torax - Docentes
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1 TORAX Dr. Juan Fernando Jaramillo Dr. Luis E. Caro H. Dr. Jaime Beltrán G OBJETIVOS El estudiante al finalizar la práctica deberá estar en capacidad de: 1. Describir la topografía superficial del tórax e identificar los principales puntos de reparo del mismo. 2. Identificar disecar y señalar los principales elementos que constituyen la pared antero-lateral del tórax. 3. Describir la constitución de la cavidad torácica, identificar los elementos y órganos contenidas en ella. 4. Describir la constitución de las cavidades pleurales, su contenido y la importancia clínico-funcional. 5. Describir la constitución del espacio denominado mediastino, identificar sus porciones: anterior, posterior y superior, y en cada uno de ellos el contenido. 6. Identificar, disecar y señalar los elementos que constituyen la cavidad pericárdica: pericardio fibroso y seroso, su contenido: líquido pericárdico, y su importancia funcional y clínica. 7. Identificar y disecar los elementos vasculo-nerviosos relacionados con las cavidades pleurales y pericárdicas: nervio frénico, nervio vago, vasos torácicos internos y troncos braquiocefálicos venosos. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 2 8. Describir la anatomía general del corazón y grandes vasos, y disecar, identificar y señalar: sus cavidades, sus elementos anatómicos, relaciones e importancia clínico-funcional. 9. Describir, identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómicos de los dos pulmones y el pedículo pulmonar. 10. Identificar, disecar y señalar los principales elementos anatómicos del mediastino posterior: cadena simpática torácica, nervios esplácnicos, venas ácigos y hemiácigos y conducto torácico. 11. Identificar, disecar y señalar los principales elementos constituyentes del diafragma; describir su importancia clínica y funcional. 12. Identificar e indicar en cortes transversales, radiografías y TACs los principales elementos y órganos de importancia en la correlación anatomo-clínica. ÓRGANOS Y ELEMENTOS QUE DEBEN SER ESTUDIADOS 1. Osteología general del tórax. 1.1. Esternón 1.2. Costillas típicas y atípicas 1.3. Cartílagos costales 1.4. Vértebras torácicas 1.5. Esqueleto de la caja torácica - Límites - Articulaciones - Movimientos - Índice torácico 2. Músculos - Ventilatorios - Inspiratorios - Espiratorios - Fascia endotorácica 3. Corazón Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 3 - Configuración externa - Configuración interna 4. Pericardio y cavidad pericárdica 5. Mediastino anterior, superior y posterior 6. Pleura y cavidades pleurales 7. Pulmón - Configuración interna - Configuración externa 8. Diafragma 9. Cortes transversales de tórax 10. Radiografías y Tomografías de tórax PROCEDIMIENTO 1. Osteología Material: Esqueleto torácicas. articulado, costillas, primera costilla y vértebras 1.1. Esternón Estudie en teoría sus características generales, los elementos óseos que los conforman, y los principales accidentes anatómicos. Observe y estudie en él la forma, sus piezas óseas: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides; el borde superior u horquilla esternal; el borde lateral con las carillas articulares para la clavícula y los siete primeros cartílagos costales (en el esqueleto articulados no pueden observarse); la cara anterior y en ellas el ángulo esternal (de Louis) en la Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 4 unión del manubrio con el cuerpo esternal, y relacionado con el II cartílago costal; la cara posterior. 1.2. Costillas Estudie en teoría las características generales de las costillas, tipo de hueso, ubicación, orientación y posición en la caja torácica, las diferencias principales entre las costillas típicas y atípicas. 1.2.1. Costilla Típica. Estudie una costilla típica de las que le han sido entregadas y en ella identifique: tipo de hueso, forma, orientación, curvaturas, extremidades: anterior (condral) y posterior (vertebral) y en ésta última observe la cabeza con sus dos facetas articulares separadas por la cresta (la faceta inferior se articula con la vértebra numéricamente correspondiente), el cuello, la tuberosidad con su faceta articular para la apófisis transversa de la vértebra correspondiente, el ángulo (posterior), las caras externa e interna, los bordes superior e inferior y en este el surco costal (gotera o canal). 1.2.2. Costilla Atípica. Estudie las costillas atípicas, anote las diferencias principales con las típicas, utilizando el esqueleto o la caja torácica articulada observe: 1.2.2.1. I costilla: presenta la mayor curvatura de todas las costillas es la más corta y su posición en la caja torácica es la más oblicua, su cabeza solo posee una faceta articular, su ángulo coincide con el tubérculo. Identifique el tubérculo escalénico; posterior y anterior a él, dos pequeños surcos que corresponden, el primero a la arteria subclavia y el segundo a la vena subclavia. 1.2.2.2. II costilla es el doble de larga que la I, pero sus características generales son muy similares a ella, obsérvela. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 5 1.2.2.3. X costilla sólo posee una carilla articular en su extremidad posterior. 1.2.2.4. XI y XII: sólo poseen una carilla articular en la cabeza, no poseen tubérculo, la XII no posee ángulo. 1.2.3. Cartílagos Costales. Estudie la conformación de los cartílagos costales y en el esqueleto articulado identifique los siete primeros, los cuales unen los extremos anteriores de las siete primeras costillas con el esternón (costillas verdaderas), los siguientes tres cartílagos se unen entre sí para formar el reborde costal (costillas falsas) y los dos últimos son libres ya que su extremidad anterior no se articula con ningún elemento, óseo o cartilaginoso (costillas flotantes). 