Piezas incluidas

CLASE:
CIRUGÍA BUCAL CON RELACIÓN A PIEZAS INCLUIDAS
DICTANTE
:
ALVARO FERRÉS G. [email protected]
Objetivos
específicos :
Una vez estudiado el tema los alumnos deberán conocer e integrar los siguientes
conceptos en relación a piezas incluidas, especialmente en lo que se refiere a todos los
dientes que pudieran sufrir inclusiones, exceptuando los terceros molares que se
vieron en una clase especial dada su importancia. Los tópicos a tratar son:
Terminología utilizada
Incidencia de estas inclusiones
Localización habitual
Causas que pueden provocar las inclusiones
Complicaciones de erupción
¿Cómo realizar el diagnóstico?
Alternativas de tratamiento
Indicaciones de exodoncia
Contraindicaciones
Instrumental indicado para las técnicas
Técnicas quirúrgicas
Potenciales complicaciones de tejidos blandos y duros y su manejo
Medidas preventivas para disminuir los riesgos de las complicaciones
Una de las más frecuentes actividades que debe enfrentar el cirujano bucal y máxilo
facial diariamente es la patología de las piezas incluidas, debido a la frecuencia e
importancia clínica que revisten sus complicaciones tanto por la presencia, por los
problemas en su erupción como por la actividad quirúrgica que se deriva de estas
inclusiones.
Para comenzar debemos distinguir lo normal o fisiológico de lo anormal o patológico y
es así que de acuerdo a si han hecho aparición en la arcada o no las piezas dentarias
podemos encontrar:
Dientes erupcionados, en que los dientes pueden observarse con su corona clínica en
boca
Dientes en proceso fisiológico de erupción en un orden y cronología dentro de un
rango de normalidad y
DIENTES INCLUÍDOS, que se definen como cuando en el momento habitual o
“normal” de su erupción en la cavidad oral aún no es visible
Una segunda clasificación es aquella que se realiza a partir del tejido que rodea a la
pieza dentaria y es así que tenemos dientes en las siguientes situaciones clínicas:
Intraóseo: en que tanto la corona clínica como su raíz están rodeadas completamente
por tejido óseo
Extraóseo, submucoso: en que el diente presenta su corona clínica fuera del tejido
óseo, pero aún no alcanza a la cavidad oral y se encuentra rodeada de mucosa.
Que han perforado la mucosa o semiincluídos: en que la corona clínica ha hecho
erupción solo parcialmente en la cavidad bucal
Impactados: en que se refiere a que la corona clínica se encuentra enfrentando a un
diente vecino sea en la corona, raíz o en ambos a la vez.
Una tercera clasificación podemos intentarla de acuerdo a la posición que han
alcanzado respecto de que lado del proceso alveolar se encuentre el diente, y es así
que los podríamos encontrar en posición:
Vestibular, en que el diente se encuentra en el perímetro externo o bucal del proceso
o apófisis alveolar de los maxilares.
Palatino o lingual: en que el diente se encuentra en ubicación interna del proceso, es
decir en el lado de la bóveda palatina en el caso del maxilar superior o en el lado
lingual si se tratare del maxilar inferior o mandíbula.
Intermedio: en que debido a su posición puede encontrarse su corona en el lado
externo y por ende su raíz orientada hacia el interno o viceversa.
También podemos clasificarlos dependiendo de la dirección del eje mayor del diente,
y por lo tanto podremos encontrarlos en las siguientes ubicaciones:
Vertical, en que el eje mayor se aproxima a una dirección céfalo caudal o paralela al
eje mayor del cuerpo humano.
Horizontal: en que el eje mayor del diente tiende a ser perpendicular al eje anterior
o paralelo al piso.
Angular o versión en que dependiendo del eje mayor y para donde se oriente la
corona del diente los tendremos en mesio – disto –linguo – palato – vestíbulo versión o
de las combinaciones que resulten dependiendo de hacia donde se oriente.
INCIDENCIA DE INCLUSIONES DENTARIAS.
