Marca de contexto y conclusión de la 1.ª entrevista de familia

Re". Á,mc, f5p. Neuropsll/uialria. Vol. II ,'\.' f f l'JIi4
Marca de contexto y conclusión de la
1. a entrevista de familia
Teresa SUAREZ y Carmen RaJERa
A la hora de comparar el trabajo en los
contextos institucional y privado, hemos
escogido la conclusión de la primera en­
trevista por diferentes razones.
En primer lugar, se trataba de una fase
de la entrevista de familia en cuyo análisis
llevábamos centrados más de un año y
cuya teorización habíamos ya enunciado
en «La entrevista sistémica: de la conduc­
ción a la conclusión» 1.
Por otra parte, la conclusión reúne una
serie de características que permiten
comparar los distintos contactos con pa­
rámetros relativamente estables:
- Por la explicitación de la definición
de la relación entre terapeutas y familia en
ese momento.
- Por la explicitación de las reglas del
en el artículo precitado y del que repetire­
mos algunas ideas que nos parecen cen­
trales.
Pensamos qúe en nuestras conclusio­
nes están al menos presentes los siguien­
tes principios:
1. La coherencia entre la conducción
de la entrevista y la conclusión.
2. La elección de la conclusión según
las reglas del contexto terapéutico.
3. La valoración que el terapeuta hace
de la relación morfostasis-morfogénesis
en el sistema familiar en el momento de la
sesión.
setting.
1. LA COHERENCIA ENTRE LA CON­
DUCCION DE LA ENTREVISTA Y
LA CONCLUSION
Nuestra hipótesis a la hora de iniciar es­
ta reflexión era que, tanto la marca de
contexto de la Institución como el progra­
ma de la misma, determinarían diferen­
cias en ese submarcador de contexto que
es la conclusión.
Antes de pasar a describir contextos y
programas queríamos señalar aquellos
aspectos generales que determinan la ela­
boración de la conclusión y que aparecen
En nuestra conducción de la entrevista
seguimos los principios de la Escuela de
Milán: circularidad, neutralidad e hipoteti­
zación.
La coherencia entre la conducción y la
conclusión de la entrevista es fundamen­
tal por diferentes razones:
1 «La entrevista sistémica: de la conducción a la
conclusión». Carmen F. ROJERO, Teresa SUAREZ, Pi­
lar VAlQUEZ, en Revista de Psicoterapia y Psicoso­
mática, Nueva Epoca, núm. 7. Julio-diciembre 1983.
Págs. 63-81.
La conclusión debe estar basada en la
información obtenida en la entrevista, es
decir, en aquellas hipótesis que han sido
verificadas. Caso contrario, nos expone­
mos a dar una conclusión demasiado
inespecífica, sin duda válida para cual­
quier familia, pero sin ningún potencial de
363
Rev. Asol'. Esp. Neuropsiquio/rio. Vol. IV N. " 1/. 1984
cambio. Ejemplo: «Esta familia está muy
unida; todo lo que les pasa es por cariño»,
A través de la conducción de la entre­
vista, el terapeuta no sólo recibe informa­
ción de la familia, sino que también le
transmite a ésta a través de sus pregun­
tas, información que le permitirá el sugerir
los temas que el terapeuta considera úti­
les para la resolución del problema; tam­
bién podrá la familia el deducir las reglas
del contexto terapéutico aunque éstas
sean implícitas. El sistema familiar está
confrontado a una contradicción, cuando
no a un salto lógico, en aquellos casos en
que el terapeuta ha conducido la entrevis­
ta según un modelo estructural, buscan­
do, por ejemplo, diferentes alianzas con
sub-sistemas, y clausura la entrevista con
una connotación positiva de todo el siste­
ma, lo cual puede ser recuadrado, lógica­
mente, por la familia como una prueba de
«cinismo». También es frecuente encon­
trar terapeutas que conduciendo la entre­
vista en el «aquí» y el «ahora», clausuran
con una conclusión basada en la dimen­
sión temporal. A menudo esto es el resul­
tado no de la construcción de la conclu­
sión basada en hipótesis, sino que ésta no
es más que un invento del terapeuta,
cuando no una mala copia de algún cono­
cido «mago».