1.3. Vértebras Torácicas. Revise sus conocimientos sobre estas vértebras (estudiadas en el dorso) y observe en una vértebra torácica las características del cuerpo, pedículos, láminas, apófisis espinosa, apófisis articulares y las transversas. Observe las carillas articulares de los cuerpos vertebrales, dos superiores y dos inferiores (excepto en las vértebras X, XI y XII las cuales solo poseen las dos superiores). 1.4. Esqueleto de la Caja Torácica Estudie en teoría la conformación de las diversas piezas óseas y cartilaginosas que constituyen la caja torácica. Estudie la forma general del tórax óseo, su orientación y los cambios en curvatura y diámetros. Estudie el índice torácico. 1.4.1. Límites de la Caja Torácica. 1.4.1.1 Superior - Opérculo torácico : está formado por la horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la I vértebra torácica (posterior) y lateralmente por la I costilla y el cartílago costal correspondiente. El plano de la abertura es oblicuo hacia adelante y abajo. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 6 1.4.1.2. Inferior: el plano de la abertura inferior es oblicuo hacia atrás y abajo, y está limitado por el cuerpo de la XII vértebra torácica, las costillas XI y XII con sus cartílagos y por el reborde costal (cartílagos costales del VII al X). La unión de los dos rebordes forma el ángulo infraesternal, cuya bisectriz es el apéndice xifoides. 1.4.1.3. Anterior: Formado por el esternón y los cartílagos costales del I al VII. 1.4.1.4. Posterior: Formado por los cuerpos vertebrales de las doce vértebras torácicas. 1.4.1.5. Lateral: Formado por los cuerpos o arcos costales. 1.5. Caja Torácica Articulada Observe en la caja torácica articulada: extremos de las costillas, sus ángulos, sus caras, su dirección y orientación. Observe los cambios en la dirección de las costillas según el lugar que ocupen; identifique las relaciones de los cartílagos costales con el esternón. Observe de nuevo el reborde costal, el ángulo infraesternal, la relación entre los cartílagos costales con las costillas y su diferenciación en costillas verdaderas, falsas y flotantes según esta relación. Estudie los espacios intercostales, su orientación, sus límites y el tamaño (separación entre dos costillas contiguas). Estudie en teoría los elementos musculares y ligamentosos que están en estos espacios: músculos intercostales externos, internos y profundos, con sus fascias. Estudie la relación entre el paquete vasculonervioso intercostal con las costillas y los espacios. Observe que el 2o espacio I.C. está inmediatamente por debajo del ángulo esternal (ángulo de Louis), el cual es un punto de referencia muy importante para el examen clínico, pues sirve para identificar los espacios intercostales por palpación. 2. Artrología Funcional de la Caja Torácica Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 7 Estudie y observe las articulaciones entre los diversos elementos de la caja torácica. 2.1. Articulaciones 2.1.1. Articulaciones Intervertebrales. 2.1.1.1. Corpo-corporales: cartilaginosas tipo sínfisis. 2.1.1.2. Entre apófisis articulares: sinoviales planas (artrodias). 2.1.2. Articulaciones Costo-vertebrales. 2.1.2.1. Costo-corporales superior e inferior: sinoviales planas. 2.1.2.2. Costo-transversas: Sinoviales planas. 2.1.3. Articulaciones Costo-condrales: cartilaginosas tipo sincondrosis. 2.1.4. Articulaciones Condro-esternales 2.1.4.1. I cartílago con esternón: Sincrondrosis (en silla de montar). 2.1.4.2. II al VII con esternón: Sinoviales planas. 2.1.5. Articulaciones Esternales. 2.1.5.1. Entre manubrio y cuerpo: cartilaginosa tipo sínfisis. 2.1.5.2. Entre cuerpo y apéndice xifoides cartilaginosa tipo sínfisis. Ambas articulaciones pueden osificarse y producir una sinostosis. 2.2. Movimientos Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 8 Estudie en teoría los movimientos que puede realizar la caja torácica, los ejes de cada movimiento, sus relaciones con los movimientos ventilatorios y los músculos que realizan esos movimientos. Es necesario entender los cambios en los diámetros del tórax durante la ventilación. 2.2.1. Movimientos de las costillas y esternón 2.2.1.1. II a VI costillas: a. Eje transversal en las articulaciones costo-vertebrales: produce movimientos ascendentes y descendentes de los extremos condrales de las costillas; elevando y llevando hacia adelante el esternón si las costillas ascienden, y realizan el movimiento contrario si descienden. b. Enlace posterior en las articulaciones costovertebrales: produce movimiento de elevación y descenso de la parte media de la costilla; fenómeno de "manija de balde" . Aumentan diámetro transverso de la caja torácica. 2.2.1.2. Costillas VII a X: poseen los mismos ejes de movimiento pero debido a que los extremos condrales están curvados hacia arriba, el movimiento que produce en el esternón es hacia atrás, movimiento que se hace sobre la articulación manubrio-corporal. Estos movimientos son esenciales en el desplazamiento de la caja torácica durante la ventilación. El movimiento de unos pocos milímetros produce un aumento de medio litro en la capacidad del tórax, lo cual es suficiente durante la ventilación normal. 2.2.2 Músculos de la respiración 2.2.2.1. Diafragma: es el principal músculo de la ventilación. Su función al contraerse es la de aumentar la altura (diámetro longitudinal) de la caja torácica, con lo cual se aumenta la capacidad torácica. 2.2.2.2. Intercostales: Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 9 a. Inspiratorios: los externos, la porción intercartilaginosa de los internos y los elevadores costales. b. Espiratorios: la parte interósea de los internos. 2.2.2.3. Accesorios de la ventilación forzada: a) Inspiratorios: los esternocleidomastoideo. escalenos y el b) espiratorios: básicamente los abdominales, subcostales y triangular del esternón. c) Otros: el dorsal ancho y los erectores de la columna son activos durante la tos; los demás músculos que se insertan en las costillas poseen poca acción. 3. Paredes Torácicas - Material: Cadáver Proceda a identificar las estructuras de las paredes torácicas valiéndose para ello de la guía de disección siguiente, haciendo caso omiso de las indicaciones relacionadas con la disección (puntos de reparo, incisiones, cortes, colgajos etcétera). Tenga en cuenta que muchos de los elementos superficiales no los va a encontrar debido a que ya han sido retirados en las disecciones correspondientes. Disección 3.1. Puntos de reparo Como en la disección del miembro superior ya se habían levantado los colgajos de la región torácica proceda a identificar: el esternón con sus tres porciones, la clavícula que debe estar levantada parcialmente, la primera costilla, Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 10 los cartílagos costales, las primeras siete costillas y los espacios intercostales. Observe el ángulo esternal (de Louis) y la relación del II cartílago costal con él. 3.2. Espacios Intercostales Dirija su atención a los espacios intercostales y proceda a identificar los músculos intercostales externos en la parte lateral del espacio, la membrana intercostal externa (continuación anterior de los músculos); observe la dirección de sus fibras (hacia abajo y adelante oblicuamente). Ahora identifique el 4o. y 5o. espacios intercostales y en a parte posterior de ellos (región del dorso) practique una incisión horizontal que siga el borde superior de la costilla que constituye el límite inferior del espacio correspondiente (la 5a. costilla en el 4o. espacio). Intente identificar el músculo intercostal interno, sus fibras van hacia abajo y atrás oblicuamente. Estudie en teoría los músculos intercostales profundos. Ahora trate de identificar el paquete vasculonervioso, el cual se encuentra por debajo del borde inferior de la costilla superior del espacio (4a. costilla del 40. espacio); identifique de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio intercostales respectivamente; estudie en teoría los elementos del paquete, sus ramas y sus territorios de distribución. Revise en su texto y atlas los elementos y estructuras que de afuera hacia adentro se encuentran haciendo parte de la pared torácica; repase sus relaciones, importancia funcional, inervación, etc. 4. Cavidad Torácica ESTA PARTE DE LA PRÁCTICA ESTARÁ GUIADA POR UNO DE LOS DOCENTES Y SE LLEVARÁ A CABO EN UN CADÁVER PREVIAMENTE DISECADO La pared anterior del tórax ha sido abierta con un costótomo; se hicieron los siguientes cortes: - Sobre la línea media a través del esternón hasta la apófisis xifoides. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 11 - A partir de la parte inferior de la incisión anterior se practican a lado y lado dos cortes horizontales hasta alcanzar la línea medio clavicular. Luego se separan los dos bordes mediales y se abre la cavidad, como las pastas de un libro, teniendo como punto de apoyo las partes laterales de las costillas. Al hacer la maniobra van quedando al descubierto los ligamentos pericardio-esternales superior inferior, los cuales deberá identificar. Observe durante la maniobra los vasos torácicos internos y trate de localizar el origen de sus ramas pericardiofrénicas. Siga la disección de los vasos torácicos internos hasta que se coloquen por delante del músculo transverso del esternón (triangular del esternón) el cual debe identificar. Trate de conservar los vasos, si esto no es posible córtelos por encima del músculo. Separe completamente la pared de los órganos torácicos. Estudie en teoría la conformación, límites y contenido de la cavidad torácica. Estudie la configuración de las celdas pleuro-pulmonares, el mediastino y sus divisiones (superior, anterior y posterior), y las cavidades (espacios) pericárdica y pleurales y el contenido de cada uno de ellos. 4.1. Mediastino Superior. Estudie en el cadáver los límites del mediastino superior y el contenido del mismo. Identifique en el cuello la arteria carótida común, la arteria subclavia, la vena yugular interna y la vena subclavia, sígalas hacia el opérculo torácico. Observe la unión de las venas subclavia y yugular interna que forman las venas braquiocefálicas, que son los elementos vasculares más superficiales en el mediastino superior. Proceda al disecar la grasa que ha quedado por delante de las venas braquiocefálicas; trate de identificar los restos tímicos (puede ser difícil ubicarlos). Diseque las venas, para ello sígalas desde el cuello hacia el tórax, hasta su unión para formar la vena cava superior. Diseque ésta hasta la aurícula derecha. Ubique, en la parte posterior de la cava, la vena ácigos que forma el cayado de la ácigos. En el lado derecho identifique el tronco arterial braquiocefálico (arteria innominada), del cual se originan las arterias subclavia y carótida común derechas. Trate de identificar el origen del la arteria torácica interna (mamaria interna ) en la arteria subclavia de ambos lados, lo mismo que las venas que la acompañan. Estudie en teoría la conformación y disposición de la fascia endotorácica e identifíquela en la pared interna de la caja torácica. Estudie y observe el músculo transverso del esternón. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 12 Estudie y diseque las ramas del arco aórtico. Para ello identifique la arteria pulmonar y la aorta, las cuales emergen por la parte superior del corazón y que están parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Diseque el cayado de la aorta y sus tres ramas: tronco arterial braquiocefálico (arteria innominada), carótida común y subclavia izquierdas. A la izquierda localice el nervio vago, ( para ello ubíquelo en el cuello y sígalo hacia el tórax) y diséquelo, para identificar el origen del nervio laríngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el cayado aórtico. En el lado derecho diseque hasta el pedículo pulmonar el nervio vago. Identifique la tráquea en el cuello y sígala hasta el tórax. Sepárela de los elementos y órganos adyacentes hasta su bifurcación en los bronquios fuentes. Observe su relación con: glándula tiroides, esófago, nervios vagos, nervios recurrentes y vasos del mediastino superior. Diseque el esófago relacionado con la tráquea. 