Es lógico pensar que no todos los grupos dentarios serán más o menos frecuentes en
su aparición de inclusión, y es así como que por orden de frecuencia o incidencia y de
acuerdo a la mayoría de los autores tenemos el siguiente orden secuencial de
incidencia:
Terceros molares INFERIORES
Terceros molares SUPERIORES
Caninos Superiores
Premolares inferiores
Caninos inferiores
Supernumerarios
Para los dos primeros y con más alta frecuencia que son los terceros molares o piezas
cordales hubo un capítulo y clase especial, nosotros nos referiremos a los que le
preceden en frecuencia vale decir caninos superiores, caninos inferiores, premolares
inferiores y supernumerarios. Con lo anterior no se descarta que otro grupo de
dientes no pueda aparecer con algún grado de frecuencia en situación de inclusión,
pero es mucho más baja.
De los dientes que preceden a los terceros molares están los CANINOS superiores y
estos según las estadísticas los podemos encontrar en las siguientes posiciones de
acuerdo a su frecuencia:
75 % en posición palatina
15 % en posición vestibular
10 % en posición mixta
Corona en V y raíz en P
Corona en P y raíz en V
Doble inclusión, en que aparece con una baja frecuencia y cuando existe lo hace
habitualmente con los dos caninos en palatino y se acompaña también de una falta de
desarrollo del maxilar superior.
Respecto de los premolares inferiores estos se le encuentran principalmente en una
posición intermedia o definitivamente por lingual.
Los caninos inferiores pueden encontrarse entre el incisivo lateral y primer premolar o
en posición horizontal o inclinada cerca del borde basilar.
Un comentario especial corresponde a los dientes supernumerarios en que como su
nombre lo indica son dientes generalmente pequeños que afecta a ambas denticiones,
pero más frecuentemente a la definitiva. De acuerdo a la ubicación y forma los
supernumerarios que más frecuentemente se haya son:
Mesiodens
Ubicación:
Caninos
Incisivos laterales
Premolares
Cuarto molar
De todos estos los que más frecuentes encontramos son los mesiodens que se
caracterizan por ser Diente o dientes únicos o doble de forma cónica ubicado entre
incisivos superiores especialmente los centrales, se orientan espacialmente de forma
suprapical, normal o invertida. Los mesiodens además presentan las siguientes
características:
Afecta al 15 % de la población
Más frecuente en H / M
2/1
0.1 – 1% frecuencia
90 % en maxilar superior, sector anterior
Más común en dentición permanente
Pueden estar incluídos o erupcionados
Normalmente alineados o fuera de la arcada
ETIOLOGÍA
Dentro de las causas que provocan estas inclusiones se han elucubrado muchas teorías
y dentro de los factores causales tenemos:
Causas que determinan una inclusión o retención dentaria o factores que la
condicionan:
Factores Locales
Factores embriológicos: en que se dice que en el caso del canino este debe cubrir una
distancia mucho mayor que los otros dientes ya que su germen se ubica cercano al
reborde infraorbitario en los niños y además se ve aumentada su dificultad para
ubicarse de forma normal en la arcada ya que su tiempo de erupción es “tardía”
respecto a sus dientes vecinos.
Factores Mecánicos como la:
Falta de Espacio lo que le otorga dificultades especiales al canino superior ya que
debe:
Movilizarse en espacio muy limitado
Existencia de disarmonías entre el maxilar óseo y el tamaño dentario
Falta de desarrollo maxilares, debida especialmente a la falta de estímulo de la
matriz funcional como es el caso del respirador bucal
Extracción prematura de dientes temporales, en que al perderse el espacio
mantenido por el diente temporal no puede ubicarse el diente definitivo que lo
reemplaza, y finalmente debido a la
Falta de uso de mantenedores de espacio cuando se pierden dientes temporales en
forma no deseada o indicada por un ortodoncista
Obstáculos Mecánicos que pueden ser de diferente origen tales como:
Dientes vecinos que ocupan el lugar destinado al diente original
Presencia de supernumerarios en lugar del definitivo que debiera ubicarse
