Aparición de Novo o Recurrencia de signos y síntomas, gradual o
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Aparición de Novo o Recurrencia de signos y síntomas, gradual o rápidamente progresiva, que requiere terapia de urgencia o de emergencia. ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012 ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 Evaluation and Management of Acute Heart Failure Guidelines . Heart Failure Society 2010 Insuficiencia Cardíaca Aguda Presentaciones de Insuficiencia Cardíaca 2% 23% Alrededor de 1 millón de hospitalizaciones anuales (90% de aumento con respecto a 2005). Es el diagnóstico más frecuentes en pacientes mayores de 65 años. 6.5 millones de días de internación por año. 75% Los costos más importantes de Medicare. Agravación IC. De Novo Avanzada o Terminal Insuficiencia Cardíaca Aguda 12.000.000 Estimación: 10 millones de personas en 2037. 10.000.000 10.000.000 8.000.000 Incidencia: alrededor de 550.000 nuevos casos por año. 6.000.000 4.800.000 Prevalencia: 2% en personas entre 40 y 59 años, aumentando progresivamente a 10% a los 70 años y más. 4.000.000 3.500.000 2.000.000 0 1991 2001 Pacientes en millones 2037 Evolución de pacientes hospitalizados por I.C. Rehospitalizaciones Mortalidad 60% 60% 50% 50% 40% 50% 50% 40% 33% 30% 20% 30% 20% 20% 12% 10% 10% 0% 0% 30 días 6 meses 30 días 12 meses 6 años Mortalidad intrahospitalaria (PAS – SCr) Registro OPTMIZE HF Mortalidad Intrahospitalaria 18 16,3 16 14 12 10 7,5 8 5,5 6 4 2,6 2 0 PAS>100 mmHg‐SCr < 2.0 mg/dl PAS>100 mmHg‐SCr > 2.0 mg/dl PAS < 100 mmHg y SCr < 2.0 mg/dl PAS < 100 mmHg y SCr > 2.0 mg/dl Mortalidad Intrahospitalaria J Am Coll Cardiol 2008;52:347‐356 PRONÓSTICO Mortalidad Intrahospitalaria Después de hospitalización inicial 16% Mortalidad a 30 días Mortalidad a 6 meses 11.6% 37%. 50% Rehospitalización en 6 meses Mortalidad a 12 meses 25 a 35%. The current and future management of acute Heart Failure Syndromes. Eur H J 2010 Acute Heart Failure Syndrome. JACC 2009 Mortalidad intrahospitalaria Quartilos de Troponina Niveles de Troponina Mortalidad Intrahospitalaria 5 4 3,4 2,7 3 2 7 5,3 Mortalidad intrahospitalaria Mortalidad Intrahospitalaria 6 Mortalidad intrahospitalaria 2 1 0 6,3 6 5 4 3,3 2,8 3 2 1,7 1 0 <0.04 >0.04‐0.10 >0.10‐0.20 Quartilos de Troponina >0.20 <0.01 >0.01‐0.02 >0.02.0.06 >0.06 Niveles de Troponina N Engl J Med 2008;358:2117‐2126 Mortalidad de acuerdo al tipo de tratamiento y status de Troponina Mortalidad intrahospitalaria 25% 23% 20% 15% 13% 10% 5% 5% 2% 0% Mortalidad Troponina Positiva/Inotrópicos Troponina Negativa / Inotrópicos 23% 13% N° de pacientes 461 3676 Troponina Positiva / Vasodilatador Troponina Negativa / Vasodilatador 5% 2% 882 9308 N Engl J Med 2008;358:2117‐2126 In‐Hospital Mortality Risk by Initial BNP Levels in the ADHERE Registry 6 6 P<0.0001 5 3,8 4 3 2,8 1,9 2 1 0 Q1 (<430) Q2 (430-839) Q3 (840-1730) Q4 (>1730) Fonarow GC et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49(19):1943‐1950 CAUSAS Y FACTORES PRECIPITANTES Hipertensión arterial. 29.0% (25.2% – 33.1%) Arritmias. 16.4% (13.3% ‐ 19.9%) Síndrome coronario agudo 16.0% (13% ‐ 19.5%) No adherencia al tratamiento. 13.7% (10.9% ‐ 17%) No adherencia a la dieta. 10.3% (7.8% ‐ 13.2%) Otras causas: Disfunción valvular. Infección. Falla renal. Desconocida. ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012 DETERIORO LENTO. DETERIORO RAPIDO. • Arritmias / Trastornos de conducción. • Síndrome coronario agudo. • Complicaciones mecánicas del síndrome coronario. • Tromboembolismo pulmonar. • Crisis hipertensiva. • Taponamiento cardiaco. • Disección aortica. • Problemas quirúrgicos perioperatorio. • Miocardiopatía periparto. • • • • • • • • • • Endocarditis infecciosa. EPOC / Asma. Anemia. Insuficiencia renal. Falta de adherencia al manejo farmacológico. Causa iatrogénica. Arritmia que no resulta en cambio repentino de FC. Hipertensión no controlada. Hipo / Hipertiroidismo. Abuso de alcohol. Perfil Clinico (PC) ‐ Clase Hemodinámica (CH) Definición Fisiopat ADHERE : RVS FSVI Alta ICA Con FS Conservada Falla Vascular PC tipo A