anexo xxxiii declaración responsable de emplazamiento.

Nº Procedimiento
040256
Consejería de Hacienda
Dirección General de Tributos y
Ordenación del Juego
Código SIACI
DK58
ANEXO XXXIII
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE EMPLAZAMIENTO.
DATOS DEL REPRESENTANTE DE LA EMPRESA OPERADORA
NOMBRE:
NIF:
1º APELLIDO:
2º APELLIDO:
DOMICILIO:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
TELÉFONO
E-MAIL
DATOS DEL TITULAR DEL LOCAL
NOMBRE:
NIF:
2º APELLIDO
1º APELLIDO:
DOMICILIO:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO:
E-MAIL
DATOS DE LA MÁQUINA Y DEL ANTERIOR LOCAL DE INSTALACIÓN
TIPO:
SERIE:
MODELO:
N’ REGISTRO:
Nº FABRICACIÓN:
ESTABLECIMIENTO
Nº AUTORIZACIÓN:
Nº AUTOR.:
LOCALIDAD:
DATOS EMPRESA OPERADORA
NOMBRE:
NIF:
DOMICILIO:
LOCALIDAD
N’ REGISTRO:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE COMERCI AL:
DOMICILIO:
Nº DE AUTORIZACIÓN:
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL:
PROVINCIA:
DATOS DE LA AUTORIZACIÓN
ORGANISMO:
FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA:
FECHA:
Fdo.: