DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
Virginia Carranza Parejo
Carmen Ruiz Ledesma
Rocío Risquete García
Residentes H.U.Virgen Macarena. Sevilla
GENERALIDADES
„
En el abdomen se encuentran estructuras y vísceras
correspondientes a distintos aparatos y con origen
embriológico diferente. Por ello las manifestaciones
dolorosas son de carácter muy variado y cobran una especial
importancia en la valoración semiológica de los procesos
patológicos que afectan a esta zona. En el niño los
conocimientos de la fisiopatología ayudan al clínico a
establecer una aproximación diagnóstica.
„
El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes
en la edad pediátrica, se acompaña con frecuencia de otros
síntomas y se debe en la mayoría de los casos a procesos
autolimitados.
„
El 5% requieren ingreso y el 1-2% tratamiento quirúrgico.
CARACTERISTICAS
•Cuadro sindrómico
generalmente grave.
•Manifestación abdominal.
•Clínica intensa, grave y
llamativa, de pocas horas de
evolución.
•Precisa diagnóstico precoz y
tratamiento urgente.
FISIOPATOLOGIA
„
Dolor esplácnico, visceral o verdadero - fibras C:
„
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„
„
Dolor somático - fibras A:
„
„
„
Procede del peritoneo parietal y músculo liso.
Sordo, mal localizado y frecuentemente acompañado de síntomas
vegetativos.
Se localiza en el dermatoma desde el cual el órgano afectado recibe su
inervación.
Dolor más agudo y localizado.
Más diferenciado y reproducible a la palpación.
Dolor referido: Sigue una irradiación dermatómica. Suele indicar una
afectación intensa.
„
„
„
„
Dolor referido a escápula derecha → patología de vías biliares.
Dolor referido al hombro → irritación diafragmática.
Dolor referido a genitales → patología ureteral y gonadal femenina.
Dolor referido a zona lumbar → patología uterina.
ETIOPATOGENIA
„
Mecanismo de producción del
dolor:
„
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„
„
Distensión de la pared abdominal o
de la cápsula de los órganos
intraabdominales.
Tracción de la raíz del mesenterio.
Hipermotilidad intestinal o
peristaltismo de lucha.
Irritación peritoneal por proceso
inflamatorio, quirúrgico o
isquémico.
ETIOLOGIA
„
Causas más frecuentes de dolor según edad
„
LACTANTES: cólico, maltrato infantil, GEA, obstrucción
intestinal, invaginación, hernia incarcerada, ECN, neumonía,
pancreatitis, sepsis, torsión testicular, ITU. En Rn lo más frecuente
son las malformaciones.
„
NIÑOS PEQUEÑOS HASTA PREADOLESCENTES : apendicitis,
maltrato infantil, estreñimiento, GEA, ingestiones, otitis media,
pancreatitis, faringitis, neumonía, traumatismo, ITU.
„
ADOLESCENTES: apendicitis, estreñimiento, dismenorrea, GEA,
EII, colon irritable, intolerancia a la lactosa, dolor pelviano
intermenstrual, quiste ovárico, pancreatitis, EPI, anemia
drepanocítica, traumatismo, ITU.
ETIOLOGIA
„
Según localización más común de síntomas
„
„
„
„
„
Hipocondrio izquierdo: traumatismo esplénico.
Epigastrio: esofagitis, gastritis, enfermedad por RGE,
pancreatitis, ulcera péptica.
Suprapúbico: cistitis, dismenorrea, EPI.
Hipocondrio derecho: colecistitis, colelitiasis, neumonía.
Fosa iliaca derecha: apendicitis, enfermedad de Crohn,
adenitis mesentérica.
ETIOLOGIA
OCLUSIVAS …………………………… Atresias, vólvulos, bridas, ileo meconial,
megacolon aganglionar, Invaginación
intestinal, hernias estranguladas.
INFLAMATORIAS ……………… Apendicitis, diverticulitis de Meckel,
colecistitis, peritonitis, pancreatitis, perforaciones,….
VASCULARES …………………….. Trombosis mesentérica, trombosis de la
porta,…
TORSIONES ……………………….. Ovarios, quistes, bazo, testículos abdominales,
vólvulos,…
HEMORRÁGICAS ……………….. Rotura folicular, de bazo, de hígado,…
UROLÓGICAS …………………….. Retención ureteral o vesical, cálculos,
tumores,…
MÉDICAS …………………………….. Neumonías, miocarditis, pielonefritis,
enteritis,…
“A menor edad, difusión rápida intraabdominal en tiempo menor de los
procesos inflamatorios”
ENFOQUE DEL PACIENTE
„
Objetivo general: Decidir si los síntomas de
dolor abdominal requieren una intervención
de emergencia, de urgencia o no inmediata.
„
Fase 1: anamnesis.
Fase 2: exploración clínica.
Fase 3: exámenes complementarios.
„
„
ANAMNESIS
„
„
„
„
Edad y sexo
Localización:
etiología
Duración:
agudo/crónico
Forma de inicio de
los síntomas y
evolución: define el
proceso patológico
con precisión
ANAMNESIS
„
Inicio del dolor:
„
„
„
„
Brusco: perforación, invaginación, embarazo ectópico,…
Gradual:
proceso
inflamatorio
(apendicitis,
pancreatitis,
colecistitis,…)
Crónico: Anemia de células falciformes, EIIC, FQ, estreñimiento,…
Características del dolor
„
„
„
„
Constante: peritonitis( aumenta con los movimientos)
Cólico: problemas de vísceras huecas y aumento de peristáltica
Irradiación: páncreas a la espalda, apéndice a FID, cálculos biliares a
hombro.
Alivio: con la defecación (distensión por aire, heces o inflamación del
colon), en determinadas posturas, …
EVALUACION DEL DOLOR
Continua en
incremento
Intermitente
Tiempo
Evolución
Localización
Lugar donde
se inicia
Migración
Superficial o
profundo
Factores que
influyen
Factores que
lo aumentan
Posiciones
que lo alivian
Analgésicos
Intensidad
Incremento o
alivio
Síntomas
asociados
Descripción
ANAMNESIS
„
„
Síntomas acompañantes
„
Vómitos: en patología visceral importante, frecuentemente con nauseas e inapetencia. En niños
pequeños, las nauseas y anorexia son más frecuentes que los vómitos Suelen empezar tras dolor.
Si preceden al dolor sugiere Gastroenteritis
„
Diarrea: junto con dolor abdominal cólico es indicativo de GEA. También puede aparecer en
apendicitis por irritación de la serosa.
„
Fiebre: Si desde el principio es muy alta orienta a patología infecciosa. Si aparece de forma
mantenida, pensar en absceso.
„
Síntomas genitourinarios: En cólico nefrítico aparece polaquiuria, disuria y hematuria. También
puede aparecer en apendicitis cercana al uréter.
„
Hemorragia digestiva: alta o baja.
„
Distensión abdominal: distensión de víscera abdominal por heces, aire o líquido.
Antecedentes familiares y personales:
Alergia medicamentosa, cirugías previas, patologías conocidas, estado de vacunación,…
„
Inspección
„
Aspecto general: facies de sufrimiento,
palidez o diaforesis profusa, aumento del
dolor al andar, apoyar el pie derecho en el
suelo, saltar, sentarse o subirse a la
camilla,…
„
„
„
„
„
„
„
„
EXPLORACIÓN
Afección peritoneal condiciona flexión de
caderas antiálgica.
Inmovilidad sugiere irritación peritoneal.
Estado de agitación sugiere dolor de tipo
cólico.
Distensión abdominal (local/generalizada).
Sugiere obstrucción intestinal.
Peristalsis visible: también indicativo de
obstrucción intestinal.
Cicatrices de procesos anteriores: ¿bridas?
Valorar región inguinal: Hernia
estrangulada, Testículo criptorquídico
torsionado
Existencia de lesiones epidérmicas.