2. LA ELECCION DE LA CONCLU­
SION SEGUN LAS REGLAS DEL
CONTEXTO TERAPEUTICO
No vamos a entrar en detalle en este
apartado, al que hemos consagrado un
artículo en 1983 2 . Sólo añadir que la pri­
mera evaluación en el momento de la
conclusión es acerca de la relación entre
familia y terapeutas y si la marca de con­
texto es o no terapéutica. Una conclusión
bien construida, pero formulada en un
«contexto social» o en un «contexto judi­
2 «La création du contexte thérapeutique lors de
la premiére séance», Teresa SUAREZ y Carmen ROJE­
RO, en Thérapie familiale. Genéve, 1983. Vol. 4,
núm. 2.
364
cial», tan frecuentes en la práctica de las
entrevistas, puede ser un entretenimiento
para los terapeutas, pero carece de efica­
cia cuando no agrava aún más la disfun­
ción familiar.
Nuestra reflexión nos ha conducido a
hacer una cierta corrección en relación
con el artículo anteriormente citado. Nos
dimos cuenta de que ciertos modos de
enunciar la conclusión, que iban en el
sentido de una oferta de ayuda a la fami­
lia, determinaban a menudo el que fueran
los terapeutas los que asumieran toda la
responsabilidad del tratamiento, disminu­
yendo así la motivación de la familia. Que­
remos aclarar que entendemos por moti­
vación, no una disposición intrapsíquica
individual, sino el compromiso del siste­
ma familiar en relación con las metas del
contexto terapéutico.
3. LA VALORACION QUE EL TERA­
PEUTA HACE DE LA RELACION
MORFOSTASIS-MORFOGENESIS
EN EL SISTEMA FAMILIAR EN
EL MOMENTO DE LA SESION
Del seminario que realizó G. PRATA en
Madrid en julio de 1983 queríamos señalar
un aspecto de su comunicación que nos
pareció sumamente esclarecedor. Habi­
tualmente, el terapeuta confunde la peti­
ción de ayuda (consulta) con una deman­
da de cambio por parte de la familia. El
análisis de los hechos muestra que, bien
al contrario, las familias consultan en dos
tipos de situaciones extremas:
- Cuando la morfostasis se ha rigidifi­
cado hasta el punto de que asfixie a un
miembro o a un sub-sistema. En estos ca­
sos la motivación para el cambio está me­
jor asumida.
- En aquellos casos en que la familia
está en una situación de crisis provocada
por una información procedente de den­
tro y/o de fuera del sistema y que amena­
za con un cambio que la familia interpreta
como peligrosos para su supervivencia.
Re\'. Asoc. Esp. Neuropslquiarria. Vol. IV N." 1/ 1984
En estos casos, es el miedo al cambio el
que motiva la consulta.
- Añadiríamos también que existen
casos en que el «asfixiado» es el derivan­
te, sea éste un terapeuta individual, un
asistente social, etc., quien deriva a la fa­
milia al sentirse impotente por los feed­
backs negativos producidos ante sus pro­
puestas de cambio. La familia sólo espera
en estos casos recuperar al derivante.
Dependiendo de nuestro juicio acerca
de cuál de estas tres situaciones ha pro­
vocado la demanda, elegiremos un enun­
ciado diferente en nuestra conclusión:
una proposición abierta de tratamiento
produciría en las familias del segundo tipo
un movimiento de pánico con descalifica­
ción del contexto terapéutico. En estos
casos, pues, la conclusión se apoya en la
morfostasis familiar, esperando que al
asumir los terapeutas el {(no cambio» pue­
da la familia liberar su potencial morfoge­
nético en la búsqueda de soluciones alter­
nativas.
total disponibilidad realiza la ficha telefó­
nica.
Durante el período en que se realizó el
estudio de las conclusiones de la primera
entrevista, nuestro equipo había introdu­
cido una nueva modalidad de trabajo,
consistente en realizar la conducción de la
entrevista mediante un terapeuta directo
y un terapeuta supervisor que sigue la se­
sión a través de un circuito cerrado de te­
levisión. El terapeuta supervisor no inter­
viene nunca en la entrevista y el equipo
terapéutico funciona con la regla explícita
de que, en caso de desacuerdo, la deci­
sión última corresponde al terapeuta di­
recto como responsable clínico de la fa­
milia.
Las reglas del setting terapéutico están
explicitadas al realizar la ficha telefónica,
salvo el contrato económico que ha sido
precisado a veces ya al teléfono, pero de
manera sistemática al final de la primera
entrevista.
2.
A) Descripción somera de los tres
contextos
1. Centro para el estudio sistémico
de la familia
Se trata de un contexto privado, con
una doble vertiente investigadora y de
formación post-graduada.
Este Centro está situado en segunda lí­
nea y a él llegan demandas con una indi­
cación precisa de terapia de familia reali­
zadas por diferentes profesionales traba­
jando en servicios públicos o centros pri­
vados.
