aspectos especiales del control de mujeres infectadas por el vih

Aspectos especiales del control de mujeres infectadas por el VIH
Dolores Merino Muñoz
Servicio de Medicina Interna, Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
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Introducción
Transmisión del VIH a las mujeres: transmisión sexual
Progresión de la enfermedad, cifras de carga viral, pronóstico y supervivencia de la
mujer con infección por el VIH
Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH en la mujer
Acceso, eficacia y toxicidad del tratamiento antirretroviral en las mujeres
Bibliografía
Introducción
A finales del año 2007, según datos de ONUSIDA, el total de personas que vivían en el
mundo con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida ascendía
a 33 millones (30,3-36,1 millones) (1). Las mujeres representan la mitad de las personas
que viven con el VIH en todo el mundo, porcentaje que se ha mantenido estable en los
últimos 10 años, aunque varía según las regiones geográficas. Las regiones en las que
la prevalencia de la infección por el VIH en la mujer es mayor son el África subsahariana
(58% de mujeres afectadas) y el Caribe (48%). El principal modo de adquisición del VIH
en las mujeres en todo el mundo son las relaciones heterosexuales, contribuyendo la
adicción a drogas por vía parenteral de forma variable según la geografía.
En el África subsahariana vivían, a finales del año 2007, 22 millones (20,5-23,6
millones) de personas con VIH/sida, la prevalencia en adultos era superior al 15% en
siete países del África meridional (Botsuana, Lesoto, Namibia, Sudáfrica, Suazilandia,
Zambia y Zimbabue). Las mujeres suponen el 58% de los casos, aunque en algunos
subgrupos de población, como las jóvenes de entre 15 y 24 años, la prevalencia de la
infección por el VIH en algunos países supera en más de tres veces la de los varones.
En África meridional, aunque la prevalencia de la infección por el VIH entre las
embarazadas atendidas en dispensarios prenatales ha disminuido en los últimos años,
aún se mantiene en el 18% en países como Botsuana y Zimbabue. El menor acceso a
la educación, al empleo, a los recursos económicos y a la asistencia sanitaria
condiciona una dependencia y subordinación de la mujer al varón y, por tanto, una
mayor dificultad para exigir prácticas sexuales seguras o romper relaciones que
determinan un elevado riesgo de infección.
En Europa, según datos de EuroSIDA, del total de nuevas infecciones por VIH
diagnosticadas en el año 2006, la proporción de mujeres variaba según las distintas
áreas geográficas, entre el 26% en Europa Central y el 41% en Europa del Este. La
principal práctica de riesgo de los nuevos casos de infección por el VIH durante ese año
en mujeres fueron las relaciones heterosexuales de riesgo, aunque en Europa del Este,
una importante proporción de mujeres se infectaron por el uso de drogas por vía
parenteral (35%) (2).
En España, desde 1981 hasta el 31 de diciembre de 2008 se habían notificado 77.231
casos de sida según la Secretaría del Plan Nacional del SIDA. Del total de casos, el
20,24% eran mujeres (3). La relación de casos de sida hombre/mujer ha permanecido
estable desde el inicio de la epidemia, siendo en el año 2008 de 3,4/1. En los últimos
años, la transmisión heterosexual en las mujeres ha experimentado un considerable
crecimiento, correspondiendo al 61,5% de los casos de sida diagnosticados en 2008
frente al 23,2% de los varones. Desde el año 2003 se disponen de datos de nuevas
infecciones por el VIH en 8 CC.AA. de España (4). En el periodo comprendido entre
2003 y 2007, el 80,7% de nuevos diagnósticos de infección por el VIH en las mujeres
correspondía a transmisión heterosexual frente al 32,7% en los varones.
Transmisión del VIH a las mujeres: transmisión sexual
El VIH se ha aislado del semen de hombres infectados y de las secreciones
cervicovaginales de la mujer. El riesgo de transmisión del VIH por contacto heterosexual
varía en función de muchos factores. En países con alta renta per cápita, en ausencia
de tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de transmisión por acto sexual de la mujer
al hombre es del 0,04 % frente al del hombre a la mujer, que es del 0,08%, mientras que
en los países con baja renta per cápita la transmisión es mucho más alta y estas
diferencias desaparecen (5).
Factores asociados con la transmisión sexual
Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de transmisión heterosexual del
VIH:
1. La presencia de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS) en la pareja
VIH negativa puede alterar las barreras mucosas normales, permitiendo una
entrada más eficiente del VIH en la sangre. Esto es especialmente importante
cuando existen úlceras genitales, como ocurre en la sífilis, el herpes genital y el
chancroide (6-8). Otras ETS no ulcerativas, como la gonorrea y las infecciones
por Chlamydia y tricomonas, también se asocian a un incremento en el riesgo de
transmisión del VIH (6, 9).
2. Otros factores como el coito anal y factores anatómicos como la falta de
circuncisión en el varón, la ectopia y la inflamación cervical en la mujer también
se han asociado a un incremento en la transmisión del VIH (10-13).
3. Una enfermedad avanzada en la persona infectada, manifestada por un número
bajo de linfocitos CD4 o una elevada carga viral, así como las relaciones durante
la infección aguda, situaciones en las que aumenta la carga viral del VIH tanto
en el plasma como en las secreciones genitales, se asocian también con un
mayor riesgo de transmisión del VIH (14-15).
4. Además, ciertos subtipos del VIH, con una replicación más eficiente en las
células de Langerhans, se transmiten, al parecer, de un modo más eficiente por
vía heterosexual que otros, como es el caso de los subtipos E y C, muy
comunes en Tailandia y la India, frente al B, el más frecuente en Europa y
EE.UU. (16-17).