Persistencia de dientes temporales más allá de su época normal de exfoliación
Presencia de Odontomas o Tumores Odontogénicos, que impiden la irrupción del
germen que debiera erupcionar
Condensación ósea atípica, en que la “fuerza” eruptiva del diente no es capaz de
realizar el proceso osteoclástico que conlleva un proceso normal de erupción
Engrosamiento anormal de la mucosa en que pese a llegar a llegar la corona dentaria
fuera del tejido óseo no es capaz de perforar la mucosa y formarse el opérculo o
primera brecha que realiza el nuevo diente al erupcionar en la cavidad oral
Quistes odontogénicos de origen inflamatorio o embriológico que impidan el normal
paso del germen dentario hacia su ubicación predeterminada
Factores Generales, existen alteraciones de origen endocrino o relacionadas con el
metabolismo del Calcio que pueden influir negativamente en la erupción dentaria
provocándole un retraso en la erupción o provocar un impedimento de ella. Entre las
enfermedades sistémicas podemos distinguir entre otras:
Alteraciones endocrinas
Hipotiroidismo
Alteraciones metabólicas
Raquitismo
Síndromes: Existen alteraciones generales asociadas a síndromes entre los que
distinguimos los siguientes:
Sindrome Gardner, que se caracteriza entre otras alteraciones:
POLIPOSIS INTESTINALES MÚLTIPLES
(TENDENCIA A MALIGNIZACIÓN)
OSTEOMAS MÚLTIPLES
QUISTES EPIDERMOIDES Y SEBÁCEOS
DIENTES SUPERNUMERARIOS MÚLTIPLES
Disostosis Cleidocraneal caracterizada por:
ANORMALIDADES HUESOS FACIALES
Y CRANEALES
PALADAR OJIVAL - FISURADO
TENDENCIA AL PROGNATISMO
APLASIAS O HIPOPLASIAS CLAVICULARES
 SUPERNUMERARIOS MÚLTIPLES
COMPLICACIONES DE ERUPCIÓN
Habitualmente estos dientes (caninos – premolares – supernumerarios) muestran una
patología vinculada a su inclusión propiamente tal (o a los intentos quirúrgicos por
desincluírlos) que a los intentos de erupción y / o su subsecuente infección como es el
caso de los terceros molares inferiores.
Entre las complicaciones más habituales para este grupo de dientes tenemos:
Complicaciones mecánicas en que una vez dada su inclusión provocan entre otras las
siguientes complicaciones mecánicas:
Desplazamiento o migración de dientes vecinos, en que al desplazarse la raíz de uno
de los dientes adyacentes provoca la orientación contraria de la corona erupcionada
Rizalisis de dientes adyacentes en que puede dañarse severamente la integridad
radicular del diente afectado
Osteolisis en hueso de soporte más allá del requerido para “abrirse” paso en su
camino de erupción
“Erupción” de dientes bajo prótesis, ya que la estimulación provocada por la presión
del aparato protésico sobre el diente incluido le estimula la fuerza eruptiva que se
creía desaparecida.
Existencia de diastemas (MD) ya que impide a los dientes vecinos tener un punto o
faceta de contacto
Migración a Fosas Nasales especialmente de supernumerarios en posición invertida
que se desplazan incluso hasta alcanzar el piso de la fosa nasal
Formación de quistes pericoronarios
Complicaciones infecciosas dadas por una invasión bacteriana y compromiso del saco
pericoronario a través de una comunicación con la cavidad oral en su erupción, de una
comunicación a través de una lesión periapical de dientes adyacentes que le
provocarían un eventual compromiso del saco y finalmente se sugiere un posible
compromiso del saco a través de la vía hemática, la que aún no es posible demostrar.
Complicaciones tumorales entre los que se cuentan con toda la variedad de Quistes
Odontogénicos y Tumores Odontogénicos, entre los más destacados están los
queratoquistes, los quistes dentígeros y los amaloblastomas en sus distintas
variedades que se trataron en Patología.
DIAGNÓSTICO:
El proceso semiológico de llegar al diagnóstico de la existencia de una inclusión
dentaria habitualmente para este grupo dentario es por un hallazgo radiográfico, es
decir que a partir de un examen imagenológico se aprecia parte o la totalidad de un
diente en el espesor de los huesos maxilares, en circunstancias que dada su época
normal de erupción aún no lo había hecho.
