Actualización del tratamiento del trastorno bipolar

Monográfico
Salud mental en atención primaria
Actualización del tratamiento del trastorno bipolar
Jose Manuel Goikolea y Marc Valentí
Psiquiatras. Programa Trastorno Bipolar. Departament de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El trastorno bipolar, antes “enfermedad maníaco-depresiva”, es
un trastorno de la regulación del humor, crónico, fásico y recurrente, que se caracteriza por la alternancia de episodios de
exaltación, denominados “manías” o “hipomanías”, con episodios depresivos, además de períodos de estabilidad o asintomáticos. Se trata de una enfermedad de etiopatogenia compleja,
pero indudablemente biológica, con un importante componente genético. Los estudios epidemiológicos hallan prevalencias
de alrededor de entre el 1 y el 1,5% para el trastorno bipolar
tipo I. La prevalencia del trastorno bipolar tipo II es más discutida y puede variar desde el 1 hasta cerca del 3 o 4% según los
estudios1.
Clínica y diagnóstico
El trastorno bipolar se expresa en episodios de diversos tipos,
que a su vez se combinan a lo largo del curso de formas distintas para dar lugar a subtipos de trastorno bipolar. Además, con
frecuencia presenta comorbilidad con otras enfermedades, especialmente trastornos por consumo de sustancias, trastornos
de ansiedad y trastornos de la personalidad.
Episodios
Manía
La manía está caracterizada por un estado de ánimo eufórico,
aunque en ocasiones puede dominar la irritabilidad. Cognitivamente, el paciente maníaco presenta una autoestima elevada y
cogniciones megalomaníacas. El curso del pensamiento es rápido y acelerado, distraíble, al igual que el habla, también acelerada, lo que lleva a un discurso difícil de seguir que en grado
extremo llega a ser ininteligible (fuga de ideas). Disminuyen
los requerimientos de sueño y la conducta suele ser hiperactiva
y desinhibida, con gastos excesivos y gran impulsividad. La manía más grave produce una alteración grave del funcionamiento, que suele precisar una hospitalización. En la mitad de los
casos se acompaña de síntomas psicóticos, es decir, delirios y/o
alucinaciones. Los delirios suelen ser de grandeza, religiosos y
sexuales, pero también pueden ser incongruentes con el estado
de ánimo (de perjuicio o paranoides), lo que puede provocar su
confusión con otros trastornos que cursan con psicosis, como
la esquizofrenia.
Hipomanía
La hipomanía es una forma leve de manía en la que existe un
cambio apreciable en el funcionamiento de la persona, pero sin
un deterioro importante del mismo. Por ello, la hospitalización
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Tabla I.
Subtipos de trastorno bipolar según el DSM-IV
Trastorno bipolar I
Al menos un episodio maníaco o mixto
Los episodios de depresión mayor son habituales
pero no imprescindibles
Trastorno bipolar II
Al menos un episodio hipomaníaco
(duración > 3 días) y al menos un episodio de
depresión mayor
Sin episodios maníacos ni mixtos
Trastorno ciclotímico
Episodios hipomaníacos y depresivos leves
durante > 2 años
Sin depresión mayor ni manía
Tomada de American Psychiatric Association2.
o los síntomas psicóticos comportan una gravedad incompatible con la hipomanía que conlleva el diagnóstico directo de
manía. Puede ser difícil de diferenciar de un estado de alegría
normal. La labilidad emocional, una cierta irritabilidad, el abuso de sustancias como el alcohol, la relación temporal con una
depresión, o una ligera reducción del sueño son pistas que pueden guiar al facultativo en su diagnóstico.
Estados mixtos
En los estados mixtos aparecen de manera simultánea síntomas de ambos polos, es decir, tanto maníacos como depresivos. Las clasificaciones actuales exigen el cumplimiento de
criterios, tanto de episodio maníaco como de depresivo al
mismo tiempo para diagnosticar un episodio mixto. Los estados mixtos abarcan más allá de esta restrictiva definición,
incluyendo la manía mixta (criterios de episodio maníaco más
algún síntoma depresivo), o la “depresión mixta” (depresión
mayor y algún síntoma maníaco, como irritabilidad o taquipsiquia).