En general es la propia familia la que es­
tablece el contacto con el Centro directa­
mente, si bien, en algunas ocasiones, el
derivante nos contacta para darnos infor­
mación.
La demanda queda registrada en un
contestador automático y uno de los
miembros del equipo, en un momento de
Departamento de Salud Mental
del Centro de Planificación Fami­
liar de Móstoles
Este Departamento estaba integrado
durante el período que abarca el estudio,
por dos psiquiatras y dos psicólogos a
tiempo completo, constituyendo un equi­
po orgánicamente no jerarquizado. Las
funciones de este Departamento se distri­
buían en los siguientes programas:
• Cobertura del programa de planifi­
cación familiar.
• Cobertura del programa materno­
infantil.
• Programa de Salud Mental, a/ que
nos vamos a referir de modo específico.
Tras una coordinación inter-institucio­
nal, nuestro equipo adquirió el compromi­
so de ocuparse de todas las demandas de
Salud Mental infantil entre Oy 6 años (tra­
bajo en primera II'nea de atención). Al mis­
mo tiempo el equipo asumía todas aque­
llas derivaciones que podrán contextuali­
365
Rev. Asoc. Esp. Neuropslquiu/ría. Vol. IV N." 11. 1984
zarse a nivel familiar, dirigidas desde el
propio Centro o desde otras instituciones
del área.
La metodología de trabajo del Equipo,
basada en el modelo sistémico, ha sido la
siguiente:
a) Entrevista telefónica: el primer
contacto con el demandante se ha esta­
blecido a través de una llamada telefóni­
ca, recibida en un espacio fijo, horario du­
rante el cual el demandante se pone en
contacto con un miembro del Equipo de
Salud Mental. A través de esta llamada se
toman sistemáticamente una serie de da­
tos y se fija una primera entrevista o se
deriva el caso a otra institución.
b)
Contextualización de la demanda:
en la llamada telefónica, síntoma y de­
manda se sitúan en su contexto. La reco­
gida de datos y la focalización de la inter­
vención estarán basados en este trabajo
de contextualización.
c) Tipo de intervención: el Equipo ha
trabajado fundamentalmente con familias
o subsistemas familiares. En un escaso
porcentaje se han visto pacientes indivi­
duales y en otras ocasiones, se ha trabaja­
do con contextos más amplios que la fa­
milia. En los tratamientos familiares se
trabaja a menudo en coterapia, emplean­
do en algunos casos el espejo unidireccio­
nal a lo largo de todo el tratamiento.
d) Primera entrevista: en general, los
primeros casos eran evaluados, en el mo­
mento en que se realizó el estudio, por la
totalidad el Equipo con el empleo del es­
pejo unidireccional. Las primeras entre­
vistas realizadas por un solo miembro del
Equipo eran discutidas luego en un grupo
de indicaciones de intervención.
Al mismo tiempo que el equipo llevó a
cabo estas funciones, estaba participan­
do en un proyecto de integración de servi­
cios de Salud Mental, que se plasmó me­
ses más tarde en la creación de un Centro
de Salud Mental. Se trata pues de un
contexto de trabajo complejo e inestable,
tanto en el sentido del organigrama como
de los objetivos del Equipo.
366
Por otro lado, las conclusiones analiza­
das en nuestro estudio, pertenecen a pri­
meras entrevistas evaluadas por todo el
Equipo utilizando el espejo unidireccional.
Este espacio tiene pues una doble marca
de contexto: de consu Ita y a la vez de for­
mación.
Al mismo tiempo habíamos llegado em­
píricamente a la conclusión de que exis­
tían tres parámetros con los que era difícil
trabajar en la Institución pública, estable­
cida con unas reglas que le permiten so­
brevivir más allá de individuos y equipos,
no maneja el tiempo, ni a la hora de con­
ceptualizar intervenciones, ni como factor
terapéutico.
El segundo parámetro es el <mo», lo
cual implica que se puedan aceptar inclu­
so demandas que llegan a la Institución y
que crean relaciones antiterapéuticas.
Una tercera dimensión, corolario de las
dos anteriores, es que la Institución basa
sus intervenciones más en la motivación
de los equipos para llevarlas a cabo, varia­
ble por tanto según los momentos, que
sobre la motivación del demandante. Es­
tos tres parámetros eran tenidos muy en
cuenta por el equipo durante el período
del presente estudio. Al analizar las meta­
conclusiones veremos una vez más que
ser conscientes de un fenómeno no es su­
ficiente para cambiarlo.
3.