El proceso semiológico entonces debe orientarse a ciertas consideraciones a tomar en
cuenta ante la sospecha de una inclusión dentaria, el clínico durante el examen físico
de la cavidad oral debiera siempre
Contar los dientes
Llamarle la atención de la presencia de piezas temporales cuando estas debieran
haberse exfoliado fisiológicamente
Determinar ausencia de dientes permanentes que ya debieran haber erupcionado
Ante evidencias como las anteriores apreciar un posible abombamiento de tablas
óseas
Palpación vestibular y palatino o lingual
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
Una vez establecida la “sospecha” clínica o determinado el hallazgo radiográfico, el
clínico debiera entonces recurrir a solicitar a la especialidad de imagenología el
estudio de la posible o verificada hipótesis de un diente incluido.
El especialista debiera informarnos respecto de nuestra consulta:
ESTUDIO DE UBICACIÓN de dónde se encuentra la pieza dentaria en cuestión
Forma, tamaño y forma radicular
Relación con dientes vecinos
Tejido óseo que lo rodea
Relación con estructuras anatómicas (agujeros y conductos óseos, fosas nasales, seno
maxilar)
Para llegar a la información más arriba solicitada el especialista se apoya
generalmente en uno más de los siguientes estudios imagenológicos:
Estudio retroalveolar de ubicación (centrada, distorsión mesial y distal), en mediante
una interpretación al cambiar la orientación del tubo de rayos sin dejar de centrarse
en la ubicación aparente del diente incluido, interpretar de acuerdo a las proyecciones
obtenidas de si la pieza objetivo de nuestro examen la ubicación hacia vestibular o
palatino o lingual en que se encontrara.
Radiografía oclusal: que permite observar especialmente a través de la modalidad
estricta la orientación del diente incluido.
Radiografía de perfil que permite observar desde una visión lateral la ubicación del
diente
Radiografía panorámica para apreciar en su totalidad la o las piezas incluidas y las
relaciones con estructuras vecinas
TAC que mediante sus cortes axiales, coronales y sagitales darán una ubicación en los
tres planos del espacio con mayor exactitud.
PLAN DE TRATAMIENTO
Una vez concluido el diagnóstico clínico radiográfico corresponderá al clínico tomar
una decisión que será apoyada tanto por su conocimiento adquirido como por la
experiencia clínica en el sentido de aplicar un criterio clínico apropiado para el
paciente en el sentido de la decisión a tomar, es decir establecer el plan de
tratamiento y este puede ser:
¿RADICAL?
¿CONSERVADOR?
¿EXPECTANTE?
Sin duda que su decisión se realizará en un sopesamiento de las ventajas y desventajas
de una u otra forma de tratamiento. De allí que es importante conocer tanto las
indicaciones y contraindicaciones habitualmente temporales, pero que pudieran
hacerse definitivas dependiendo del enfermo que se trate.
INDICACIONES, en que fundamentalmente se toma un criterio de prevención a
eventos potenciales o ya producidos tales como:
Prevención de enfermedad periodontal
Prevención de caries dental
Prevención de pericoronaritis
Prevención de reabsorción radicular
Dientes incluídos bajo prótesis
Prevención de quistes y tumores odontogénicos
Así como también existen contraindicaciones que son relativas que pueden
transformarse en definitivas dependiendo como dijimos del enfermo:
Edad avanzada
Compromiso sistémico
Excesivo daño potencial a estructuras óseas, vasculares, nerviosas, dentarias,
etc.(MESIODENS)
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Si la técnica de los terceros molares es complicada, para la desinclusión de un canino
incluido en posición palatina requiere cierta experiencia y buen criterio quirúrgico
debido a que la técnica en el caso de caninos en palatino implica mayor laboriosidad y
habilidad.
El plan de tratamiento requiere un diagnóstico correcto clínico y radiográfico sobre su
ubicación y orientación ya que debe elegirse la vía correcta de abordaje.
CANINO EN INCLUSIÓN PALATINA
Esta es la ubicación más frecuente de los caninos cuando se encuentran incluidos y es
la situación que más dificultades ofrece. Para lograr una buena visibilidad se debe
colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión.
Cuando se ha elegido la vía palatina se hace necesario para disminuir la probabilidad de
un hematoma palatino la confección previa de una placa palatina que cubre la bóveda
palatina y se retiene mediante flechas en las troneras de los premolares.
