Relaciones público privadas en la construcción de

(Ernesto Báscolo) "RELACIONES PÚBLICO PRIVADAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS UNIVERSALES DE SALUD". En: (2012)
MEMORIAS II CONGRESO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SISTEMAS DE SALUD CIUDADANÍA Y FINANCIAMIENTO DE LOS
SISTEMAS DE SALUD 3-5 DE OCTUBRE BOGOTÁ, COLOMBIA.
Relaciones público privadas en la construcción de sistemas
universales de salud.
Ernesto Báscoloi
Introducción
Una motivación de mi presentación son los desafíos de los modelos de financiamiento y en
especial, las relaciones público privada que subyacen en estos arreglos institucionales para
garantizar la construcción de sistemas universales de salud. Sin embargo, no existe una
definición uniforme de sistemas universales. Por el contrario, es posible reconocer dos
abordajes, con consecuencias importantes: una centrada sobre la cobertura, y otra sobre la
concepción de la salud como derecho social.
Asumiendo esta última posición, tomaremos dos preguntas claves que servirán para orientar el
análisis de esta temática. La primera pregunta es un interrogante sobre los condicionantes
institucionales que afectan el desarrollo de sistemas universales en América Latina, para
desarrollar de sistemas universales de salud.
La segunda pregunta está vinculada más específicamente con la influencia del mix público
privado. Puede expresarse de la siguiente forma: ¿Cómo influencia la participación del mix
público privado en los modos de financiamiento sobre la capacidad del Estado para desarrollar
políticas?
La estructura de mi presentación será la siguiente. En primer lugar, se aclaran las dos opciones
conceptuales para caracterizar los sistemas universales. En segundo lugar, se procura
responder la primera pregunta, identificando los factores que limitan la capacidad del Estado
para producir capacidad redistributiva necesaria para garantizar sistemas universales de salud.
En tercer lugar, se analiza las relaciones público privadas en los modelos de financiamiento.
Concepciones alternativas sobre sistemas universales de Salud.
Existen extremos en la definición de sistemas universales de salud:
1) Universal como sumatoria de cobertura. Una definición restringida de sistemas universales
supone universal a que la totalidad de población tenga algún tipo de cobertura en salud. Con
este criterio, se puede asumir como sistemas universales aquellos sistemas de salud que
tienen
diferentes subsistemas y coberturas a diferentes grupos poblacionales,
independientemente de los mecanismos que garanticen las condiciones de acceso a los
servicios de salud. No es indispensable en esta definición que las coberturas en salud sean
homogéneas, tanto en términos de la canasta de servicios cubiertas, como de los mecanismos
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de recolección de recursos y aseguramiento. Según esta posición, el contraste entre sistemas
universales y sistemas no universales, es la proporción de la población sin cobertura de
servicios de salud. El aspecto central del modelo de financiamiento es si ofrece cobertura a
toda la población.
2) Universal basada en las necesidades en salud. Esta concepción de sistemas universales está
vinculada con la capacidad del sistema de salud para dar cuenta de las necesidades de
servicios de salud de toda la población. En este caso, la cobertura explícita deja de tener un rol
clave para caracterizar los sistemas de salud como universales. En cambio emerge como
aspecto estratégico del modelo de financiamiento, la capacidad redistributiva del Estado, para
garantizar acceso en función de necesidades de la población. En este caso, los sistemas
universales garantizan el acceso a los servicios de salud en función de las necesidades, más que
en las condiciones económicas o tipo de inserción al mercado de trabajo de las personas.
Según esta posición, el contraste entre sistemas universales y sistemas no universales, es la
capacidad redistributiva del modelo de financiamiento para garantizar acceso a los servicios de
salud en función de las necesidades de salud.
Este documento se basa sobre una definición de sistema universal que procura garantizar el
acceso a los servicios de salud en función de las necesidades de salud de la población. Esta
perspectiva supone un desafío mayor en cuanto al rol del Estado para intervenir sobre el
complejo productivo de bienes y servicios, y el modo de financiamiento del sistema. En el
desarrollo de cada temática se retoma el rol del Estado, en la formulación de políticas para
alcanzar sistemas universales.
Factores que influyen sobre la capacidad redistributiva de los sistemas
de salud.
