Declaración Jurada Datos del Remitente Datos de los Granos

ANEXO I
Resolución N°
Declaración Jurada
Carta de Porte N°:
Fecha de Carga:
/
/
Datos del Remitente
Nombre o Razón Social:
Establecimiento:
Domicilio Real:
Domicilio Legal:
Teléfono:
CUIT:
Localidad:
Localidad:
Pcia.:
Pcia.:
Datos de los Granos transportados
Grano/Tipo:
Peso:
Observaciones:
Procedencia de la Carga
Dirección:
Localidad:
Pcia.:
Datos del Transporte
Nombre o Razón Social:
Domicilio Fiscal:
Camión:
Acoplado:
CUIT:
Localidad:
Pcia:
Km a Recorrer:
Chofer
Nombre y Apellido:
CUIT/CUIL N°:
Datos del Destinatario
Nombre o Razón Social:
Domicilio Fiscal:
CUIT:
Localidad:
Pcia:
Lugar de Destino de la Carga
Domicilio:
Localidad:
Pcia:
Declaro bajo juramento que la presente carga no ha sido tratada con ningún
plaguicida Fumigante durante su carga en camión o vagón, no autorizando dicho
tratamiento durante su tránsito hasta destino.
Usuario Responsable/Firma:
Aclaración:
DNI: