Secuencia de Moebius: hallazgos clinicorradiológicos

ORIGINAL
number of clinical, neurological, functional and mental variables were collected. On being discharged from hospital their
functional situation (Barthel index) and institutionalisation were evaluated. Results. The 48 patients aged 85 and above
presented a lower degree of overall and relative functional recovery on discharge from hospital. Nevertheless, 52% had
gained more than 20 points on the Barthel index on being discharged with respect to their score when they were admitted; on
discharge 44% had recovered over 50% of the functional loss they had suffered following the stroke. On including the other
basal variables in a logistic regression analysis, a very advanced age was associated in an independent manner to a greater
risk of being institutionalised, but not to a poorer functional prognosis at discharge. Severe functional impairment on admission
and post-stroke depression were the factors that were independently associated to moderate-severe disability on admission; in
addition, the more severe the neurological consequences were, the lower the level of functional recovery was. Conclusions.
The capacity for functional recovery in very elderly stroke patients is mainly determined by the degree of functional and
neurological repercussion. The functional prognosis should be individualised according to these factors, regardless of the age.
[REV NEUROL 2007; 44: 577-83]
Key words. Aged. Oldest old. Functional status. Geriatric assessment. Rehabilitation outcomes. Stroke.
Secuencia de Moebius: hallazgos clinicorradiológicos
M.C. Fons Estupiñá, P. Póo, J. Colomer, J. Campistol
SECUENCIA DE MOEBIUS: HALLAZGOS CLINICORRADIOLÓGICOS
Resumen. Introducción. El síndrome de Moebius es un trastorno congénito infrecuente y no progresivo, definido por una parálisis facial habitualmente bilateral y afectación oculomotora. Su espectro clínico es variable, afecta a otros pares craneales
y se asocia con malformaciones múltiples. Pacientes y métodos. Se describen las características clínicas, neurológicas, de neuroimagen y evolución de 20 pacientes, 16 de sexo masculino y 4 de sexo femenino, que cumplen los criterios diagnósticos de la
secuencia de Moebius. Resultados. El rango de edad en la primera consulta fue de 9 días a 23 meses. El 50% nació mediante
parto eutócico. Todos los casos presentaron la afectación del nervio facial, el 70% bilateral. Otros pares afectados fueron el VI
(85%), XII (40%), VIII (25%) y IX (60%). Un 35% presentó distrés respiratorio perinatal, apneas en un 25% y retraso del desarrollo en el 60% de los casos. Presentaron otras malformaciones asociadas como microrretrognatia, paladar ojival, pies zambos, malformaciones en manos y pies, y cuatro casos presentaron agenesia del pectoral mayor unilateral. El electromiograma
mostró ausencia de la actividad espontánea, voluntaria y potenciales musculares evocados al estímulo del nervio facial, y en la
resonancia magnética cerebral se observaron hipoplasia del tronco, agenesia de los pares craneales y anomalías de la fosa
posterior en tres casos de los diez en los cuales se realizó. Conclusión. La asociación de malformaciones múltiples y la disfunción de los pares craneales sugieren una disrupción en la morfogénesis del tronco en el período embrionario, por lo que el síndrome de Moebius se considera una secuencia malformativa. [REV NEUROL 2007; 44: 583-8]
Palabras clave. Agenesia de pares craneales. Diplejía facial. Paresia del VI par. Poland-Moebius. Secuencia de Moebius.
Secuencia malformativa.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Moebius es un trastorno congénito poco frecuente y no progresivo, descrito por Moebius en 1892, que se define
por la presencia de parálisis facial, frecuentemente bilateral, junto con la afectación de la musculatura oculomotora, principalmente el recto externo, atribuidos a la lesión de los núcleos de
los pares craneales VII y VI [1,2]. La mayoría de los casos publicados son esporádicos y se afectan por igual ambos sexos.
Se trata de un síndrome muy variable en cuanto a sus manifestaciones clínicas. Además de la afectación de los pares VII y
VI, pueden estar implicados otros pares craneales como el hipogloso (XII), lo que origina una atrofia total o parcial de la lengua
con fibrilaciones linguales; el glosofaríngeo (IX), que da lugar a
Aceptado tras revisión externa: 28.03.07.
la parálisis del abductor de la laringe y la incoordinación velopalatina; y el estatoacústico (VIII), que provoca sordera neurosensorial. Con menor frecuencia se afectan los pares III, IV y V.
