cuestionario de certificación

cuestionario de certificación
para candidatos y residentes recertificados
Este documento es la traducción de un documento de certificación emitido por la Colorado Housing and Finance Authority (CHFA). CHFA le proporciona
esta traducción como cortesía para ayudarle a entender sus derechos y obligaciones. La versión en inglés de este documento es el documento oficial, legal y
prevaleciente. La presente traducción no es un documento oficial.
Nombre del jefe de familia
Número de unidad
La información en este formulario es obligatoria para certificar o recertificar su hogar. Complete todo este formulario y no deje
espacios en blanco. Si no entiende alguna pregunta, llame al gerente del departamento. Gracias por su cooperación.
parte 1 composición del hogar
miembro
hh
nombre completo
relación con el jefe de
familia (hoh)
1
fecha de
nacimiento
HoH
¿estudiante? (incluye
educación primaria
y secundaria)
Si es un estudiante:
¿De jornada completa (ft)
o jornada parcial (pt)?
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
2
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
3
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
4
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
5
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
6
�
Sí
�
No
�
FT
�
PT
�
Sí
¿Espera que se agreguen más miembros al hogar en los próximos 12 meses? (marque uno) Si es afirmativo, explique:
�
No
parte 2 ingresos del arrendatario
ingreso mensual/
monto de asistencia
¿Tiene su hogar ingresos, asistencia o beneficios de las fuentes enumeradas a continuación?
Trabajador autónomo (enumere el carácter del trabajo autónomo)
�
Sí
�
No
N.°
miembro
hh
(uso de ingresos netos del
negocio)
$
�
Sí
�
No
Empleo con un tercero que recibe salarios, pagos adicionales, comisiones, honorarios,
propinas, bonos y/u otra compensación. Si la respuesta es afirmativa, enumere la
información en la parte 3 a continuación.
$
�
Sí
�
No
Las contribuciones u obsequios en efectivo (incluidos la renta o los pagos de servicios)
recibidos en forma continua de personas que no viven en su hogar (sin incluir:
cupones de alimentos, comestibles y/o costos de guardería cuando el dador del
obsequio paga directamente la guardería)
�
Sí
�
No
Beneficios de desempleo
$
$
�
Sí
�
No
Administración de Veteranos, Proyecto de Ley GI o ingresos o beneficios de la Guardia
Nacional/Militar
�
Sí
�
No
Asistencia educativa (para estudiantes de tiempo completo o parcial) en los formularios
de subsidios, becas o becas de investigación (sin incluir las adjudicaciones de préstamos a
$
�
Sí
�
No
Beneficios de jubilación del Seguro social
$
$
estudiantes que deben volver a pagarse)
�
Sí
�
No
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o Ingreso por Discapacidad del Seguro
social (SSDI)
�
Sí
�
No
Ingresos no obtenidos de familiares de 17 años o menos (por ejemplo: Seguro social,
desembolsos de fondos fideicomitidos, etc.)
$
�
Sí
�
No
Beneficios por discapacidad o fallecimiento, aparte del Seguro social
$
07/12.v2
�
Sí
�
No
Asistencia de vivienda pública/Asistencia de renta/Cupón Sección 8. Autoridad
de viviendas que provee asistencia:
$
�
Sí
�
No
Yo/nosotros recibimos los ingresos de asistencia pública (por ejemplo: TANF)
$
$
�
