Sme premenstrual. Libro Saegre 2012

Hipotesis de 5HT
Los sistemas serotoninergicos centrales son importantes para la regulación de diversas
funciones fisiológicas esenciales, como el apetito, la actividad locomotora, la
termorregulación y el estado emocional.
La disfunción del sist. de neurotransmision serotoninergica podría estar relacionada con
la patogenia de varios trastornos neuropsiquiatricos, sobre todo, depresión endógena.
Los estrógenos inducen un patrón diurno del ritmo de la 5 HT y aumentan la densidad
de los receptores y transportadores de 5HT, mientras que la progesterona aumenta el
índice de recambio de la 5HT.
La reducción de la actividad serotoninergica en pacientes con SPM durante la semana
previa a la menstruación puede inferirse de la reducción de captación de 5HT por las
plaquetas y el nivel de 5HT en sangre periférica.
La hipótesis patogenica de la 5HT en el SPM esta sustentada, además, por recientes
ensayos clínicos controlados, con los inhibidores de la recaptacion de 5HT, fluoxetina y
sertralina. Estos estudios demostraron que ambas sustancias eran eficaces para el alivio
de la tensión, la irritabilidad, la disforia y los síntomas físicos asociados al SPM.
Neuroesteroides y receptores GABA
La posibilidad de que los metabolitos de la progesterona, alopregnenolona y
pregnenolona ejerzan un efecto ansiolítico a través de un incremento de la transmisión
gabaergica, se sustenta en la observación de que los metabolitos potencian
significativamente la transmisión del acido gamma-aminobutirico mediante la fijación
al complejo GABA-receptor a nivel del sitio fijador de barbitúricos o en su vecindad
Rapkin y cols compararon la progesterona con el alprazolam. En este estudio controlado
con placebo, comprobaron que mientras la progesterona micronizada oral y el placebo
no ejercieron efectos significativos, el alprazolam (0.25 mg) produjo una mejoría en el
50 %.
Acción de endorfinas
Diferentes estudios realizados en los últimos años relacionan los opiaceos endogenos
con el control del ciclo menstrual. La actividad de las beta endorfinas a nivel central
parece estar modulada por los esteroides ováricos, y sus efectos sobre el gonadotropo
son revertidos por el antagonista de los opiaceos: la naloxona.
El aumento de los niveles de endorfinas a nivel central en la mitad de la fase lutea
podría ser responsable del marcado incremento del apatito y deseo por los dulces, y el
aumento a nivel intestinal explicaría la constipación, también frecuente. De este modo,
una importante disminución de los opioides endogenos durante la fase lutea tardía
podría precipitar la irritabilidad, ansiedad, tensión y trastornos de la conducta al
producir un incremento del tono simpático por liberación. También pueden observarse
diarrea y desordenes de la regulación de la temperatura.
Ferrer y cols analizaron las concentraciones de beta endorfinas plasmáticas durante el
periodo perimenstrual, para evaluar el efecto que la menstruación, como situación de
stress puede originar sobre dichos niveles. Observaron que las mayores concentraciones
se produjeron 24 hs antes de la menstruación y descendieron en forma estadísticamente
significativa el 1 y 2 día del ciclo menstrual siguiente. Este estudio demuestra un perfil
específico de beta endorfina plasmática durante el periodo perimentrual. El descenso
notado al finalizar la fase lutea coincide con la declinación del cuerpo luteo; este
descenso va seguido de un aumento 24 hs antes de la menstruación y esto podría ser un
mecanismo de adaptación del organismo a una inminente situación de estrés como la
menstruación.
Hipoglucemia
La hipoglucemia seria el factor desencadenante para el aumento del apetito. Otros
síntomas, como fatiga, palpitaciones, nerviosismo, cefaleas y molestias
gastrointestinales, podrían tener también el mismo origen. Aunque algunos estudios
comunicaron una alteración en la prueba de tolerancia ala glucosa durante la 2 fase del
ciclo, otros informes posteriores no pudieron demostrar diferencias significativas en los
niveles de glucosa, insulina, glucagon, ni en los tests de tolerancia oral a la glucosa en
fase folicular o lutea cuando se compararon mujeres normales con aquellas que
presentaban síntomas de SPM.
Exceso de PRL
Los niveles varían ligeramente durante el ciclo, aumentando en al ovulación y durante la
fase lutea.
La elevación de los niveles de PRL causa retención de sodio y agua, y por eso ha sido
implicada como causa de SPM.
Incremento de leptina
La leptina es un regulador metabólico del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. Sus efectos
metabólicos y neuroendocrinos son mediados por receptores hipotalamicos. Aunque los
receptores funcionales de leptina OB –Rb se localizan en todo el cerebro, se expresan
mayormente en el hipotálamo (núcleos paraventricular, arcuato y ventromedial). AnimNyame y cols observaron un incremento significativo de la concentración de leptinas
durante la fase lutea, tanto en pacientes normales como con SPM, en comparación con
la fase folicular. Sí observaron una diferencia estadísticamente significativa en los
niveles de leptina entre fases foliculares de pacientes con SPM y controles; éstos fueron
mayores en el primer grupo. No se encontró una clara relación entre los niveles de
leptina y las concentraciones de estradiol y progesterona, por lo que se podría suponer
que la acción seria directa sobre el hipotálamo. Otro posible mecanismo seria el
aumento de la respuesta central a los neuroesteroides y sus metabolitos
(alopregnenolona y pregnenolona). La leptina así mismo, induce un aumento en el
metabolismo de la serotonina o de su recaptacion, reduciendo sus niveles y justificando
su papel en el síndrome.
Deficiencia de vitaminas y minerales
Los suplementos nutricionales han sido usados en el tto del SPM. Su uso se basa en el
hecho de que las pacientes tienen un consumo aumentado de hidratos de carbono, sal y
lácteos y menor ingesta de vitaminas y minerales.
La vitamina B6 es una coenzima que interviene en la síntesis de DA y 5 HT.
Una hipótesis sostiene que la vit E intervendría en el SPM al disminuir la síntesis de PG
F2 alfa, pero aun no ha sido comprobado.
Existen diversos mecanismos por los cuales el zinc podría tener efecto sobre la
secreción hormonal y la neurotransmision, que estarían vinculados con el estado
emocional y mental de la mujer.
El déficit de magnesio causa depleción especifica de DA cerebral sin afectar la
serotonina ni la norepinefrina, por lo tanto es un factor predisponente en SPM. Los
productos lácteos y el calcio interfieren en la absorción del magnesio, y el azúcar
refinado aumenta su excreción urinaria.
Hasta el momento, los estudios sobre el rol del déficit de vitaminas y minerales en estas
pacientes son contradictorios.
Dieta
Se recomienda consumo limitado de:
- azucares refinados para descender la hipoglucemia reactiva al alterado
metabolismo de carbohidratos.
- Sal: 3 g/día para reducir la retención de liquido.
- Alimentos con metilxantinas: café, te , chocolate y bebidas colas para no
aumentar la ansiedad e irritabilidad.
- Restricción del consumo de tabaco y alcohol
- Restricción del consumo de carnes rojas, proteínas y grasas.
Se recomienda incrementar la ingesta de:
- carbohidratos complejos. Hay bebidas carbohidratadas ricas en triptofano, que
ayudan a aumentar la serotonina, mejorando el estado anímico.
- Pescado y aves como principal fuente de proteínas.
- Fibras, vegetales, legumbres y cereales.
Ejercicio físico
Carr y cols observaron que aumento de beta endorfinas en ejercicio era responsable de
la sensación de bienestar.
El ejercicio aeróbico moderado, sobre todo en adolescentes, debe ser recomendado
como tto.
Los beneficios potenciales son: disminución de los síntomas de la fase lutea,
disminución de la dismenorrea, disminución del estrés, mejora en la concentración y
disminución de las alteraciones del humor.
Ejercicios recomendados son: caminar, trotar, nadar, remar, ciclismo y danza.
Tto. Hormonales
- anticonceptivos orales: primer agente a ser utilizado en esta entidad, ya que por
definición los síntomas aparecen durante el premenstruo de ciclos solamente
ovulatorios. Las preparaciones anticonceptivas monofasicas de dosis bajas se
asocian a una mejoría importante de los síntomas. Muy eficaces en adolescentes
pues, además del excelente control del sangrado y menor dismenorrea, brindan
protección anticonceptiva.
Los ACO nuevos de baja dosis que tienen como progestágeno a la drospirenona han
demostrado ser efectivos en el tratamiento del SPM y del SDPM. La drospirenona es un
derivado de la espironolactona con actividad antiandrogénica (reduce la seborrea y el acné) y
antimineralocorticoidea (disminuye el edema).
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). TTO. Hormonal del sme. Premestrual
Primera edición virtual en: siicsalud 17 de Diciembre, 2008
…In the group of women who changed to the oral contraceptive, symptoms significantly decreased after 3
or 4 months of treatment with the oral contraceptive containing drospirenone and severe PMS and PMDD
was practically eliminated. In the case of diagnosis of severe PMS/PMDD in women wishing to use an oral
contraceptive, it is important to start treatment with the oral contraceptive containing drospirenone and for
women with severe PMS/PMDD symptoms when using different oral contraceptives, it is important to
change to the contraception with drospirenone.
The efficiency of oral contraception containing drospirenone in treating symptoms of premenstrual
syndrome or premenstrual dysphoric disorder in gyneacology practice
. Svojanovská K. 2010 Oct Pubmed.
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Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH.-a): leuprolide,
buserelin, goserelin, triptorrelina; inhiben la liberación pulsatil de las
gonadotropinas hipofisarias anulando la ciclicidad ovárica. Muy raro su uso a
largo plazo y menos en adolescentes. Mortola, Mezrow y cols demostraron el
efecto beneficioso de un agonista del GnRH durante un tiempo prolongado con
terapia adicional estrogenica para el tto del SPM.
Los análogos de GnRH parecen ser más eficaces para el tratamiento de los síntomas físicos
que para el manejo de los síntomas conductuales. Se emplean generalmente por períodos
cortos ya que luego del tratamiento por más de 6 meses aparecen síntomas menopáusicos y
hay pérdida del hueso trabecular. El agregado de tibolona previene estos efectos adversos y
no disminuye la eficacia de los análogos en el tratamiento del SPM. Sociedad
Iberoamericana de Información Científica (SIIC). TTO. Hormonal del sme. Premestrual
Primera edición virtual en: siicsalud 17 de Diciembre, 2008
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Danazol: inhibidor de las gonadotropinas. Tiene acción directa sobre el tejido
mamario, principalmente sobre el receptor de progesterona. Parece ser efectivo
para el tto de SPM, especialmente en mastalgia, cambios del humor, tensión e
irritabilidad. No se recomienda en pacientes con depresión y ansiedad. Según O
Brien y cols , alta efectividad en mastalgia en dosis de 200 mg dos veces al día,
administrado solo en fase lutea.
Inhibidores de la secreción de PRL: son agonistas DA. La PRL presenta
fluctuaciones a lo largo del ciclo, que aumentan en fase lutea tardía. Actuarían
solo en la reducción del dolor mamario premenstrual, en dosis de 2.5 mg dos
veces al día, administrados en los días en que se presentan los síntomas
mamarios.
Gestágenos: si bien la progesterona ha sido utilizada son pocos los estudios que
demuestran su utilidad. Watanabe y cols comprobaron que a dosis diaria de 400
mg de progesterona micronizada, administrada en fase lutea, mejora
sintomatología del SPM. El efecto podría ser mediado por el ANF a través de la
acción glucocorticoidea de la progesterona, que se une al receptor de
glucocorticoides en altas concentraciones.