Otros problemas asociados son la ptosis palpebral, el retraso
mental, la hipotonía generalizada y los trastornos de conducta,
entre los que destaca el autismo. También presentan malformaciones orofaciales, como la microrretrognatia, el paladar ojival
y la fisura palatina; malformaciones en manos y pies, aplasia
unilateral del pectoral mayor (síndrome de Poland-Moebius) y
signos piramidales. Además, se han descrito casos con cardiopatía congénita y anomalías genitales.
El objetivo de este estudio consiste en describir las características clínicas y principalmente neurológicas de pacientes con
secuencia de Moebius, los resultados del estudio electromiográfico y de neuroimagen, así como su evolución.
Servicio de Neurología. Hospital Universitari Sant Joan de Déu. Esplugues
de Llobregat, Barcelona, España.
Correspondencia: Dra. M.C. Fons Estupiñá. Servicio de Neurología. Hospital Universitari Sant Joan de Déu. Passeig Sant Joan de Déu, 2. E-08950
Esplugues de Llobregat (Barcelona). E-mail: [email protected]
© 2007, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2007; 44 (10): 583-588
PACIENTES Y MÉTODOS
Se han revisado de forma retrospectiva las historias clínicas de 20 pacientes
diagnosticados de secuencia de Moebius en los últimos 25 años en el servicio de neurología de un hospital pediátrico.
583
M.C. FONS-ESTUPIÑÁ, ET AL
Tabla. Descripción de los datos clínicos más relevantes.
Sexo Antecedentes
Vasopresina
por APP
Parálisis
facial
Otros pares Dismorfias faciales
craneales
Malformaciones
asociadas a
Signos
neurológicos
Exámenes
Otros
complementarios
Bilateral
VI, IX
Micrognatia
–
Signos piramidales,
hipotonía, retraso
en el lenguaje
Disfagia (SNG)
Caso 1
M
Caso 2
M
Unilateral VI, XII, IX
Micrognatia,
paladar ojival,
PA dismórficos
–
Retraso cognitivo,
trastorno de
conducta
Disfagia
Caso 3
M
Bilateral
(Fig. 1)
Microrretrognatia,
paladar ojival
Malformaciones
en pies
Signos piramidales,
hipotonía
Distrés respiratorio
neonatal, criptorquidia
bilateral
Caso 4
M
Unilateral VI, V, XII, IX
Micrognatia,
paladar ojival,
displasia dentaria
Aplasia pectoral Retraso psicomotor
mayor unilateral,
escoliosis
Síndrome de PolandMoebius, criptorquidia
bilateral
Caso 5
M
Padres
Bilateral
consanguíneos
polihidramnios
III, VIII, V, XII, Paladar ojival,
IX
displasia dentaria
–
Hipotonía
PEAT alterados,
EEG y RM
anormales
Distrés respiratorio
neonatal, apneas,
disfagia, exitus por
IRA (3 meses)
Caso 6
M
Polihidramnios Bilateral
SFA
VI, VIII, XII,
IX
Micrognatia,
fisura palatina
Malformaciones Hipotonía
en manos y pies
PEAT alterados,
TAC y RM
alteradas
Distrés respiratorio
neonatal, apneas,
disfagia
Caso 7
M
Bilateral
VI, V
Paladar ojival,
displasia dentaria
Malformaciones Hipotonía
en pies, escoliosis
Criptorquidia bilateral
Caso 8
M
Bilateral
VI, XII, IX
Micrognatia,
paladar ojival
Malformaciones
en pies
–
Disfagia (SNG)
Caso 9
F
Unilateral VI, VIII, IX
Displasia dentaria
–
Hipotonía,
PEAT alterados
retraso psicomotor
Disfagia
Caso 10 F
Bilateral
Microrretrognatia,
paladar ojival,
alteración dental
–
Hipotonía
Disfagia
Caso 11
Unilateral VI, VIII, IX
Microrretrognatia,
paladar ojival
–
Retraso cognitivo
Caso 12 F
Bilateral
VI, XII, IX
Micrognatia,
paladar ojival
Malformaciones
en manos
Inteligencia límite, TAC anormal
trastorno en el
lenguaje
Distrés respiratorio
neonatal, apneas,
disfagia
Caso 13 M
Bilateral
III
Microrretrognatia,
alteración dental
Malformaciones
torácicas, en
manos y pies
Retraso cognitivo
Criptorquidia bilateral
Caso 14 M
