Tarjeta de Inscripción de Empleadores

ANEXO-1
ANVERSO
COD. 02-265-09
-
CAJA DE SEGURO SOCIAL
CEDULA
Nº DE R.U.C.
NÚM ERO DE EM PLEADOR
INSCRIPCION DE EMPLEADORES
PERSONA NATURAL
DÍ A
D.V.
PERSONA JURÍ DICA
M ES
AÑO
FECHA DE INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL
EM PLEADOR
NOM BRE DEL EM PLEADOR O RAZÓN SOCIAL
NOM BRE DEL ESTABLECIM IENTO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIM IENTO
CIUDAD, CORREGIM IENTO-BARRIO-CALLE O AVENIDA Nº
TELÉFONO
FAX
APARTADO
Z.P.
CORREO ELECTRONICO
AVISO DE OPERACIÓN
ACTIVIDAD PRINCIPAL
NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
DOM ICILIO
TELÉFONO
PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL
CLASE
GRADO
TARIFA
RIESGOS PROFESIONALES
DÍ A
M ES
AÑO
FECHA DE INSCRIPCION
REVERSO
PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL
SOCIEDAD ANÓNIMA
NOTARIA
DEL CIRCUITO DE
ESCRITURA Nº
DE
DE
DE
SE CONSTITUYE
PRESIDENTE:
REP. LEGAL:
VICE-PRESIDENTE:
SECRETARIO:
TESORERO:
FICHA:
ROLLO:
IMAGEN:
INSCRIPTOR
FECHA
INFORMACIÓN ADICIONAL
NUM. DE EMPLEADOR
EMPLEADOR ANTERIOR
TOMO-FOLIO-ASIENTO
FECHA DE TRASPASO
NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA ATENDER CUALQUIER ASUNTO RELACIONADO CON LA
CAJA DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE
FIRMA
CARGO
TELÉFONO
1
2
3
4
5
6
FIRMA DEL EMPLEADOR REPRESENTANTE LEGAL
CÉDULA
FIRMA
NOMBRE DEL REGISTRADOR AUTORIZADO