(IGF-1) humano

MINISTERIO
DE SANIDAD
Y CONSUMO
DIRECCION GENERAL DE
FARMACIA Y PRODUCTOS
SANITARIOS
COMITÉ ASESOR PARA LA
HORMONA DE CRECIMIENTO
•
PROTOCOLO Nº
Seguimiento del
año
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON
IGF-1 RECOMBINANTE EN NIÑOS
HOJA DE FILIACION
1.
NUMERO DE LA S.S.: FF/FFFFFFFF
DATOS DEL PACIENTE*:
Fecha de nacimiento: FF,FF,FFFF
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
Teléfono:
Dirección: _____________________________________________________ Localidad: ________________________
Provincia: ____________________________________ Cod. Postal: ____________ Nº de historia clínica ________________
2.
HOSPITAL: ________________________________________ Dirección: _______________________________________
Localidad:
Provincia:
Cod. Postal:
Unidad Asistencial:
Médico:
Colegiado Nº:
Teléfono:
Correo electrónico:
FIRMA DEL MEDICO
QUE HACE LA PROPUESTA:
3.
Fecha: FF,FF,FFFF
CONCLUSIONES: (Este recuadro deberá cumplimentarlo la Administración)
1 = Petición aceptada ______
2 = Petición denegada ______
Fecha: ___ , ___ , _________
Dosificación recomendada mg/día:
Motivos de denegación:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Observaciones:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EL COMITÉ ASESOR
• Indicar el Nº asignado por el Comité en el inicio.
*
Datos regulados por Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Fichero regulado por Orden
Ministerio de Sanidad y Consumo de 21/06/1994.
1
Pº del Prado, 18-20
28071 MADRID
TEL.: 91 596 14 20
FAX: 91 596 15 92
PROTOCOLO IGF-1 RECOMBIANTE EN NIÑOS Nº
Seguimiento anual del
año
3.- RESUMEN DEL SEGUIMIENTO CLINICO
*
Medicamento : ________________________________________
Fecha de nacimiento FF
FF FFFF
Dosis: ____________ mg/dosis
Sexo masculino: F
Sexo femenino: F
Fecha Menarquia (MM/AA) FF
FF
Talla genética (cm.) FFF,F
Adjuntar gráfica de crecimiento
Talla
Fecha
revisión1
INICIO DEL
TRATAMIENTO
Edad
cronológica
(cm.)
Velocidad
crecimiento
DE
(cm./
año)
DE
Peso
(Kg.)
Edad
ósea
Pred.
talla
adulta
(cm.)
Estadio puberal
♀
♂ Vol.
testes Telarquia
2
(M)
(ml)
SEGUIMIENTOS ANUALES
er
1 SEG.
2º SEG.
3º SEG.
4º SEG.
5º SEG.
6º SEG.
7º SEG.
8º SEG.
9º SEG.
10º SEG.
11º SEG.
12º SEG.
3
Observaciones : ________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
*
Indicar marca comercial y dosis propuesta en el correspondiente seguimiento.
Fecha de revisión o exploración de paciente.
.Telarquia (M: 1, 2, 3, 4, 5)
3
.Observaciones en el momento del diagnóstico y/o en el seguimiento.
1
2
2
PROTOCOLO IGF-1 RECOMBIANTE EN NIÑOS Nº
Seguimiento anual del
Fecha revisión
4.-
FF,FF,FFFF
DETERMINACIONES ANALITICAS Y COMPLEMENTARIAS
T4 libre (ng/dl)
FF,F
5.
año
IGF-1 (ng/ml)
FFF,F
IGFBP3 (ng/ml)
Glucemia en ayunas (mg/dl)
FFFF,F
SE HAN OBSERVADO EFECTOS NO DESEADOS DEL TRATAMIENTO CON IGF-1:
FFF
SI F
NO F
En caso afirmativo, detállelos: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
6.
OBSERVACIONES
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3