Seco/calien. CH I Tipos clinicos de ICA HTA Flash E.P EAP crónicos descomp. PC tipo B Humedo/calie CH II ICA con deterioro de la FS Normal PA normal ICA Con FS Conservada IC 2.2 lts/min/m2 Mixtos Alta / Normal o Bajas ZONA GRIS PC tipo L Seco/ frio CH III PC tipo C Seco/ Humedo CH IV Hipotension sin hipoperfusion IC avanzada ICA con deterioro de la FS Falla Miocardica ICA con deterioro de la FS Baja en estadio final PCP 18 mmHg (Deterioro FS) Hipotensión con hipoperfusión Shock cardiogénico Fisiopatología de la Falla Aguda Baja Contractilidad Cardíaca Falla vascular aguda Bajo Gasto y Baja perfusión renal Activación Neurohormonal (RAAS‐ SNS) Activación Neurohormonal (RAAS, SNS) Vasoconstricción sistémica Vasoconstricción, Retención de Na y Agua Aumento Postcarga Sobrecarga Volumen Aumento Presiones de llenado de VI /Aumento PCWP Congestión Sistémica/Pulmonar Redistribución Volumen/ Congestión Pulmonar The pathophysiology of acute heart failure—Is it all about Fluid accumulation. Am Heart J 2008 Acute Heart Failure Syndromes Emergency Department Presentation‐Treatment‐Disposition. AHA Statement 2010 Acute heart failure: a novel approach to its pathogenesis and treatment. Eur J Heart Fail 2003 Presentación Clínica y Mecanismo Fisiopatológico FALLO CARDIACO FALLO VASCULAR • Presión arterial normal. • Presión arterial alta. • Deterioro progresivo. • Deterioro rápido. • Congestión sistémica. • Congestión pulmonar. • Cuña pulmonar crónicamente alta. • Presión de cuña pulmonar incrementada agudamente. • Estertores ocasionales. • Congestión radiografía leve. • Eyección ventricular izquierda disminuida. • Estertores. • Congestión radiográfica. • Aumento mínimo de peso. Pathophysiologic Targets in the Early Phase of Acute Heart Failure Syndrome. Am J Cardio 2005 CONDICIONES QUE REQUIEREN INTERVENCIÓN INMEDIATA IDENTIFICAR EDEMA PULMONAR FLASH SHOCK CARDIOGÉNICO IAM STE ARRITMIAS MALIGNAS EMERGENCIA HTA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2012 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines DIAGNÓSTICO El diagnóstico de Falla Cardíaca Aguda DEBE basarse en signos y síntomas. Historia Clínica y E.F. COMPLETO Signos vitales Perfusión sistémica adecuada Estado Mental, Diuresis, TA, Piel Estado de volumen Congestión Sistémica: IY, Hepatomegalia, Reflujo HY, Edemas, Ascitis Congestión Pulmonar: Disnea esfuerzos, reposo, DPN, ortopnea,S3 Factores Precipitantes Arritmias, infección, mal adherencia, Isquemia, etc Si es nueva o crónica exacerbada Si está asociada a fracción de eyección preservada Curr Opin Cardiol 2014, 29:180–184 HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 Acute Heart Failure Syndromes Emergency Department Presentation and Treatment‐Disposition. AHA Statement 2010 AYUDAS DIAGNÓSTICAS • Rx Tórax: • 18,7% pacientes con falla cardíaca NO muestran evidencia de congestión • ECG • BNP/proBNP‐NT • Cuando el diagnóstico no es claro, • BNP o proBNP‐nt es recomendado en pacientes con disnea y con signos y síntomas compatibles con Falla Cardíaca Aguda. HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 Acute Heart Failure Syndromes Emergency Department Presentation and Treatment‐Disposition. AHA Statement 2010 PÉPTIDO NATRIURÉTICO Aumento Presión Intracavitaria Estiramiento Pared Cardíaca Aumenta Producción BNP (pro‐molécula) proBNP‐ EFECTOS: Natriuresis, Diuresis, BNP NT ACTIVA Vasodilatación. Inhibición eje RAA (inactiva) proBNP CLIVAJE Natriuretic Peptides , JACC 2007 Utility of natriuretic peptide testing in the evaluation Acute Heart Failure Heart Fail Rev 2010 CAUSAS DE ELEVACION DEL PEPTIDO NATRIURETICO CARDIACA • Falla cardiaca. Incluido síndrome ventricular derecho. • Síndrome coronario. • Valvulopatia. • Enfermedad pericárdica. • Fibrilación auricular. • Miocarditis. • Cirugía cardiaca. NO CARDIACA • Edad avanzada. • Anemia. • Falla renal. • Pulmonar: HTP, apnea obstructiva del sueño. • Enfermedad crítica. • Sepsis bacteriana. • Quemaduras severas. • Cardioversión. ACCF/AHA Heart Failure Guideline 2013 The ADHERE Registry The ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) Registry Multicenter Observational Open label Electronic web‐based Registry of the management of patients treated in hospitals for acutely decompensated heart failure in the US Fonarow GC et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49(19):1943‐1950 Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda % of Patients Tratamiento más frecuente en I.C.A. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Medicina basada en la evidencia……. 88% IV Diuretic 6% 6% Dobutamine Dopamine 10% 10% 3% Milrinone IV Vasoactive Meds 1% Nesiritide Nitroglycerin Nitroprusside Estabilización Farmacológica Inicial DIURÉTICOS INOTRÓPICOS VASODILATADORES DIURÉTICOS POR QUÉ , CUÁNDO Y CÓMO ? DIURÉTICOS: FUROSEMIDA • Inhibición transportador Na‐K‐CL en porción ascendente Asa Henle • Bloquean absorción de Na y H2O • Bloquean el lado luminal • Secreción de la droga al lumen depende de flujo renal • Falla renal = Menor concentración de droga en lumen • VIGILA EFECTOS ADVERSOS CONTINUAMENTE: • Hipokalemia, Hipomagnesemia • Predisposición Arritmias Cardíacas • Hipovolemia e Hipotensión • Disfunción Renal • Pico Máximo 1‐2 horas, Duración hasta 6h • Biodisponibilidad por VO variable • 10‐100% • Debe usarse IV por Diversidad en absorción HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 DIURÉTICOS: EFECTOS EN FALLA CARDÍACA • No estudios aleatorizados prospectivos • Evidencia basada en observación clínica • Disminución Presión Llenado VI • PCAP ‐5mmHg • MEJORÍA SINTOMÁTICA TEMPRANA • Mínima disminución de presión de llenado = gran mejoría sintomática • Mejoría sintomática puede iniciar 15 min Randomised Evaluation of immediate effect of diuretic, venodilator, arterial dilator and positive inotropic drug on left ventricular function. J Cardiovasc Pharm 1987 DIURÉTICOS: MORTALIDAD Evalúan relación de dosis de diurético intrahospitalario • Pérdida de peso, aumento de creatinina y Mortalidad 395 pts • Dosis > 300mg asociada a mayor mortalidad Relation Between Dose of Loop Diuretics and Outcomes in a Heart Failure Population: Results of the ESCAPE Trial. European Journal of Heart Failure, 2007 DOSIS DE DIURÉTICOS y MORTALIDAD <160mg > 160mg Impact of Intravenous Loop Diuretics on Outcomes of Patients Hospitalized with Acute Decompensated Heart Failure: ADHERE. Cardiology 2009 «DOSE Trial» • Estudio • Prospectivo • Aleatorizado • Doble‐Ciego • 2x2 • Falla Cardíaca Descompensada • 308 Pacientes • Signos o síntomas de congestión • Independiente F.E. • TAS>90 • Creat < 3.0 mg/dL • Furosemida diaria 80‐240mg/d • Manejo x 72 horas • Objetivos Primarios • Eficacia: Mejoría clínica • Seguridad: Aumento Creatinina >0.3 Bolos vs Infusión Bolo cada 12 horas (156 ptes) Infusión Continua (152 ptes) Dosis Baja vs Alta Dosis Total Diaria (151 ptes) 2.5 Dosis Diaria (157 ptes) Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure. NEJM 2011 RESULTADOS DEL «DOSE» : OBJETIVOS PRIMARIOS INICIO TEMPRANO DE DIURÉTICOS • Análisis del ADHERE • Tiempo de toma de BNP y tiempo de inicio de diuréticos • Ingreso a E.D – Inicio de Diuréticos IV 7,1% 3.7% 4,1% 5,5% • A mayor tiempo del inicio de diuréticos • Mayor estancia en urgencias • Mayor mortalidad • c/hora OR 1.004 • Efecto principalmente con niveles elevados BNP Timing of Immunoreactive B‐Type Natriuretic Peptide Levels and Treatment Delay in Acute Decompensated Heart Failure . JACC 2008 RECOMENDACIÓN: SOBRECARGA VOLUMEN • Pacientes con evidencia de sobrecarga de volumen deben ser tratados inicialmente con Diuréticos de asa IV (Nivel de Evidencia B) • Diuréticos deben ser administrados a las dosis necesarias para producir una diuresis suficiente • Obtener una volemia óptima • Mejoría de los síntomas y signos de congestión • Evitar hipotensión y/o alteraciones electrolíticas rápidas • Si el paciente ya recibía diuréticos, la dosis inicial: • Igual o mayor a la dosis diaria crónica HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2012 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines CONCLUSIÓN: Diuréticos Qué pacientes? Cuánto? SI DOSIS TOTAL DIARIA (2,5 VECES DOSIS/D??) Cómo? Cuándo? BOLO = CONGESTIÓN SISTÉMICA/PULMONAR TAS > 90mmHG LO MÁS