Roturas espontáneas del tendón cuadricipital

Rev Esp Cir Osteoart 1998;33:181-187
Roturas espontáneas
del tendón cuadricipital
E. CRESPO ROMERO, A. SILVESTRE MUÑOZ y F. GOMAR SANCHO
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Clínico Universitario.
Departamento de Cirugía. Universidad de Valencia.
Resumen.—La rotura espontánea del tendón cuadricipital es una patología asociada a
enfermedades crónicas metabólicas. La rotura suele ser unilateral y en raras ocasiones bilateral. Presentamos dos casos de rotura bilateral de tendón cuadricipital en dos pacientes con insuficiencia renal crónica y revisión de la literatura. El diagnóstico se hace fundamentalmente por la clínica de dolor súbito, seguido de incapacidad para la extensión de
la rodilla y defecto palpable por encima de la patela. El estudio radiológico solo aporta datos valorables en un caso. La ecografía confirmó la lesión en ambos casos, pero informó
mal de la extensión de la lesión. Ambos casos se resolvieron con tratamiento quirúrgico.
SPONTANEOUS RUPTURE OF THE QUADRICEPS TENDON
Summary.—Spontaneous quadriceps tendon rupture has been reported most often in association with metabolic chronic diseases. Rupture is accostumed to be unilateral and in
rare bilateral occasions. Two cases report with a bilateral rupture, both of them are associated with chronic renal failure, and review of the literature are presented. Diagnosis is
made fundamentally for the clinic of sudden pain, consecutive from inability for the extension of the knee and palpable defect through the patela. X-ray study only contributes
rateable data in a case. Sonography confirmed the lesion in both cases, but in informed
wrong of the extension of the lesion. Both cases were solved with surgical treatment.
INTRODUCCIÓN
Steiner y Palmer efectúan la primera descripción
de una rotura bilateral y espontánea (2).
La rotura del tendón cuadricipital es una grave lesión del aparato extensor de la rodilla, cuya
primera descripción está reflejada en los escrito
de Galeno (130-201 AD) (1). Desde entonces y
hasta nuestros días las referencias con respecto a
esta patología no han sido abundantes, en parte
porque afortunadamente no se trata de una patología que presente una elevada frecuencia. En
1838 Samuel lleva a cabo la primera descripción
de una rotura del tendón cuadricipital en literatura inglesa. Años más tarde en 1887 McBurney
repara por primera vez quirúrgicamente una rotura de dicho tendón. No fue hasta 1949 cuando
La mayor proporción de casos de roturas del
tendón cuadricipital son traumáticas, siendo las
roturas espontáneas o por traumatismo mínimo
infrecuentes y por lo general relacionadas con
determinadas enfermedades sistémicas o asociadas a infiltraciones locales.
Se presentan dos casos de roturas espontáneas bilaterales del tendón cuadricipital en pacientes con patología sistémica previa, que fueron tratados quirúrgicamente en nuestro Servicio.
CASOS CLÍNICOS
Correspondencia:
EUSEBIO CRESPO ROMERO
C/ Poeta Altet n.° 18, escalera B, puerta 8
46020 Valencia
C a s o n.° 1
Mujer de 39 años con antecedente de insuficiencia
renal crónica terminal (secundaria a glomerulonefriVOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998
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tis extracapilar rápidamente progresiva) y en tratamiento hemodializante d u r a n t e 10 años, que al subir un escalón siente un dolor intenso y agudo en
ambas rodillas t r a s el cual cae al suelo, con incapacidad funcional p a r a levantarse. Al ingreso presenta
tumefacción suprapatelar, se palpa u n a solución de
continuidad a nivel de la inserción rotuliana de ambos tendones cuadricipitales («signo del hachazo»),
impotencia funcional total p a r a la extensión en ambas rodillas e intenso dolor. Ecográficamente se
aprecia engrosamiento de la inserción del tendón del
recto anterior en la rótula de forma bilateral, más
intenso en la derecha, compatible con hematoma, informándose una rotura parcial de la inserción de
ambos rectos anteriores con mayor afectación del derecho.
