 . ¿Vas a utilizar un tubo endotraqueal con balón o sin balón ? ¿Por qué?
Una vez preparado el material y monitorizado el paciente, se preoxigena al niño en la medida de lo posible dada su agitación. Se
administra 0,1 mg / kg de etomidato y 1 mg / kg de succinilcolina por vía intravenosa; un ayudante realiza presión sobre el cricoides y
quita la parte frontal del collarín cervical, mientras un segundo ayudante se encarga de mantener el cuello estable. Se intuba al niño con
un TET oral de 5,0 con balón. Se confirma la correcta colocación del TET por inspección (movilidad tórax), auscultación (murmullo
vesicular presente) y monitorización de ETCO2. Se infla el manguito hasta que no existe fuga a 25 cm H20 . Los signos vitales después
de la intubación son FC 142/ minuto , TA 89/50 mmHg , y SPO2 99 %. Se realiza el TAC, con estabilidad relativa.
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El TAC muestra:
normal
- Cráneo
hepática grado IV
- Laceración
- Fémur derecho desplazado y fractura de acetábulo derecho
Preguntas clave:
16 . ¿Este niño necesita ir al quirófano de inmediato si está hemodinámicamente estable?
17 . ¿Cuál es el significado de laceración hepática grado IV ?
18 . ¿Existen otro método de diagnóstico para ayudar a evaluar la necesidad de laparotomía exploratoria?
19 . ¿Este niño necesita una monitorización de la presión intracraneal (PIC )?
Debido al alto grado de laceración hepática , inestabilidad hemodinámica intermitente y la presencia del "signo del cinturón de seguridad
", el paciente fué trasladado de urgencia al quirófano para realizar laparotomía exploradora.
Preguntas clave:
20 . ¿Qué preparativos deben hacerse en el quirófano?
21 . ¿Vas a realizar monitorización invasiva? En caso afirmativo, ¿cuál?
22 . ¿Qué tipo y cantidad de hemoderivados vas a solicitar ?
23 . ¿Cuál es el plan anestésico? ¿Por qué?
En el quirófano , se coloca catéter arterial radial derecho 22 G y un catéter venoso periférico 18 G. Se realiza gasometría arterial que
muestra hematocrito de 25%.Se realiza anestesia inhalatoria a < 1 MAC y FiO2 de 0,5, complementada con relajante muscular y bolus
sucesivos de fentanilo hasta dosis total de 5 ug/kg. Los signos vitales se mantuvieron estables con un FC 132 / minuto , TA 91/51 mmHg
y SPO2 99 % . Gasometría arterial inicial mostró pH 7,3 / pCO2 37 / 400 y pO2 / HCO3 -21, sodio 137 , potasio y cloruro de 3,9 y 112
respectivamente . Debido a la necesidad de anestesia general y probable ventilación mecánica con sedación prolongada en cuidados
intensivos que dificultaría la evaluación neurológica posterior, el neurocirujano coloca un monitor de PIC intraparenquimatoso,
mostrando PIC inicial de 18 mmHg, dando una presión de perfusión cerebral ( PPC) de 45 mm Hg . Tras la laparotomía, se produce una
gran hemorragia, disminuyendo la TA a 50/25 mmHg y apareciendo taquicardia (175 latidos / min). Se transfunden 4 concentrados de
hematíes en 20 minutos, hasta que se estabiliza la presión. La TA aumenta a 80/ 45 mmHg y FC disminuye a 145 latidos / min. Se
realiza nuevo hematocrito que es de 25 %. Se solicita reserva de 6 CH más.
Preguntas clave:
24 . ¿Cuáles son los objetivos transfusionales en este niño?
25 . ¿Qué tipo de sueros vais a administrar?
25 . ¿Hasta qué punto te preocupa la coagulopatía ?
26 . Describe las causas más probables de coagulopatía en este paciente.
27 . ¿Es este paciente un buen candidato para el factor VII recombinante (Novoseven)?
No hubo producción de orina durante un período de 30 minutos y se administraron 40 ml / kg de suero fisiológico para mantener una
TAS > 90 mmHg y PPC > 40 mmHg. El estudio de coagulación mostró plaquetas de 90.000 X 10 9 / L y el INR de 1,8 , por lo que se
transfunden 4 unidades de plaquetas y 4 unidades de plasma fresco congelado (FFP ) . Todos los fluidos, excepto las plaquetas, se
perfunden a través de calentador de líquidos. Una vez finalizada la intervención, se realiza nuevo TAC craneal antes de trasladarlo a
UCI.
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