Sí
�
No
Pagos de manutención de menores. Si la respuesta es afirmativa, ¿por cuántos niños
recibe asistencia?
�
Sí
�
No
Tengo derecho a recibir pagos de manutención de menores y actualmente me
esfuerzo por reunir la manutención de menores que se nos adeuda. Describa los
esfuerzos realizados para reunir la manutención de menores:
Monto anticipado:
Pagos de pensión alimenticia/manutención conyugal
$
Los pagos periódicos de fideicomisos, anualidades, herencias, fondos de jubilación o
pensiones, pólizas de seguros o ganancias de la lotería. Si la respuesta es afirmativa,
enumere las fuentes:
$
1.
$
�
�
Sí
Sí
�
�
No
No
$
2.
�
Sí
�
No
(uso del ingreso neto
obtenido)
Ingresos de bienes personales o inmuebles
$
parte 3 información del empleo actual (adjunte un formulario separado para empleo adicional, si es necesario)
Nombre del residente
Ocupación/Cargo
Nombre del empleador
Persona de contacto
Domicilio del empleador
Ciudad
Fecha de
contratación
Salario/Tasa
de pago
$
�
�
�
2 veces al mes
Mensual
Por hora
�
�
�
Semanalmente
Quincenal
Estado
Código postal
N.° de horas
trabajadas por
semana
Teléfono laboral
Fax laboral
Anualmente
Nombre del residente
Ocupación/Cargo
Nombre del empleador
Persona de contacto
Domicilio del empleador
Ciudad
Fecha de
contratación
Salario/Tasa
de pago
$
�
�
�
2 veces al mes
Mensual
Por hora
�
�
�
Semanalmente
Quincenal
Anualmente
Estado
Código postal
N.° de horas
trabajadas por
semana
Teléfono laboral
Fax laboral
Nombre del residente
Ocupación/Cargo
Nombre del empleador
Persona de contacto
Domicilio del empleador
Ciudad
Fecha de
contratación
Salario/Tasa de
pago
�
�
�
$
�
�
�
2 veces al mes
Mensual
Por hora
Semanalmente
Quincenal
Estado
Código postal
N.° de horas
trabajadas por
semana
Teléfono laboral
Fax laboral
Anualmente
parte 4 información de empleo previo (no obligatoria para personas jubiladas)
Nombre del residente
Ocupación/Cargo
Nombre del empleador
Persona de contacto
Domicilio del empleador
Ciudad
Fecha de
contratación
Estado
Último Salario/
Tasa de pago
$
�
�
�
2 veces al mes
Mensual
Por hora
�
�
�
Semanalmente
Quincenal
Código postal
Fecha de
terminación
Teléfono laboral
Fax laboral
Anualmente
Nombre del residente
Ocupación/Cargo
Nombre del empleador
Persona de contacto
Domicilio del empleador
Ciudad
Fecha de
contratación
Estado
Último Salario/
Tasa de pago
$
�
�
�
2 veces al mes
Mensual
Por hora
�
�
�
Semanalmente
Quincenal
Código postal
Fecha de
terminación
Teléfono laboral
Fax laboral
Anualmente
parte 5 certificación del estado de estudiante
Los estudiantes abarcan a las personas que asisten a escuelas de educación primaria, media o secundaria públicas o privadas, universidades,
colegios terciarios, escuelas técnicas, escuelas de arte u oficio o escuelas mecánicas. Los estudiantes no abarcan a las personas que
participan en capacitaciones en el trabajo o en cursos por correspondencia.
sección 1 marque el casillero a continuación si describe en forma correcta su estado individual
……Actualmente, no soy un estudiante de tiempo completo y no fui ni seré estudiante de tiempo completo durante cinco meses
o más fuera del año calendario actual (no es necesario que los meses sean corridos).
sección 2 elija una opción a continuación que mejor describa su hogar