Tras el diagnóstico de rotura tendinosa cuadricipital bilateral se interviene quirúrgicamente, apreciándose una rotura total bilateral del tendón cuadricipital con afectación completa de las aletas rotulianas
(Fig. 1). Para la reparación se practica la técnica de
Scuderi (sutura termino-terminal, reforzada con colgajo proximal de tendón cuadricipital), utilizando monofilamento del n.° 2.
Durante el postoperatorio no se produjo ninguna
complicación relacionada con la herida quirúrgica y
se mantuvo una férula isquiomaleolar de protección
6 semanas, iniciando posteriormente un tratamiento
rehabilitador. A las 12 semanas de evolución de la lesión se obtuvo una movilidad de 90° de flexión en la
rodilla izquierda, 65" en la derecha y u n a extensión
completa en ambas rodillas. Cuatro semanas más
tarde, la rodilla derecha ya flexionaba 90° y aproximadamente a los 5 meses la flexión de la rodilla izquierda era de 110°, mientras que la derecha mantenía u n a flexión de 90°, siendo la extensión de ambas
completa. Clínicamente el paciente no presentaba
molestia alguna y mostraba una buena potencia
muscular en ambas rodillas, no acudiendo a posteriores revisiones.
Figura 1. A la exploración quirúrgica a cielo abierto
se observa una rotura total del tendón cuadricipital.
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C a s o n.° 2
Varón de 78 años con antecedentes de enfisema
pulmonar, accidente cerebrovascular agudo, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, adenoma prostático, hernia de hiato, insuficiencia renal crónica desde 1989 (secundaria a la anulación funcional de riñón
derecho por litiasis), litiasis en riñón izquierdo tratada con litotricia y nefropatía intersticial. El paciente
durante un ingreso hospitalario para estudio y filiación de un síndrome constitucional, al sentarse sufre
un dolor agudo en ambas rodillas con impotencia funcional total. A la exploración se palpa tumefacción suprapatelar, solución de continuidad de ambos tendones cuadricipitales por encima de las rótulas e impotencia funcional bilateral a la extensión contrarresistencia, manteniendo una débil extensión activa no resistida. La ecografía informa de rotura completa de
ambos tendones cuadricipitales con hematoma tendinoso bilateral.
Tras diagnóstico tanto clínico como ecográfico de rotura bilateral de tendón cuadricipital, se interviene
quirúrgicamente el paciente, observándose sólo rotura
parcial de tendón cuadricipital en ambas rodillas, sin
afectación de los alerones rotulianos. Se procede a la
sutura y refuerzo de la rotura mediante la técnica de
Scuderi, con monofilamento n.° 2.
El paciente fallece al mes con el diagnóstico de sepsis, IR severa y encefalopatía multiinfarto, todo ello
relacionado con su patología sistémica de base, siendo
hasta entonces su evolución quirúrgica favorable.
DISCUSIÓN
El tendón cuadricipital en condiciones normales es una de las estructuras tendinosas más resistentes del organismo, capaz de soportar tensiones de 15-30 kg/mm 2 (3, 4) siendo su rotura
u n a patología de escasa incidencia. Puede ser originada por un traumatismo o desencadenarse de
manera espontánea. Las roturas espontáneas o
como consecuencia de un mínimo traumatismos
se relacionan con u n a serie de enfermedades sistémicas como: diabetes (5-7), insuficiencia renal
(8), gota (6, 9), arterioesclerosis y fibrosis (5, 6),
uremia (10), hiperparatiroidismo tanto primario
como secundario (8, 11-13), obesidad (14, 15), lupus eritematoso sistémico (16, 17), artritis reumatoide (7), tuberculosis, sífilis, vasculitis con
afectación renal (18) y síndrome de Cushing (hipercorticismo). Asimismo se pueden desencaden a r como consecuencia de microtraumatismos de
repetición (19-21), infiltraciones locales con corticoides y tratamiento esteroideo prolongado (22)
(tabla 1). En el primero de nuestros casos se pro-
E. CRESPO ROMERO Y COLS.—ROTURAS ESPONTÁNEAS DEL TENDÓN CUADRICIPITAL
Tabla 1. Situaciones en las que se puede desencadenar una rotura espontánea del tendón cuadricipital
Enfermedades sistémicas
Causas locales
Diabetes
Microtraumas
de repetición
Infiltraciones
con corticoides
Gota
Arterioescleroris/fibrosis
Hiperparatiroidismo
(primario/secundario)
Obesidad
Insuficiencia renal/uremia
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Vasculitis
Síndrome de Cushing/
tto. con corticoides
Tuberculosis, sífilis
dujo una rotura espontánea total bilateral en un
enfermo con insuficiencia renal avanzada (caso
n.° 1) y en el segundo de manera espontánea se
provoca una rotura subtotal en un diabético con
insuficiencia renal avanzada (caso n.° 2).