Unilateral VI, VIII, V
Microretrognatia,
paladar ojival
–
Retraso cognitivo,
hipotonía
Caso 15 M
Bilateral
XII
Paladar ojival,
displasia dental
Malformaciones Hipotonía
en pies y manos
Bilateral
VI, XII
Microrretrognatia,
fisura palatina
Malformaciones
en pies
Retraso psicomotor,
hipotonía
–
Signos piramidales,
retraso psicomotor
Distrés respiratorio
neonatal, cardiopatía
(tetralogía de Fallot),
apneas, disfagia
F
Caso 16 M
Ritodrina
por APP
VI
VI, IV, IX
PEAT alterados,
RM anormal
Agenesia de CAI
derecho, disfagia
(SNG)
PEAT alterados
Criptorquidia bilateral,
atrofia óptica
TAC anormal
Criptorquidia unilateral
Caso 17 M
Unilateral VI, XII, IX
Microrretrognatia,
paladar ojival
Malformaciones
en manos
Caso 18 M
Bilateral
(Fig. 2)
VI
Micrognatia,
paladar ojival
Aplasia pectoral Retraso cognitivo,
mayor unilateral, trastorno de conducta
malformaciones
en manos y pies,
escoliosis
Dextrocardia,
criptorquidia unilateral
Bilateral
VI, XII, IX
Retrognatia,
displasia dentaria
Aplasia pectoral –
mayor unilateral,
malformaciones
en manos y pies
Distrés respiratorio
neonatal, disfagia,
exitus a los 2 meses
por apnea
VI
Microrretrognatia,
paladar ojival
Aplasia pectoral Trastorno de conducta
mayor unilateral,
malformaciones
en manos
Dextrocardia, agenesia
testicular izquierda
Caso 19 M
Varicela en
el octavo
mes de
embarazo
Caso 20 M
Mebendazol
Bilateral
por parasitosis
en el embarazo
a
Malformaciones en pies y manos: pie zambo, braquidactilia, clinodactilia del quinto dedo bilateral, sindactilia, focomielia y artrogriposis. APP: amenaza de parto
prematuro; CAI: conducto auditivo interno; EEG: electroencefalograma; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; PA: pabellones auriculares; PEAT: potenciales evocados auditivos del tronco encefálico; RM: resonancia magnética; SFA: sufrimiento fetal agudo; SNG: sonda nasogástrica;TAC: tomografía axial computarizada.
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SECUENCIA DE MOEBIUS
Figura 1. Paciente afectado de parálisis facial y del VI par bilateral.
Figura 2. Niño de 2 años, afectado del síndrome de Poland-Moebius (parálisis de los VII y VI pares bilateral y aplasia del pectoral mayor derecho).
El diagnóstico se realizó sobre la base de la presencia de parálisis facial
bilateral o unilateral congénita, asociada a:
– Paresia de otros pares craneales (VI principalmente).
– Rasgos faciales dismórficos.
(dos bilateral y tres unilateral). El electroencefalograma (EEG) fue normal
en todos los casos excepto en uno, que presentaba anomalías paroxísticas
difusas con actividad irregular poco estructurada. El cariotipo fue normal en
todos los pacientes.
El estudio electromiográfico de los músculos orbicular de los párpados,
de los labios y frontal mostró la ausencia de actividad espontánea, voluntaria y de potenciales musculares evocados en los músculos explorados, de
forma bilateral en el 70% de los casos y unilateral en el 30% restante.
En el estudio del reflejo trigémino facial o blink reflex, practicado en sólo
tres de los casos con afectación bilateral, no se registró respuesta (ninguno
de los tres componentes del reflejo).
La tomografía axial computarizada (TAC) craneal se realizó en 10 casos
y resultó patológica en tres de ellos; se observó una dilatación moderada de
la región preóptica, IV ventrículo y ventrículo lateral izquierdo (caso 12),
atrofia cortical de predominio anterior (caso 6) y un moderado ensanchamiento de los espacios subaracnoideos y de la cisterna interpeduncular (caso 15).