En esta sección se identifican los factores que limitan la capacidad del Estado para producir
capacidad redistributiva necesaria para garantizar un sistema universal: i) Baja presión
tributaria, referida a la restricción en la obtención de recursos con capacidad redistributiva, ii)
descentralización del financiamiento, referido a que la delegación hacia estados sub nacionales
(aporte de municipios y departamentos/provincias) reducen la capacidad redistributiva del
gasto del sector público para reducir desigualdades regionales, y iii) segmentación, asociada
con la existencia de diferentes sistemas institucionales de cobertura para diferentes grupos
poblacionales, lo cual también reduce capacidad redistributiva necesaria para desarrollar
sistemas universales de salud.
Carga tributaria. La baja participación de la carga tributaria ha sido reconocida como una
debilidad en la capacidad de recaudar recursos públicos suficientes y destinarlos al sistema de
salud. Incluso, existe una relación entre presión tributaria y condiciones de desigualdad, que
colocan a la región de América Latina como la región de mayor desigualdad.
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Descentralización del Financiamiento. La descentralización del financiamiento está vinculada
con la delegación de la responsabilidad de recaudación y administración de recursos hacia
jurisdicciones sub-nacionales. Este factor limita la capacidad del Estado para redistribuir
recursos, dadas las características de desigualdad regional que tienen muchos de países de
América Latina. En el siguiente cuadro es posible advertir la brecha entre regiones de mayor y
menor PBI per cápita, en donde es posible reconocer los países de América Latina, con los
mayores niveles de desigualdad regional.
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En un marco institucional federal (tales como Colombia, Argentina, Brasil o México), las
desigualdades regionales superar ampliamente las que prevalecen países europeos, la
participación de los estados provinciales y municipios han ganado peso en la recolección de
recursos. En otras palabras, las regiones y municipios dependen crecientemente de sus propios
recursos para destinar al financiamiento de los servicios de salud, limitando la capacidad
redistributiva del Estado Nacional.
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Segmentación del sistema de salud y el mix público privado.
El análisis de la influencia de la segmentación a la capacidad redistributiva del Estado surge en
la medida que muchos de los sistemas de salud en América Latina carecen de mecanismos
compensatorios entre los diferentes sistemas de cobertura. Especialmente, una de las
principales limitaciones es la ausencia de mecanismos redistributivos entre recursos y
beneficiarios que integran los sistemas de recaudación y cobertura del sector público basado
en recursos tributarios y el sistema de seguridad social basada en contribuciones. La existencia
de diferentes esquemas de financiamiento, en donde cada grupo recibe cobertura y
condiciones de acceso en función de los recursos asignados a estas coberturas ofrece un
múltiples escenarios sin capacidad redistributiva para mejorar las condiciones de acceso de los
grupos poblacionales con mayores necesidades de servicios de salud.
En la siguiente profundizaremos sobre la influencia de las relaciones pública privadas en
ciertos esquemas de aseguramiento en América Latina, con limitaciones para producir
capacidad redistributiva.
La influencia de la relación público privada
La segunda pregunta está vinculada al análisis de la influencia del mix público privado: ¿ómo
influencia la participación del mix público privado en los modos de financiamiento sobre la
capacidad del Estado para desarrollar políticas universales?
Sin embargo, para responder esta pregunta se requiere una caracterización de los diferentes
modos de articulación público privado, con el objetivo de medir la influencia sobre la
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capacidad redistributiva del sistema de salud. Como criterio de análisis para definir el carácter
público y privado de los recursos financiados, se pueden tomar en cuenta los desafíos que se
desprenden de la perspectiva de sistemas universales que hemos elegido en este trabajo.
Es necesario distinguir diferentes perspectivas para estudiar el mix público privado: a) basadas
en el análisis de si la introducción del mercado altera el carácter obligatorio de la recolección
de recursos o b) si se modifica la naturaleza de los agentes de financiamiento, participando
agentes no Estatales. Por último, en es necesario abordar las consecuencias de estas opciones
para abordar las capacidades redistributivas de los sistemas de salud en América Latina.
El siguiente cuadro resume dos posiciones para la definición del carácter público o privado: la
perspectiva de OECD y WHO, y los recientes trabajos de CEPAL.
Cuadro: Posiciones en la definición del carácter público privado.
Criterios para
definir PÚBLICO
o PRIVADO
Ref.