Estrategias para disminuir la transmisión heterosexual del VIH en mujeres
Entre las medidas que han demostrado su eficacia para disminuir la transmisión sexual
del VIH destaca el uso del condón masculino, que al mismo tiempo contribuye a
proteger frente a otras ETS como las producidas por Neisseria gonorrhoae, Chlamydia
trachomatis, virus del herpes simple 2 (VHS-2) y sífilis (18). La eficacia del condón
femenino, sin embargo, es desconocida y no ha sido estudiada en ensayos clínicos. El
uso de microbicidas tópicos (gel sulfato de celulosa al 1%, Carraguard®, gel SAVVY®
0,1%), en general, ha demostrado ser una medida ineficaz para disminuir la transmisión
de la infección por el VIH (19-20). Sin embargo, el gel PRO 2000 al 0,5%, un inhibidor
de la entrada/fusión mostró en un estudio reciente una reducción de un 30% en la
incidencia del VIH frente al placebo (21). Actualmente están en marcha ensayos con
agentes antirretrovirales (por ejemplo, tenofovir) como microbicidas. El control de otras
ETS también puede contribuir a disminuir la infección por el VIH, como se ha puesto de
manifiesto en un estudio realizado en Tanzania (22), aunque esta estrategia no ha
demostrado su utilidad en otros estudios (23-24). Asimismo, el control del uso de drogas
ilegales, fuertemente ligado a la transmisión heterosexual, así como un incremento en
los esfuerzos en la educación de la mujer, comenzando desde la etapa escolar, también
puede contribuir a la disminución de la transmisión del VIH por vía sexual. Por último, el
tratamiento antirretroviral, al reducir la carga viral del VIH en el semen, podría disminuir
la eficiencia de la transmisión heterosexual del VIH (15, 25). Sin embargo, hay que tener
en cuenta que el semen es un reservorio para el VIH, de forma que puede detectarse
VIH en el semen, a pesar de tener una concentración de ARN-VIH en plasma
indetectable.
Transmisión sexual de mujer a mujer
Existen pocos datos sobre la transmisión sexual del VIH entre mujeres que mantienen
relaciones sexuales con otras mujeres. Aunque se ha descrito, parece ser muy rara
(26), por lo que a las mujeres que practican sexo con otras mujeres se les recomienda
el uso de prácticas sexuales seguras mediante la utilización de métodos barrera.
Progresión de la enfermedad, cifras de carga viral, pronóstico y supervivencia de
la mujer con infección por el VIH
Aunque algunos estudios iniciales en la era previa al TARGA mostraban una menor
supervivencia de las mujeres respecto a los hombres (27-29), la mayoría de estudios
de cohortes de seroconvertores demuestran que las tasas de progresión a sida y
muerte son algo menores en las mujeres que en los hombres, aunque ninguno de
estos
estudios
demuestra
un
efecto
estadísticamente
significativo
(30-35).
Probablemente, las diferencias en cuanto al pronóstico en los primeros estudios, más
que a diferencias biológicas, se deben a un menor acceso a los servicios sanitarios y
al tratamiento en las mujeres respecto a los varones. En la era del TARGA, dos
estudios de cohortes recientes, uno español y otro europeo, ponen de manifiesto que
la progresión a sida y el riesgo de muerte tras la seroconversión es menor en la
mujeres que en los varones (36-37).
Asimismo, existe controversia respecto a las cifras de linfocitos CD4 y la carga viral del
VIH en el plasma de los varones respecto a las mujeres. Dos metaanálisis publicados
en 2002 muestran que las mujeres tienen concentraciones de carga viral VIH
considerablemente inferiores a los hombres, tras ajustar por nivel de linfocitos CD4
(38-39). Además, estas diferencias en las concentraciones de ARN del VIH se
mantienen tras la seroconversión, a lo largo del tiempo, y difieren según la categoría
de transmisión (40). Otros estudios en seroconvertores no avalan este hallazgo (41).
No parece, sin embargo, que estos hallazgos respecto a las diferencias en las
concentraciones de carga viral entre varones y mujeres tengan relevancia en la
progresión a sida (42).
En cuanto al hecho de que el embarazo suponga un factor pronóstico negativo en las
mujeres, tal como se había apuntado en un metaanálisis de siete estudios de cohortes
en la era previa al TARGA, estas diferencias estarían, al parecer, más relacionadas con
la falta de acceso a los servicios sanitarios en los países en desarrollo y no con el
embarazo en sí (43). De este modo, entre 1997 y 2004, un estudio de cohortes
observacional de 759 mujeres con VIH, de las que el 18% había tenido más de un
embarazo y el 71% había recibido TARGA, mostró que el embarazo se asoció con un
menor riesgo de progresión de la infección por el VIH y esto podría estar en relación con
la mejor situación inmunitaria de la mujer embarazada (44).
Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH en la mujer
En general, no existen grandes diferencias en cuanto a la presentación clínica y el
espectro de las enfermedades definitorias de sida en la mujer respecto al varón, salvo
en lo que se refiere al sarcoma de Kaposi y las enfermedades ginecológicas (45). El
sarcoma de Kaposi es extraordinariamente raro en la mujer, y tiene lugar en menos del
2% de las mujeres con sida; en ellas se ha descrito una presentación más agresiva
que en los varones, con mayor afectación visceral y localización en lugares atípicos
(46-47).
Manifestaciones ginecológicas
Las mujeres infectadas por el VIH tienen mayor incidencia de problemas ginecológicos
que las seronegativas. Estos problemas se explican unas veces por la propia
inmunosupresión (vulvovaginitis candidiásica, neoplasia cervical intraepitelial -CIN- o
cáncer cervical invasivo) y otras veces, por las conductas sexuales de riesgo (ETS) y
el abuso de drogas.
Infecciones ginecológicas
La colonización e infección vaginal por Candida sp. es muy frecuente en las pacientes
inmunocompetentes; hasta un 75% de las mujeres presenta al menos un episodio de
candidiasis vaginal a lo largo de su vida, y entre un 40 y un 45% tendrán dos o más
episodios. En las mujeres con infección por el VIH no inmunodeprimidas, las tasas de
colonización e infección vaginal por Candida son similares a las seronegativas. Sin
embargo, en las pacientes inmunodeprimidas, con cifras de CD4 inferiores a 200/mm 3
y con valores altos de carga viral VIH, las tasas de infección son más altas que en las
seronegativas, aunque no se ha apreciado una mayor gravedad en la presentación
clínica de éstas (48-49).
La especie más frecuente implicada en estas infecciones es Candida albicans,
aunque hasta en un 25% de las pacientes con VIH puede estar causada por especies
distintas, fundamentalmente Candida glabrata. El cultivo solo está indicado si las
recurrencias son frecuentes o cuando fracasa el tratamiento. El tratamiento con
agentes tópicos como el butoconazol, miconazol, clotrimazol, tioconazol o terconazol,
en forma de crema u óvulo intravaginal suele ser eficaz. En los casos resistentes se
puede emplear fluconazol oral (150 mg en dosis única). Si se sospecha o confirma la
infección por una especie distinta a C. albicans, debe emplearse una pauta con un
azol distinto al fluconazol durante al menos una o dos semanas. En casos resistentes
puede ser eficaz administrar ácido bórico en forma de cápsula de gelatina intravaginal,
fluocitosina tópica o tratamiento de mantenimiento con nistatina tópica (50). Dada la
elevada prevalencia de esta infección en la población general, la candidiasis
vulvovaginal recurrente no se considera un signo centinela que justifique la realización
de la prueba del VIH a estas pacientes.
Otra infección ginecológica frecuente en la mujer con VIH es la enfermedad pélvica
inflamatoria causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, con un
curso clínico más grave que en las mujeres seronegativas (51), aunque la respuesta al
tratamiento antibiótico convencional suele ser buena (50). Otros autores han descrito
una mayor tendencia a complicaciones supurativas (absceso tuboovárico) que
requieren cirugía que en las mujeres seronegativas (52-54). En toda mujer que
presente un cuadro compatible con la enfermedad pélvica inflamatoria debe
descartarse una infección por N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se debe descartar la
infección por el VIH.
La infección genital por herpes simple, principalmente el tipo 2 (HSV-2), es también
relativamente frecuente, siendo característico en estas pacientes las recurrencias
frecuentes o la presentación atípica (51). Suele condicionar una enfermedad ulcerativa
extensa, sobre todo en las mujeres más inmunodeprimidas, y favorece la transmisión
del VIH. Las localizaciones más frecuentes son los labios mayores, los labios
menores, la zona sacra y las nalgas. Las lesiones simples pueden tratarse con
aciclovir (400 mg/8 h o 200 mg cinco veces al día), famciclovir (500 mg/12 h) o
valaciclovir (1 g/12 h) durante 5-10 días, mientras que la enfermedad mucocutánea
grave debe tratarse con aciclovir intravenoso (5-10 mg/kg/8 h durante 5-7 días o hasta
que se resuelvan las lesiones). En caso de resistencia al tratamiento, debe usarse
foscarnet intravenoso (40 mg/kg/8 h hasta la resolución clínica) o bien cidofovir tópico
al 1% diario durante cinco días (50). Algunos especialistas sugieren que los pacientes
infectados con VHS-2 deben ser tratados con tratamiento supresor diario con aciclovir
(400-800 mg 2 o 3 veces al día, famciclovir (500 mg 2 veces al día) o valaciclovir (500
mg 2 veces al día).
Otra enfermedad genital ulcerosa frecuente en las pacientes con VIH es la sífilis. La
sífilis, tanto primaria como secundaria, puede progresar más rápidamente a neurosífilis
en las mujeres seropositivas que en las no infectadas, por lo que todas las mujeres
con VIH deben realizarse las pruebas para la detección de sífilis y viceversa. El
diagnóstico de sífilis es más complicado en los pacientes VIH, ya que se han descrito
respuestas serológicas no usuales (falsos positivos, falsos negativos y respuesta
serológica al tratamiento convencional más lenta).
En la sífilis primaria y secundaria se recomienda el mismo tratamiento que en las
pacientes inmunocompetentes: 2,4 millones de U de penicilina G benzatina por vía
intramuscular en dosis única (50). Algunos autores recomiendan un tratamiento
adicional de 2,4 millones de U de penicilina G benzatina intramuscular semanales (tres
dosis). Aunque la mayoría de los pacientes VIH responden bien al tratamiento
convencional con penicilina G benzatina, algunos especialistas recomiendan analizar
el líquido cefalorraquídeo (LCR) antes del tratamiento. En las pacientes alérgicas a la
penicilina, el tratamiento se realizará con doxiciclina 100 mg/12 h durante dos
semanas, o tetraciclina 500 mg/6 h durante dos semanas. Alternativamente puede
utilizarse la ceftriaxona a dosis de 1 g/día i.m. o i.v. durante 8-10 días o azitromicina a
una dosis única de 2 g, aunque se han descrito fracasos de tratamiento con
azitromicina por resistencia en algunas áreas geográficas (55). En la sífilis latente o de
duración desconocida debe realizarse un examen del LCR antes del tratamiento. Si
este es negativo, se administrarán tres dosis semanales de 2,4 millones de U por vía
intramuscular de penicilina G benzatina. En la neurosífilis se administrará penicilina G
sódica a dosis de 3 a 4 millones de U cada 4 horas durante 10-14 días. Algunos
autores recomiendan administrar posteriormente 2,4 millones de U de penicilina G
benzatina en una única dosis. Tras finalizar el tratamiento, estas pacientes deben ser
evaluadas clínica y serológicamente a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses; en caso de
constatarse un fracaso terapéutico, debe volverse a evaluar el líquido cefalorraquídeo
y tratar de nuevo (50).
Las úlceras gigantes aftosas idiopáticas son infrecuentes, pero pueden ser muy
dolorosas, múltiples, profundas y extensas, con tendencia a la cronicidad y a las
recurrencias. Se presentan en las pacientes gravemente inmunodeprimidas y en
aproximadamente un tercio de los casos coexisten úlceras oroesofágicas (56).
Inicialmente, debe ensayarse tratamiento empírico para el herpes simple y si este falla,
puede ensayarse con corticoides sistémicos (prednisona 40-60 mg/día durante 1-2
semanas y luego pauta decreciente). La talidomida (200 mg/día durante 2-4 semanas)
se ha utilizado con éxito en las úlceras aftosas de localización orofaríngea y esofágica,
aunque presenta el inconveniente de su probada teratogenicidad.
Trastornos menstruales
En algunos estudios, se ha señalado que la mujer con VIH tiene más irregularidades
menstruales (amenorrea, menorragia, sangrado intermenstrual y un síndrome
premenstrual más grave) que las mujeres seronegativas, especialmente en mujeres
con CD4 bajos (57). Sin embargo, esto no se ha constatado en otros estudios,
habiéndose atribuido estas alteraciones a otros factores como la desnutrición y la
adicción a drogas por vía parenteral (58-59).
Infección por el virus del papiloma humano, neoplasia intraepitelial cervical y cáncer
cervical
El VIH y el virus del papiloma humano (VPH) se transmiten por contacto sexual, por lo
que en las mujeres con infección por el VIH se ha observado una alta prevalencia de
infección por el VPH, sobre todo por los subtipos oncogénicos 16, 18, y 31, firmemente
relacionados con el desarrollo de cáncer de células escamosas uterino (60-61). Previo
a la aparición del cáncer, el VPH causa alteraciones celulares muy superficiales, cuyos
hallazgos citológicos se denominan lesiones escamosas intraepiteliales (SIL), de alto
(HSIL) o bajo grado (LSIL), y los hallazgos histológicos, neoplasia intraepitelial cervical
(CIN), que se clasifican, según el grado de displasia, en leve (CIN 1), moderada (CIN
2) o intensa (CIN 3). En 1993, el cáncer de cérvix fue la neoplasia más frecuente entre
las mujeres con infección por el VIH. Desde entonces, los Centers for Diseases
Control and Prevention (CDC) de EE.UU., incluyeron el cáncer invasivo de cuello de
útero como criterio definitorio de sida, y la displasia de alto grado dentro de la
categoría B.
Además de la elevada prevalencia de infección por el VPH, en las mujeres
seropositivas el aclaramiento del virus es mucho menos frecuente que en las mujeres
VIH negativas, y este menor aclaramiento está relacionado con el grado de
inmunodepresión (62). Estas infecciones persistentes podrían explicar la elevada
incidencia de SIL en las mujeres VIH positivas (63).
Un estudio llevado a cabo en el área de Nueva York, que compara la incidencia de
infección por el VPH en 220 mujeres VIH positivas frente a 231 seronegativas, pone de
manifiesto que en el examen inicial un 56% de las mujeres VIH positivas presenta
ADN del VPH frente al 31% de las seronegativas. A los dos años de seguimiento, este
porcentaje se eleva al 83% en las mujeres seropositivas, frente al 62% de las
seronegativas. Asimismo, se observa la persistencia de la infección por el VPH en un
24% de las seropositivas, frente a un 4% de las seronegativas, y el 20% de las
mujeres VIH positivas tienen infección persistente por los subtipos 16 o 18
(oncogénicos), frente al 3% de las seronegativas (64). Palefsky, para valorar la
prevalencia y los factores de riesgo asociados al desarrollo de la infección
cervicovaginal por el VPH, llevó a cabo un estudio de cohortes de mujeres VIH
positivas (n = 1.778) y negativas (n = 500), y encontró que las mujeres VIH positivas
con menos de 200 CD4/mm3 tenían un mayor riesgo de infección por el VPH (70%), en
comparación con las pacientes seronegativas (65). En otro estudio prospectivo en el
que se comparan 481 mujeres con infección por el VIH frente a 437 seronegativas con
un seguimiento de 3,2 años, se pone de manifiesto que un 9% de las seropositivas
desarrolla lesiones perianales o vulvares (condiloma acuminado o neoplasia
intraepitelial), frente al 1% de las seronegativas. Entre los factores relacionados con
las lesiones se encuentran la infección por el VIH, la infección por el VPH, un recuento
bajo de CD4 y el uso continuado de drogas intravenosas (66), factores que también se
han relacionado con la prevalencia de infección por el VPH en un estudio reciente
llevado a cabo en una cohorte de mujeres brasileñas (67).
A diferencia de otras enfermedades y tumores oportunistas, cuya incidencia ha
disminuido considerablemente tras la introducción del tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA), no parece que éste tenga un impacto en la regresión de las
displasias de alto grado relacionadas con el VPH y la progresión hacia cáncer (60, 6869).
En la actualidad, el mejor tratamiento de la infección por el VIH es la prevención. El
control ginecológico periódico, especialmente en la población de mujeres con infección
VIH, debe ser uno de los objetivos primordiales de la práctica clínica. Un estudio
realizado en una cohorte suiza demuestra que sólo el 35,3% de las mujeres tenían un
seguimiento ginecológico adecuado y un 7,4% no habían acudido nunca a un
ginecólogo (70).
Pruebas diagnósticas de cribado de enfermedad cervical (71):
1. Examen ginecológico completo, que incluye una colposcopia y una citología.
2. Repetir la citología cada seis meses el primer año y, posteriormente, con
carácter anual si ésta no muestra anormalidades.
3. Si la citología es anormal: ASCUS (células escamosas de significado incierto),
LSIL o HSIL, se realizará una biopsia dirigida (colposcopia y tinción de acético).
4. En los casos en que la histología es normal o muestra CIN grado 1 y 2 se
recomienda revisión a los seis meses y si el hallazgo es de grado CIN 3 se
realizará el tratamiento adecuado.
5. El uso de técnicas moleculares para el diagnóstico de la infección por el VPH
debería recomendarse en los siguientes casos: a) en pacientes infectadas por
VIH con citología cervical negativa, pero con prácticas de riesgo para adquirir la
infección por el VPH; b) cuando el resultado citológico sea un ASCUS, y c) en
el control posconización. Otros expertos, sin embargo, recomiendan su
realización en todas las pacientes VIH.
Tratamiento de las SIL/CIN
Las mujeres con CIN 1 no requieren tratamiento, ya que estas lesiones no progresan a
neoplasia. En el caso de CIN 2 o 3, es obligado el tratamiento por el posible desarrollo
de cáncer cervical invasivo. El tratamiento consiste en la aplicación de crioterapia,
láser o escisión con asa eléctrica cuando no haya evidencia por colposcopia de
afectación intracervical. En los casos restantes, la conización cervical es el tratamiento
de elección.
Cabe señalar que en las mujeres con VIH el riesgo de recaída o persistencia del CIN 2
o 3 es del 40 al 50% al año de tratamiento, y superior al 80% a los tres años de
seguimiento en las pacientes con menos de 200 CD4/mm 3 (72). El tratamiento vaginal
tópico con 5FU tras el tratamiento convencional del CIN de alto grado ha mostrado que
disminuye el riesgo de recurrencias en las pacientes con VIH (73). Por último, el
tratamiento antirretroviral de alta eficacia ha demostrado en algunos estudios
aumentar las tasas de regresión de CIN hasta en dos veces con respecto a las
mujeres que no reciben tratamiento (74).
Cáncer cervical invasivo
Como se ha comentado previamente, el cáncer cervical invasivo se incluyó como
enfermedad definitoria de sida en 1993. El carcinoma cervical en las pacientes con
VIH suele afectar a las mujeres más jóvenes y se presenta generalmente en un
estadio más avanzado, especialmente en las mujeres más inmunodeprimidas (75). Se
recomienda realizar la prueba de detección del VIH en todas las mujeres jóvenes con
carcinoma cervical invasivo. En cuanto al tratamiento, se deben seguir los mismos
principios terapéuticos que en la mujer sin infección por el VIH.
Acceso al tratamiento antirretroviral, eficacia y toxicidad en las mujeres
Hasta 1993 la Food and Drug Aministration (FDA) no permitió incluir a mujeres en los
ensayos clínicos, y aún hoy en día la participación de las mujeres en estos está muy
por debajo de la prevalencia real de mujeres infectadas. Son numerosos los estudios
que ponen de manifiesto que el acceso al TARGA en las mujeres es inferior al de los
varones. Además, su inicio es más tardío y un porcentaje importante lo hacen con
pautas subóptimas, no recomendadas en las guías de práctica clínica (76-81). A pesar
de esto, los estudios publicados demuestran que la respuesta al TAR y la progresión
clínica es similar o incluso esta última es más favorable en las mujeres que en los
varones (81-84).
Sin embargo, se han descrito mayores tasas de abandono del TAR en las mujeres que
en los varones (85-86) y el perfil de toxicidad de algunos de los fármacos
antirretrovirales pudiera ser diferente en la mujer respecto al varón, como se ha
señalado en varios estudios. Así, se ha descrito una mayor incidencia de erupción
cutánea asociada o no al uso de no análogos de nucleósidos (ITINN), acidosis láctica
por análogos de nucleósidos (ITIAN) y hepatotoxicidad por nevirapina en mujeres que
en varones (87-90). Respecto a la distribución de la grasa corporal, se han descrito
diferencias entre géneros, con mayores tasas de lipoatrofia y lipohipertrofia en la mujer
que en el varón (91-92). Asimismo, en un estudio prospectivo de cohortes de
pacientes que inician TARGA con un inhibidor de la proteasa, se ha descrito mayor
incremento en las concentraciones de LDL, LDL:HDL, triglicéridos e insulina en la
mujer con respecto al varón, pudiendo perder parte de su protección natural frente a la
arteriosclerosis durante el TAR (93).
Por último, respecto a las interacciones medicamentosas, varios antirretrovirales de
diferentes familias: inhibidores de la proteasa: ritonavir, nelfinavir, lopinavir,
fosamprenavir, atazanavir, tipranavir y darunavir; inhibidores de la transcriptasa
inversa no análogos de nucleósidos: nevirapina y efavirenz, y el inhibidor del CCR5:
vicriviroc interfieren con el metabolismo de los anticonceptivos orales que contienen
etinilestradiol, provocando un importante descenso en las concentraciones de este por
inducción enzimática, ya que se metabolizan por la vía de la isoenzima CYP34A. Su
asociación, por tanto, no está recomendada, y se aconseja usar otros métodos
anticonceptivos alternativos cuando se utilicen estos antirretrovirales (94).
Bibliografía
1. Grupo de trabajo ONUSIDA/OMS. Informe sobre la epidemia mundial de sida,
2008.
2. Euro HIV. HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-year report 2006, 2007, Nº 75.
Saint-Maurice: Institut de Veille Sanitaire; 2007.
3. Vigilancia de SIDA en España. Situación a 31 de Diciembre de 2008. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Secretaria del Plan Nacional sobre el SIDA.
4. Vigilancia epidemiológica del VIH en España. Valoración de los nuevos diagnósticos
de VIH en España a partir de los Sistemas de Notificación de casos de las CC.AA.
Periodo 2003-2007. Actualización 30 de junio de 2008. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA.
5. Boily MC, Baggaley RF, Benoit Masse LW, et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection
per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet
Infect Dis 2009;9:118-29.
6. Johnson LF, Lewis DA. The effect of genital tract infections on HIV- shedding in the
genital tract: a systematic review and meta-analysis. Sex Transm Dis. 2008;35:94659.
7. Abu-Raddad LJ, Magaret AS, Celum C, et al. Genital herpes has played a more
important role than any other sexually transmitted infection in driving HIV prevalence
in Africa. PLoS One. 2008;21:e2230.
8. Tobian AAR, Quinn TC. Herpes simplex virus type 2 and syphilis infections with HIV:
an evolving synergy in transmission and prevention. Curr Opin HIV AIDS.
2009;4:294-9.
9. Van Der Pol B, Kwok C, Pierre-Louis B, et al. Trichomonas vaginalis infection and
human immunodeficiency virus acquisition in African women. J Infect Dis.
2008;197:548-54.
10. Seage GR, Mayer KH, Horsburgh CJR. Risk of human immunodeficiency virus
infection from unprotected receptive anal intercourse increases with decline in
immunologic status of infected partners. Am J Epidemiol. 1993;137:899-908.
11. Weiss HA, Quigley MA, Hayes RJ. Male circumcision and risk of HIV infection in subSaharan Africa: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2000;14:2361-70.
12. Moss GB, Clemetson D, D´Costa L, et al. Association of cervical ectopy with
heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: results of a study of
couples in Nairobi, Kenya. J Infect Dis. 1991;164:588-91.
13. Kreiss J, Willerford DM, Hensel M, et al. Association between cervical inflammation
and cervical shedding of human immunodeficiency virus DNA. J Infect Dis. 1994;
170:1597-601.
14. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C. HIV-1 transmission, by stage of infection.
J Infect Dis. 2008;198:687-93.
15. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual
transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group.
N Engl J Med. 2000;342:921-9.
16. Soto-Ramírez LE, Renjifo B, McLane MF, et al. HIV-1 Langerhans’ cell tropism
associated with heterosexual transmission of HIV. Science. 1996;271:1291-3.
17. Duerr A, Hsia J, Nicolosi A, et al. Probability of male-to-female HIV transmission
among couples with HIV subtype E and B. Proceedings of the XIII International
Conference on AIDS, Durban, South Africa; Jul 9-14, 2000. Abstract WePpC1319.
18. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually
transmitted infections. Bull World Health Organ. 2004;82:454-61.
19. Skoler-Karpoff S, Ramjee G, Ahmed K, et al. Efficacy of Carraguard for prevention
of HIV infection in women in South Africa: a randomised, doubleblind, placebocontrolled trial. Lancet. 2008;372:1977-87.
20. Van Damme L, Govinden R, Mirembe FM, et al. Lack of effectiveness of cellulose
sulfate gel for the prevention of vaginal HIV transmission. N Engl J Med.
2008;359:463-72.
21. Abdool Karim S, Coletti A, Richardson B, et al. Safety and effectiveness of vaginal
microbicides buffer gel and 0.5% PRO 2000/5 gel for the prevention of HIV
infection in women: results of the HPTN 035 Trial. In: CROI. Montreal, Canada;
2009. Abstract 48LB.
22. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually
transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: Randomised controlled trial.
Lancet 1995;346:530-6.
23. Celum C, Wald A, Hughes J, et al. Effect of aciclovir on HIV-1acquisition in herpes
simplex virus 2 seropositive women and men who have sex with men: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;371:2109-19.
24. Watson-Jones D, Weiss HA, Rusizoka M, et al. Effect of herpes simplex
suppression on incidence of HIV among women in Tanzania. N Engl J Med.
2008;358:1560-71.
25. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, et al. Effectiveness of highly active
antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2005;40:96-101.
26. Rich JD, Buck A, Tuomala RE, et al. Transmission of HIV infection presumed to have
occurred via female homosexual contact. Clin Infect Dis. 1993;17:1003-5.
27. Melnick SL, Sherer R, Louis TA, et al. Survival and disease progression according to
gender of patients with HIV infection. The Terry Beirn Community Programs for
Clinical Research on AIDS. JAMA. 1994;272:1915-21.
28. Lemp GF, Hirozawa AM, Cohen JB, et al. Survival for women and men. Journal of
Infectious Diseases. 1992;166:74-9.
29. Friedland GH, Saltzman B, Vileno J, et al. Survival differences in patients with AIDS.
J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4:144-53.
30. Prins M, Meyer L, Hessol NA. Sex and the course of HIV infection in the pre-and
highly active antiretroviral therapy eras. AIDS. 2005;19:357-70.
31. Cozzi Lepri A, Pezzotti P, Dorrucci M, Phillips AN, Rezza G. HIV disease
progression in 854 women and men infected through injecting drug use and
heterosexual sex and followed for up to nine years from seroconversion. Italian
Seroconversion Study. BMJ. 1994;309:1537-42.
32. Brettle RP, McNeil AJ, Burns S, et al. Progression of HIV: follow-up of Edinburgh
drug users with narrow seroconversion intervals in 1983–1985. AIDS. 1996;
10:419-30.
33. Pezzotti P, Galai N, Vlahov D, Rezza G, Lyles CM, Astemborski J. Direct
comparison of time to AIDS and infectious disease death between HIV
seroconverter injection drug users in Italy and the United States: results from the
ALIVE and ISS studies. AIDS Link to Intravenous Experiences. Italian
Seroconversion Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 1999;20:275-82.
34. Prins M, Robertson JR, Brettle RP, et al. Do gender differences in CD4 cell counts
matter? AIDS. 1999;13:2361-4.
35. Collaborative Group on AIDS incubation and HIV survival including the CASCADE
EU Concerted Action. Time from HIV-1 seroconversion to AIDS and death before
widespread use of highly-active antiretroviral therapy: a collaborative re-analysis.
Lancet. 2000;355:1131-7.
36. Garcia de la Hera M, Ferreros I, del Amo J, et al (GEMES). Gender differences in
progression to AIDS and death from HIV seroconversion in a cohort of injecting
drug users from 1986 to 2001. J Epidemiol Community Health. 2004;58:944-50.
37. Jarrin I, Geskus R, Bhaskaran K, et al, and the CASCADE Collaboration. Gender
differences in HIV Progression to AIDS and Death in Industrialized Countries:
Slower Disease Progression Following HIV Seroconversion in Women. Am J
Epidemiol. 2008;168:532-40.
38. Gandhi M, Bacchetti P, Miotti P, et al. Does patient sex affect human
immunodeficiency virus levels? Clin Infect Dis. 2002;35:313-22.
39. Napravnik S, Poole C, Thomas JC, et al. Gender difference in HIV RNA levels: a
meta-analylis of published studies. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31:11-9.
40. Touloumi G, Pantazis N, Babiker AG, et al. CASCADE Collaboration. Differences in
HIV RNA levels before the initiation of antiretroviral therapy among 1864 individuals
with known HIV-1 seroconversion dates. AIDS. 2004;18:1697-705.
41. Sterling TR, Lyles CM, Vlahow D, et al. Sex differences in longitudinal human
immunodeficiency virus type 1 RNA levels among seroconverters. J Infect Dis.
1999;180:666-72.
42. Sterling TR, Vlahow D, Astemborski J, et al. Initial plasma HIV-1 RNA levels and
progression to AIDS in women and men. N Engl J Med. 2001;334:720-5.
43. French R, Brocklehurst P. The effect of pregnancy on survival in women infected
with HIV: A systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet
Gynaecol. 1998;105:827-35.
44. Tai JH, Udoji Ma, Barkanic G, et al. Pregnancy and HIV disease progression during
the era of highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2007;196:1044-52.
45. Brettle RP, Leen CL. The natural history of HIV and AIDS in women. AIDS.
1991;5:1283-92.
46. Meditz AL, Borok M, MaWhinney S, et al. Gender differences in AIDS-Associated
Kaposi Sarcoma in Harare, Zimbabwe. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44:3068.
47. Mosam A, Hurkchand HP, Cassol E, et al. Characteristics of HIV-1-associated
Kaposi´s sarcoma among women and men in South Africa. Int J STD AIDS.
2008;19:400-5.
48. Duerr A, Heiling CM, Meikle SF, et al. Incident and persistent vulvovaginal
candidiasis among human immunodeficiency virus-infected women: Risk factors and
severity. Obstet Gynecol. 2003;101:548-56.
49. Sobel JD. Vulvovaginal candidiasis: A comparison of HIV-positive and negative
women. Int J STD AIDS. 2002;6:358-62.
50. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR, Vol. 55.
51. Sobel JD. Gynecologic Infections in Human Immunodeficiency Virus-Infected
Women. Clin Infect Dis. 2000;31;1225-33.
52. Barbosa C, Macasaet M, Brockmann S, et al. Pelvic inflammatory disease and
human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol. 1997;89:65-70.
53. Korn AP. Pelvic inflammatory disease in women infected with HIV. AIDS Patient
Care STDS. 1998;12:431-4.
54. Irwin KL, Moorman AC, O´Sullivan MJ, et al. Influence of Human Immunodeficiency
Virus Infection on Pelvic Inflamatory Disease. Obstet Gynecol. 2000;95:525-34.
55. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, et al. Single-dose azithromycin versus penicillin G
benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med. 2005;353:1236-44.
56. Anderson J, Clark RA, Watts DH, et al. Idiopathic genital ulcers in women infected
with human immunodeficiency virus. J AIDS. 1996;13:343-7.
57. Clark RA, Mulligan K, Stamenovic E, et al. Frecuency of anovulation and early
menopause among women enrolled in selected adult AIDS clinical trials group
studies. J Infect Dis. 2001;184:1325-7.
58. Harlow SD, Schuman P, Cohen M, et al. Effect of HIV Infection on Menstrual Cycle
Length. J AIDS. 2000;24:68-75.
59. Harlow SD, Cohen M, Ohmit SE, et al. Substance use and psychotherapeutic
medications: a likely contributor to menstrual disorders in women who are
seropositive for human
2003;188:991-6.
immunodeficiency
virus.
Am
J Obstet
Gynecol.
60. De Vuyst H, Lillo F, Broutet N, Smith JS. HIV, human papillomavirus and cervical
neoplasia and cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. Eur J Cancer
Prev. 2008;17:545-54.
61. Denny L, Boa R, Williamson AL, et al. Human papillomavirus infection and cervical
disease in human immunodeficiency virus-1-infected women. Obstet Gynecol
2008;111:1380-7.
62. Rowhani-Rahbar A, Hawes SE, Sow PS, et al. The impact of HIV status and type on
the clearance of human papillomavirus infection among Senegalese women. J Infect
Dis. 2007;196:887-94.
63. Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, et al. Incidence of cervical squamous
intraephitelial lesions in HIV-infected women. JAMA. 2000;283:1031-7.
64. Sun XW, Kuhn L, Ellerbrock TV, et al. Human papillomavirus infection in women
infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1997;337:1343-9.
65. Palefsky JM, Minkoff H, Kalish LA, et al. Cervicovaginal human papillomavirus
infection in human immunodeficiency virus-1 (HIV)-positive and high-risk HIVnegative women. J Natl Cancer Inst. 1999;91:226-36.
66. Conley LJ, Ellerbrock TV, Bush TJ, et al. HIV-1 infection and risk of vulvovaginal and
perianal condyloma acuminata and intraepithelial neoplasia: A prospective cohort
study. Lancet. 2002;358:108-13.
