Permiso de Entrada a Espacios Confinados

Permiso de Entrada a Espacios Confinados
Fecha: ____________ Hora de inicio: ___________Hora de Finalización (no más allá de un turno o de 12 horas) ____
Distrito/Yacimiento/Emplazamiento: ____________________________________________________________________
Descripción del espacio confinado / Propósito del Ingreso: ________________________________________________
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Peligros (marque con un círculo): Gran cantidad de H2S, alto/bajo nivel de oxígeno, Material Radioactivo de Ocurrencia
Natural (NORM), benceno, SO2, CO, gas inflamable, químicos (véase Hoja de Datos sobre Seguridad de los Materiales),
poca iluminación, superficies resbaladizas, temperaturas bajas/elevadas, electricidad, nivel elevado de
ruido,___________________________________________________________________________________________
Equipamiento (marque con un círculo): respiradores autónomos, ventilador de aire o a prueba de explosión, eyector de
aire, vestimenta Tyvek, impermeable, guantes de goma, botas de goma, arnés y cuerda de salvamento, protectores
auditivos, casco duro, antiparras, máscara ignífuga, grúa o aparejo de roldana y punto de montaje en la entrada superior,
monitor(es) de gas, equipo para combatir incendios, luz de bajo voltaje o a prueba de explosiones, radios, camión con
bomba de vacío, andamiaje, Circuito por Fallo a Tierra (GFCI), señalizaciones de peligro, cinta demarcadora
Enumere a todas las personas involucradas en el trabajo a realizarse en lugar confinado (adjunte otra hoja si fuese
necesario):
Nombre / Empresa / Cargo (con letra de imprenta)
Firma (en tinta)
Ingresa S / N
Suplente(s):



¿Se ha desconectado toda la tubería/cableado, está todo taponado o bloqueado?
(Véase los procedimientos de bloqueo / rotulado)
¿Se han limpiado todas las sustancias del contenedor y de las líneas?
¿Se ha establecido una ventilación de tiraje forzado continuo?
Sí
Sí
Sí
Monitoree constantemente y registre aquí abajo las lecturas del medidor al menos cada hora.
Hora
% de Oxígeno
19.5-23.5 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Inflamabilidad (% LEL*) < 10
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
H2S (ppm)
< 10
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SO2 (ppm)
<2
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Benceno (ppm)
<1
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NORM (µR/hr)
< 50 ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
Otros
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*LEL Límite Mínimo de Explosión
Modelo del Medidor / Número de Serie: _________________________________________________________________
Nombre del Calibrador / Fecha:
_________________________________________________________________
Nombre del Operador del Medidor:
________________________ Resultados de Referencia p/verificación__________

¿Se ha controlado el respirador y el equipo de rescate y se ha entregado a cada persona que
ha de trabajar en espacio confinado? Equipo autónomo de respiración (SCBA) en la entrada
para persona suplente?
Sí
¿Todos los empleados / contratistas involucrados comprenden los peligros, conocen las
responsabilidades, tienen equipo protector y conocen el plan de rescate (Reunión de Seguridad
previa a la Tarea)?
Sí

¿Se han revisado y seguido los procedimientos de protección respiratoria y Bloqueo / Rotulado?
Sí

¿El personal suplente ha sido capacitado en rescate, primeros auxilios, resucitación cardiopulmonar (CPR),
uso del equipo autónomo de respiración; conoce sus responsabilidades como suplente y el sistema de
comunicación con aquellos que ingresan?
Sí


¿Se requiere un Permiso de Trabajo en Caliente? Adjunte copia.
Certificado como Seguro por el Supervisor de Ingreso: __________________________
Nombre en Imprenta
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Firma