Fundamentos
SS
que
respaldan
los
argumentos
Implicancias
Según el tipo de
vínculo
institucional entre
los agentes.
WHOPAHO
El vínculo (obligatorio o
voluntario) define la
naturaleza institucional,
porque determina el
cumplimiento
del
principio de beneficio.
Países de la
OECD
Todos los mecanismos
contributivos
obligatorios
son
consideras públicos.
Según
la
naturaleza de los
agentes
administradores
(aseguradores o
compradores)
CEPAL
Si el actor es privado y
administra
recursos
contributivos
obligatorios es privado,
ya que: i)
limita la
capacidad redistributiva
del Estado reduciendo
presión tributaria, ii)
favorece el principio de
beneficio,
iii)
en
sistemas
privados
integrados influye sobre
precios/riesgo/ganancias
/Acceso/utilización.
S.S.S.
América
Latina.
Parte de la seguridad
social será considerado
privado.
Se desagrega el carácter
público privado del
carácter redistributivo.
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La perspectiva asumida por la OECD y WHO tiene un análisis orientado especialmente a la
participación del sector privado en sistemas de salud de países desarrollados. En estos casos, el
criterio para reconocer la emergencia del mercado es la naturaleza institucional de la relación
entre asegurados y aseguradores. En la medida que se sostenga una relación voluntaria, es
posible que se cumpla con “principio del beneficio”, definido e en términos de que los
beneficios de cobertura responden a quienes son responsables de los aportes
correspondientes. Por el contrario, una relación mandataria/obligatoria en la contribución por
parte de los asegurados se supone la posibilidad de que existan mecanismos redistributivos.
Por el contrario, (Centrágolo et al 2009) demuestran que en la seguridad social de Argentina,
Colombia y Chile existen agentes no estatales con una participación relevante en la
administración de recursos. Algunas de estas instituciones tienen dos características que
requieren ser analizadas por sus implicancias en la capacidad redistributiva. En primer lugar,
estas organizaciones combinan la contribución obligatoria con aportes voluntarios adicionales
que ofrecen a la misma población u otros segmentos de mayor ingreso, planes de cobertura
diferentes.
Por esta razón, la participación de los recursos administrados por estos agentes no estatales
puede limitar la capacidad redistributiva de los recursos. Aunque las contribuciones sean
obligatorias, en estos casos, la población que hace aportes puede elegir la orientación de sus
recursos, con la opción de sumar recursos adicionales y utilizar los recursos que fueron
aportados en forma obligatoria en planes de cobertura diferencial.
En segundo lugar, estas organizaciones tienen estrategias de compra de provisión privada de
servicios de salud y o de integración vertical o virtual hacia la provisión de servicios. Estas
estrategias tienen implicancias relevantes sobre el modelo de atención de servicios de salud,
tasas de uso y condiciones de acceso y en la definición de precios relativos, y tasas de
ganancias en los diferentes sectores productivos. Estos dos factores combinados permiten que
la población cubierta en estos sistemas de seguridad social tenga condiciones de acceso en
función del tipo de las tramas organizativas determinadas por estas organizaciones no
estatales.
Estos dos elementos explican que las condiciones de segmentación en algunos países de
América Latina potencian condiciones de desigualdad en las condiciones de acceso, y
especialmente limitar el desarrollo de sistemas universales, asumiendo que las necesidades
deberían ser los principales conductores en el proceso de priorización en la asignación de
recursos.
De esta forma, es imperioso profundizar el análisis de la participación del gasto público con
carácter redistributivo sobre el gasto total en salud y sobre PBI como criterios de evaluación de
los procesos de construcción de sistemas de salud, cuando existen relaciones pública privadas
en esquemas de la seguridad social, con desregulación de aportes, planes diferenciales de
cobertura y relaciones entre financiadores y prestadores que inciden sobre los precios
relativos de bienes y servicios de los paquetes de servicios incluidos en la cobertura.
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Katz, J. y Muñoz, A. (1988). Organización del sector salud. Puja distributiva y equidad,
CEALCEPAL.
Buenos Aires.
i
Doctor en Ciencias Sociales (UBA), Economista. Director de la Maestría de Gestión de Sistemas y
Servicios de Salud. UNR. Investigador del CONICET. Argentina.