Mi hogar no cuenta con ocupantes que sean estudiantes (tiempo total o parcial).

El hogar tiene al menos un ocupante que no es estudiante y no ha sido ni será un estudiante por el período de cinco meses o más fuera
del año calendario (no es necesario que los meses sean corridos). Enumere los nombres de los ocupantes que no son estudiantes:

El hogar cuenta con todos estudiantes, pero es calificado porque al menos un ocupante es un estudiante de tiempo parcial. Se requiere
la comprobación del estado de estudiante de tiempo parcial. Enumere los nombres de todos los estudiantes de tiempo parcial:

El hogar tiene todos estudiantes de tiempo completo durante cinco meses o más del año calendario actual o próximo (no es necesario que
los meses sean corridos). Responda las cinco preguntas a continuación.
sí
no
¿Están casados los estudiantes y autorizados para presentar una declaración conjunta sobre las rentas? (adjunte una declaración jurada
o declaración sobre las rentas)


¿Es al menos un estudiante padre o madre soltera con niños, y este padre no depende de otra persona, y los niños no dependen
de otras personas que no sean sus padres?


¿Un estudiante, al menos, recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)?


¿Participa al menos un estudiante en un programa que recibe asistencia bajo la Ley de Asociación para Capacitación Laboral, Ley de
Inversión en la Fuerza de Trabajo o bajo otras leyes similares federales, estatales o locales? (adjunte la verificación de participación)


¿Tiene el hogar por lo menos un estudiante que estuvo anteriormente bajo el cuidado de una familia sustituta? (proporcione la
verificación de participación)


parte 6 cuestionario de certificación de información de activos
¿Tiene activos, según se describe a continuación?
hh
mbr #
N.° cuenta(s)
tasa de
interés
valor
efectivo
Cuenta(s) corriente(s) Si la respuesta es afirmativa, enumere los bancos.
�
Sí
�
No
1.
2.
Cuenta(s) de ahorro(s) Si la respuesta es afirmativa, enumere los bancos.
�
Sí
�
No
1.
2.
Fideicomiso(s) revocable(s). Si la respuesta es afirmativa, enumere el
banco o nombre del síndico o fideicomisario.
�
Sí
�
No
1.
% $
% $
% $
% $
% $
% $
2.
�
�
Sí
Sí
�
�
No
No
Yo/nosotros poseemos inmuebles (o tenemos una hipoteca o escritura
de fideicomiso). Si la respuesta es afirmativa, proporcione una
descripción.
Bienes personales conservados para inversión. Si la respuesta es
afirmativa, describa:
Acciones, bonos o letras del Tesoro. Si la respuesta es afirmativa,
enumere las fuentes/nombre(s) de banco(s).
�
Sí
�
No
1.
$
% $
% $
% $
2.
Certificados de depósito (CD) o cuentas del Mercado monetario. Si la
respuesta es afirmativa, enumere las fuentes/los nombre(s) de banco(s).
�
Sí
�
No
1.
2.
% $
% $
IRA/Pensión de suma global/Cuenta Keogh/401k. Si la respuesta es
afirmativa, enumere los bancos.
�
Sí
�
No
% $
1.
% $
2.
Yo/nosotros tenemos una póliza de seguros de vida (sin incluir pólizas
temporales). Si la respuesta es afirmativa, enumere la compañía.
�
Sí
�
No
% $
1.
% $
2.
�
Sí
�
No
Yo/nosotros tenemos efectivo a mano o efectivo en una caja de seguridad.
¿Tiene activos, según se describe a continuación?
Yo/nosotros descartamos activos (es decir: cedimos dinero/activos)
por menos del valor justo de mercado durante los últimos dos años.
Si la respuesta es afirmativa, enumere los artículos y la fecha en que
fueron prescindidos.
�
�
Sí
Sí
�
�
No
% $
hh
mbr #
N.° cuenta(s)
tasa de
interés
valor
efectivo
$
$
Yo/nosotros tenemos ingresos de activos o fuentes, aparte de aquellas
enumeradas anteriormente. Si la respuesta es afirmativa, enumere abajo
el tipo.
No
% $
firmas
Bajo pena de perjurio, certifico que, a mi/nuestro leal saber y entender, la información consignada en este formulario es verdadera
y exacta. El (los) que suscribe(n) comprende(n) que realizar manifestaciones falsas en este instrumento se considera un acto
fraudulento. La información falsa, engañosa o incompleta resultará en la extinción de una solicitud o finalización del acuerdo
de arrendamiento.
Todos los miembros de la casa de 18 años o más deben firmar y colocar la fecha.