Desde el punto de vista clínico la rotura se produce tras una contracción muscular con la rodilla
en flexión, generalmente en relación con una caída o un traspiés. Inmediatamente el paciente percibe un chasquido y siente un dolor repentino e
intenso suprarrotuliano con incapacidad para la
extensión activa de la pierna o para la carga de
peso sobre ese miembro. A la exploración se aprecia una tumefación suprarrotuliana con dolor intenso a la presión sobre la región suprapatelar.
Figura 2. Signo del hachazo; a la palpación se aprecia la existencia de un defecto a nivel del polo superior
de la rótula.
183
La palpación suele permitir detectar un defecto
en el aparato extensor de la rodilla (signo del hachazo) (Fig. 2), aunque en el caso de las roturas
traumáticas el hematoma que se desencadena
puede enmascarar este signo, las roturas espontáneas producen un menor hematoma por lo que el
signo del hachazo es más apreciable. El paciente
refiere incapacidad para la extensión de la pierna
contragravedad. Si le indicamos que contraiga el
cuadríceps se detecta una ausencia de desplazamiento superior de la patela (3). En nuestros dos
casos se desarrolló este cortejo sintomatológico.
Debido al intenso edema y al dolor suprapatelar, la exploración física puede ser difícil e inexacta, por lo que es necesaria la utilización de
pruebas complementarias para diferenciar las roturas parciales subsidiarias de tratamiento conservador, de las totales que requieren tratamiento quirúrgico. En la exploración radiológica simple (a bajo voltaje) se observa un pequeño descenso de la rótula (apreciable con la comparación
radiológica contralateral), ya que el polo superior
de la rótula no está sujeto por el tendón cuadricipital y la rótula desciende debido a la tensión del
tendón patelar intacto; asimismo se observa un
borramiento de la sombra que produce el tendón
íntegro, debido al hematoma circundante desencadenado por la rotura. La retracción proximal de
la rotura tendinosa aparece como una masa suprapatelar y pueden verse calcificaciones proximales a la rótula que pueden ser debidas a fragmentos patelares arrancados o a calcificaciones
distróficas del tendón (23). Todos estos signos se
presentaron en el estudio radiológico simple del
caso n.° 1 (Fig. 3). En el otro caso no detectamos
calcificaciones proximales al polo superior de la
rótula lo que nos hizo sospechar que la rotura se
había desencadenado en la zona de inserción, sin
que se desencadenara avulsión rotuliana alguna.
Las imágenes radiológicas son siempre difíciles
de interpretar, especialmente en las roturas bilaterales. Por otro lado, sólo son evidentes en roturas completas muy desplazadas, por lo que el
diagnóstico debe ser complementado mediante la
realización de otras pruebas diagnósticas.
La anatomía del tendón cuadricipital puede
ser correctamente interpretada mediante técnicas como la ecografía y la resonancia magnética
nuclear. En la ecografía efectuada tras una rotura se puede apreciar una zona hipoecoica o anecoica, que indica la presencia de la misma y el
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La estructura laminar del tendón producida por
los diversos orígenes musculares del tendón (recto anterior, vasto interno, vasto externo y crural)
permite distinguir entre roturas totales y parciales. En las roturas totales se aprecia solución de
continuidad completa en toda la estructura tendinosa laminar (25). El edema y la hemorragia
se manifiestan como un incremento de la intensidad de señal en T2. El estado de degradación
de la hemoglobina determina la intensidad de
señal en T1 (26). La RMN no siempre es imprescindible para el diagnóstico de las roturas tendinosas cuadricipitales ya que puede hacerse con
una adecuada exploración física y con otras
pruebas complementarias (23).
Figura 3. Signos de rotura tendinosa en la radiología
simple; 1. Descenso de la rótula. 2. Borramiento de la
sombra suprapatelar que produce el tendón íntegro.
3. Calcificaciones proximales a la rótula, debidas a
fragmentos patelares arrancados.
posterior hematoma. De manera dinámica, la
contracción del cuadríceps o el descenso manual
de la rótula producen un aumento del gap entre
la patela y el extremo distal del tendón, confirmando la rotura total tendinosa, ya que en roturas parciales no se produce aumento de la distancia entre tendón y patela (24). En el caso n.°
1 el diagnóstico ecográfico fue de rotura parcial
pero en la exploración quirúrgica se demostró
como total, mientras que en el n.° 2 la ecografía
informada como rotura total, la exploración quirúrgica sólo confirmó una rotura parcial. En
nuestra experiencia la ecografía apoyó el diagnóstico de rotura, pero no cuantificó exactamente la extensión de la misma. La resonancia magnética nuclear (RMN) es en la actualidad la mejor técnica de diagnóstico por la imagen para valorar las roturas del tendón cuadricipital. En las
mismas se pone de manifiesto una solución de
continuidad del tendón en el polo superior de la
rótula con infiltración del tejido graso adyacente.
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La artrografía es otro posible método diagnóstico, apreciándose en las roturas como se produce extravasación de contraste fuera de la rodilla
a través de la solución de continuidad que representa la rotura tendinosa, mostrando una comunicación entre la bolsa infrapatelar y prepatelar.
Pero este método es invasivo y con riesgo de infección articular por lo que está muy cuestionada su indicación y utilidad (27). En ninguno de
los casos presentados efectuamos una artrografía ante las molestias que genera al paciente y
los riesgos que presenta.
En pacientes afectos de patología basal sistémica, la rotura espontánea del tendón cuadricipital puede producirse durante una actividad habitual como andar, subir escaleras o salir de un
coche. Lo más probable es que la misma se produzca a nivel de la inserción ósea del tendón. En
todos los casos de rotura tendinosa espontánea
existen alteraciones histopatológicas que debilit a n el tendón y predisponen a la rotura. Estos
cambios degenerativos se han descrito como: tendinopatía degenerativa hipóxica, tendinopatía
calcificante, degeneración mucoide y tendolipomatosis (28).
El análisis histológico de las lesiones pone de
manifiesto en los estadios precoces de tendinopatía degenerativa hipóxica alteraciones en el tamaño y la forma de las mitocondrias y núcleos de
los tenocitos, y de manera ocasional aparecen
calcificaciones intracitoplasmáticas. Ya en estadios avanzados los tenocitos presentan vacuolas
cargadas de lípidos y ocasionalmente signos de
necrosis. Por lo que respecta a las fibras colágenas, los hallazgos más frecuentes son signos de
desintegración, modificaciones en la dirección de
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las mismas, variaciones anormales del diámetro
de las fibras y hendiduras longitudinales (29,
30). Por lo que respecta a la tendinopatía calcificante se caracteriza por la presencia de depósitos de calcio entre o en las degeneradas y frágiles fibras de colágeno. Los tendones que muestran una degeneración mucoide presentan grandes zonas mucoides y vacuolas entre las finas y
frágiles fibras de colágeno; los tenocitos por su
parte pierden su típica forma elongada y su citoplasma se observa lleno de vacuolas dilatadas.
En la tendolipomatosis lo más característico son
los acúmulos de células lipídicas entre las fibras
de colágeno degeneradas y atrofiadas, que en estados avanzados forman largas cadenas y conglomerados (28).
Si analizamos las roturas espontáneas en función de la patología asociada que presentan los
pacientes, vemos que en los casos de hiperparatiroidismo (primario o secundario) puede apreciarse resorción ósea local típica de estos procesos que debilita la unión tendón-hueso, detectándose cambios degenerativos y tendinopatía calcificante (31). Aparentemente la hormona paratiroidea afecta a las estructuras tendinosas y ligamentosas por alteración del colágeno o de su degradación enzimática. En pacientes ancianos se
ha demostrado la presencia de signos de degeneración grasa, tendinoesclerosis, infiltración tendinosa, degeneración fibrinoide y disminución
del contenido de colágeno (1), sobre todo en la
zona de menor vascularización de la estructura
tendinosa (aproximadamente a 1 cm de la inserción ósea). Los pacientes obesos por su parte,
presentan una degeneración grasa del tendón
(32), lo que puede favorecer la rotura espontánea
del mismo. Similares hallazgos pueden apreciarse en diabetes, arterioesclerosis y reacciones inflamatorias asociadas a procesos como tuberculosis, sífilis y otras infecciones (13).
Las roturas asociadas a la gota presentan, histológicamente, lesiones degenerativas tendinosas
y a nivel de sinovial articular (proliferación de
vellosidades, infiltración celular, necrosis fibrinoide y granulomas). No es posible detectar siempre cristales de urato-monosódico a nivel de los
granulomas. La causa de la rotura pudiera ser la
sinovitis crónica tofácea, aunque estos pacientes
suelen presentar frecuentemente una insuficiencia renal crónica con aumento de PTH, que puede ser un factor predisponente importante (9, 11).
185
En los casos relacionados con la insuficiencia
renal, la rotura tendinosa está en relación directa con la duración tanto de la enfermedad como
del tratamiento dializante (33). Estos pacientes
sufren osteodistrofia renal, una combinación de
osteítis fibrosa (debido al aumento de PTH) y osteomalacia (debida a alteraciones de la vitamina D), desencadenándose una disminución de la
mineralización ósea. Además se produce degeneración tendinosa hipóxica y tendinopatía calcificante. La acidosis metabólica crónica relacionada con la insuficiencia renal genera el cambio de
colágeno por elastina, debilitándose el tendón
(34). En dos de nuestros casos la rotura espontánea se desencadenó en pacientes que presentaban una patología renal crónica de base, asociada a otras patologías.
La reparación quirúrgica de la rotura tendinosa está indicada en todos los casos de rotura
completa, siendo el tratamiento conservador únicamente recomendado para roturas parciales
(23). La reparación quirúrgica precoz (dentro de
las primeras 48 h tras la lesión) produce buenos
resultados en la mayoría de los pacientes, ya que
no se ha producido contractura ni retracción
músculo-tendinosa. La intervención precoz de
nuestros casos nos permitió obtener buenos resultados. Por el contrario, en casos crónicos la
contracción y retracción de los tejidos dificulta la
reparación. Tras la intervención se recomienda
una inmovilización de seis semanas y tratamiento rehabilitador (35).
McBurney en 1887, realizó la primera reparación quirúrgica con éxito de una rotura de tendón cuadricipital utilizando alambre de plata y
catgut (36). En roturas agudas a través de un
área de degeneración se h a n empleado injertos
de fascia lata (36), flaps derivados del tendón del
vasto lateral (37), suturas con tiras de Mersilene
(38) e injertos con Dacron (39), con la finalidad
de reforzar la sutura. La técnica de Scuderi (frecuentemente utilizada en roturas traumáticas y
espontáneas) combina la sutura directa de la rotura tendinosa y la utilización de un flap triangular procedente del extremo proximal del tendón cuadricipital que se ancla con un pull-out de
Bunnell para reforzar y proteger la línea de sutura (40). Nosotros hemos empleado esta técnica
utilizando suturas continuas con material monofilamento n.° 2. Existen otros procedimientos
quirúrgicos como la técnica de McLaughlin, aunVOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998
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que un estudio comparativo entre las diversas
técnicas quirúrgicas no reveló diferencias significativas en cuanto a resultados funcionales, satisfacción del paciente o rango de movilidad (41).