Programa de Salud Parento-In­
tantil del Centro de Promoción
de la Salud de Carabanchel
El equipo de Salud Mental del C.P.S.
de Carabanchel, integrado por dos psi­
quiatras y dos psicólogos, planteó desde
su creación en 1981, la elaboración y de­
sarrollo de un programa de Salud Mental
que integraba tres actividades funda­
mentales:
- La cobertura a los diferentes pro­
gramas preventivos del C.P.S. (Programa
de Planificación familiar, programa de
Asistencia Social, Programa de agentes
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. Vol. IV N. " 11. 1984
de salud y Programa de salud parento­
infantil).
- La coordinación funcional con los
equipos y profesionales de salud mental
del Distrito.
- Un programa de salud mental espe­
cífico en primera y segunda li'nea para un
barrio del Distrito y para dos zonas margi­
nales del mismo (Colonia de Pan Bendito
y del Tercio Terol).
Desde comienzos de este año (1984) y
coincidiendo con cambios en la poHtica
sanitaria municipal, el equipo de Salud
Mental abandonó la actividad, centrada
en zonas geográficas concretas del Dis­
trito, para centrarse muy específicamente
en la cobertura a los equipos de atención
primaria (médicos generales, pediatras,
enfermeros, tocólogos, etc.) que atien­
den a la población de la beneficencia mu­
nicipal. De esta manera, el equipo de Sa­
lud Mental, pasó a estar situado en una
segunda línea de atención, mientras que
el resto de los equipos y programas del
C.P.S. se sitúan en la primera línea.
El programa de Salud Parento-Infan­
til, fue presentado por Carmen ROJERO y
Begoña OLABARRIA en la Revista de la
A. E. N. 3. Expusimos los objetivos yactivi­
dades del programa así como los criterios
preventivos que nos permitían definir e in­
tervenir en situaciones de alto riesgo
biopsicosocial. Asimismo, diferenciába­
mos las intervenciones en situaciones
concretas (familias de alto riesgo) de las
intervenciones generales de carácter co­
munitario, entre las que valorábamos tan­
to la información sobre aspectos genera­
les o parciales del programa, en diferentes
niveles comunitarios, con la sensibiliza­
ción y asesoramiento a los politicos que
tienen la responsabilidad de realizar cier­
tas reformas estructurales que impliquen
3 «El programa de Salud Parento-Infantil del
Centro de Promoción de la Salud de Carabanchel:
Un modelo de prevención primaria precoz en Salud
Mental». Carmen F. RaJERa y Begoña OLABARRiA, en
Revista de la A. E. N., año 11, núm. 3. Enero-abril
1982.
una mayor atención a los problemas de
Salud Mental de la familia y más específi­
camente del niño d~ corta edad.
En el período en que se publicó este tra­
bajo las actividades concretas de Salud
Mental dentro del programa consistían en
una entrevista de familia (si había hijos) o
de pareja al comienzo del mismo y seis se­
siones de grupo de parejas, realizadas cin­
co de ellas durante el embarazo y la sexta
después del parto, asistiendo a esta últi­
ma todas las parejas con sus bebés.
A comienzos de este año y debido a
cambios en la estabilidad del equipo del
C.P.S. (oposiciones para psiquiatras, psi­
cólogos, as'istentes sociales y ginecólo­
gos) se decidió suspender provisional­
mente algunas de las actividades del pro­
grama, entre ellas los grupos de parejas
realizados por Salud Mental quedando,
pues como única actividad la entrevista
de familia que se realizaba en el momento
en que se iniciaba el programa.
Esta primera entrevista de pareja o de
familia del programa parento-infantil po­
see por lo anteriormente expuesto algu­
nas características peculiares que desea­
mos resaltar:
1. o Al tratarse en principio de parejas
o familias «normales», éstas no plantean
ninguno de los problemas específicamen­
te considerado como de Salud Mental.
2. o Dado que en un porcentaje del
80 %, aproximadamente, se trata de pa­
rejas que esperan su primer hijo, éstas se
encuentran en una fase muy específica
del ciclo vital de la familia. Frecuentemen­
te no han terminado la fase de autonomi­
zación de sus respectivas familias, están
aún constituyendo su relación de pareja y
preparándose al mismo tiempo para la lle­
gada de un tercero en la relación: su pri­
mer hijo.
3. o Como consecuencia de lo anterior
la entrevista no está planteada como tera­
péutica sino como evaluativa por el mis­
mo programa, dejando, sin embargo,
bien abierta la posibilidad de que caso de
que se defina algún problema relacional,
se pueda intervenir terapéuticamente en
367
ReL Aso(' Esp. /VeuropslqUlalría. Vol. 11
v."
