AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente ……. 078/14 Fecha del Incidente …… 29.06.2014 Iniciado ….… 03.07.2014 Terminado …… 18.12.2014 AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)” AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 AIRPROX UIR BARCELONA 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 29/06/2014 Hora (UTC) : 09:09 Notificado por : AERONAVE 1 / AERONAVE 2 / ACC Barcelona Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Barcelona Posición : Clase : C Aproximadamente 5 NM al S del DVOR / DME VLC 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS Aeronave TRÁFICO 1 Vehículo Indicativo : AERONAVE 1 Tipo de Avión : Procedencia : A320 Tipo de Operación : Persona LEIB Destino : Reglas de Vuelo : GAT Otro LEZL IFR Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Ascenso Altitud : --- ACAS : ft Nivel de Vuelo : FL TA RA TIPO : “Adjust V/S” Aeronave TRÁFICO 2 Vehículo Indicativo : AERONAVE 2 Tipo de Avión : Procedencia : B738 Tipo de Operación : 345 Persona LPFR Destino : Reglas de Vuelo : GAT Tipo de Vuelo : IFR CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : ACAS : --- ft TA Nivel de Vuelo : FL RA 340 TIPO : “Descend” 078_14 – Pág. 2 Otro EDDM 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Autorización / Instrucción / Información o Aviso de ATC: Errónea. 3.2. Causas de nivel 2: Factores Humanos; Personal de ATC. Factores Relativos a la Interacción con el Entorno: Planificación del trabajo. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Contribución de ATM : OTRAS CARACTERÍSTICAS : AIRPROX / Ningún Riesgo de Colisión Directa .- Vulneración de la Separación Mínima. 078_14 – Pág. 3 Severidad : C 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Barcelona, la aeronave 1 y la aeronave 2 han notificado un acercamiento entre éstas. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 5 NM al S del DVOR / DME VLC en el UIR Barcelona, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial La aeronave 1 volaba la aerovía UM134 manteniendo FL 330 en curso al DVOR / DME VLC. La aeronave 2 volaba la aerovía UN860 manteniendo FL 340 en curso al DVOR / DME VLC. 5.3. Comunicaciones y trazas radar 09:05:41.- La aeronave 1 solicita a ACC Barcelona Sector LVU autorización para ascender a FL 390. Sector LVU responde negativamente debido a tráfico y a continuación la instruye a volar directa al punto ASTRO. 09:06:09.- Sector LVU enmienda la autorización a la aeronave 1 y la instruye de nuevo diciendo “proceed Valencia, ASTRO”. La aeronave 1 responde diciendo “Just flying standard routing”. 09:06:56.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NW manteniendo FL 330 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. Ambas aeronaves vuelan rumbos convergentes en curso al DVOR / DME VLC. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 1 –Posición de las aeronaves a las 09:06:56 078_14 – Pág. 4 09:07:24.- ACC Barcelona Sector LVU autoriza a la aeronave 1 a ascender a FL 340. La aeronave colaciona nivel y añade “no estándar”. 09:07:31.- Sector LVU instruye a la aeronave 2 a volar directa al punto LOTOS. 09:07:50.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NW manteniendo FL 330 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. Ambas aeronaves vuelan rumbos convergentes en curso al DVOR / DME VLC. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 09:07:50 09:08:14.- Sector LVU solicita confirmación a la aeronave 1 que vuela en curso al DVOR / DME VLC. La aeronave 1 responde que se encuentra 5 NM al sur del DVOR / DME VLC. 09:08:16.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en ascenso a FL 340 a través de FL 334 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. 078_14 – Pág. 5 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 09:08:16 09:08:31.- Sector LVU instruye a la aeronave 1 a virar a su derecha 30º debido a un tráfico que se encuentra a sus once a una distancia de 8 NM y cruzando de izquierda a derecha a su mismo nivel. A continuación la autoriza a ascender a FL 370. 09:08:42.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en ascenso a FL 340 a través de FL 338 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 09:08:42 078_14 – Pág. 6 09:09:05.- La aeronave 2 notifica a Sector LVU que tiene un aviso TCAS RA. 09:09:06.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en ascenso a FL 370 a través de FL 340 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. Las distancias entre las aeronaves son 6,3 NM y 0 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 –Posición de las aeronaves a las 09:09:06 09:09:17.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en ascenso a FL 370 a través de FL 343 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 339. Las distancias entre las aeronaves son 4,4 NM y 400 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 6 –Posición de las aeronaves a las 09:09:17 078_14 – Pág. 7 09:09:20.- La aeronave 2 notifica a Sector LVU que se encuentra libre de tráfico y que reasume su navegación y asciende a FL 340. 09:09:27.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en ascenso a FL 370 a través de FL 345 y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 340. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 3,2 NM y 500 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 7 –Posición de las aeronaves a las 09:09:27 09:09:28.