En las roturas crónicas con meses de evolución, puede haber un defecto de 2,5 a 5 cm., lo
que hace que el tendón no pueda ser aproximado
debido a este acortamiento. En estos casos se
debe emplear la técnica de alargamiento tendinoso de Codivilla (41), pero los resultados son
menos satisfactorios que en los casos en que la
reparación se realiza precozmente (se recupera
la estabilidad, se restablece un rango útil de movimiento, pero no se recupera la extensión completa).
Bibliografía
1.
Ribbans WJ, Angus PD. Simultaneous bilateral rupture of the quadriceps tendon. Br J Clin Pract 1989;
3:122-9.
2. Dhar-S. Bilateral, simultaneous, spontaneous rpture of the quadriceps tendon. A report of 3 cases and a
review of the literature. Injury 1988;19:7-8.
3. Kuivila TE, Brems J J. Diagnosis of acute rupture of the quadriceps tendon by magnetic resonance imaging.
A case report. Clin Orthop 1991;262:236-41.
4. Harkness RD. Mechanical properties of collagenous tissues. En Gould BS, Editors. Treatise of Collagen.
New York: Academic Press, 1968;247-310.
5. Salai M. Israeli A, Blankstein A. Amit Y and Horoszowski H. Tears of the quadriceps tendon in elderly patients. J Amb Geriatr Soc 1984;32:243-7.
6. Vainionpaa S, Bostman O, Patiala H, and Rokkanen P. Rupture of the quadriceps tendon. Acta Orthop
Scand 1985;56:433-6.
7. Brotherton BJ and Ball J Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons. Br J Surg 1975;
62:918-20.
8. Kurer MHK, Baillod RA, Madgwick JCA. Musculoskeletal manifestations of amyloidosys: A review of 83
patients on hemodialysis for at least 10 years. J. Bone Joint Surg 1991;73:271-6.
9. Levy M, Seelerffreund M, Major P, Fried A, Lurie M, Tiqva P. Bilateral spontaneous rupture of quadriceps
tendons in gout. J Bone Joint Surg 1971;53:510-3.
10. Bhole R, Flynn J C , and Marbury TC. Quadriceps tendon r u p t u r e s in uremia. Clin Orthop 1985;195:
200-6.
11. Preston ET. Avulsion of both quadriceps tendons in hyperparathyroidism. JAMA 1972;221:406-7.
12. Preston FS, and Adicoff A. Hyperparathyroidism with avulsion of three major tendons. Report of a case. N
Engl J Med 1962;266:968-71.
13. Lavalle C, Aparicio LA, Moreno J De los Rio JC, Robles-Paramo A, Fraga A. Case repot-bilateral avulsion
of quadriceps tendons in primary hyperparathyroidism. J. Rheumatol 1985;12:596-8.
14. McEachern AG, and Plewes JL. Bilateral simultaneous spontaneous rupture of the quadriceps tendons:
Five case reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg 1984;66:81-3.
15. Morein G, Goldschmidt Z, Pauker M, Seelenfreund M, Rosenfeld JB, and Fried A. Spontaneous tendon ruptures in patients treated by chronic hemodialysis. Clin Orthop 1977;124:209-12.
16. Potasman I, and Bassan HM. Multiple tendon rupture in systemic lupus erytematosus: Case report and review of the literature. Ann Rheum Dis 1984;43:347-52.
17. Weiner JA. and Schein AJ. Simultaneous bilateral rupture of the patellar tendon and quadriceps expansion in systemic lupus erytematosus. A case report. J Bone Joint Surg 1974;56A: 823-4.