Depresión bipolar
La depresión bipolar es clínicamente indistinguible de la unipolar. No hay ningún síntoma específico que diferencie ambos
cuadros. Sin embargo, algunas características pueden ser más
indicativas de depresión bipolar que de unipolar. Por ejemplo,
las formas depresivas más graves, como la depresión psicótica y la melancolía, sobre todo en pacientes jóvenes. También
la depresión atípica, que cursa con hipersomnia, hiperfagia y
astenia marcada, es más frecuente en pacientes con trastorno
bipolar tipo II.
Clasificación diagnóstica
El diagnóstico es clínico y se basa en la identificación de los
episodios afectivos descritos, en función de los cuales se diagnostican varios subtipos de trastorno bipolar2 (tabla I).
Trastorno bipolar tipo I
Su diagnóstico requiere la presencia de al menos un episodio de
manía o mixto. No es imprescindible la presencia de episodios
depresivos, aunque se dan en la gran mayoría de los pacientes,
de hecho, con mayor frecuencia que los maníacos.
Trastorno bipolar tipo II
Se diagnostica por la presencia de al menos un episodio depresivo mayor y un episodio hipomaníaco, sin episodios ma32
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níacos ni mixtos. Estos pacientes suelen consultar en las fases
depresivas y, además, la hipomanía puede ser sutil, por lo que
no es raro que sean diagnosticados erróneamente de depresión
unipolar. Aunque comporta menos hospitalizaciones y síntomas
psicóticos que los de tipo I, presentan un curso más crónico con
más síntomas subsindrómicos, más episodios, y mayor tasa de
suicidio, por lo que no debe ser considerado una forma leve de
trastorno bipolar3.
Ciclotimia
El trastorno ciclotímico se diagnostica por la presencia de numerosos episodios tanto hipomaníacos como depresivos leves
(no cumplen criterios de depresión mayor) durante un período
mayor de 2 años. Puede ser una forma de inicio que devenga en
un trastorno bipolar más grave con el curso del tiempo.
Tratamiento
El manejo del trastorno bipolar implica un alto grado de complejidad por lo que el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en las unidades de salud mental, e idóneamente, en unidades específicas de trastornos afectivos o bipolares. La base
del tratamiento del trastorno bipolar es inexcusablemente la
farmacoterapia.
Tratamiento farmacológico
Manía aguda y episodios mixtos
El tratamiento farmacológico de los episodios maníacos se basa
en los estabilizantes “clásicos” que incluirían el litio y antiepilépticos como el valproato, la carbamacepina y la oxcarbacepina, y, por otro lado, en los antipsicóticos, siendo preferente el
uso de los antipsicóticos atípicos. Las guías clínicas recomiendan el uso de un fármaco de uno de estos 2 grupos en el caso de
manías leves, y el tratamiento combinado con un estabilizante
(preferentemente litio o valproato) y un antipsicótico atípico
cuando se trata de una manía moderada o grave4-6. En estos
casos, el tratamiento se suele realizar en el marco hospitalario
para asegurar el cumplimiento y prevenir conductas de riesgo
(fig. 1).
El litio, el ácido valproico y la carbamacepina tienen una
eficacia antimaníaca demostrada. Las guías suelen relegar a la
carbamacepina a la segunda línea de tratamiento por su mayor
toxicidad. La oxcarbacepina, con menor evidencia científica,
también es un fármaco de segunda línea. Son fármacos con
poco efecto sedante, por lo que suelen precisar la asociación
con fármacos tranquilizantes. Su prescripción se puede continuar en el mantenimiento posterior. En ocasiones, se puede
optar por el tratamiento combinado con dos estabilizantes clásicos, en función de la historia previa del paciente.
Los antipsicóticos, fármacos antagonistas dopaminérgicos,
tienen efecto antimaníaco. La mayor parte de los antipsicóticos atípicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona,
ziprasidona) disponen en la actualidad de la indicación para la
manía aguda. Son de elección los antipsicóticos atípicos frente
a los clásicos (haloperidol) por su mejor tolerabilidad a corto
plazo, y, en particular, porque comportan un menor riesgo de
virajes depresivos. Además, olanzapina, y, en menor grado aripiprazol y quetiapina, también han demostrado eficacia en el
tratamiento de mantenimiento, y pueden mantenerse una vez
remitido el episodio maníaco.
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El tratamiento de los episodios mixtos sigue las mismas directrices que el de los maníacos. Aunque haya síntomas depresivos,
no se deben utilizar antidepresivos, que suelen agravar el cuadro. La respuesta al litio es peor en estos casos, pero el valproato, la carbamacepina y los antipsicóticos atípicos siguen siendo
eficaces. En el caso de manías resistentes a los tratamientos de
primera línea, se puede optar por un antipsicótico clásico como
el haloperidol, o bien por el más atípico, la clozapina.
Depresión bipolar
El tratamiento de la depresión bipolar es la parte más difícil
y polémica del manejo de la enfermedad bipolar, sobre todo
con relación al uso de antidepresivos. Se han descrito diversos
riesgos asociados al uso de éstos: virajes (switch) a la manía
o a estados mixtos, acortamiento de ciclos e incremento de la
frecuencia de episodios, y ciclación rápida. Sin embargo, los estudios no acaban de confirmar esta asociación, ni tampoco han
confirmado totalmente su eficacia7. Con este panorama, parece
sensato utilizar de entrada otras alternativas terapéuticas y, si
se prescriben deben ir siempre combinados con un estabilizante para minimizar los riesgos. Las guías clínicas recomiendan el
uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) o bien de bupropión como primera línea, por el menor
riesgo de viraje. Los antidepresivos con acción noradrenérgi-
Figura 1.
Algoritmo de tratamiento del
episodio maníaco o mixto.
1.ª LÍNEA
ca (reboxetina, o los duales venlafaxina y duloxetina) pueden
aportar un plus de eficacia en pacientes en los que predomina
la apatía y la anergia, pero a la vez pueden conllevar mayor riesgo de viraje. Los antidepresivos tricíclicos no parecen más eficaces, y podrían comportar más riesgos, por lo que se reservan
para casos específicos. Aunque el tiempo de mantenimiento de
los antidepresivos es aún motivo de debate, estos fármacos no
deben formar parte del régimen de mantenimiento de un paciente estabilizado.
El litio sigue siendo tratamiento de primera línea para la
depresión bipolar, avalado por numerosos estudios y por una
amplia experiencia clínica. Las guías clínicas también sitúan la
lamotrigina en la primera línea de tratamiento, aunque su eficacia parece modesta en los episodios agudos. Valproato, con
dos pequeños estudios doble-ciego controlados con placebo, se
mantiene en la segunda línea4-6. Recientemente, algunos antipsicóticos atípicos, lejos de ser depresógenos, han demostrado
eficacia en la depresión bipolar. Es el caso de olanzapina, que
demostró una cierta acción antidepresiva, en un estudio en el
que la combinación de olanzapina y fluoxetina fue el tratamiento más eficaz8. Además, quetiapina ha demostrado una contundente acción antidepresiva en varios estudios, constituyendo
en la actualidad una de las primeras opciones terapéuticas9
(fig. 2).
Tratamiento de mantenimiento
Los eutimizantes o estabilizantes son fármacos que, además
de ser eficaces en los episodios, previenen las recurrencias del
Figura 2.
LEVE:
MONOTERAPIA
AoB
MODERADO/SEVERO:
TRATAMIENTO
COMBINADO
A+B
Algoritmo de tratamiento
del episodio depresivo.
1.ª LÍNEA
Litio
Lamotrigina
Quetiapina
B
A
Estabilizantes
“clásicos”
Sales de litio
Ácido valproico
Antipsicóticos atípicos
Aripiprazol
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
2.ª LÍNEA
Combinar
fármacos de
1ª línea
ISRS o bupropion
( + estabilizante)
Olanzapina
Valproato
2.ª LÍNEA
Añadir o sustituir con:
Otras combinaciones de
fármacos de 1.ª línea
Carbamacepina
Oxcarbacepina
Otros antipsicóticos:
Clozapina
Haloperidol
Clorpromacina
Otros
TEC
Sales de litio
3.ª LÍNEA
Otros AD (+ estabilizantes)
AD duales
Venlafaxina
Duloxetina
AD noradrenégicos
Reboxetina
AD dopaminérgicos
Pramipexol
AD Tricíclicos
IMAO
Moclobemida
TEC
(1.ª línea en episodios severos)
Ácido valproico
TEC: terapia electroconvulsiva.
AD: antidepresivos; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores
selectivos receptación de serotomina; TEC: terapia electroconvulsiva.
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trastorno bipolar. De todos ellos, el litio sigue siendo la primera línea de tratamiento, con una eficacia bien establecida. El
litio reduce la frecuencia, gravedad y duración de los episodios
maníacos, y, en menor medida, de los depresivos. Es además el
único fármaco que ha demostrado acción antisuicida específica
en el trastorno bipolar.
El valproato, aun sin tanta evidencia como el litio, es también un fármaco de primera línea para el mantenimiento. Los
predictores de respuesta apuntan a un perfil diferencial: manía
mixta o disfórica, comorbilidad psiquiátrica, alteraciones orgánicas, etc. La carbamacepina y la oxcarbacepina, con un menor
grado de aval científico, quedan como alternativas para la segunda línea de tratamiento4-6. La lamotrigina tiene un perfil de
acción diferencial: es eficaz en la prevención de los episodios
depresivos, pero no de los maníacos. Por ello, se utiliza como
tratamiento coadyuvante a otros fármacos de perfil antimaníaco10. La olanzapina tiene la indicación para el tratamiento de
mantenimiento del trastorno bipolar tipo I, en pacientes respondedores en un episodio de manía. Previene especialmente
los episodios maníacos, pero también dispone de cierta acción
profiláctica sobre las recurrencias depresivas, similar a la del
litio11. Aripiprazol cuenta con un estudio de mantenimiento en
el que demuestra acción profiláctica sobre los episodios maníacos, aunque no sobre los depresivos. Recientes estudios, aún
pendientes de publicación, han hallado una acción profiláctica
de la quetiapina, tanto sobre los episodios maníacos como sobre los depresivos.
A excepción de pacientes que han presentado episodios de
extrema gravedad, el tratamiento de matenimiento se inicia en
monoterapia. Si se han producido recurrencias en monoterapia, se recomienda pasar a tratamiento combinado4-6. En casos
resistentes, las opciones pasan por combinar varios fármacos o
asociar clozapina (fig. 3).
Figura 3.
Algoritmo de tratamiento
de mantenimiento.
1.ª LÍNEA
Litio
Olanzapina
Valproato
Lamotrigina (en combinación)
2.ª LÍNEA
Combinaciones de
fármacos de 1.ª línea
Carbamacepina
Oxcarbacepina
Aripiprazol
Quetiapina
3.ª LÍNEA
Clozapina
Otros
antipsicóticos
TEC
mantenimiento
TEC: terapia electroconvulsiva.
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Tratamiento no farmacológico
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es probablemente el tratamiento más eficaz para los episodios agudos, tanto maníacos
como depresivos. Por la complejidad que requiere, y, en ocasiones, por estigmas poco científicos, se suele reservar para situaciones especiales, como los cuadros más graves (depresión
psicótica, catatonía, manía confusa), los resistentes o aquellos
en los que puede estar contraindicado el uso de psicofármacos,
como puede ser a veces el primer trimestre del embarazo. La
TEC de mantenimiento está menos estudiada, pero puede ser
una alternativa en pacientes con ciclación continua que no respondan a los tratamientos farmacológicos de combinación.
Psicoterapia
Aunque la farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento,
la psicoterapia tiene un papel adyuvante de gran importancia.
El tratamiento psicoterapéutico adecuado prolonga los períodos de estabilidad, puede tratar algunos síntomas leves, así
como algunas enfermedades comórbidas, y mejora la aceptación de la enfermedad, el cumplimiento terapéutico y el pronóstico de la enfermedad. De entre los distintos abordajes, la
psicoeducación, la psicoterapia cognitivo-conductual, y la terapia familiar son los que han demostrado eficacia. J
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