- La aeronave 1 notifica a Sector LVU que ha tenido un aviso TCAS RA. 5.1. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Barcelona e informe posterior del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector LVU se señala que la aeronave 1 solicitó ascender a FL 390 y volar directa al punto ASTRO pero sin embargo fue autorizada a ascender a FL 330 debido a otro tráfico que mantenía FL 350 e instruida a volar la ruta DVOR / DME VLC-ASTRO. Seguidamente autorizó a la aeronave 1 a ascender a FL 340 y una vez libre del tráfico que le afectaba a ascender a FL 370. La aeronave 1 hizo un “Fly-By” cuando se encontraba en curso al DVOR / DME VLC en ascenso a FL 370 encontrándose de frente con la aeronave 2 que mantenía FL 340. La aeronave 1 fue instruida a virar 30º a su derecha pero pidió la repetición de la instrucción. ATC volvió a darle la instrucción y le proporcionó información de tráfico. Ambas aeronaves notificaron sendos avisos TCAS RA. En el Extracto Desidentificado de Notificación e informe posterior del comandante de la aeronave 1 se señala que cuando se encontraba virando a su izquierda aproximadamente a 5 NM del DVOR / DME VLC, para anticipar el viraje a causa de su velocidad, fue instruida a virar 30º a su derecha y a ascender a FL 370. A continuación tuvo un aviso TCAS RA V/S a causa de un tráfico que se encontraba de frente y en ascenso. 078_14 – Pág. 8 En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2 se señala que tuvo un aviso TCA RA “Descend” cuando mantenía FL 340. Estima que la distancia con el otro tráfico fue de 600 ft. En el informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector LVU se indica que se encontraba coordinando con el Supervisor la integración de sectores como consecuencia de la carencia de personal necesario. La carga de trabajo era elevada. La aeronave 1 hizo un amplio “Fly-By” en el DVOR / DME VLC. La aeronave 2 volaba la ruta BEGOX-LOTOS a FL 340. Hubo que repetir a la aeronave 1 la instrucción de virar a su derecha 30º y acelerar su ascenso. En el informe del supervisor de ACC Barcelona se señala que en el momento del conflicto se encontraba informando a los controladores que el Sector LVS se integraba en el Sector LVU al mismo tiempo que existía un pico de tráfico. El motivo fue la ausencia de un controlador ATC por mala planificación. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de tipo AIRPROX con Ningún Riesgo de Colisión y Severidad C. ACC Barcelona Sector LVU instruyó a la aeronave 1 a ascender a FL 340 cuando la aeronave 2 mantenía FL 340 en un rumbo convergente provocando el acercamiento entre ambas aeronaves. Cuando Sector LVU detectó el conflicto instruyó a la aeronave 2 a proceder directa al punto LOTOS. Seguidamente, la aeronave 1, que se encontraba a 8 NM del DVOR/DME VLC, comenzó a virar hacia el punto ASTRO realizando una maniobra de “fly-by” no esperada por Sector LVU, lo que provocó un mayor acercamiento entre ambas. Sector LVU instruyó a la aeronave 1 a virar a su derecha 30º y la autorizó a ascender a FL 370 sin poder evitar la vulneración de las distancias mínimas prescritas y que ambas aeronaves tuvieran sendos avisos TCAS RA. Por otro lado, según el informe del supervisor de ACC Barcelona, hubo una integración de los sectores LVU y LVS motivada por la ausencia de un controlador que pudo influir en el incidente. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3,2 NM y 500 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : 3.3.3.1 3.3.3.3 4.3.1.2 4.3.3.1 NORMATIVA RCAO : -OTROS DOCUMENTOS: -- 078_14 – Pág. 9 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec078/14_01: Se recomienda a ENAIRE envíe el presente expediente [078/14] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que en acciones de formación se incida en el comportamiento que se puede esperar de las aeronaves al realizar una maniobra “fly-by”. Por otro lado, se recomienda a su personal ATC que deben emitir instrucciones precisas cuando la intención es que una aeronave sobrevuele un punto durante la fase de vuelo de ruta. Por ejemplo: “mantenga rumbo” o “sobrevuele el punto X”. Rec078/14_02: Se recomienda a ENAIRE que evalúe extender la Rec078/14_01 al resto de sus dependencias. Rec078/14_03: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [078/14], a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que recuerde a su personal ATC para que ante una pérdida de separación inminente utilice la palabra “inmediatamente” o “immediately” para transmitir a la tripulación la urgencia de las medidas a tomar. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Barcelona) Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1) Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 2) Informe de la aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona Sector LVU. Informe del controlador planificador de ACC Barcelona Sector LVU. Informe del supervisor de ACC Barcelona. Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe de volumen de tráfico en el sector LVU. Informe de rotación de turnos de ACC Barcelona. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos radar. Extracción del RCA. Extracción del AIP. Informe RAT. 078_14 – Pág. 10 La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 112/14. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 16, 17 y 18 de Diciembre de 2014 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 078_14 – Pág. 11