La resonancia magnética (RM) cerebral fue normal en siete casos de los
10 en que se realizó, y en los tres en los que resultó patológica, se observaron alteraciones que consistieron en: malformación del tronco con agenesia
de los núcleos de los pares VII y VIII izquierdos en una paciente (caso 11)
con clínica unilateral (Figs. 3 y 4); megacisterna magna e hipoplasia del
tronco encefálico (caso 5); y atrofia córtico-subcortical y de tronco, con aumento de las cisternas interpeduncular y superior (caso 6).
Los pacientes se siguieron hasta los 18 años de edad, con un tiempo medio de seguimiento de 13 años (exceptuando dos casos que fallecieron a los
dos y tres meses, respectivamente, a causa de un cuadro de insuficiencia
respiratoria aguda, y otros dos casos que se siguieron hasta la edad actual de
12 meses). En nuestra serie, el 60% presentó retraso psicomotor en los primeros años de vida. En un 27% se constató un retraso cognitivo a lo largo
de la evolución. El trastorno de conducta, basado en síntomas depresivos y
episodios de auto y heteroagresividad, se evidenció en tres casos.
Se recogieron datos referentes a:
– Embarazo, parto y período perinatal.
– Antecedentes familiares.
– Pares craneales afectados.
– Malformaciones asociadas.
– Desarrollo psicomotor.
– Estudios neurofisiológicos: electromiograma (EMG), potenciales evocados visuales (PEV) y potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (PEAT).
– Estudios neurorradiológicos.
RESULTADOS
La serie revisada consta de 20 pacientes diagnosticados de secuencia de
Moebius, con edades, en la primera consulta, comprendidas entre 9 días y
23 meses. El 80% (n = 16) de los pacientes eran de sexo masculino y el 20%
(n = 4) femenino.
La tabla resume los antecedentes personales y los datos clínicos más relevantes de los pacientes (Figs. 1 y 2).
No había antecedentes familiares de enfermedades neuromusculares. Sólo un caso era hijo de padres consanguíneos.
Como antecedentes del parto, hay que señalar que el 50% nació mediante
un parto eutócico, el 25% mediante cesárea (dos de ellos por polihidramnios)
y el 25% restante mediante fórceps (n = 3), ventosa (n = 1) y vacuum (n = 1).
Exámenes complementarios
Los PEAT fueron patológicos en los cinco casos con afectación del VIII par
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M.C. FONS-ESTUPIÑÁ, ET AL
Figura 3. Resonancia magnética cerebral, en secuencia T1, corte sagital:
hipoplasia del tronco encefálico y vermis cerebeloso en un paciente con
secuencia de Moebius.
Figura 4. Resonancia magnética cerebral, corte axial: malformación del
tronco con agenesia de los VII y VIII pares izquierdos, en una paciente con
clínica unilateral.
De los dos pacientes que fallecieron, en un solo caso se realizó un estudio
anatomopatológico y se observó la presencia de lesiones destructivas en el
tegmento del bulbo y la protuberancia, que afectaba a los núcleos VI, VII,
XII y la oliva superior, así como atrofia de los nervios VI, VII y XII.
me de Poland; posteriormente, en 1973, Sugarman y Stark describieron un paciente con la combinación clínica del síndrome
de Moebius y de Poland, de donde surgió el nombre de PolandMoebius. Lo observamos en cuatro casos de nuestra serie y en
todos ellos la afección fue unilateral [10-12].
La etiopatogenia del síndrome no está clara. Las dos teorías
patogénicas más aceptadas actualmente son la teoría genética
[13] y la teoría vascular.
Aunque se trata de un trastorno esporádico, se han descrito
casos con herencia autosómica recesiva, autosómica dominante
y recesiva ligada al cromosoma X [14,15], pero sin localizarse
el gen responsable.
Slee et al [16] relacionaron el síndrome de Moebius con una
deleción en el cromosoma 13 q12.2-13.
La teoría vascular mantiene que posiblemente se debe a
factores tóxicos ambientales que ocasionan una interrupción de
la circulación sanguínea en el territorio de la arteria basilar o
de la arteria subclavia hacia el tronco del encéfalo durante el
desarrollo embrionario precoz, lo que provoca zonas de isquemia en el tronco del encéfalo, en la zona donde se localizan los
núcleos del III al XII pares [17-20]. Esta susceptibilidad a la
isquemia de la línea media del tronco del encéfalo puede
deberse a que permanece avascular durante ciertos períodos de
la vida fetal, lo que dificulta la formación de anastomosis en
este nivel y origina zonas de isquemia ante un evento que provoque hipoperfusión; además, las neuronas de los núcleos del
tronco del encéfalo presentan una gran actividad oxidativa, por
lo que son vulnerables a la hipoxia [21].