PRONTO POSIBLE NO RECIBÍA DIURÉTICOS = 20‐40MG IV INICIAL BOLOS = INFUSIÓN CONTINUA DOSIS DIARIA < 160MG CUIDADO… EDEMA PULMONAR FLASH o TAS < 90mmHg < 1 HORA SE ASOCIA A MENOR MORTALIDAD LA MENOR DOSIS PARA PRODUCIR DIURESIS Y MEJORÍA SINTOMÁTICA VASODILATADORES POR QUÉ? , CUÁNDO Y CUÁL? Registro ADHERE % of Patients Most Common IV Medications 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88% y la evidencia? IV Diuretic 6% 6% Dobutamine Dopamine 10% 10% 3% Milrinone IV Vasoactive Meds 1% Nesiritide Nitroglycerin Nitroprusside NITRATOS Nitratos Orgánicos Transformación en músculo liso a N.O. N.O. estimula la producción de cGMP Disminuye niveles del Calcio Intracelular • Disminuye Presión Llenado Ventricular • Efecto Venodilatador principalmente, Disminuyendo precarga. • A dosis Mayores: • Disminuye Post‐carga, • Aumenta volumen sistólico y Gasto cardíaco. • Este efecto es variable. • Aumento el flujo coronario. Lo cual lo hace potencialmente más efectivo en pacientes con isquemia aguda e IAM VASODILATACIÓN VENOSA Y ARTERIAL HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 Vasodilators in the management of acute heart failure. Crit Care Med 2008 EFECTOS ADVERSOS DE NITROGLICERINA • Tolerancia: • Reducción Respuesta de los vasos sanguíneos a NTG • Proceso Multifactorial y complejo • Pseudotolerancia: Contra‐regulación Neurohormonal (vasoconstrictores y retención líquido) : temprana • Tolerancia Vascular (Intrínseca vascular): tardía • Aumento producción de Superóxido • Especies de Oxígeno Activado = inhiben Bioactivación de NTG • Tolerancia puede ocurrir en pocas horas a dosis altas. • Intervalos libres de NTG no es seguro en Falla Aguda • 20% Pacientes son resistentes a NTG. • SI no hay respuesta a 200mcg/min (60cc/h)= RESISTENTE. 110 ptes Falla Cardíaca Aguda O2 a 10L/min, morfina 3mg IV y 40 mg Furosemida IV GRUPO A GRUPO B (52 ptes) (52 ptes) Nitratos ALTA dosis (bolos 3mg c/5 min) + Furosemida BAJA dosis Furosemida ALTA dosis (80mg c/15min) + Nitratos BAJA dosis (19mcg/h) EFECTO EN MORTALIDAD A CORTO PLAZO • ALARM‐HF • Registro de Falla Cardíaca Aguda • 5000 pacientes • Países Europeos • Análisis Efectos de Drogas IV • Diuréticos ‐ Vasodilatadores ‐ Inotrópicos • Eficacia y seguridad Short‐term survival by treatment among patients hospitalized with acute heart failure: the global ALARM‐HF registry using propensity scoring methods. Intensive Care Med 2011 NESIRITIDE • Péptido idéntico a BNP humano (obtenido de E.Coli) • Vasodilatador Arterial y Venoso • Antagonista del Sistema RAA y Bloqueador Simpático • Renales • Natriuresis • En pacientes con Disfunción sistólica del VI: • Disminución Presión llenado VI, dosis dependiente • Disminución Resistencia Vascular Pulmonar y Sistémica • Aumento Gasto Cardíaco HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 VMAC Intravenous Nesiritide vs Nitroglycerin for Treatment of Decompensated Congestive Heart Failure. JAMA 2002 VASODILATADORES Ensayos clínicos – Problemas de diseño o malas drogas? Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure ASCEND‐HF Committees, Investigators and Study Coordinators Co‐Primary objectives To assess whether nesiritide vs placebo, in addition to standard care provides: • Significant improvement in self‐assessed dyspnea at 6 or 24 hrs using 7‐point Likert scale Markedly Better Moderately Better 40 % Subjects • Reduction in rate of HF rehospitalization or all‐cause mortality through Day 30 60 20 0 Minimally Better No Change Minimally Worse Moderately Worse 20 40 Markedly Worse Study design and drug procedures Nesiritide Acute HF < 24 hrs from IV RX 24–168 hrs Rx Placebo Co‐primary endpoint: Dyspnea relief at 6 and 24 hrs Co‐primary endpoint: 30‐day death or HF rehosp All‐cause mortality at 180 days Double – blind placebo controlled IV bolus (loading dose) of 2 µg/kg nesiritide or placebo • Investigator s discretion for bolus • Followed by continuous IV infusion of nesiritide 0.01 µg/kg/min or placebo for up to 7 days Usual care per investigators including diuretics and/or other therapies as needed Duration of treatment per investigator based on