HERPESVIRUS

Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiología e Inmunología
HERPESVIRUS
Karina Maidana, Silvina Oviedo, Luis A. Merino
INTRODUCCIÓN
La familia Herpesviridae es numerosa incluyendo virus benignos y malignos de acción
inmediata o lenta. De más de 50 virus existentes, sólo 8 se asocian a infecciones en el hombre
aunque algunos autores ya hablan de un tipo 9. Esta familia se subdivide en tres subfamilias:
a)
Alfa:
Herpes simple tipo I (VHS I) causal de la gingivoestomatitis, amigdalitis faringitis etc.
Herpes simple tipo II (VHS II), agente de productor del herpes genital.
Herpes simple tipo III (VZV), responsable de la varicela y el Zoster.
b)
Beta:
Herpes virus tipo V o citomegalovirus (CMV), agente causal de la mononucleosis infecciosa o enfermedad citomegálica.
Herpes virus tipo VI: agente causal de la roséola linfantum.
Herpes virus tipo VII: produce la denominada roséola like.
c)
Gamma:
Herpes virus tipo IV o virus de Epstein-Barr (VEB): agente productor de la mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt.
Herpes virus tipo VIII: asociado al sarcoma de Kaposi y otras neoplasias malignas.
Son virus con ADN bicatenario, grandes, de simetría icosaédrica (Figura 1), entre la cápside y la envoltura
poseen una doble capa proteica también llamada tegumento. Estos virus transcriben y replican en el núcleo y la síntesis de proteínas se realiza en el citoplasma.
Los herpes virus infectan a todas las especies vertebradas conocidas, se piensa que son muy antiguos, considerando esta evolución es importante la naturaleza de las
mutaciones que han dado una ventaja selectiva de crecimiento. La primera mutación egoísta le da ventaja dentro
del huésped y operan a nivel del virus como individuo único
y su única y particular célula huésped, lo que le da una
ventaja en la competencia con otros virus; la segunda mutación altruista, neutral respecto a una competencia dentro
del huésped, da ventaja a toda la población viral.
Figura 1: Esquema de la nucleocápside icosaédrica de un Herpes
virus
VIRUS HERPES SIMPLE (VHS I y VHS II)
Epidemiología
Pueden hallarse en todo el mundo, se diseminan por contacto directo con secreciones
infectadas, por autoinoculación, también puede producirse el pasaje del virus al recién nacido
durante el parto y puede transmitirse aún en ausencia de síntomas o lesiones visibles.
Estudios serológicos muestran que el VHS I se adquiere en la infancia temprana y el
VHS II en general al comienzo de la pubertad con un pico en los primeros años de actividad
sexual.
Los anticuerpos contra los herpes virus no protegen contra exposiciones posteriores,
produciéndose recurrencia o en algunos casos reinfección exógena; luego de la infección primaria aparecen anticuerpos neutralizantes y citotóxicos.
Patogenia
El VHS I tiene predilección por las células epiteliales de la orofaringe mientras que el
VHS II se localiza en células de mucosa genital.
Luego de ingresar se replican, las células se lisan y provocan respuesta inflamatoria,
dando como resultado la formación de vesículas que son espacios llenos de líquido límpido
rebosantes de virus entre dermis y epidermis, cuando responden los leucocitos se vuelve una
lesión pustulosa y se forma una costra. Después de la replicación en piel, migran a tejido nervioso tanto el VHS I como el VHSII; el tipo I migra al ganglio del trigémino y el tipo II a los ganglios sacros, donde permanecen en estado de latencia para reactivarse al disminuir las defensas ante el estrés, embarazo, menstruaciones y exposición al sol, etc., reapareciendo las lesiones.
Manifestaciones clínicas
Se distinguen las siguientes formas clínicas:
a) Gingivoestomatitis herpética
b) Cutáneas
c) Genitales En varones la infección es menos aparente. Cuando ocurre en mujeres embarazadas la infección constituye riesgo potencial importante para el recién nacidos.
d) Cerebrales: Si bien es rara esta afectación, las formas clínicas más frecuentes son las
meningitis y la encefalitis.
e) Oculares
f) Neonatal: En la mayoría de los casos producido por el VHS II durante el parto, aunque puede haber afectación del feto si la madre presenta una viremia secundaria a lesión primaria durante el embarazo.