Los factores teratogénicos se consideran importantes en ambos mecanismos patogénicos. Entre ellos, la ingesta de ergotamina [22] en el primer trimestre de embarazo, por su efecto vasoconstrictor y el aumento del tono uterino. Marques-Dias et al
[23] encontraron una fuerte asociación entre el uso prenatal del
misoprostol (prostaglandina sintética utilizada para el tratamiento de la úlcera gástrica y también como abortivo) y la
DISCUSIÓN
La secuencia de Moebius es un complejo trastorno neurológico
caracterizado por una parálisis facial congénita, junto con afectación de otros pares craneales [1-3].
Von Graefe y Moebius definieron una entidad caracterizada
por la parálisis del nervio facial y motor ocular externo bilateral
y que recibiría posteriormente el nombre de síndrome de Moebius. En 1939, Henderson modificó la descripción del síndrome
e incluyó los casos con parálisis facial unilateral congénita. Por
otra parte, algunos autores consideran la presencia de diplejía
facial congénita aislada suficiente para su diagnóstico [4].
Los casos con afectación facial unilateral se pueden confundir con una parálisis de causa obstétrica, aunque la afectación de
otros pares craneales y las características del estudio electromiográfico del nervio facial permiten diferenciar ambos procesos.
Se han descrito episodios de distrés respiratorio y apneas con
relativa frecuencia en estos pacientes [5,6], al igual que lo observado en nuestra serie.
Gillberg et al [7] detectaron una elevada frecuencia de trastorno dentro del espectro autista en niños y adultos jóvenes
afectados del síndrome de Moebius, lo cual contrasta con la ausencia de este trastorno en nuestra serie. Las alteraciones del desarrollo psicomotor son muy comunes; sin embargo, la frecuencia de retraso mental es del 10-15% [8,9]. En nuestra serie, el
60% presentó retraso psicomotor en los primeros años de vida y
de éstos, en el 27% se constató un retraso cognitivo a lo largo de
la evolución.
Poland, en 1841, describió el caso de un paciente con aplasia unilateral del músculo pectoral mayor y lo denominó síndro-
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SECUENCIA DE MOEBIUS
isquemia en el tronco en las fases precoces de la gestación. El
consumo de cocaína durante el primer trimestre de embarazo
también se ha asociado con el síndrome de Moebius [24].
Ambos mecanismos patogénicos se basan en escasas observaciones post mortem, en las que se ha encontrado agenesia o
hipoplasia de los núcleos de los pares craneales, necrosis focal
del tronco del encéfalo con pérdida neuronal, gliosis y calcificaciones [25,26].
Es posible que tanto la hipoplasia nuclear como la necrosis
nuclear constituyan un espectro de la misma enfermedad, y que
se manifieste una u otra en función del momento en que se produce el daño durante la gestación. De esta manera, durante el
primer trimestre el tronco del encéfalo respondería a la agresión
con cambios malformativos, como hipoplasia de los núcleos de
los nervios craneales, y solamente aparecerían necrosis y gliosis
al final del segundo trimestre [27].
La asociación de malformaciones en las extremidades junto
con la disfunción de los pares craneales sugiere una disrupción
del proceso de morfogénesis de estas regiones durante un período critico en el desarrollo embrionario, aproximadamente entre
las semanas cuarta y séptima de gestación.
Ante tales hallazgos, se ha propuesto la clasificación del síndrome de Moebius como una secuencia malformativa [28,29],
que se puede presentar aislada o formando parte de cuadros polimalformativos, y se ha sugerido que deje de utilizarse el término síndrome de Moebius por generar confusión, ya que al
constituir una secuencia malformativa existe una notable heterogeneidad en las manifestaciones clínicas de los niños afectados, así como en las causas, en el pronóstico y en el riesgo de recurrencia.
Existen otras entidades que pueden presentarse con debilidad
facial congénita y que deben excluirse antes de confirmar el diagnóstico de secuencia de Moebius, como algunas miopatías congénitas, varias formas de distrofia muscular congénita y la forma
infantil del síndrome facioescapulohumeral, entre otras.