4.2. Mediastino Anterior 4.2.1. Pericardio y Cavidad Pericárdica Estudie la conformación del pericardio con sus hojas fibrosa y serosa, y ésta con sus porciones visceral y parietal, y la cavidad pericárdica. Observe el pericardio fibroso y sus relaciones con la pleura mediastinal, el esternón y el diafragma ( donde está fuertemente adherido). Entre la pleura mediastínica y el pericardio fibroso identifique el nervio frénico y los vasos pericardiofrénicos que lo acompañan; para ello localice el nervio frénico en el cuello y diséquelo hacia abajo. Sobre el pericardio practique dos incisiones una vertical, desde los grandes vasos arteriales hasta el diafragma, y una horizontal que cruce la anterior en su parte media. Recline hacia los lados los colgajos descubriendo el corazón. Identifique la hoja visceral y la parietal del pericardio seroso. Observe la relación del pericardio con la salida de los grandes vasos -aorta y pulmonary con el diafragma, donde se encuentra fijo. 4.2.2. Corazón Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 13 Dirija su atención al corazón in-situ: Identifique su vértice (punta o ápex), la base con la salida de la arteria pulmonar y la aorta, el surco interventricular anterior el cual puede estar oculto por la grasa epicárdicda, la auriculilla derecha cubriendo parcialmente la arteria pulmonar, la auriculilla izquierda y el surco auriculoventricular (no muy marcado). Proceda a ubicar el ventrículo derecho (más anterior) y el izquierdo. Observe la posición anatómica del corazón, el cual esta casi horizontal, con su base hacia la derecha, atrás y arriba, mientras que la punta está hacia adelante, abajo y a la izquierda. Coloque su mano por debajo de la cara Diafragmática del corazón y pásela hacia atrás y arriba hasta encontrar un obstáculo, este espacio es el seno oblicuo, el cual se forma por una reflexión del pericardio sobre las venas pulmonares -a los lados-, y sobre la aurícula izquierda -arriba-, compruebe lo anterior. Pase luego dos dedos por detrás de la arteria pulmonar y la aorta y por delante de las aurículas, este espacio es el seno transverso. Identifique el origen de la arteria pulmonar; la porción del ventrículo derecho, inmediatamente caudal a su salida, se denomina el cono arterial. Siga el tronco de la arteria hasta su bifurcación en las ramas derecha e izquierda, las cuales siga hasta el hilio pulmonar. En el lado izquierdo identifique el ligamento arterioso, el cual une la arteria pulmonar izquierda con el cayado de la aorta ( el nervio recurrente es un buen punto de reparo para encontrarlo). Ubique los pedículos pulmonares y proceda a disecarlos identificando: las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los bronquios. Observe la relación de la pleura mediastínica con estos elementos y trate de identificar el ligamento triangular en la cara medial de los pulmones. 4.3. Celdas Pleuro-pulmonares Estudie los pulmones in-situ, observe sus relaciones con la caja torácica, diafragma, pleura, mediastino y con el corazón. En el lado derecho identifique los tres lóbulos y las cisuras horizontal y oblicua. En el pulmón izquierdo identifique los dos lóbulos, la língula y la cisura oblicua. Es importante observar la situación de cada uno de los lóbulos y su proyección sobre la pared del tórax. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 14 Identifique los senos costo-diafragmáticos y costo-mediastínicos. 4.4. Mediastino Posterior En el cadáver se han levantado los órganos y elementos anatómicos del mediastino anterior y de las celdas pleuro-pulmonares. Estos elementos han quedado sostenidos por los elementos del mediastino superior, NO LOS DESPRENDA. Para lograr esto hubo necesidad de cortar la vena cava inferior a su llegada a la aurícula derecha. Antes de continuar deberá revisar la disección del mediastino superior y anterior. Debido a que ahora puede observarse directamente la parte posterior de los órganos vistos con anterioridad, identifique los nervios vagos y los plejos que forman. Diséquelos hasta su salida del tórax; observe su relación con el esófago, la cual va cambiando a medida que se desciende (el vago derecho se torna posterior, mientras que el izquierdo se vuelve anterior). Estudie la conformación, límites, contenido e importancia anatómica y clínica del mediastino posterior. Retire con cuidado el pericardio fibroso que se encuentra por delante de los elementos del mediastino posterior. Estudie la pared torácica por su lado interno, identifique de nuevo la pleura parietal y la fascia endotorácica. Observe los espacios intecostales e identifique los músculos subcostales. Estudie y diseque el esófago, observe su relación con la aorta torácica (descendente) y entre los dos ubique el conducto torácico. Diseque este último hasta el cuello y trate de observar su desembocadura en el confluente yugulosubclavio izquierdo. Identifique las ramas de la aorta descendente: intercostales y bronquiales. Diseque la vena ácigos desde el diafragma hasta su llegada a la vena cava superior, observando la llegada de sus afluentes, las venas intercostales derechas y las hemiácigos (éstas no siempre terminan en ella). Diseque las venas hemiácigos inferior y superior (o accesorios), esta última es muy variable, sígalas hasta su terminación. A lado y lado de los cuerpos vertebrales identifique la cadena simpática, la cual se encuentra cubierta por la fascia endotorácica la cual deberá retirar. Diseque la cadena hasta el cuello y el diafragma e identifique: ganglios, ramos comunicantes (los cuales se dirigen de la cadena hacia afuera para alcanzar los nervios raquídeos), nervios esplácnicos mayor y menor, los cuales se originan de Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 15 la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. El menor está caudal al mayor y puede ser difícil de disecar. Estudie en teoría la conformación inserciones, elementos que lo atraviesan, orificios y funciones del músculo diafragma. Observe en el cadáver sus inserciones costales, el centro tendinoso y sus relaciones con los diversos elementos del mediastino posterior y con la vena cava inferior. 5. Corazón - Material: Corazón sin cortes, corazón abierto y plastrón torácico. 5.1. Configuración Exterior Observe su forma , tamaño, color (es diferente que el vivo) y calcule su peso. Decida si es un corazón de dimensiones y peso normales. Antes de comenzar a identificar los elementos y las cavidades trate de orientarlo según la posición que tiene dentro de la cavidad torácica, para ello identifique: la base, el vértice (punta), la cara anterior (pulmonar) y la cara diafragmática; identifique los tres bordes: derecho, superior e inferior, los cuales no siempre son fáciles de precisar. Estudie y observe el epicardio y la grasa que lo acompañan; estudie la relación del corazón con el epicardio y la cavidad pericárdica. Ubique sobre la superficie del corazón: i) las aurículas derecha e izquierda y las auriculillas (apéndices); ii) los ventrículos derecho e izquierdo; iii) la llegada de las venas cavas (superior e inferior) a la aurícula derecha; iv) el seno coronario desembocando en la aurícula derecha; v) las venas pulmonares llegando a la aurícula izquierda; vi) la salida de la arteria pulmonar, aorta y los surcos: aurículo ventricular, interventricular anterior e interventricular posterior. Identifique las arterias y venas coronarias derecha e izquierda, y diséquelas. Sobre la superficie de la aurícula derecha identifique la llegada de las dos venas cavas; la porción de la pared de la aurícula que las une se denomina la porción venosa, que está separada del resto de la pared auricular, porción muscular, por el surco terminal, poco marcado. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 16 Relacione las caras del corazón con la proyección de las cavidades sobre ellas. Revise en teoría (luego lo hará en el cadáver y en la radiografía simple) la proyección sobre la pared torácica de las cavidades y de los grandes vasos, este ejercicio es muy útil para luego realizar un examen clínico apropiado. 5.2. Configuración Interior Observe las características generales de las paredes de las cavidades, sus diferencias y sus relaciones. Identifique la cavidad de las aurículas, el tabique interauricular y en él la fosa oval con su reborde superior (limbo). Intente pasar una sonda acanalada a través de la parte superior de la fosa oval, en el 20% de las personas normales es posible. Identifique las cavidades de los ventrículos, el tabique interventricular y sus dos porciones: la muscular (gruesa e inferior) y la membranosa (delgada y superior); diferencie los tres tipos de músculos papilares en los ventrículos. 5.2.1. Aurícula Derecha En la aurícula derecha identifique la porción venosa y la porción muscular (formada casi totalmente por la auriculilla), y separándolas la cresta terminal que corresponde al surco del mismo nombre; reconozca y ubique sus paredes interna, anterior y superior; la desembocadura de las venas cavas; la válvula de la vena cava inferior; la desembocadura del seno coronario y su valva. Observe el orificio aurículo-ventricular derecho y la válvula tricúspide con sus valvas anterior, posterior y septal. 5.2.2. Aurícula Izquierda En la aurícula izquierda reconozca y ubique: sus paredes superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna; los orificios de entrada de las venas pulmonares; el orificio aurículoventricular izquierdo; la válvula mitral (bicúspide) y sus valvas anterior y posterior. 5.2.3. Ventrículo Derecho Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 17 Identifique: sus paredes anterior, inferior e interna; su cavidad (tamaño, forma y orientación) con las dos porciones: i) el tracto de entrada, desde el orificio aurículo-ventricular hasta la cresta septo-marginal (identifíquela: va de la base del músculo pilar anterior al tabique) y ii) el tracto de salida (desde la cresta supramarginal hasta el orificio de la arteria pulmonar); observe el ángulo que forman estas dos porciones. Observe el orificio auriculo-ventricular, determine su orientación y relaciónelo con los otros orificios. Identifique las valvas septal, anterior y posterior de la válvula tricúspide, sus cuerdas tendinosas y los músculos pilares anterior y posterior. Observe la cresta supraventricular formada por una banda muscular interpuesta entre el orificio auriculo-ventricular y el pulmonar. Estudie el orificio de la arteria pulmonar, identifique su válvula sigmoidea con sus valvas (dos anteriores y una posterior) y los senos; determine su orientación con respecto al corazón y a los otros orificios. 5.2.4. Ventrículo Izquierdo Identifique: la cavidad (forma, capacidad y orientación), con sus trayectos de entrada y salida; sus paredes anterior, inferior e interna; el vértice; el orificio auriculo-ventricular su orientación; la válvula mitral con sus valvas anterior y posterior y las cuerdas tendinosas con los músculos pilares anterior y posterior. Observe el orificio de la aorta con su válvula sigmoidea, las valvas (dos posteriores y una anterior) con sus senos y la salida de las arterias coronarias. 5.2.5. Esqueleto Cardíaco y Sistema Cardionector Estudie en teoría la estructura del esqueleto fibrosos del corazón y el sistema cardionector, los cuales no son posibles de observar en la disección. Debe realizar una integración con lo que ha observado en el trabajo práctico, ya que estos dos sistemas son de gran importancia en la clínica, y su estudio debe ser adecuado. 