67. Grinsztein B, Veloso VG, Levi JE, et al. Factors associated with increased
prevalence of human papillomavirus infection in a cohort of HIV infected Brazilian
women. Int J Infect Dis. 2009;13:72-80.
68. Mogtomo ML, Malieugoue LC, Djiepgang C, et al. Incidence of cervical disease
associated to HPV in human immunodeficiency infected women under highly active
antiretroviral therapy. Infect Agent Cancer. 2009;4:9.
69. Paramsothy P, Jamieson DJ, Heilig CM, et al. The effect of highly active antiretroviral
therapy on human papillomavirus clearance and cervical cytology. Obstet Gynecol.
2009;113:26-31.
70. Keiser O, Martinez de Tejada B, Wunder D, et al. Frequency of Gynecologic FollowUp and Cervical Cancer Screening in the Swiss HIV Cohort Study. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2006;43:550-5.
71. Sirera G, Videla S, Herranz P, et al. Grupo de Estudio del Sida (GeSIDA). Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2006;24:40-7.
72. Fruchter RG, Maiman M, Sedlis A, et al. Multiple recurrences of cervical
intraepithelial neoplasia in women with the human immunodeficiency virus. Obstet
Gynecol. 1996;87:338-44.
73. Maiman M, Watts DH, Andersen J, et al. Vaginal 5-fluorouracil for high-grade
cervical dysplasia in human immunodeficiency virus infection: A randomized trial.
Obstet Gynecol. 1999;94:954-61.
74. Heard I, Tassee JM, Kazatchkine MD, et al. Highly active antiretroviral therapy
enhances regression of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-seropositive women.
AIDS. 2002;16:1799-802.
75. Lomalisa P, Smith T, Guidozzi F. Human immunodeficiency virus infection and
invasive cervical cancer in South Africa. Gynecol Oncol. 2000;77:460-3.
76. McNaghteh AD, Hanson DL, Dworkin MS, et al. Differences in Prescription of
Antiretroviral Therapy in a Large Cohort of HIV-Infected Patients. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2003;32:499-505.
77. Mocroft A, Gill MJ, Davidson W, et al. Are there gender differences in starting
protease inhibitors, HAART, and disease progression despite equal access to care?
J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24:475-82.
78. Kelly A, Gebo MD, Fleishman JA, et al. Racial and gender disparities in receipt of
highly active antiretroviral therapy persist in a multistate sample of HIV patients in
2001. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005:38:96-103.
79. Murri R, Cozzi Lepri A, et al, for the I.Co.N.A. Study. Access to antiretroviral
treatment incidence of sustained therapy interruptions, and risk of clinical events
according to sex. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34:184-90.
80. Cocohoba J, Wang QJ, Cox C, et al. Consistency of initial antiretroviral therapy with
HIV Treatment Guidelines in a US Cohort of HIV-Infected Women. J Acquir Immune
Defic Syndr. 2008;47:377-83.
81. Nicastri E, Leone S, Angeletti C, et al. Sex issues in HIV-1 infected persons during
highly active antiretroviral therapy: a systematic review. J Antimicrob Chemother.
2007;60:724-32.
82. Nicastri E, Angeletti C, Palmisano L, et al. Gender differences in clinical progression
of HIV-1-infected individuals during long-term highly active antiretroviral therapy.
AIDS. 2005;19:577:83.
83. Moore AL, Kirk O, Johnson AM, et al, of the EuroSIDA group. Virologic,
Immunologic, and Clinical Response to Highly Active Antiretroviral Therapy: the
Gender Issue Revisited. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:452-61.
84. Collazos J, Asensi V, Cartón JA. Sex differences in the clinical, immunological and
virological parameters of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS
2005;21:835-43.
85. Lucas GM, Chaisson RE, Moore RD. Highly active antiretroviral therapy in a large
urban clinic: Risk factors for virologic failure and adverse drug reactions. Ann Intern
Med. 1999;131:81-7.
86. Murri R, Lepri AC, Phillips AN, et al. Access to antiretroviral treatment, incidence of
sustained therapy interruptions, and risk of clinical events according to sex: evidence
from the I.Co.N.A. Study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34:184-90.
87. Bersoff-Matcha SJ, Miller WC, Aberg JA, et al. Sex differences in nevirapine rash.
Clin Infect Dis. 2001;32:124-9.
88. Floridia M, Bucciardini R, Fragola V, et al. ISS-IP1 Study Group. Risk factors and
ocurrence of rash in HIV-positive patients not receiving nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitor: data from a randomized study evaluating use of protease
inhibitors in nucleoside-experenced patients with very low CD4 levels (<50
cells/microL). HIV Med. 2004;5:1-10.
89. Wester CW, Okezie OA, Thomas AM, et al. Higher-than-expected rates of lactic
acidosis among highly active antiretroviral therapy-treated women in Botswana:
preliminary results from a large randomized clinical trial. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2007;46:318-22.
90. Torti C, Costarelli S, De Silvestri A, et al, BHCC Study Group. Analysis of severe
hepatic events associated with nevirapine-containing regimens: CD4+ T-cell count
and gender in hepatitis C seropositive and seronegative patients. Drug Saf.
2007;30:1161-9.
91. Galli M, Veglia F, Angarano G. Gender differences in antiretroviral drug-related
adipose tissue alterations. Women are at higher risk than men and develop particular
lipodystrophy patterns. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34:58-61.
92. Heath KV, Chan KJ, Singer J, et al. Incidence of morphological and lipid
abnormalities: gender and treatment differentials after initiation of first antiretroviral
therapy. Int J Epidemiol. 2002;31:1016-20.
93. Pernerstorfer-Schoen H, Jilma B, Perschler A, et al. Sex differences in HAARTassociated dyslipidaemia. AIDS. 2001;15:725-34.
94. InteraccionesHIV.com. Disponible en http://www.interaccioneshiv.com