Diagnóstico
Puede hacerse sobre bases clínicas cuando el
cuadro es característico, y la localización y morfología
de las lesiones son suficientes.
La observación microscópica de las células
obtenidas de la base de la lesión mediante coloraciones de Papanicolau o de Tzank muestran células gigantes multinucleadas e inclusiones que pueden
orientar en el diagnóstico (Figura 2).
El aislamiento viral es el método más confiable para confirmar el diagnóstico pero sólo puede
llevarse a cabo en laboratorios especializados.
Fig. 2: Observación de células obtenid d l b
d
l ió h é i
Las pruebas serológicas pueden ser útiles en infecciones primarias para demostrar
aumento en los títulos de anticuerpos, especialmente del tipo IgM; estas no son confiables para
diagnosticar la enfermedad genital recurrente debido a una reactividad cruzada del VHS II con
el VHS I.
La detección viral mediante PCR del material de las lesiones es aplicada para el diagnóstico en laboratorios en los cuales no se realiza cultivo celular
VIRUS VARICELA-ZOSTER (VZV)
Epidemiología
El hombre es el único reservorio conocido en el mundo. La varicela ocurre en todo el
mundo, con distribución estacional en el invierno y comienzo en primavera, es una enfermedad
muy contagiosa; fundamentalmente infantil.
La transmisión se produce por contacto cercano a través de gotas de saliva o líquido
vesicular con mucosa respiratoria, conjuntival o piel. El paciente es contagioso desde un día
antes hasta unos 5 días después de la aparición del exantema o hasta que las lesiones alcancen estadíos de costra.
Patogenia
Después del contacto inicial con el virus, esta se replica en forma limitada, ingresa al
torrente sanguíneo y es llevado a la piel. El líquido que se acumula debajo de la piel es el responsable de la formación de vesículas, los leucocitos polimorfonucleares invaden estas vesículas que se vuelven turbias y pustulosas, luego el líquido se reabsorbe y deja una costra. Durante la fase virémica el virus migra hacia el ganglio asociado al área del cuerpo con mayor carga
viral.
Manifestaciones clínicas
Varicela: Es una enfermedad aguda febril, tras la primo infección el virus persiste latente en los ganglios sensitivos durante toda la vida. La erupción se inicia con la aparición de máculas pequeñas que evolucionan en horas a pápulas para pasar al estadío vesicular característico, pero luego tras una fase de pustulización se secan rápidamente dando lugar a costras.
La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana de la piel.
Varicela congénita o neonatal La infección durante el primer trimestre puede dar como
resultado el síndrome de varicela congénita. Las manifestaciones son muy variadas, incluyen
lesiones cicatrizales, microftalmía, cataratas, corioretinitis, sordera, atrofia cortical del cerebro.
Si el contagio se produce 5 días antes o posteriores al parto, del niño no recibe anticuerpos
placentarios y puede padecer varicela grave o a veces mortal.
Varicela Zoster Aparece generalmente sin que exista un claro factor desencadenante
en pacientes adultos que han padecido Varicela en su niñez o juventud. El primer síntoma local
es el dolor, seguidos 3 a 4 días después por la aparición de cúmulos vesiculares localizados a
lo largo de la cadena ganglionar. El compromiso torácico es más común y también se ve afectada la rama oftálmica del nervio trigémino, Las vesículas evolucionan como en la varicela y la
curación de la piel es completa en 2 semanas pero tiene comportamiento recidivante.
Diagnóstico
El antecedente de exposición, la erupción en diferentes estadíos evolutivos y su distribución son suficientes para establecer diagnóstico clínico y no es necesario confirmación de
laboratorio.
El cultivo del líquido vesicular para el virus es la prueba diagnóstica definitiva permite
diferenciar el HSV del VZV, el cultivo debe hacerse inoculando el líquido en cultivos tisulares en
el mismo momento de su obtención.