6. Pulmones Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 18 6.1. Configuración Exterior Observe los pulmones y en ellos determine consistencia, color, forma, dimensiones y accidentes que presentan; tenga en cuenta que estas características son diferentes en el vivo. Identifique en ellos: bordes anterior y posterior, ápice o vértice y la base; las caras lateral -costal- y medial -mediastínica-; los lóbulos que en el pulmón derecho son tres y en el izquierdo dos; las cisuras, oblicua en ambos pulmones y horizontal en el derecho. En el pulmón izquierdo observe la língula. Identifique la pleura visceral y estudie su comportamiento en relación al pulmón, el hilio e identifique el ligamento triangular. En cada pulmón estudie el hilio pulmonar (zona por donde pasan los elementos anatómicos que van hacia o desde el pulmón) e identifique: venas pulmonares, arterias pulmonares, arterias bronquiales y bronquios lobares (los vasos linfáticos y los nervios son difíciles de identificar). Reconozca las porciones retrohiliares y prehiliares y en cada pulmón trate de identificar las huellas que dejan en el pulmón las estructuras vecinas: i) en el derecho: arteria subclavia, vena cava superior, vena ácigos, esófago, cava inferior y corazón; ii) en el izquierdo: arteria subclavia, vena braquiocefálica, aorta y corazón. 6.2. Configuración Interior. En esta parte de la disección tratará de seguir la disposición de bronquios y vasos a medida que se van distribuyendo en el interior del pulmón. Para ello disponga de una tijera, pinzas sin garra y una sonda acanalada. En el pulmón derecho proceda a disecar los bronquios partir del hilio pulmonar, siguiendo sus bifurcaciones hasta alcanzar, en lo posible los bronquios segmentarios (de allí en adelante es muy difícil proseguir la disección). Estudie en teoría la segmentación pulmonar y observe como se proyectan los segmentos sobre las caras y sobre la pared torácica, reconozca su importancia clínica y quirúrgica. En el pulmón izquierdo proceda a disecar, yendo del hilio hacia el interior del pulmón, los vasos (arterias y venas pulmonares). Observe su relación con los bronquios y sus divisiones. Estudie en teoría la organización de la circulación venosa, arterial y de los vasos bronquiales y su relación con la segmentación pulmonar. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 19 7. Cortes Transversales - Materiales: cortes transversales del tórax (a diferentes niveles) En cada uno de los cortes deberá identificar el lado superior y el inferior. Debido a que las tomografías son vistas, por convención internacional, por el lado inferior del corte, es necesario que se acostumbre desde ahora a observar el plano inferior, antes que el plano superior. En cada corte deberá identificar: paredes torácicas, costillas y vértebra (trate de asignarles el número que les corresponde), esternón, pleura parietal, espacio pleural, pulmones y sus lóbulos según el nivel, los grandes vasos el corazón (según el nivel del corte), y en él aurículas, ventrículos, llegada o salida de vasos, válvulas, los nervios vagos, cadena simpática, sistema ácigos y hemiácigos, aorta descendente, tráquea, esófago. Es importante comprender las relaciones y en lo posible hacer una correlación con las tomografías que tienen a su disposición. Deberá hacer el ejercicio de ver el corte primero por debajo, y tratar de identificar cada una de las estructuras o elementos mencionados. Si tiene dificultad en establecer de que estructura se trata, mire el corte por encima, aunque no siempre le ayudará. Solo acuda al docente en caso de no poder resolver el problema. 8. Iconografía del Tórax - Materiales: placas radiográficas PA y laterales (marcadas y sin marcar), tomografías axiales computarizadas y presentaciones interactivas de los computadores A continuación se señalan los elementos, estructuras, órganos, accidentes anatómicos, etc, que debe ser identificados en las imágenes que tiene a su disposición. 8.1. Rayos -X simples de tórax Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 20 8.1.1. Posición P - A 8.1.1.1. Accidentes óseos: columna cervical y torácica, una costilla, esternón clavícula y articulación esternoclavicular, acromión y articulación acromioclavicular (si se observa en la placa), costillas con los arcos costales, espacios intercostales, escápula, húmero. 8.1.1.2. Músculo diafragma, y en relación a él identificar fondo gástrico y senos costodiafragmáticos. 8.1.1.3. Tráquea 8.1.1.4. Campos pulmonares, hilio sanguíneos pulmonares. pulmonar y vasos 8.1.1.5. Corazón y en él: borde aurícula derecha, punta (ápex), borde ventrículo izquierdo. 8.1.1.6. Grandes vasos representados en la imagen por el botón de la arteria pulmonar y el botón aórtico. 8.1.2. Posición Lateral 8.1.2.1. Accidentes óseos: Columna torácica, costillas, esternón (si es posible sus tres porciones, espacio retroesternal, bordes de las escápulas. 8.1.2.2. Músculo diafragma con sus cúpulas. 8.1.2.3. Pulmón y los vasos sanguíneos. 8.1.2.4. Tráquea, bronquios fuentes, bronquios lobares, hilio pulmonar. 8.1.2.5. Corazón y en él: borde del ventrículo derecho, borde de la aurícula izquierda. 8.1.2.6. Cayado de la aorta. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 21 8.1.3. Tórax lateral con Bario - Esófago. 8.1.3.1. Esqueleto: costillas, clavícula, columna torácica 8.1.3.2. Corazón y grandes vasos sin tratar de identificar estructuras específicas. 8.1.3.3. Campos pulmonares. 8.1.3.4. Diafragma con las dos cúpulas. 8.1.3.5. Esófago con sus impresiones: superior (botón aórtico), media arteria pulmonar) e inferior (aurícula izquierda). Con sus compañeros discuta que cambiaría en las imágenes radiográficas simples si: - Crece el ventrículo derecho Crece el ventrículo izquierdo Crece la aurícula izquierda Crece la aurícula derecha Ocurre inflamación del tejido peribronquial del pulmón; Se calcifican los grandes vasos Se calcifican los ganglios peribronquiales Hay un derrame de líquido pleural o sangre (hemotórax) Hay un neumotórax (aire en la cavidad pleural) 8.2 Tomografía Axial computadorizada - Tórax Con la ayuda de un atlas con cortes transversales y con los cortes anatómicos a su disposición, proceda a identificar en la tomografía los elementos que se indican a continuación. Revise además las presentaciones interactivas de los computadores. 8.2.1. Esqueleto 8.2.1.1. Vértebra torácica y en ella: cuerpo, arco posterior con láminas y apófisis espinosa, apófisis transversa y agujero de conjunción (no siempre identificable). Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 22 8.2.1.2. Costillas y en ellas el extremo vertebral y el anterior. 8.2.1.3. El esternón. 8.2.1.4. La escápula. 8.2.2. Campos pulmonares: en ellos vasos sanguíneos, pedículos e hilios. 8.2.3. Corazón y pericardio: aunque es difícil trate de ubicar las cámaras. 8.2.4. Aorta: ascendente y descendente. 8.2.5. Arteria pulmonar: sus ramas derecha e izquierda. 8.2.6. Venas cavas: superior e inferior, y los troncos braquiocefálicos izquierdo y derecho 9. Anatomía clínica del tórax 9.1. Límites del tórax Con ayuda de un compañero (quien debe poner al descubierto su tórax) proceda a identificar los límites topográficos superior e inferior del tórax para lo cual debe tener en cuenta los siguientes puntos: El alumno que servirá de modelo debe encontrarse perfectamente erecto, sentado, con sus manos apoyadas en la región anterior del muslo, con la mirada al frente. Esto con el fin de evitar alteraciones en la simetría y por ende en los puntos de reparo que se van a utilizar. 9.1.1. Límite Superior 9.1.1.1. Observe sobre la línea media, por encima del esternón, una depresión que corresponde a la fosa supraesternal, pálpela y delimite el borde superior de la horquilla esternal. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 23 9.1.1.2. Delimitada la fosa supraesternal y el borde superior de la horquilla esternal, dirija sus dedos hacia los lados donde encontrará una protuberancia la cual está formada por la articulación costo-esterno-clavicular. 9.1.1.3. Desplace su mano a lo largo del borde anterior de las clavículas (estudie los diferentes segmentos de esta y su proyección topográfica), hasta la región del hombro donde se palpa un promontorio que corresponde al acromión. 9.1.1.4. En la región dorsal observe y palpe la espina de la escápula, recórrale en toda su extensión. 9.1.1.5. Trace una línea imaginaria del ángulo superior externo de la escápula al vértice de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7). Para hacerlo más notable se debe flejar la cabeza, se observan dos prominencias la inferior es C7 si se observan tres la del centro es (C7). Una vez reconocidos estos puntos y estructuras podemos establecer el límite superior del tórax topográficamente, el cual corresponde: - Borde superior de la horquilla esternal Articulación esternocosto-clavicular Borde anterior de la clavícula Acromión Angulo supero externa de la escápula Línea imaginaria del ángulo super-externo de la escápula al vértice de la apófisis espinosa de C7; lo mismo del otro lado. 9.1.2. Límite Inferior El diafragma, músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal representa el límite inferior del tórax. Se relaciona topográficamente con T-10 en la región dorsal y con la articulación del cuerpo y la apófisis xifoides en la región ventral. 9.2. Topografía 9.2.2. Ángulos Observe sobre la línea media: el esternón, recórralo en toda su extensión; en el borde superior recorra la horquilla esternal, delimite el mango y la articulación Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 24 de este con su cuerpo, la cual está representada por una arista que corresponde al ángulo esternal (Louis). En la región inferior localice la apófisis xifoides, siga hacia los lados y encuentre el reborde costal que esta formado por el cartílago de VIII IX y X costilla podrá notar que se forma un ángulo de más o menos 70o a 80o grados con un vértice en la apófisis xifoides, este corresponde al ángulo epigástrico de Charpy. 9.2.3. Líneas de orientación Una vez reconocidos estos puntos proceda a trazar las siguientes líneas verticales, las cuales adquieren su nombre según se relacionen con estructuras fácilmente observables en la superficie torácica. 9.2.3.1. Línea media (medioesternal): Divide el esternón en dos partes iguales. 9.2.3.2. Línea paraesternal (lateral externa): Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde esternal, paralela a la línea media. 9.2.3.3. Línea medioclavicular: se considera la línea que parte de la mitad de la clavícula y se dirige paralela a las anteriores. 9.2.3.4. Línea axilar anterior: descienda verticalmente del punto en que el borde inferior del músculo pectoral mayor forma un ángulo con la pared lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal. En posición anatómica del miembro superior se localiza a partir del borde anterior de la base de la axila. 9.2.3.5. La línea axila media: desciende vertical a partir del punto medio de la base de la axila. 9.2.3.6. Línea axilar posterior: corresponde a la vertical que cae desde el borde posterior en la base de la axila estando el miembro superior en posición anatómica. 9.2.3.7. Línea vertebral: en la región dorsal encontramos las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Una línea que une sus vértices corresponde a la línea vertebral. 9.2.3.8. Línea escapular: Vertical que pasa por el borde interno de la escápula. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 25 9.2.3.9. Para una delimitación topográfica exacta se tiene en cuenta los espacios intercostales, los cuales en el punto de corte con las verticales nos dan el punto de referencia. Proceda a palpar el ángulo de Louis con los dedos índice y medio, dejando la arista entre ellos (a la altura del ángulo se encuentra la articulación del 2o. cartílago costal con el esternón), deslizándose a la derecha e izquierda se palpa la segunda costilla, por debajo de esta se encuentra el segundo espacio intercostal, una vez localizado proceda a palpar de arriba abajo cada una de las costillas y sus espacios respectivos. En el plano posterior el borde superior de la escápula corresponde a la segunda costilla y el ángulo inferior a la VII. La VII vértebra cervical señala como ya se dijo el límite entre el cuello y el tórax. Sirve como punto de referencia para numerar las vértebras torácica, observe de arriba abajo y palpa las apófisis espinosas de cada una de las vértebras torácicas 9.3. Inspección Observe detenidamente el tórax de su compañero teniendo en cuenta los siguientes puntos: 9.3.1. Simetría El tórax normal es simétrico en su constitución anatómica externa individuos atléticos puede ser evidente un mayor desarrollo muscular en el lado contralateral de su hemisferio cerebral dominante. Cualquier asimetría que se manifieste debe llamar la atención al examinador. En la región dorsal se encuentra hacia la línea media la columna vertebral en su porción torácica, la cual presenta una curvatura normal de convexidad posterior (XIFOSIS), en algunas personas (delgadas) se pueden observar las protuberancias que forman las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, las cuales sirven de punto de referencia para delimitar algunas desviaciones laterales de la columna (escoliosis), se deben tener en cuenta cualquier alteración que se encuentre en dichas curvaturas. Hacia la parte externa se encuentra el omoplato (escápula), cuyos bordes internos limitan el espacio interescapular y su vértice inferior se encuentra a nivel de 7o. E.I.C. su interés se explica más adelante (sirve para contar los espacios intercostales en la región dorsal). Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 26 9.3.2. Movimientos Ventilatorios La ventilación produce movimientos rítmicos y sincrónicos de todos los elementos de la caja torácica. Deben observarse con detenimiento los desplazamientos que se producen con los movimientos ventilatorios. Existe una aproximación para determinar las excursiones diafragmáticas que aunque no se corresponde matemáticamente a la realidad son puntos fáciles de recordar. L. M. C. L. A. M. L. E. I. Expiración 6 8 10 Inspiración 8 10 12 Estos números hacen referencia a los espacios intercostales. El examinador debe detener su atención en los movimientos de los músculos intercostales, en relación con las costillas adyacentes que generalmente desplazan simultáneamente. En pacientes pediátricos se pone de manifiesto más claramente que en adultos con dificultad respiratoria, una depresión de estos músculos en la inspiración (tiraje intercostal), que puede ser debida a una falta de desarrollo del músculo triangular del esternón al cual se le da la propiedad de estabilizar anteriormente los músculos intercostales. La inspiración produce el movimiento conocido con el nombre de expansión pulmonar el cual se refiere semiológicamente a la capacidad pulmonar total, esta está dada por el índice torácico el cual corresponde a la razón entre el diámetro anteroposterior y el diámetro transverso multiplicado por 100. 9.3.3. Glándula Mamaria. Embriológicamente se encuentra una línea (línea láctea) sobre la cual se encuentra la glándula tanto en el hombre como en la mujer. Se deben observar la conformación externa de la glándula su simetría y en particular la areola y el pezón, anotando su simetría y coloración. En la mujer nulípara el pezón es de color más claro que en las mujeres multigestantes (el cual se pigmenta). Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 27 La altura del pezón en el varón generalmente se encuentra a nivel del E.I.C. que sirve en ocasiones como punto rápido de referencia para el conteo de los E.I.C. Observe los desplazamientos de la glándula que se produce con la extensión y flexión de los brazos. La inspección de la glándula mamaria SIEMPRE debe ser complementada con la de la axila. 9.3.4. Piel Observe a nivel del tórax y en toda su superficie la implantación del vello (el cual es mayor en el hombre) coloración de la piel como despigmentación, lesiones dérmicas entre los cuales pude diferenciar eritemas, pápulas vesículas; nevus (lunares) cicatrices etc. 9.4. Palpación Debe buscar forma, tamaño sensibilidad. En este paso se debe tener en cuenta ciertos puntos que contribuirán de manera práctica a la localización y evidencia de los diferentes órganos intra y extracavitarios. Hacia la línea media del tórax se encuentra el esternón el cual es de fácil palpación en toda su extensión. Hacia la región cefálica del mismo se encuentra la horquilla esternal, que corresponde al borde superior de mango (manubrio) a cada lado la articulación esterno-clavicular. En la parte inferior se encuentra la apófisis xifoides desde donde se abre el ángulo costal siendo fácil la palpación del reborde costal en toda su extensión. Continuando hacia los lados y partiendo de la articulación externo-clavicular se puede palpar la clavícula, su mitad interna presenta una convexidad anterior y la externa una concavidad, sobre ella encontramos la fosa supraclavicular, por debajo la fosa infraclavicular. A cada lado del cuerpo del esternón puede palpar en toda su extensión las costillas y los espacios intercostales. 9.5. Glándula mamaria Es de anotar que el tejido retroareolar es más denso y compacto que su vecino que corresponde a tejido puramente adiposo. Suele dividirse en cuadrantes para su estudio y localización de elementos anormales, teniendo como Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA 28 punto central el pezón. Se deben tener en cuenta a nivel de la glándula mamaria la localización de las masas, sus características tales como consistencia, tamaño productoras de dolor etc. lo mismo evidenciar secreciones mamarias y el tipo de secreción (láctea, serosa, sanguinolenta, purulenta etc). Igualmente que en el caso de la inspección, la palpación de la glándula mamaria debe complementarse SIEMPRE con la de la axila. Guía de Anatomía del Tórax. Jaramillo JF, Caro LE, Beltrán JA