El diagnóstico diferencial con la parálisis facial congénita
hereditaria [30], entidad autosómica dominante, es neuropato-
lógico; en ésta no se observan signos de degeneración neuronal
o necrosis con pérdida neuronal, gliosis o calcificaciones ni hipoplasia del tronco y de las vías largas, así como tampoco la
afectación de otros pares craneales.
La mayoría de los pacientes con secuencia de Moebius tienen una TAC craneal normal; sin embargo, un estudio reciente
describe la presencia de calcificaciones en el tronco en cinco
niños de una serie de siete [31,32]. En nuestra serie, ninguno de
los casos en que se realizó TAC craneal presentó calcificaciones
en el tronco.
Hay pocos estudios publicados acerca de los hallazgos en la
RM craneal de pacientes con secuencia de Moebius. En tres
estudios detectaron hipoplasia del tronco del encéfalo y en un
caso también de cerebelo, además de la ausencia de núcleos de
los pares VII y VI [33-35]. En nuestra serie, la RM fue patológica en tres casos de los diez en los cuales se realizó, y en todos
ellos se encontraron malformaciones en el tronco.
Existe un subgrupo de pacientes con secuencia de Moebius
y riesgo de apnea que corresponde a los casos con mayor afectación de esta región del rombencéfalo. Se ha publicado un caso
en el que la RM craneal mostró una alteración en la intensidad
de la señal en el tegmento paramediano del tronco del encéfalo.
Los autores consideran que la presencia de este hallazgo en la
RM craneal en un paciente con secuencia de Moebius puede ser
un indicador de riesgo para apnea [36]. En todo caso, el riesgo
de apneas existe por lo que se debe descartar esta posibilidad, y
en caso de duda, se debería monitorizar al paciente.
Algunos pacientes con secuencia de Moebius pueden tener
una buena calidad de vida y, aparte de los problemas estéticos, no
presentan otras complicaciones. Los casos graves fallecen a los
pocos días o meses de vida, a menudo a causa de problemas respiratorios, tal y como ocurrió en dos de nuestras observaciones.
La diversidad de malformaciones que se pueden presentar
en la secuencia de Moebius requiere una valoración multidisciplinaria que incluye al neuropediatra, oftalmólogo, ortopeda, cirujano plástico, logopeda y psicólogo para tratar de forma integrada los diferentes trastornos asociados que presenta.
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MOEBIUS SEQUENCE: CLINICO-RADIOLOGICAL FINDINGS
Summary. Introduction. Moebius syndrome is an infrequent congenital, non-progressive disorder that is defined by facial palsy
(usually bilateral) and oculomotor compromise. Its clinical spectrum is variable but it affects other cranial nerves and is
associated with multiple malformations. Patients and methods. We report the clinical, neurological and neuroimaging features
and the progress of 20 patients (16 males and 4 females) who satisfied diagnostic criteria for Moebius sequence. Results. Ages
at the first visit ranged from 9 days to 23 months. Births had been normal in 50% of the patients. Facial nerve compromise was
observed in all cases, 70% being bilateral. Cranial nerves VI (85%), XII (40%), VIII (25%) and IX (60%) were also involved.
Perinatal respiratory distress was seen in 35% of the patients, apnoeas in 25% and retarded development in 60% of cases. They
also presented other associated malformations such as microretrognathia, ogival palate, club foot, hand and foot malformations,
and four cases presented unilateral agenesis of the pectoralis major. An electromyogram study showed absence of spontaneous
and voluntary activity and muscle evoked potentials on stimulating the facial nerve; magnetic resonance imaging of the brain
showed hypoplasia of the trunk, agenesis of the cranial nerves and abnormalities in the posterior fossa in three of the ten cases
in which the scan was performed. Conclusions. The association of multiple malformations and dysfunction of the cranial
nerves suggests a disruption in the process of morphogenesis during the embryonic period, and therefore Moebius syndrome is
considered to be a malformative sequence. [REV NEUROL 2007; 44: 583-8]
Key words. Agenesis of cranial nerves. Facial diplegia. Malformative sequence. Moebius sequence. Paresis of the sixth cranial
nerve. Poland-Moebius.
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REV NEUROL 2007; 44 (10): 583-588