clinical improvement Nuevos Vasodilatadores Cascada de la Guanedilciclasa Soluble Canales de Potasio NO hiperpolarizacion Vasodilatación y Relajación GTP sGC Inhibe ingreso de Ca a la célula Disminuye Calcio Intracelular cGMP Cinaciguat ‐ (BAY 58‐2667) Evento hipotensor Hipotensión asintomática Hipotensión sintomática Cinaciguat Nesiritide (ASCEND‐HF) Levosimendan (SURVIVE) Milrinone Tezosentan (VERITAS) 50.5% 12 – 24% 15.5% 11.7% 22.7% 11 – 17% JAMA 2007;287: 1541‐1547 ‐ JAMA 2007;298:2009‐2019 Evento hipotensor Hipotensión asintomática Hipotensión sintomática Cinaciguat Nesiritide (ASCEND‐HF) Levosimendan (SURVIVE) Milrinone Tezosentan (VERITAS) 50.5% 12 – 24% 15.5% 11.7% 22.7% 11 – 17% JAMA 2007;287: 1541‐1547 ‐ JAMA 2007;298:2009‐2019 Cascada de la Guanedilciclasa Soluble Canales de Potasio NO hiperpolarizacion Vasodilatación y Relajación ANP BNP CNP Uralitide GTP sGC Inhibe ingreso de Ca a la célula Disminuye Calcio Intracelular cGMP Cinaciguat ‐ (BAY 58‐2667) The various functions exerted by natriuretic peptides in the different organs and/or organ systems resulting in the physiological and pharmacological actions. The SIRIUS (Safety and efficacy of an Intravenous placebo‐controlled Randomized Infusion of Ularitide in a prospective double‐blind Study in patients with symptomatic, decompensated chronic heart failure) studies represent the phase II programme to explore the potential clinical value of ularitide in ADHF SIRIUS I (Phase IIa) SIRIUS I was a randomized, double‐blind, ascending‐dose safety study of 24 ADHF patients requiring hospitalization and monitoring via right heart catheterization, was NYHA functional class III or IV, and had a CI ≤ 2.5 L/min/m2 and PCWP ≥ 18 mmHg). SIRIUS II (Phase IIb) In this randomized, double‐blind, placebo‐controlled study, 221 patients with ADHF (NYHA functional class III or IV; CI ≤ 2.5 L/min/m2, PCWP ≥ 18 mmHg) received either placebo (n ¼ 53) or ularitide at 7.5 ng/kg/min (n ¼ 60), 15 ng/kg/min (n ¼ 53), or 30 ng/kg/min (n ¼ 55) as a 24‐h continuous infusion, in addition to standard therapy. Phase III (TRUE‐AHF) The randomized, double‐blind, placebo‐controlled Phase III TRial of Ularitide’s Efficacy and safety in patients with Acute Heart Failure (TRUE‐AHF) 200 centres in North America, Europe, and Latin America (4304 patients) the goal to evaluate the effects of ularitide on clinical status and 180‐day mortality outcomes in AHF. TRUE‐HF requires early enrolment, a maximum of 12 h and ideally within 6 h after emergency department presentation or hospitalization, followed by a 48‐h blinded IV infusion of either 15 ng/kg/min ularitide or placebo, added to standard‐of‐care therapy. INICIO TEMPRANO (<6h) DE VASODILATADORES Early Vasoactive Drugs Improve Heart Failure Outcomes. ADHERE.Congest Heart Fail 2009 Conclusiones ‐ Vasodilatadores • Disminuye PCAP, Disminuye RVS y Aumenta IC. • Asociado a mejoría sintomática. • Mejoría de parámetros hemodinámicos y sintomática permite utilizar MENORES dosis de diuréticos. • Dosis altas asociadas a mayor mortalidad. • Uso de vasodilatadores + diuréticos se asocia a MENOR MORTALIDAD comparado que diuréticos solos. • Inicio temprano asociado a menor mortalidad intrahospitalaria. Recomendaciones ‐ Vasodilatadores • En la ausencia de hipotensión sintomática, Nitroglicerina, Nitroprusiato o Nesiritide pueden ser considerados como adición a la terapia diurética para mejoría rápida de los síntomas congestivos en pacientes con Falla Cardíaca Aguda. (Nivel Evidencia B) • NTG es recomendada en TAS >110mmHg • Con precaución en TAS 90‐110 mmHg • NO administrar si TAS < 90 mmHg • En pacientes con Edema Pulmonar Agudo o Hipertensión Severa, se recomienda el uso de Vasodilatadores + Diuréticos (Nivel Evidencia C) ESC Guidelines for Acute and Chronic Heart Failure 2012 HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 CONCLUSIONES: VASODILATADORES A Quién? Cómo? Congestión/ Edema pulmonar NTG Iniciar 10ug/min y aumentar hasta 200ug/min TAS >110 mmHg Cúando? Iniciar lo más temprano posible Dinitrato de Isosorbide SL Tab x 5mg Cuál? NTG / Dinitrato de Isosorbide Nesiritide ( No disponible, Costos) 1‐10mg/hora TAS 90‐110 Con precaución NTP 10ug/min hasta 400ug/min (I.Mitral severa o TAS alta) Inicio < 6horas asociado a menor mortalidad intra‐ hospitalaria Nitroprusiato (Requiere Línea Arterial, TAS muy elevadas) INOTRÓPICOS POR QUÉ,CUÁNDO Y CUÁL? Mortality Risk of death and baseline Systolic blood pressure INOTRÓPICOS: MECANISMO DE ACCIÓN Dobutamina Levosimendan Milrinone Cardiac inotropes. Current agents and Future Directions. Eur Heart J 2011 INOTRÓPICOS: EFECTOS Dobutamina Milrinone Aumenta Inotropismo Aumenta Inotropismo • Aumento Niveles Calcio • Potencial productor de arritmias e isquemia • Aumento Niveles Calcio • Potencial productor de arritmias e isquemia No efecto en circulación pulmonar. Aumenta Frecuencia Cardíaca • Mezcla racémica • Enantiómero negativo y positivo Receptores B : • Bloqueados por B‐bloqueadores : LIMITADO • Reducción del Número de receptores en ICC Disminuye Resistencia Vascular Pulmonar y Resistencia Vascular Sistémica Aumenta FC en menor grado que Dobutamina Efecto no alterado por uso de B‐ Bloqueadores HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2013 OPTIME‐CHF • Estudio OPTIME‐CHF: pacientes con FE< 40% y hospitalizados por falla cardíaca descompensada SIN BAJO GASTO o HIPOPERFUSIÓN • No beneficio en mortalidad y aumento de efectos adversos OPTIME‐CHF. Short‐term Intravenous Milrinone for Acute Exacerbation of Chronic Heart Failure. JAMA 2002 OPTIME‐CHF: Enfermedad Isquémica Heart Failure Etiology and Response to Milrinone in AHF. Results from OPTIME‐CHF. JACC 2003 LEVOSIMENDAN • Sensibilizador del Calcio • Unión a troponina C • Efecto ON‐OFF • Solo cuando Niveles Ca elevados • Efecto Intrópico solo en sístole, no diástole • No aumenta Calcio: • No predispone a arritmias o isquemia • Vasodilatador • Activa canales de Potasio dependientes de ATP Cardiac inotropes. Current agents and Future Directions. Eur Heart J 2011 Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure. A Meta analyses of randomized controlled trials. Int J Cardiol 2010 SURVIVE‐W Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of Intravenous Inotropic Support Presented at The American Heart Association Scientific Sessions, November 2005 SURVIVE‐W: Design 1327 patients with acute decompensated heart failure, left ventricular ejection fraction ≤ 30%, clinical need for inotropic therapy after intravenous diuretics and/or vasodilators Levosimendan (12 µg/kg bolus plus 0.1‐0.2 µg/kg/min infusion for 24 hours) n=663 Dobutamine (≥5 µg/kg/min infusion for ≥ 24 hours) n=664 Endpoints: Primary – All cause mortality at 6 months Secondary – All‐cause mortality at 31 days, BNP at 24 hours, days alive out of hospital, change in patient dyspnea assessment, change in patient global assessment While Not Statistically Significant, There Were Fewer Deaths in the Levosimendan Arm at 180 Days Probability of Surviving 1.0 Levosimendan 0.9 Dobutamine 0.8 0.7 0.6 Levosimendan (n = 664) 173 (26%) Dobutamine (n = 663) 185 (28%) ∆ Deaths ‐ 12 Hazard Ratio (CI) 0.5 Overall 180‐d Mortality: 27% 0.91 (0.74‐1.13) P‐Value 0.401 0.4 0 Table: 14.2_1.1 30 60 90 120 Days Since Start of Study Drug Infusion 150 180 When Mortality is Viewed over the First 14 Days Hypotension is the Predominant Event 60210 50705 50201 Levosimendan 24202 Placebo 22101 Hypotension Subject Number 19913 Arrhythmia 19909 Medication 15904 Discharge 14603 Death 11913 11912 10901 10410 10403 22104 19604 17613 13705 12714 0 1 2 3 4 5 6 7 Study Day 8 9 10 11 12 13 14 Subjects 19909 and 60210 did not receive study drug 15 LEVOSIMENDAN • Análisis post‐hoc SURVIVE: • Pacientes que tomaban betabloqueadores, especialmente < 5d del inicio de la infusión • Más seguro que la dobutamina . • Levosimendan indicado en: • Evidencia de bajo gasto cardíaco, con o sin congestión, en particular si vienen siendo tratados con beta‐ bloqueadores o tienen hipertensión pulmonar asociada. MORTALIDAD E INOTRÓPICOS • Mortalidad en Falla Cardíaca aguda aumenta en pacientes con TAS < 100mmHg • • 40% Mortalidad Intrahospitalaria en pacientes con Shock Cardiogénico OR mortalidad