Tipo Capacidad FORMATO MA-SCA

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FORMATO MA-SCA-RG3
MANIFIESTO UNICO DE ENTREGA, TRANSPORTE Y RECEPCIÓN DE DESECHOS PELIGROSOS
1. Número de Registro como Generador de Desechos Peligrosos
2. Número de Licencia Ambiental
3. Número de Manifiesto
4. Fecha de movimiento de los desechos (dd/mm/aa)
5. Nombre de la Empresa Generadora
6. Registro Unico de Contribuyentes
7. Datos generales de la Instalación generadora:
Nombre de la instalación generadora:
Dirección completa:
Provincia:
Cantón / Ciudad:
Parroquia:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
8. Descripción de los desechos Peligrosos
Contenedor
Cantidad Total del
Nombre del Desecho Peligroso
Código del desecho
Desecho
Tipo
Capacidad
Unidad
(clave 2)
9. Instrucciones especiales e información adicional para el manejo seguro (indicar incompatibilidad)
10. Certificación del Generador
Declaro que el contenido de este lote está total y correctamente descrito mediante el nombre del desecho, características CRETIB, bien empacado,
envasado, marcado y rotulado, no está mezclado con desechos o materiales incompatibles, se han previsto las condiciones de seguridad para su
transporte por vía terrestre de acuerdo a la legislación nacional vigente.
Nombre del Representante:
Cargo del Representante:
Firma del Representante:
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Teléfono:
Fax:
Correo Electrónico:
Destinatario Alterno
11. Nombre de la empresa:
Dirección completa:
Provincia:
Cantón / Ciudad:
Parroquia:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
12. Número de Licencia Ambiental del MAE
13. Recibí los Desechos Descritos en el Manifiesto para su almacenamiento
Nombre
Cargo
Fecha de recepción (dd/mm/aa)
Firma y sello
T
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A
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S
P
O
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14. Nombre de la empresa transportista
Dirección completa:
Provincia:
Cantón / Ciudad:
Parroquia:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
15. Número de Licencia Ambiental del MAE
16. Número de Licencia de conducir otorgada por la Policía Nacional
17. Recibí los Desechos Descritos en el Manifiesto para su transporte
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Nombre
Cargo
Fecha de Embarque (dd/mm/aa)
Firma y sello
18. Si el desecho se exporta, indicar:
Número de embarque:
Puerto de Salida:
Fecha de embarque (dd/mm/aa):
Autorización del MAE:
19. Ruta de la Empresa Generadora hasta su entrega
Provincia, cantón y parroquias intermedias
Carreteras o Caminos Utilizados
20. Tipo de Vehículo
21. Nombre de la empresa destinataria
Dirección completa:
Provincia:
Cantón / Ciudad:
Parroquia:
Teléfono:
Fax:
Correo electrónico:
22. Número de Licencia Ambiental del MAE
23. En caso de existir diferencias en la Verificación de entrega (Marcar con una X)
Cantidad
Tipo
Desecho
24. Manejo que se dará al desecho (clave 9)
25. Certificación de la rececpción de los desechos descritos en el manifiesto.
Observaciones
Nombre
Número de Placa
Rechazo Parcial
Rechazo Total
I
O
Cargo
Firma
Fecha de recepción (dd/mm/aa)