EXPLORACIÓN
„
Auscultación
„
„
„
„
Silencio abdominal: sugiere parálisis
abdominal (peritonitis, …)
Hiperperistaltismo: en obstrucción
intestinal (ruidos metálicos de tono
anormalmente alto o GEA.
Hacer auscultación torácica de modo
sistemático!!!!!!
Percusión
„
Valorar matideces y timpanismos en
localizaciones anormales.
EXPLORACIÓN
„
Palpación
„
„
„
„
„
IMPRESCINDIBLE en dolor abdominal agudo y crónico.
La técnica está perfectamente sistematizada.
Evitar en lo posible la rigidez secundaria de la pared muscular.
El niño ha de estar lo más cómodo posible, en decúbito supino,
evitando que el niño levante la cabeza, y el médico ha de ganarse su
confianza .Si es mayor se le invita a respirar tranquila y
profundamente. En la inspiración profunda se relaja la
musculatura abdominal, con lo cual se debe aprovechar para
progresar en la palpación. Si el niño llora debemos aprovechar las
inspiraciones profundas.
Se debe evitar:
„ Palpar bruscamente el abdomen
„ Actuar con manos frías
o en posición perpendicular al
abdomen.
EXPLORACIÓN
„
Palpación II
„
La presión será rítmica, aprovechando los movimientos
respiratorios (inspiración), suave, y siguiendo un sentido
ascendente, desde los polos inferiores hasta los hipocondrios
para no olvidar nunca ninguna zona (Tener siempre una
PAUTA FIJA).
„
Si el paciente colabora se puede preguntar por el punto más
doloroso y comenzar siempre por la zona más alejada de este
punto y con mucha suavidad localizar masas, zona de
hiperestesia cutánea y punto de mayor dolor a la palpación.
EXPLORACIÓN
„
Palpación III
„
„
„
No se debe olvidar comprobar los orificios inguinales.
Hay que saber distinguir la “auténtica contractura” del “abdomen tenso”,
hallazgo frecuente que aparece en todos los pacientes que cursan con
dolor abdominal, apareciendo entonces una resistencia a la palpación y
no una rigidez marcada como en la contractura. En todo caso, la
sensación de rigidez propia de la contractura es fácil de apreciar y
diferenciar de los estados próximos, asi como la resistencia momentánea
motivada por el llanto, frió ,posición anómala o técnica incorrecta., No
debemos olvidar todos aquellos procesos que cursan con contractura
muscular generalizada como el tétanos, enfermedades connatales,…
Las maniobras probablemente dolorosas deben realizarse siempre en
último lugar (signo de Blumberg, Murphy,…)
EXPLORACIÓN
„
Palpación IV
„
„
„
Intentar desde el comienzo una exploración profunda y en la medida
de lo posible, toda excitación que produzca en el niño terror o llanto.
Primero se debe hacer una palpación superficial para posteriormente
pasar a una palpación profunda. En el niño si no hay mucha grasa
puede hasta apreciarse la columna vertebral, psoas, aorta, colon
descendente, polo inferior del bazo y borde del hígado.
Posición de las manos: en la mayoría de los casos es suficiente una
palpación monomanual e incluso no se suele emplear toda la mano,
especialmente en el lactante, sino que basta la cara palmar de los
dedos, sobre todo el índice y el medio unidos y extendidos o
ligeramente flexionados, de modo que se emplea casi exclusivamente
la yema de los dedos. A veces para no perturbar las percepción de las
sensaciones táctiles con el esfuerzo de la presión se puede palpar con
las manos superpuestas de manera que la inferior que está en
contacto con la pared abdominal, recoja los datos y la superior se
limita a presionar.
EXPLORACIÓN
„
Tacto rectal
„
„
„
„
„
„
„
No esta indicado de rutina. Solo en casos de
fecaloma, duda diagnóstica, sospecha de
patología anexial o apendicitis retrovesical.
En apendicitis aguda existe dolor selectivo en
hemiabdomen derecho.
Abultamiento del saco de Douglas en
abscesos.
Sangre al retirar el dedil en invaginación
intestinal.
Localización de masas en quistes ováricos.