18. Wilson JN. Bilateral rupture of rectus femoris tendons in chronic nephritis. BMJ 1957;1:1402-3.
19. Grenier R, and Guimont A. Simultaneous bilateral rupture of the quadriceps tendon and leg fractures in a
weight lifter: a case report. Am J Sports Med 1983;11:451-3.
20. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, and Kerlan RK. Patellar and quadriceps tendon ruptures: jumper's knee.
Am J Sports Med 1984;12:375-7.
21. Naver L, and Aalberg JR. Rupture of the quadriceps tendon following dislocation of the patela: cae report.
J Bone Joint Surg 1985;67A:324-5.
22. David HG, Green JT, Grant AJ, Wilson CA. Simultaneous bilateral quadriceps rupture: a complication of
anabolic steroid abuse. J Bone Joint Surg 1995;77B: 159-60.
23. Kaneko K, et al. Radriographic diagnosis of QRT. J Emergency Med 1994;12:225-9.
24. Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF and Banderali A. Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the
knee: value of sonography. AJR 1994;162:1137-40.
25. Zeiss J et al. MR imaging of the quadricps tendon: Normal layered configuration and its importance in cases of tendon rupture. Am J Roentgenology 1992;159:1031-4.
26. Yu J et al. MR imaging of the extensor mechanism of the knee. Radiographics 1994;14:541-51.
VOLUMEN 33; N.° 196 OCTUBRE-DICIEMBRE, 1998
E. CRESPO ROMERO Y COLS.-ROTURAS ESPONTÁNEAS DEL TENDÓN CUADRICIPITAL
27.
187
Spector ED, DiMarcangelo MT, Jacoby JH. The radiologic diagnosis of quadriceps tendon rupture N-J-Med
1995;92:590-2.
28. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled
study of 891 patiens. J Bone Joint Surg 1991;73-A:1507-25.
29. Jozsa L, Balint BJ, Reffy A, Demel Z. Hypoxic alteracions of tenocytes in degenerative tendinopathy. Arch
Orthop and Traumat Surg 1982:99:243-6.
30. Jozsa L, Balint BJ, Reffy A, Demel Z. Fine structural alterations of collagen fibers in degenerative tendinopathy. Arch Orthop and Trauma Surg 1984;103:47-51.
31. Young TB. Simultaneous traumatic rupture of the quadriceps tendons. Arch Emerg Med 1985;2:37-9.
32. Ramsey RH, Muller GE. Quadriceps tendon rupture: a diagnostic trap. Clin Orthop 1970;70:161-4.
33. Novoa D, Romero R, Forteza J. Spontaneous bilateral supture of the quadriceps tendon in uremia and kidney transplantation. Clin Nephrol 1987:27-48.
34. Lombardi LJ, Cleri DJ. Epstein E. Bilateral spontaneous quadriceps tendon rupture in a patient with renal failure. Orthopedics 1995;18:187-91.
35. Rasul AT, Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures. Clin Orthop 1993;289:205-7.
36. Siwek KW, Rao JP. Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons. Clin Orthop 1978;131:252-4.
37. Oni OOA, Ahmad SH. The vastus lateralis derived flap for repair of neglected rupture of the quadriceps femoris tendon. Surg Gynecol Obstet 1985;161:385-7.
38. Miskew DBW, Pearson RL, Pankovich AM. Mersilene strip suture in repair of disruptions of the quadriceps and patellar tendons. J Trauma 1980;20:867-72.
39. Levy M, Goldstein J, Rosner MA. A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament (tendon)
ruptures without cast inmobilization-preliminary report. Clin Orthop 1987;218:297-301.
40. Phillips BB. Traumatic disorders. En: Crenshaw AH, editors. Campbell's Operative Orthopaedics. St.
Louis, Mo: Mosby year book, 1992. pp. 1895-38.
41. Rougraff BT, Reeck C,
J. Complete quadriceps tendon ruptures. Sports Med 1996;19:509-14.