11. 1984
la misma entrevista o en entrevistas pos­
teriores.
Las parejas que acuden al programa, en
su mayoría presentan una demanda de
preparación al parto, que es redefinida
por el equipo desde el primer contacto te­
lefónico ya que el recepcionista les infor­
ma que en el C. P. S., la preparación al
parto no es más que una actividad dentro
de un programa llamado parento-infantil.
Explica someramente las actividades del
programa, la duración del mismo y no
concede la cita hasta que no está seguro
de que el padre y los hijos (caso de existir)
puedan acudir. Excepciones a esta regla
explícita del programa son los casos de
madres solteras, separadas o divorciadas
que no tienen relación de pareja-estable;
también los casos en que el padre ha
muerto o vive a gran distancia. En esta úl­
tima situación, la entrevista de pareja no
quedará nunca anulada sino pospuesta.
B) Metodología del trabajo
Nuestra reflexión versó sobre un total
de 22 entrevistas de las cuales diez proce­
dían del equipo de Salud Mental de Mós­
toles, cinco del Programa Parento-Infantil
del C.P.S. de Carabanchel y siete del
Centro para el Estudio Sistémico de la fa­
milia.
El criterio de selección de las entrevis­
tas fue el siguiente:
- Las del Programa Parentú-Infantil
eran las de un grupo completo tomado al
azar.
- Las del Centro para el estudio de la
familia eran todas las primeras entrevistas
realizadas entre septiembre de 1983 y julio
de 1984.
- En la Unidad de Salud Mental de
Móstoles se seleccionó las diez primeras
entrevistas que pudieron ser grabadas
tras la adquisición de los medios técnicos
necesarios para ello. Indudablemente, es­
tos datos, no poseen ningún valor esta­
dístico habiendo optado más bien por un
368
estudio monográfico, centrado sobre las
redundancias observadas en las conclu­
siones de cada uno de los contextos.
En cuanto al estudio de las redundan­
cias dentro de cada grupo ha sido realiza­
do por profesionales de orientación sisté­
mica ajenos al equipo que condujo la en­
trevista y que construyó las conclusiones.
C) Redundancias encontradas en
cada contexto
1. Centro para el estudio sistémico
de la familia
En seis de los siete casos analizados la
conclusión de la primera entrevista infor­
ma a la familia acerca de la imposibilidad
de determinar si hayo no una indicación
de tratamiento con propuesta de una se­
gunda entrevista evaluativa. Sólo en uno
de los casos la familia recibe una conclu­
sión encuadrada dentro de una «no indi­
cación de tratamiento».
En ninguna entrevista faltó ninguno de
los miembros convocados ni asistieron
miembros no invitados a la sesión. La
contextualización más redundante fue la
familia nuclear; sólo en dos casos vinie­
ron otros miembros que el equipo consi­
deró significativos. Todos los miembros
ajenos a la familia nuclear fueron exclui­
dos explícita y definitivamente al final de la
primera entrevista; sólo en un caso en el
que el contexto significativo fue mal eva­
luado en la ficha telefónica, la familia ex­
tensa fue invitada a la segunda entrevista.
En cinco familias (entre las que se en­
cuentra la que recibe una conclusión de
«no tratamiento») se realiza una prescrip­
ción que servirá de «test» de la comple­
mentariedad de la familia con los objeti­
vos de la fase de evaluación.
En todos los casos se explicitan las re­
gias del setting y de modo redundante
surge la dificultad en la acomodación en
torno al contrato económico.
Si bien durante el período de estudio la
dimensión temporal formaba parte de
Rev. Asoc E.'JI fveuropsiqwatría. Vol. IV N. " II 1984
nuestras preocupaciones básicas, en el
50 % de las entrevistas el intervalo entre
la primera y la segunda entrevista fue
quincenal, mensual en dos de ellas, y de
seis meses en el caso de la indicación de
«no tratamiento».
Los instrumentos terapéuticos utiliza­
dos de manera redundante fueron: la pro­
pia conducción de la entrevista y el man­
tenimiento de la motivación de la familia
por medio de la prolongación de la fase de
evaluación.
No solamente no hemos tenido deri­
vantes sospechosos durante este período
sino que, en tres de las siete familias, el
derivante (terapeuta de familia en forma­
ción) colaboró activamente en el trata­
miento.