Recto estrecho que aprieta el dedo y ampolla
rectal en E. Hirschprung.
Puede favorecer la palpación bimanual en
masas tumorales o inflamatorias en FID.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
„
ANALÍTICA
„
„
„
„
„
„
Hemograma: muy importante si existe sangrado,
Meckel,..
Recuento y fórmula: para distinguir infeccióninflamación.
EAB y electrolitos: para pérdidas importantes de
líquidos.
Coagulación: si paciente quirúrgico.
Orina: para diagnóstico diferencial.
Bioquímica selectiva: amilasa, lipasa, función
hepática,…
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
RADIOGRAFÍA
„
„
„
„
Es la exploración de mayor utilidad en el diagnostico diferencial.
RX tórax
Excluye neumonías, neumotórax pleuritis,…
„
Aire libre subdiafragmático sugiere perforación de víscera hueca.
„
RX abdomen:
Distribución de aire intestinal.
„
„
Aire libre subdiafragmático sugiere perforación.
„
Asas centinelas sugieren proceso inflamatorio.
„
Niveles generalizados o localizados.
„
Distensión abdominal sugiere íleo paralítico u obstructivo.
„
Escasa aireación abdominal en primera fase de invaginación.
„
Presencia de aire ectópico.
„
Opacidades (cálculos, apendicolitos, cuerpos extraños,…).
Presencia de masas.
„
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA
„
„
Útil para lesiones traumáticas o procesos que asientan en órganos
parenquimatosos intra o extraparietales: litiasis, dilatación de vías
biliares, patología pélvica, masas abdominales, líquido libre,…
TAC
„
„
„
No de rutina.
Valora lesiones abdominales en pacientes politraumatizados estables,
lesiones en vísceras macizas y complicaciones tardías en traumatismos.
PARACENTESIS
„
„
Muy restringida. Solo ante la sospecha de hemoperitoneo cuando no puede
realizarse ecografía o TAC.
ENDOSCOPIA
„
„
Su uso es limitado a casos de ulcus, enfermedad inflamatoria
intestinal,...
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
„
„
„
„
Dolor por abdomen agudo
Dolor
abdominal
como
urgencia
pediátrica: GEA grave, neumonía,
miocarditis, coma diabético, meningitis,
intoxicaciones, litiasis urinaria,..
Dolor abdominal agudo no urgente:
amigdalitis, mononucleosis infecciosa,
infección urinaria, hepatitis, púrpura
anafilactoide, adenitis mesentérica,
gastritis, ulcus, vómitos acetonémicos,
cólico del lactante,...
Dolor abdominal recidivante o crónico.
TRATAMIENTO
„
„
Siempre debe individualizarse en función de la etiología.
Lo más importante es excluir aquellos cuadros que cursan
con dolor abdominal y no requieren tratamiento quirúrgico
(estreñimiento, gastroenteritis aguda, adenitis mesentérica,
neumonía, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal
no complicada, cetoacidosis diabética, síndrome hemolítico
urémico, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad de
Kawasaki, peritonitis primaria, fiebre reumática, anemia
drepanocítica, saturnismo, cólico del lactante, etc.), aunque
siempre es preferible aceptar el mínimo riesgo que puede
generar una laparotomía en blanco que intervenir pacientes
con enfermedades pasadas (peritonitis, gangrenas,
necrosis,...).
APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGÍA
„
„
„
„
Niños > Niñas 3:2
Países subdesarrollados
Raza blanca
Meses de verano
APENDICITIS AGUDA
CLÍNICA
„
Dolor:
„
„
„
„
„
„
„
„
1º Visceral epigástrico o periumbilical
2º Somático en el punto de Mc Burney
Retrocecal: flanco derecho o espalda
Pélvica: polaquiuria, disuria, dolor testicular
Nauseas, vómitos
Anorexia
Tenesmo, sensación de ocupación rectal y bajo volumen de
heces
Febrícula (en niños es más frecuente que puedan tener
fiebre alta)
APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIÓN FÍSICA
„
„
„
„
„
Rubor facial
Postura antiálgica evitando movimientos bruscos
Peristáltica disminuída o abolida
Hiperestesia cutánea (T10-L1)
Blumberg +, Psoas + (retrocecal), Obturador +
(pélvica)
APENDICITIS AGUDA
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
„
Analítica de sangre:
„
„
„
Rx simple de abdomen:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
leucocitosis con neutrofilia (N⁄L ≥ 3.5)
PCR alta
Ausencia de aire en cuadrante inferior derecho
Asa centinela
Niveles hidroaéreos en FID
Líquido libre
Borramiento de la línea del psoas
Escoliosis lumbar de concavidad derecha
Fecalito o apendicolito
Ecografía abdominal
TAC abdominal
APENDICOLITO
APENDICITIS AGUDA
TRATAMIENTO
„
„
Analgesia: controvertida
Antibioterapia de amplio espectro
Flemonosa: 48 horas
„ Gangrenada: 5 días
„ Masa apendicular (≤ 5 años con apendicitis
perforada): antibioterapia IV y demorar cirugía
4-8 semanas
„
Gastroenteritis Aguda
Mejoría del dolor con el tiempo
Vómitos con o antes del dolor
Aumento de la frecuencia y
volumen de deposiciones
Peristáltica presente
No signos de dolor peritoneal o
rectal
Apendicitis
Dolor empeora con el tiempo
Dolor abdominal precede a vómitos
Bajo volumen de heces (mucosas)
Ausencia de peristáltica
Signos (+) de dolor peritoneal o
rectal
LINFADENITIS MESENTÉRICA
EPIDEMIOLOGÍA
„
„
Mayores de 3 años
Coincidiendo con
proceso infeccioso de
vias altas. La infeccion
por Yersinia también la
produce.
LINFADENITIS MESENTÉRICA
CLÍNICA
„
„
„
Dolor: más difuso en
cuadrante inferior
derecho (por aumento de
ganglios mesentéricos)
Nauseas, no vómitos
Anorexia menos frecuente
LINFADENITIS MESENTÉRICA
„
EXPLORACIÓN FÍSICA
9
„
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
9
„
Simula una apendicitis
Ecografía abdominal: linfadenopatías generalizadas
TRATAMIENTO
9
9
Observación
Laparotomía exploratoria
INVAGINACIÓN INTESTINAL
EPIDEMIOLOGÍA
„
„
„
Niños > Niñas 3:2
Más frecuente 4-12
meses (3m-6a)
Meses de primavera y
verano
INVAGINACIÓN INTESTINAL
CLÍNICA
„
„
„
„
„
„
„
„
Episodio brusco de dolor abdominal
Llanto, irritabilidad
Encogimiento de piernas
Sudoración, palidez
Con posterior aletargamiento
A intervalos de 10-15 minutos
Deposiciones con sangre y moco
Con o sin vómitos acompañantes
INVAGINACIÓN INTESTINAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
„
„
„
Vacío en FID
Masa palpable alargada
en hipocondrio derecho
Tacto rectal:
Dedil manchado de sangre
9 Prolapso
9
INVAGINACIÓN INTESTINAL
EXPLORACIÓN
COMPLEMENTARIA
„
Rx de abdomen:
9
9
Ausencia de aire en ciego y colon
ascendente
Imagen de masa densidad agua
siguiendo el trayecto del colon
ascendente o transverso
ASAS INTESTINALES DILATADAS
CON NIVELES HIDROAÉREOS
INVAGINACIÓN INTESTINAL
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Ecografía abdominal:
•Imagen en “donut”, diana o
pseudoriñón
•Alto rendimiento (VPN 97 - 100%)
•Util para el seguimiento de la
reducción hidrostática
•Inconvenientes:
•no es patognomónica
•dificultades en su
interpretación
•no es terapéutica
INVAGINACIÓN INTESTINAL
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Enema opaco: Imagen en escarapela.
Aire
•Igual o mayor eficacia que el bario: > 80%
•Mayor rapidez (menor tiempo exposición)
•Más seguro
•Más barato
Bario
•Mayor experiencia
•Más fácil asegurar reducción
•Mejor identificación cabeza de
invaginación
INVAGINACIÓN INTESTINAL
TRATAMIENTO
„
„
„
„
Fluidoterapia
Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina
+gentamicina) si se demora el diagnóstico
Reducción por enema de bario o agua bajo control radiológico
o ecográfico (contraindicado si perforación o peritonitis). Se
puede realizar un 2º intento con sedación
Cirugía
ILEO MECANICO U OBSTRUCTIVO
E ILEO PARALÍTICO
ILEO
MECÁNICO
„Distensión
Rx ABDOMEN
ETIOLOGIA MÁS
FRECUENTE
proximal
„Niveles hidroaéreos en U
invertida a distintas
alturas
„Hipermotilidad
1-6 m: E. Hirschprung,
hernias.
6 m-3 a: Invaginación.
> 3 a: Adherencias,
apendicitis perforada.
ILEO PARALÍTICO
„Distensión
generalizada
„No niveles o niveles de la
misma altura
„Disminución o ausencia
de motilidad
GEA
Postcirugía
COLECISTITIS
CLÍNICA
„
„
„
Dolor en hipocondrio derecho irradiado a escápula derecha
Nauseas y vómitos
Fiebre e ictericia a veces
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
„ Rx de abdomen: cálculos radiopacos
„ Ecografía abdominal: de elección
„ Colescintigrafía con ácido imidodiacético- Tc99: detecta ausencia de
relleno de la vesícula
TRATAMIENTO
„ Reposo intestinal y antibioterapia
„ Colecistectomía laparocópica
PANCREATITIS
CLÍNICA
„
„
„
Dolor epigástrico, puede irradiarse a espalda
Se exacerba con la ingesta
Nauseas
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
„ Amilasa y lipasa séricas elevadas
„ Rx de tórax
„ Rx de abdomen
„ Ecografía abdominal: valoración inicial y seguimiento de
complicaciones
„ TAC con contraste IV: pancreatitis graves, no mejoran tras
48 horas o para control y tratamiento de las complicaciones.
PANCREATITIS
TRATAMIENTO
„
„
„
„
„
„
„
„
Dieta absoluta
Protector gástrico
SNG si vómitos
Reposición de líquidos, electrolitos y minerales
Nutrición parenteral
Analgesia
Antibióticos: no son necesarios en casos leves
Cirugía: puede ser necesaria en casos graves
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
PÉLVICA
„
„
„
Rotura del folículo de
Graaf en la ½ del ciclo
menstrual.
Produce
dolor
por
derrame de sangre y
líquido folicular a la
cavidad abdominal e
hipersensibilidad
pélvica.
Tacto rectal: intenso
dolor a la movilización
del cuello.
CÓLICO DEL LACTANTE
SÍNTOMAS PRINCIPALES
„
„
„
„
Llanto paroxístico: Regla del 3: > 3h/día,> 3d/sem,
> 3meses.
Inquieto, molesto, irritable, agitado
Flexión de rodillas sobre el abdomen
Vespertino (18-20 horas)
SÍNTOMAS SECUNDARIOS
„
„
„
„
Parece hambriento pero no se calma con la comida
Estreñimiento habitual
Meteorismo, timpanismo abdominal
Rubefacción facial
CÓLICO DEL LACTANTE
OTRAS CARACTERÍSTICAS
„
„
„
„
Niños de 2 semanas a 4 meses
Los episodios cesan bruscamente y el niño está normal entre
crisis
Sanos
No existe una causa identificable
DIAGNÓSTICO
„
„
De exclusión
La IPLV puede presentarse con cuadros cólicos similares a
éste
CÓLICO DEL LACTANTE
TRATAMIENTO
„ No existe ninguna eficaz
„ Medidas higiénico dietéticas
„ Fármacos antiflatulentos y carminativos
EVOLUCIÓN
„ Autolimitada y benigna tendiendo a la
disminución en frecuencia e intensidad con
el crecimiento.
GRACIAS