Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Radiologı́a. 2010;52(4):373–374 www.elsevier.es/rx CARTA CIENTÍFICA Sı́ndrome del espacio cuadrilateral con denervación completa de los músculos deltoides y redondo menor Quadrilateral space syndrome with complete denervation of the deltoid and teres minor muscles Sr. Director: Presentamos el caso de un varón de 55 años que consultó por dolor e hipoestesia en la región deltoidea del hombro derecho de 2 años de evolución. El paciente no referı́a ningún antecedente traumático significativo. Se realizó una resonancia magnética (RM) en la que se puso de manifiesto una lesión quı́stica de más de 5 cm de diámetro mayor en el espacio cuadrilateral, con origen en una rotura del lábrum glenoideo inferior (fig. 1). El estudio también demostró una marcada hiperseñal difusa de la totalidad de los vientres musculares del deltoides y el redondo menor en secuencias T2 fast spin echo, fat saturation, disminución del grosor normal de estos músculos e infiltración grasa en secuencias potenciadas en T1, compatibles con cambios por denervación y atrofia muscular (fig. 2). Se realizó el diagnóstico de rotura del lábrum inferior con formación de quiste paralabral y sı́ndrome del espacio cuadrilateral secundario. El diagnóstico se confirmó quirúrgicamente. El espacio cuadrilateral está limitado medialmente por el vientre largo del trı́ceps, lateralmente por el húmero, superiormente por el músculo redondo menor e inferiormente por el redondo mayor. Está ocupado, en condiciones normales, por grasa, el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior. El nervio axilar inerva a los músculos deltoides y redondo menor, además de dar ramos sensitivos para la región deltoidea del hombro. La etiologı́a del sı́ndrome del espacio cuadrilateral se relaciona con la compresión del nervio axilar y de la arteria circunfleja humeral posterior por la presencia de bandas fibrosas, traumatismos, microtraumatismos repetidos, cirugı́a previa, roturas crónicas del manguito rotador y lesiones focales tanto benignas como malignas en el espacio cuadrilateral1,2. En muchos de estos casos, la RM no muestra la etiologı́a del sı́ndrome, que únicamente se diagnostica por la presencia de cambios de denervación en el músculo redondo menor, que pueden aparecer hasta en el 3% de la población1. Aún más infrecuente es que la compresión del nervio axilar en el espacio cuadrilateral provoque la denervación completa en las imágenes de RM de la totalidad del músculo deltoides, que acompaña a la del redondo menor, ya que en estos casos solo se ven afectadas porciones aisladas del deltoides2,3 y, muy raramente, todo el músculo. Esta es la peculiaridad del caso, dado que en la literatura médica hemos encontrado múltiples causas orgánicas que provocan el sı́ndrome del espacio cuadrilateral, entre ellas la compresión por quiste paralabral4,5, pero en ningún caso se demuestra que los cambios por denervación en la RM se extiendan a la totalidad de los vientres musculares del deltoides y el redondo menor. Los quistes paralabrales se han relacionado con otra neuropatı́a compresiva frecuente, como es la compresión del nervio supraescapular en las roturas del lábrum posterosuperior. En muchas ocasiones, es necesario realizar Figura 1 A) Imagen coronal en secuencia T2 fast spin echo, fat saturation en la que se demuestra una formación quı́stica multiloculada en el espacio cuadrilateral (flecha). En el corte se observa cómo la lesión está limitada inferiormente por el músculo redondo menor y lateralmente por el húmero. B) Imagen sagital en secuencia T2 fast spin echo, fat saturation donde se observa el quiste con extensión anterior y posterior, la flecha destaca la alteración de la señal en la parte inferior del lábrum glenoideo que corresponde a rotura. C) Imagen axial en secuencia T2* gradient echo en la que se aprecia el gran tamaño del quiste (flechas), que presenta en su parte posterior la ocupación del espacio cuadrilateral. 0033-8338/$ - see front matter & 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.03.009 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 374 CARTA CIENTÍFICA Para explicar el fenómeno que describimos nos basamos en la anatomı́a del nervio axilar, que se divide, antes de introducirse en el espacio cuadrilateral, en una rama anterior, que se dirige precozmente hacia fuera para rodear por detrás el cuello humeral inervando a la mayor parte del músculo deltoides, y en una rama posterior, que atraviesa todo el espacio cuadrilateral para inervar al músculo redondo menor y a las fibras musculares posteriores del deltoides6. Esto explicarı́a que los cambios por denervación se produzcan más frecuentemente en el músculo redondo menor, dado que el ramo posterior del nervio axilar que le da inervación tiene un amplio recorrido en el espacio cuadrilateral. Serı́a necesaria una masa de gran tamaño, como en nuestro caso, para que también se produzca la compresión de la rama anterior del nervio axilar y la denervación afecte también al deltoides. Bibliografı́a Figura 2 A) Imagen en secuencia T1 coronal. Los músculos deltoides y redondo menor (flechas) presentan infiltración grasa difusa y adelgazamiento generalizado de sus vientres musculares. B) Imagen en secuencia T2 fast spin echo, fat saturation coronal. Las flechas destacan una marcada hiperintensidad de la señal del deltoides y el redondo menor. Estos hallazgos son compatibles con denervación de los músculos inervados por el nervio axilar y atrofia de sus vientres musculares. una artro-RM para demostrar la comunicación del quiste con el lábrum, valorar mejor las roturas del lábrum y poder detectar otras alteraciones intraarticulares asociadas. 1. Sofka CM, Lin J, Feinberg J, Potter HG. Teres minor denervation on routine magnetic resonance imaging of the shoulder. Skeletal Radiol. 2004;33:514–8. 2. Cothran Jr RL, Helms C. Quadrilateral space syndrome: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:989–92. 3. Linker CS, Helms CA, Frit RC. Quadrilateral space syndrome: Findings at MR imaging. Radiology. 1993;188:675–6. 4. Robinson P, White LM, Lax M, Salonen D, Bell RS. Quadrilateral space syndrome caused by glenoid labral cyst. AJR Am J Roentgenol. 2000;175:1103–5. 5. Sanders TG, Tirman PF. Paralabral cyst: An unusual cause of quadrilateral space syndrome. Arthroscopy. 1999;15:632–7. 6. McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:162–4. J.F. Molina Granados y E. Domı́nguez Franjo Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.F. Molina Granados).