Lo que más nos ha llamado la atención
en esta fase de la conclusión de la entre­
vista es que, pese a no haber ofrecido aún
una información alternativa explícita a los
problemas que les traen a la consulta, es­
ta fase es extremadamente larga, con nu­
merosos feed-backs verbales y no verba­
les. Nuestra hipótesis es que los intentos
habituales de descalificación de la redefi­
nición terapéutica, por un intento de me­
dir la tolerancia de los terapeutas ante la
infracción de las reglas del setting.
2.
Equipo de Salud Mental del Cen­
tro de Planificación Familiar de
Móstoles
En cuanto a la indicación de tratamien­
to al final de la primera entrevista aparece
que en seis de los casos el equipo no se
compromete en el tratamiento, redefi­
niendo la segunda entrevista como conti­
nuación de la evaluación. Cuando se
prescribe una tarea, ésta es recuadrada
como un «test» y mide la motivación de la
familia durante la fase de evaluación.
En tres de los casos hay un deslizamien­
to de la marca de contexto entre la con­
sulta y el tratamiento. En una familia (en
la que las insubordinaciones llegan hasta
el final de la entrevista) se concluye, con
una «no indicación de tratamiento».
La delimitación del contexto terapéuti­
co en la primera entrevista es variada, os­
cilando entre la pareja, la familia nuclear y
la familia nuclear con miembros significa­
tivos de la familia extensa (que a partir de
ahora llamaremos familia significativa).
Solamente en un caso se excluyeron
los miembros de la familia extensa al final
de la primera entrevista y en ningún caso
fue preciso ampliar el foco entre la prime­
ra y la segunda entrevista.
En cuanto a las reglas del setting sólo
en tres casos éstas se explicitan y aún en
esos casos se hace solamente de manera
parcial.
El equipo terapéutico estaba formado,
salvo en un caso, por dos terapeutas di­
rectos con el resto del equipo detrás del
espejo unidireccional como supervisores.
Los instrumentos terapéuticos elegidos
al final de la entrevista fueron extremada­
mente variados. En cuatro casos se hace
un comentario o una prescripción paradó­
jica, en dos casos es la propia conducción
de la entrevista el instrumento terapéuti­
co, en un caso se utiliza un comentario
metafórico, en otro una redefinición del
síntoma y en el último se refuerzan los lí­
mites alrededor de la familia nuclear.
En relación al intervalo entre las sesio­
nes oscila entre 15 días y seis meses, sien­
do la periodicidad mensual la más redun­
dante.
La fase de la conclusión de la entrevista
es, en estas sesiones, estudiada, en gene­
ral breve, con escasos feed-backs verba­
les (el registro realizado es solamente ver­
bal). En los casos en que los terapeutas
no han realizado ningún comentario, los
feed-backs ven en el sentido de testar la
tolerancia en cuanto a la infracción de las
reglas del setting.
En cinco entrevistas el derivante ha te­
nido un peso crucial hasta el punto que la
relación entre él y la familia ha tenido que
ser considerada en la construcción de la
conclusión.
En dos ocasiones, la terapeuta supervi­
sora responsable funcional del equipo, in­
terviene directamente en la conclusión.
369
Re.'. Aroe Esp. NeuropslQuiatría. Vol. IV N. " 11. 1984
3. Primera entrevista del Programa
de Salud Parento-Infantil del
C.P.S. de Carabanchel
Al tratarse de parejas o familias que, es­
perando un hijo, acuden al programa es­
perando ser ayudados en el parto y en la
parentalidad, la primera entrevista realiza­
da por los terapeutas de familia no puede
estar lógicamente estructurada de la mis­
ma manera que las primeras entrevistas
de familias habituales en los programas
de Salud Mental. El estudio de cinco pri­
meras entrevistas de este programa
muestra que en ellas existen una prese­
sión y una sesión pero que faltan la pausa
y la fase de conclusión de la entrevista.
Durante la pre-sesión el terapeuta, con
la !"Iistoria clínica y la ficha social realizada
por la asistente social, trata de elaborar
un mínimo de hipótesis sobre la mujer, la
pareja o la familia a la que va a entrevis­
tar. La primera parte de la entrevista, des­
tinada a recoger los teed-backs de la pare­
ja o familia en torno al programa, significa
toda una acomodación de entrevistador y
pareja a las reglas explícitas de éste, lo
cual implica un reto abierto a las reglas
socio-sanitarias vigentes que tratan de ex­
cluir al padre de todo lo relacionado con la
procreación, el embarazo, el nacimiento y
los cuidados del recién nacido.
La delimitación del contexto en estos
casos se centró en la pareja dado que to­
dos ellos esperaban su primer hijo y no
convivían con ningún miembro de la fami­
lia extensa.