ANESTESIA
Para lograr un buen bloqueo regional se hace necesario realizar:
Técnica Carrea
Técnica Suborbitaria
Técnica al n. Nasopalatino
INCISIÖN
La incisión se practica en la mucosa palatina festoneando desde el margen gingival del
primer molar hasta la altura del canino del otro lado. En el caso de una inclusión
bilateral se realizará desde primer molar a primer molar.
DECOLAMIENTO, LEGRADO O DESPEGAMIENTO
El despegamiento de la fibromucosa palatina requiere fuerza controlada ya que es una
mucosa muy dura e íntimamente pegado al tejido óseo. Un accidente que es necesario
tener en cuenta es la perforación de la fibromucosa. También es necesario tener en
cuenta que al despegar esta fibromucosa en el sector anterior se producirá la ruptura
del paquete vasculonervioso nasopalatino, pero que habitualmente no da problemas de
sangramiento.
OSTEOTOMIA
Para identificar la pieza incluída es necesario intentar identificar la corona tratando
de ubicar, si no se aprecia al despegar la mucosa, alguna prominencia en el tejido óseo
y luego con una sonda de caries tocar y “palpar” la superficie de esmalte
característica del tejido dentario. Luego se debe despejar la corona dentaria del
tejido óseo que la recubre mediante fresa redonda y pieza de mano bajo abundante
irrigación de suero, siendo lo más conservador con el tejido óseo.
EXTRACCIÓN - ODONTOSECCIÓN
En ocasiones la avulsión dentaria puede hacerse con el despeje de hueso de la corona
con lo que se logra retirar el diente mediante elevador recto, curvo o fórceps
bayoneta mediano o fino.
Cuando esto no es posible se hace necesario dividir la corona de la raíz es decir
practicar la odontosección. Se realiza mediante fresa fisura y pieza de mano, al
fresar se debe ir calculando para no sobrepasar el diámetro de la corona o raíz para
no afectar otras estructuras vecinas. Una vez concluido ese paso ese introduce un
elevador recto en el corte y se intenta separar ambas fracciones. Luego se debe
retirar la corona, lo que muchas veces implica otro corte con fresa para dividirla ya
que se debe ser conservador con el tejido óseo. Una vez retirada la corona se debe
proceder a la avulsión de la porción radicular la que se facilita cuando se ha logrado la
luxación del diente de lo contrario muchas veces debemos recurrir a múltiples corte
de la raíz hasta completar su retiro por completo.
ACONDICIONAMIENTO ALVEOLAR
En esta etapa se deben retirar los restos de saco pericoronario mediante una
cuchareta de alvéolos y pinza mosquito, se debe lavar profusamente con suero
fisiológico para retirar restos óseos y dentarios producto del fresado, se deben
redondear los bordes óseos que pudieran exponerse al reubicar el colgajo palatino en
posición.
REPOSICIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA
Una vez terminado el proceso anterior debemos reposicionar el colgajo sobre la
apófisis palatina y se comprime con una gasa para retirar el exceso de sangre que
pudiera quedar entre ambas estructura y para provocar hemostasia. La sutura
consiste en puntos separados interpapilares o abrazando una pieza dentaria.
COLOCACIÓN DE PLACA PALATINA
La última etapa consiste en comprimir la mucosa palatina mediante gasa y colocar la
placa palatina asegurándose que quede lo más ajustada posible. Dentro de las
indicaciones se le debe advertir que No puede retirarse dicho elemento ya que se
corre el riesgo de provocar un hematoma de proporciones.
DIENTE EN POSICIÓN VESTIBULAR
Cuando se ha determinado que la pieza dentaria está en posición vestibular la vía de
abordaje se realizará por esa vía.
COLGAJO
Dependiendo de la altura en que se presente la corona clínica se elegirá un colgajo de
Newman, un colgajo Wassmund, o un colgajo curvo de concavidad superior o de
Partsch.
DECOLAMIENTO
Como en todo colgajo que pretenda alcanzar la superficie ósea se debe levantar un
colgajo de espesor total, es decir mucoperióstico.
EXODONCIA (ODONTOSECCIÓN – OSTEOTOMÍA)
Muchas veces el diente incluido es abordable para su avulsión mediante el uso de
elevador recto, en ocasiones deberemos realizar osteotomía en que por la particular
estructura ósea laminillar puede no ser necesario el fresado que requiere la bóveda
palatina y el maxilar inferior.
ACONDICIONAMIENTO ALVEOLAR
En que se retiran los restos de saco pericoronario, las esquirlas óseas, lavado,
redondeamiento y limado de ángulos óseos que pudieran exponerse luego de la
reposición del colgajo.
SUTURA
De acuerdo al colgajo elegido se elegirá sutura a puntos discontinuos, transpapilares o
sutura continua.
CANINO O PREMOLAR INCLUÍDO EN MAXILAR INFERIOR
A menudo los caninos los encontraremos en posición vestibular, los premolares en
situación intermedia o en lingual. Los supernumerarios de premolares habitualmente se
encontrarán por lingual.
COLGAJO
El colgajo elegido para una situación vestibular será el colgajo de Newman cuidando de
no bajar con la incisión en la zona del ramillete mentoniano.
El colgajo para un diente en situación lingual será el de un colgajo lineal festoneando
las papilas dentarias extendiéndose lo suficiente para obtener un buen acceso y
visibilidad. La mucosa en este sector es en extremo frágil y fácilmente friable y
desgarrable por lo que se requiere extremada precaución.
EXODONCIA – OSTEOTOMÍA - ODONTOSECCIÓN
En ocasiones la exposición de la corona es tal que basta con la aplicación del elevador
recto y obtendremos la avulsión de nuestro diente.
En otras deberemos despejar el hueso que la recubre cuidando de no exponer las
raíces de los dientes vecinos.
En algunas ocasiones deberemos recurrir a la sección de la corona / raíz, a la división
de la corona en varios segmentos y en otros la raíz deberá ser seccionada para
permitir la exodoncia completa.
ACONDICIONAMIENTO ALVEOLAR
Como en los casos anteriores se deberá lavar profusamente, redondear los ángulos que
pudieran dejar los bordes óseos.
SUTURA
Se repondrá o reposicionar al colgajo cubriendo la zona del defecto óseo.
DIENTES EN POSICIÓN INTERMEDIA
Muchas veces dada la orientación que tiene el diente incluido podríamos encontrar que
la corona clínica se encuentra hacia vestibular y el ápice hacia palatino o lingual o
viceversa.
Lo anterior se hace mención para indicar que muchas veces el abordaje no será único
sino que por ambos flancos con el propósito de eliminar ambas partes por cada acceso
o ayudarse empujando desde uno de los lados hacia la otra salida.
Potenciales complicaciones de tejidos blandos y duros y su manejo.
Perforación de la fibromucosa: como decíamos en la descripción de la extracción en
situación palatina que la fibromucosa debe ser separada del tejido óseo con energía,
pero con movimientos controlados para no provocar daño por perforación en este
colgajo que entonces podría sufrir retrasos en su cicatrización.
Extracción incompleta: En ocasiones cuando la anatomía de la raíz es muy curvada
puede existir esta complicación a menudo por no realizar una osteotomía suficiente.
Lesión, fractura o luxación diente vecino: debido al mal manejo de los elementos de
corte óseo o por apoyar el levador en tejido dentario de dientes vecinos con fuerzas
excesivas
Perforación a seno y fosas nasales: cuando parte del diente está en las inmediaciones
de estas estructuras es necesario tener sumo cuidado de no proyectar parte del
diente por fuerzas no controladas
Hemorragia: descartando posible patología general se debe prevenir una posible
hemorragia mediante hemostasia local, compresión y una buena sutura.
Hematoma, edema o necrosis mucosas: esto se logra respetando las estructuras
vasculares que alimentan nuestros tejidos intervenidos.
Lesión paquete suborbitario
Medidas preventivas para disminuir los riesgos de las complicaciones:
El buen éxito de nuestra cirugía dependerá de muchos factores que implican un
conocimiento cabal de la anatomía, fisiología, farmacología, técnicas quirúrgicas y por
sobre todo criterio quirúrgico que permitirán disminuir los riesgos que toda
intervención quirúrgica conlleva. Entre otras cosas se debe insistir en los siguientes
tópicos:
Diagnóstico clínico y radiográfico
Exacta localización corono radicular
Relación con estructuras vecinas
Técnica depurada
Buena visión
Hemostasia
Placa palatina