Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage
(A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the
Stroke Council, American Heart Association)
2009 Bederson. Stroke. 2009;40
http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.191395v1.pdf
Prevención de la HSA: Sumario y Recomendaciones
1. La relación entre la hipertensión y la HSA aneurismática incierta. Sin embargo, el tratamiento
de la hipertensión con medicamentos antihipertensivos se recomienda para prevenir el ACV
isquémico, la hemorragia intracerebral, y la lesión cardiaca, renal, o de otros órganos diana
(Clase I, nivel de evidencia A).
2. El cese del hábito de fumar es razonable para reducir el riesgo de HSA, aunque la evidencia
para esta asociación es indirecta
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
3. El screening de ciertas poblaciones de alto riesgo para encontrar aneurismas (no rotos) es
de valor incierto
(Clase IIb, nivel de La evidencia B);
Los avances en obtención de imagen no invasiva pueden ser utilizados para el screening, pero
la angiografía por catéter sigue siendo el gold standard, cuando es clínicamente necesario
saber si existe un aneurisma.
Historia Natural y Evolución del Aneurisma
HSA: Resumen y Recomendaciones
1. La gravedad de la hemorragia inicial se debe determinar con rapidez porque es el indicador
más útil de la evolución después de una HSA aneurismática, y la clasificación según las
escalas habituales utilizadas son útiles para la planificación de los cuidados futuros con la
familia y el personal sanitario
(Clase I, nivel de evidencia B).
2. La revisión de casos y los estudios prospectivos de cohortes, han demostrado que en los
aneurismas rotos, no tratados, hay al menos un 3% a 4% de riesgo de resangrado en las
primeras 24 horas (posiblemente significativamente más alto), de los que un alto porcentaje se
producen de inmediato (dentro de 2 a 12 horas) tras del ictus inicial, un 1% a 2% por día de
riesgo en el primer mes, y un riesgo a largo plazo del 3% por año después de 3 meses. Se
recomienda, por tanto, la evaluación y tratamiento urgente de los pacientes con sospecha
de HSA
(Clase I, nivel de evidencia B).
3. En el triage de pacientes para la reparación de un aneurisma, los factores que pueden ser
considerados para determinar el riesgo de resangrado incluyen la gravedad de la hemorragia
inicial, el intervalo de admisión, la presión arterial, el sexo, las características del aneurisma, la
presencia de hidrocefalia, la realización de angiografía precoz, y la colocación de un drenaje
ventricular.
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
Manifestaciones y diagnóstico de HSA: Resumen y Recomendaciones
1. La HSA es una emergencia médica con frecuencia puede resultar mal diagnosticada. Un alto
nivel de sospecha de HSA debe existir en pacientes con inicio agudo de cefalea severa
(Clase I, Nivel de evidencia B).
2. Se debe realizar TC ante la sospecha de HSA.
(Clase I, nivel de evidencia B),
y la punción lumbar para análisis del LCR es muy recomendable cuando el TC es negativo
(Clase I, nivel de evidencia B).
3. La angiografía cerebral selectiva se debe realizar en los pacientes con HSA para
documentar la presencia y características anatómicas de los aneurismas
(Clase I, nivel de evidencia B).
4. La angio-RM y la angio-TC pueden ser consideradas cuando la angiografía convencional
no se puede realizar oportunamente
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
Evaluación de Emergencia y Cuidado preoperatorio:
Resumen y recomendaciones
1. El grado de deterioro neurológico usando un sistema de clasificación aceptado de la HSA
puede ser útil para el pronóstico y triaje
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
2. Un protocolo estandarizado de emergencia, para la evaluación de los pacientes con dolores
de cabeza y otros síntomas potenciales de HSA no existe en la actualidad y probablemente
debería ser desarrollado
(Clase IIa, nivel de evidencia C).
Tratamiento Médico para prevenir el resangrado tras una HSA
Resumen y Recomendaciones
1. La presión arterial debe ser monitorizada y controlada para contrarrestar el riesgo de
accidente cerebrovascular, hemorragia recurrente relacionada con la hipertensión,
y para el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral
(Clase I, Nivel de evidencia B).
2. El reposo en cama por sí solo no es suficiente para prevenir el resangrado tras una HSA. Se
puede considerar como componente de una estrategia de tratamiento más amplia, junto con
medidas más definitivas
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
3. Aunque estudios anteriores demostraron una efectividad general negativa de los
Antifibrinolíticos, la evidencia reciente sugiere que el tratamiento temprano con un ciclo corto de
agentes antifibrinolíticos, combinado un programa de tratamiento precoz del aneurisma,
seguido por la interrupción del antifibrinolítico y la profilaxis contra la hipovolemia y el
vasoespasmo, puede ser razonable
(Clase IIb, nivel de evidencia B), pero se necesita más investigación.
Por otra parte, el tratamiento con antifibrinolíticos para prevenir el resangrado puede ser
considerado en ciertas situaciones clínicas, por ejemplo, en pacientes con un riesgo bajo de
vasoespasmo y / o un efecto beneficioso en retrasar la cirugía
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
Tratamiento Quirúrgico / Endovascular de la rotura de los Aneurismas:
Resumen y Recomendaciones
1. El clipping quirúrgico o el coiling endovascular se deben realizar para reducir la tasa de
resangrado
(Clase I, nivel de evidencia B).