Las entrevistas fueron realizadas por un
solo terapeuta y el registro de las mismas
fue solamente verbal.
Las sesiones aparecen extraordinaria­
mente estructuradas en torno a los items
siguientes:
a) Constitución de la Pareja: cómo se
conocieron, tiempo de noviazgo, tiempo
que llevan casados, cambios que han ex­
perimentado en la relación después de la
boda o de empezar a convivir juntos, etc.
b) Constitución de la familia: planifi­
cación o no del embarazo, aceptación o
370
no del mismo, recursos económicos para
afrontarlo, cambios en la relación de pare­
ja con el embarazo, cambios en relación
con las familias de origen, en torno al em­
barazo, sexo del bebé, reglas relaciona­
les, etc.
c) Relaciones con las familias de ori­
gen: cómo se han sentido aceptados por
la familia política, quiénes asistieron a la
boda, a qué distancia viven de los padres,
con qué frecuencia les visitan, para cuál
de los padres ha sido más dolorosa su
marcha de casa, etc.
d) Relaciones con el contexto profe­
sional y social: si trabajan o no, si salen
con amigos, qué proyectos tienen en tor­
no al trabajo después del nacimiento del
niño, etc.
e) Embarazo: signos físicos o psíqui­
cos de rechazo, caso de haber existido
embarazos o abortos investigación de lo
vivido por la mujer y por la pareja, etc.
f) Parto: actitud hacia él (miedo, te­
mores, etc.) tanto del padre como de la
madre, lugar donde van a dar a luz, etc.
En cuanto a la conclusión de la entre­
vista, como decíamos al principio, no
aparece como una fase delimitada, sino
que, a medida que en la entrevista se ha­
ce un planteamiento explícito de algún
problema, bien sea por parte de la pareja
o del entrevistador, se exploran las alter­
nativas utilizadas con apoyo explícito de
aquellas que aparecen como más válidas.
En algunos casos el problema planteado
es redefinido por la entrevistadora, estu­
diando a continuación y de manera con­
junta las alternativas posibles destinadas
a resolverlo.
En cuanto a la marca de contexto de
estas entrevistas oscila entre el contexto
informativo-pedagógico y el terapéutico
(este último en el caso de que se defina
un problema concreto).
Ninguna de estas familias ha sido con­
siderada como estando en un contexto de
alto riesgo y en ninguno de los casos ha
habido una propuesta de segunda entre­
vista. En todos ellos ha existido una oferta
Rev. Asoc E!>/,. NeuropslqUlalríu. Vol. IV N." 1/. /984
explícita de disponibilidad por parte de la
entrevistadora.
O) Aspectos diferenciales entre los
tres contextos
En la comparación de las conclusiones
en los tres contextos nos ha parecido evi­
dente que el marcador de contexto del
programa preventivo era jerárquicamente
superior a los marcadores de contexto
institución pública-centro privado que ac­
tuarían por ello como sub-marcadores de
contexto. Para poder comparar estas en­
trevistas, hubiéramos necesitado, por
tanto, un programa preventivo semejante
realizado en el Centro privado. Pensamos
que en las entrevistas del programa pre­
ventivo el contexto significativo incluye a
los miembros del equipo interdisciplinario
que trabaja en el programa y, estos miem­
bros, ausentes en la entrevista, son los re­
ceptores de la conclusión explícita de la
entrevista. Podemos decir, pues, que en
este programa existen conclusiones (o
feed-backs) dados a dos niveles jerárqui­
cos distintos: la «conclusión» que se da al
equipo y las «sub-conclusiones» que se
dan a la familia a lo largo de la entrevista
en la medida que, familia y entrevistadora
abordan conjuntamente problemas que la
familia define o reconoce como tales.
Este tipo, pues, de organización de la
entrevista obedece a un objetivo básico
del equipo de Salud Mental: conseguir
que las familias salgan de la entrevista
con la misma etiqueta de normalidad con
la que llegaron.
En cuanto a la comparación entre las
conclusiones de los dos programas asis­
tenciales, hemos encontrado diferencias
en cuanto a:
1) La delimitación del contexto signi­
ficativo: en el Centro privado está más
centrada sobre la familia nuclear.
2) Las reglas del setting están mucho
más claramente definidas en el contexto
privado que en el institucional.
3) El equipo terapéutico es más senci­
llo, estable y horizontal en el centro priva­
do. Por el contrario, en la institución el
equipo terapéutico es más complejo (cin­
co personas), funcionalmente jerarquiza­
do y más inestable.