intra‐hospitalaria aumenta 21% por cada 10mmHg en TAS <160mmHg • Uso de inotrópicos se asocia a un aumento en mortalidad • Comparado con otros vasoactivos y sin vasoactivos placebo • Solo el 8% de los pacientes que recibieron Inotrópicos en ADHERE tenían TAS <90mmHg Systolic Blood Pressure at Admission, Clinical Characteristics and Outcomes in AHF. OPTIME CHF. JAMA 2006 Use and impact of inotropes and vasodilator therapy in hospitalized patients with Severe heart failure. ESCAPE. Am Heart J 2007 RECOMENDACIÓN: INOTRÓPICOS • Intrópicos IV (Milrinone o Dobutamina) deben ser administrados para mejorar los síntomas y la función de órgano blanco en pacientes con falla cardíaca avanzada (VI dilatado y Baja FEVI) si: • Hipotensión asociada a Hipoperfusión periférica o disfunción de órgano blanco (síndrome BAJO GASTO) • Evidencia clara de Presiones de llenado elevadas (IY, PCWP) • Falla Cardíaca avanzada, con dilatación de VI, FE baja conocida • Inotrópicos NO son recomendados a menos que las presiones de llenado estén elevadas o IC esté severamente afectado, basados en medidas directas o signos clínicos claros. • Pueden considerase en pacientes similares, con sobrecarga de volumen que responden pobremente a diuréticos y con disfunción renal progresiva. HEART FAILURE SOCIETY GUIDELINES. Journal of Cardiac Failure 2012 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines INOTRÓPICOS: CONCLUSIÓN Cuándo? TAS < 90mmHg Bajo Gasto / Hipoperfusión •Somnolencia, frialdad •Falla renal Aguda, oliguria Presión de llenado Normal/alta •PCWP alta •IY a 45° Cuál? DOBUTAMINA: Inicial Cómo? Dobutamina: 5‐20 ug/K/min en Infusión Continua MILRINONE: Hipertensión Pulmonar, B.Bloqueadores:, Fibrilación Auricular Milrinone: SIN respuesta: LEVOSIMENDAN 0,375‐0,75 ug/K/min en infusión continua INOTRÓPICOS: hay algo nuevo? Insuficiencia Cardíaca Aguda Original Article Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure G. Michael Felker, M.D., M.H.S., Kerry L. Lee, Ph.D., David A. Bull, M.D., Margaret M. Redfield, M.D., Lynne W. Stevenson, M.D., Steven R. Goldsmith, M.D., Martin M. LeWinter, M.D., Anita Deswal, M.D., M.P.H., Jean L. Rouleau, M.D., Elizabeth O. Ofili, M.D., M.P.H., Kevin J. Anstrom, Ph.D., Adrian F. Hernandez, M.D., Steven E. McNulty, M.S., Eric J. Velazquez, M.D., Abdallah G. Kfoury, M.D., Horng H. Chen, M.B., B.Ch., Michael M. Givertz, M.D., Marc J. Semigran, M.D., Bradley A. Bart, M.D., Alice M. Mascette, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Christopher M. O'Connor, M.D., for the NHLBI Heart Failure Clinical Research Network N Engl J Med Volume 364(9):797‐805 March 3, 2011 Study Overview • Patients with acute decompensated heart failure received intravenous furosemide at either a low or a high dose and either boluses every 12 hours or continuous infusion. • At 72 hours, there was no significant difference in symptoms or in the change in creatinine level from baseline for either comparison. Figure 2. Study schema for DOSE study. G. Michael Felker et al. Circ Heart Fail. 2009;2:56‐62 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Patients' Global Assessment of Symptoms during the 72-Hour Study-Treatment Period. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797-805 Original Article Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure G. Michael Felker, M.D., M.H.S., Kerry L. Lee, Ph.D., David A. Bull, M.D., Margaret M. Redfield, M.D., Lynne W. Stevenson, M.D., Steven R. Goldsmith, M.D., Martin M. LeWinter, M.D., Anita Deswal, M.D., M.P.H., Jean L. Rouleau, M.D., Elizabeth O. Ofili, M.D., M.P.H., Kevin J. Anstrom, Ph.D., Adrian F. Hernandez, M.D., Steven E. McNulty, M.S., Eric J. Velazquez, M.D., Abdallah G. Kfoury, M.D., Horng H. Chen, M.B., B.Ch., Michael M. Givertz, M.D., Marc J. Semigran, M.D., Bradley A. Bart, M.D., Alice M. Mascette, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Christopher M. O'Connor, M.D., for the NHLBI Heart Failure Clinical Research Network N Engl J Med Volume 364(9):797-805 March 3, 2011 Study Overview • Patients with acute decompensated heart failure received intravenous furosemide at either a low or a high dose and either boluses every 12 hours or continuous infusion. • At 72 hours, there was no significant difference in symptoms or in the change in creatinine level from baseline for either comparison. Figure 2. Study schema for DOSE study. G. Michael Felker et al. Circ Heart Fail. 2009;2:56‐62 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Patients' Global Assessment of Symptoms during the 72‐Hour Study‐Treatment Period. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797‐805 Mean Change in Serum Creatinine Level. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797‐805 Kaplan–Meier Curves for the Clinical Composite End Point of Death, Rehospitalization, or Emergency Department Visit. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797‐805 Conclusions • Among patients with acute decompensated heart failure, there were no significant differences in patients' global assessment of symptoms or in the change in renal function when diuretic therapy was administered by bolus as compared with continuous infusion or at a high dose as compared with a low dose. A randomized, double‐blind, placebo‐controlled, multicentre study to assess haemodynamic effects of serelaxin in patients with acute heart failure Piotr Ponikowski1,2*, Veselin Mitrovic3, Mikhail Ruda4, Alberto Fernandez5, Adriaan A. Voors6, Alexander Vishnevsky7, Gad Cotter8, Olga Milo8, Ute Laessing9, Yiming Zhang10, Marion Dahlke9, Robert Zymlinski2, and Marco Metra11 Serelaxin is a recombinant form of human relaxin‐2, a naturally occurring peptide hormone Relaxin‐2 exerts numerous haemodynamic and renal effects in pregnant women, such as increase in arterial compliance with concomitant fall in systemic vascular resistance (SVR), and increase in renal blood flow, glomerular filtration rate, and cardiac output (CO). Potential limitations of the study include the small sample size due to the exploratory nature of the trial and use of per‐protocol analysis, which does not necessarily reflect the real‐world setting. Pw PAD PAS‐b IC RVS PAD‐b PAP(m) RVP FC EU Clinical Trials Register Relax‐AHF‐2 A multicenter, randomized, double‐blind, placebo‐controlled phase III study to evaluate the efficacy, safety and tolerability of Serelaxin when added to standard therapy in acute heart failure patients Time to confirmed cardiovascular (CV) death during the follow‐up period of 180 days End of Trial Status Ongoing Modificaciones en el diseño Trial ASCEND‐HF TRUE‐HF RELAX II Droga de Estudio Nesiritide Ularitide Serelaxina Tiempo de enrolamiento 16 horas 12 horas 16 horas NT‐pro‐BNP 2000 (3000) PAS Bolo Inicial SI 120mmHg 120mmHg NO NO ESC GUIDELINES 2012 Vasodilator Dose Main side effects Other Nitroglycerine Start: 10‐20 ug/min, increased up to 200 ug/min Hypotension Headache Tolerance on continuous use. Isosorbide Dinitrate Start 1 mg/h, increase up Hypotension to 100 mg/h Headache Tolerance on continuous use. Nitroprusside Start: 0.3 ug/kg/m Increased up to 5 ug/kg/m Hypotension Toxicity Nesiritide Bolo 2ug/kg + infusión 0.01 ug/kg/m Hypotension Light sensitive Nivel de evidencia – ESC Guidelines Nivel de evidencia A • Datos derivados de múltiples estudios randomizados o meta‐análisis. Nivel de evidencia B • Datos derivados de estudios clínicos randomizados simples o estudios no randomizados. NTG (B‐IIb) – NPS (B‐IIc) Nivel de evidencia C • Consenso de opinión de expertos y /o pequeños estudios, estudios retrospectivos o registros. Nivel de evidencia – ACC Guidelines Nivel de evidencia A • Datos derivados de múltiples estudios randomizados o meta‐análisis. Nivel de evidencia B • Datos derivados de estudios clínicos randomizados simples o estudios no randomizados. NTG ‐ NPS – NESIRITIDE (B‐IIA) Nivel de evidencia C • Consenso de opinión de expertos y /o pequeños estudios, estudios retrospectivos o registros. La evidencia avala mas a los diuréticos o a los vasodilatadores? LEVOSIMENDAN ‐ Doble mecanismo de accion 1) Sensibilización al calcio a través de unión reversible a la troponina‐C (inotropismo) 2) Apertura de canales de potasio, sensibles a ATP (vasodilatación)