2. Los aneurismas en que los procedimientos anteriores resultan incompletos tienen un mayor
riesgo de resangrado en comparación con los que son totalmente ocluidos, y por lo tanto
requieren seguimiento angiográfico a largo plazo. La obliteración completa del aneurisma se
recomienda siempre que sea posible
(Clase I, nivel de evidencia B).
3. En los pacientes con aneurismas rotos, que valorados por un experimentado equipo de
cirujanos cerebrovasculares y profesionales endovasculares sean susceptible de ambas
técnicas (clipaje y coils) puede ser beneficiosa su aplicación
(Clase I, nivel de evidencia B).
Sin embargo, es razonable considerar las características individuales del paciente y del
aneurisma en la decisión sobre la mejor técnica de reparación, y está probablemente indicado
el manejo de los pacientes en centros que ofrecen las dos técnicas
(Clase IIa, nivel de evidencia B)
4. Aunque estudios previos demostraron que los resultados generales no eran diferentes con
cirugía temprana versus tardía, el tratamiento temprano reduce el riesgo de resangrado tras la
HSA, y los nuevos métodos pueden incrementar la eficacia de tratamiento precoz de los
aneurismas. El tratamiento precoz del aneurisma es pues razonable y, probablemente, esté
indicado en la mayoría de los casos
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Características del Hospital y Sistemas de Cuidado:
Resumen y recomendaciones
1. Es razonable el traslado temprano a centros de alto volumen, con cirujanos
cerebrovasculares y especialistas endovasculares experimentados
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Tratamiento anestésico:
Resumen y Recomendaciones
1. Está probablemente indicado reducir al mínimo el grado y la duración de la hipotensión
intraoperatoria durante la cirugía de los aneurismas
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
2. No hay datos suficientes sobre estrategias farmacológicas e hipertensión inducida durante la
oclusión vascular temporal como para formular recomendaciones específicas, pero hay casos
en los que su uso puede considerarse razonable
(Clase IIb, nivel de evidencia C).
3. La hipotermia inducida durante la cirugía de aneurisma puede ser una opción razonable en
algunos casos, pero no es recomendada de rutina
(Clase III, nivel de evidencia B).
Manejo del Vasoespasmo cerebral:
Resumen y Recomendaciones
1. El Nimodipino oral está indicado para reducir la mala evolución relacionada con la HSA por
aneurisma
(Clase I, nivel de evidencia A).
El valor de otros antagonistas del calcio, por vía oral o intravenosa, sigue siendo incierto.
2. El tratamiento del vasoespasmo cerebral comienza con el tratamiento temprano de la rotura
del aneurisma, y en la mayoría de los casos está probablemente indicado el mantenimiento del
volumen sanguíneo normal circulante, evitando la hipovolemia
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
3. Un enfoque razonable para el vasoespasmo cerebral sintomático es la expansión de
volumen, la inducción de la hipertensión, y la hemodilución (terapia triple H)
(Clase IIa, nivel de La evidencia B).
4. Por otra parte, la angioplastia cerebral y / o el tratamiento vasodilatador intraarterial selectivo
puede ser razonable después, junto con, o en el lugar de la terapia triple H, dependiendo del
escenario clínico
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
Tratamiento de la hidrocefalia:
Resumen y Recomendaciones
1. La derivación temporal o permanente del LCR se recomienda en pacientes sintomáticos con
hidrocefalia crónica tras la HSA
(Clase I, nivel de evidencia B).
2. La Ventriculostomía puede ser beneficiosa en pacientes con ventriculomegalia y disminución
del nivel de conciencia después de HSA aguda
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Tratamiento de las convulsiones:
Resumen y Recomendaciones
1. La administración de tratamiento anticonvulsivante puede ser considerada en el período
inmediato posthemorrágico
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
2. El uso habitual a largo plazo de los anticonvulsivos no se recomienda
(Clase III, nivel de evidencia B),
pero puede ser considerado para los pacientes con factores de riesgo como convulsiones
previas, hematoma parenquimatoso, infarto, o aneurismas de la arteria cerebral media
(Clase IIb, nivel de evidencia B).
Manejo de la hiponatremia:
Resumen y Recomendaciones
1. La administración de grandes volúmenes de líquidos hipotónicos y la contracción de volumen
intravascular, se debe evitar tras la HSA
(Clase I, nivel de evidencia B).
2. La monitorización del estado de la volemia en ciertos pacientes con HSA reciente utilizando
una combinación de la presión venosa central, presión en cuña de arteria pulmonar, balance de
líquidos, y peso corporal es razonable, como lo es el tratamiento de la contracción de volumen
con líquidos isotónicos
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
3. El uso de acetato de fludrocortisona y de solución salina hipertónica es razonable para la
corrección de la hiponatremia
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
4. En algunos casos, puede ser razonable reducir la administración de líquido para mantener
un estado normovolémico
(Clase IIb, Nivel de evidencia B)

Recopilación y Traducción: J.C. Vergara