4) El intervalo entre la primera y la se­
gunda entrevista es mucho más estable
en el centro privado, mientras que en la
institución se optó por intervalos en gene­
ral más largos.
5) Las dificultades en torno a la deri­
vación son significativamente más impor­
tantes en la Institución pública que en el
centro privado.
6) Los instrumentos terapéuticos son
más estables en el Centro privado (donde
se juega casi exclusivamente con la con­
ducción de la entrevista y el mantenimien­
to de la tensión en el sistema familiar),
mientras que, en la Institución, en las en­
trevistas estudiadas, el equipo maneja un
amplio espectro de alternativas.
7) En el Centro privado el terapeuta
directo mantiene la conclusión sin que el
supervisor intervenga en ningún momen­
to durante esta fase, lo cual sí ocurre,
aunque excepcionalmente, en la Insti­
tución.
E) Meta-conclusiones
Queríamos terminar nuestra reflexión
hipotetizando acerca de a qué obedecen
los aspectos diferenciales que hemos en­
contrado en la comparación de las con­
clusiones y que a su vez hemos contrasta­
do con nuestra larga experiencia empírica
acerca de los diferentes contextos, en
que se han realizado estas entrevistas.
Pensamos que la institución pública, en
tanto que organización compleja, detenta
una serie de características que impron­
tan las relaciones dentro del equipo, los
programas que este desarrolla, así como
las entrevistas (explicitadoras de la rela­
ción entre el equipo y el usuario) y obvia­
mente las conclusiones y los instrumen­
tos terapéuticos en ellos empleados.
371
Re\'. Awc bp. NeuropslqulUfríu. Vol. 1 V 'V.' 11 1984
De estas características institucionales
retendríamos aquí una redundancia que
hemos observado frecuentemente y que
pensamos guarda relación con algunos de
los matices diferenciales que hemos en­
contrado en la comparación de las con­
clusiones entre el contexto privado y el
contexto institucional. Nos referimos en
primer término a la simultaneidad de dife­
rentes organigramas en el interior del
equipo institucional, implícitos, coexis­
tentes con el organigrama oficial explícito
y que se muestran más evidentes en los
momentos de crisis del equipo.
Estos aspectos implícitos de los organi­
gramas institucionales pensamos que se
correlacionan con la dificultad de los
miembros del equipo institucional a la ho­
ra de explicitar a las familias las reglas del
setting terapéutico. La presencia de dife­
rentes organigramas hace evidente que
además de los objetivos explícitos que
siempre tienen equipos e instituciones,
coexisten objetivos implícitos que tienen
características similares a la de los secre­
tos familiares, es decir, que todo el equi­
po conoce su existencia pero existen re­
gias que prohíben metacomunicar acerca
de lo que se sabe. Indudablemente, en la
fase de la conclusión de la entrevista, el
terapeuta no sólo está definiendo su rela­
ción con la familia, sino también con los
objetivos explícitos e implícitos de equipo
e institución, entendiendo también entre
estos la definición de la relación que la
propia institución quiere mantener con la
administración y con el resto de la red
socio-sanitaria.
Dentro de las reglas relacionales que
forman parte del organigrama implícito al­
gunas emergen bajo forma de mitos insti­
tucionales a los que evidentemente todo
el mundo se acomoda y que incluso a ve­
ces se presentan como evidencias científi­
cas. El cuestiona miento de estas «eviden­
cias científicas» saca a la luz la existencia
de estas reglas implícitas institucionales
cuya infracción es castigada con la culpa­
bilización y/o la marginación de quien osa
hacerlo. Un ejemplo evidente de como la
institución se acomoda a estos mitos es
que la indicación de «no tratamiento» es
un instrumento terapéutico difícil de utili­
zar en la institución pública dado que
mostraría uno de los mitos más fuerte­
mente arraigado, esto es, el que la institu­
ción tiene que necesariamente prestar
ayuda a quien /0 pide.
En relación con lo que acabamos de ex­
poner, está la oferta de múltiples instru­
mentos terapéuticos en las conclusiones
del equipo institucional: recogiendo la
afirmación de Giuliana PRATA pensamos
que en los casos más graves la multiplici­
dad de ofertas terapéuticas contribuyen
sobre todo a desestabilizar el contexto te­
rapéutico aunque sin duda dan la sensa­
ción a los terapeutas de que hacen algo
por la familia. Hemos pues descubierto,
que el aceptar nuestra impotencia tera­
péutica es uno de los cambios más difíci­
les de introducir en la Institución pública.
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