Para obtener confirmación puede demostrarse aumento en el título de anticuerpos anti
VZV entre el suero de la fase aguda y el suero del período de convalecencia por medio de la
técnica de E.L.I.S.A.
Prevención
Los esfuerzos están dirigidos a pacientes inmunocomprometidos. Los pacientes con
varicela o Zoster requieren aislamiento respiratoria y de contacto para transmitir la transmisión.
Se dispone de una vacuna con virus vivos atenuados, es inmunógena y previene o limita la infección en niños inmunosuprimidos y sanos. La duración de la protección no se conoce,
se hallaron títulos de anticuerpos protectores después de 10 años en niños normales.
VIRUS DE EPSTEIN BARR (VEB)
El VEB posee ADN bicatenario con nucleocápside hexagonal, solamente crece en cultivos de Linfocitos B y células epiteliales nasofaríngeas humanas, una vez incorporado a las
células estas se reproducen indefinidamente (células transformadas o inmortalizadas), no producen en general efecto citopático en un porcentaje de personas infectadas da lugar a una
enfermedad característica denominada mononucleosis infecciosa.
Epidemiología
Más del 90% de la población adulta en el mundo posee anticuerpos contra el VEB; la
infección es ubicua, ocurre durante la infancia y se asocia a clases sociales pobres.
En países en desarrollo se observa mayor seroprevalencia en grupos etarios más jóvenes en
comparación a los países desarrollados donde la infección se retarda hasta la edad adulta temprana.
El contagio se produce en general a partir de portadores asintomáticos, el virus se elimina intermitentemente por saliva de quienes han padecido la infección; la transmisión es directa, no
por fómites o alimentos, los contactos íntimos ( besos) favorecen la transmisión en jóvenes y
adultos; en niños pequeños la falta de higiene es el factor más importante.
Patogenia
El virus es excretado en saliva y células epiteliales de orofarínge constituyendo el sitio
primario de adherencia viral y de infección productiva, también los linfocitos B son células blanco importantes, el componente C3b del complemento tiene función de receptor para el VEB,
que dará lugar a una infección activa en faringe, tejido linfoide y sangre. La infección de los
linfocitos B induce proliferación policlonal y la expresión de los antígenos del VEB y un subgrupo de células queda infectada de forma permanente. La respuesta inmune en el huésped normal puede controlar la replicación del virus.
Manifestaciones clínicas
La infección primaria asintomática es la más frecuente, la enfermedad sintomática da
como resultado un síndrome de mononucleosis infecciosa, con fiebre, amigdalitis, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatías que puede ser generalizada o localizada en ganglios linfáticos
cervicales. En los jóvenes los síntomas suelen ser leves y la enfermedad tiende a durar menos,
mientras que en pacientes mayores la enfermedad es más prolongada, en lactantes y niños
pequeños suele ser asintomática.
En pacientes con inmunodepresión severa el VEB puede reactivarse y replicarse descontroladamente dando como resultado un síndrome similar a la mononucleosis severa y producirse linfomas. El VEB se asocia a diversas enfermedades linfoproliferativas de linfocitos B
entre ellas linfoma de Burkitt, linfomas en huéspedes inmunocomprometidos y se lo asocia
también al linfoma de Hodking.
Diagnóstico
Es básicamente clínico y serológico buscando aglutininas heterófilas mediante la reacción de aglutinación de eritrocitos o prueba de Paul Bunnell o mediante inmunofluorescencia
indirecta. También puede aislarse el virus y cultivarse. En el hemograma se aprecia linfomonocitosis.
CITOMEGALOVIRUS (CMV)
Epidemiología
Los virus son frágiles, es transmitido a partir de las mucosas de la boca, ojos, genitales,
ano o vías respiratorias y los tipos de transmisión pueden ser:
a)
b)
c)
d)
e)
Por contacto directo con lesiones.
Relaciones sexuales: la fuente es el cuello de útero y semen.
Materno-fetal.
Por transfusiones sanguíneas.
Por tranplantes de órganos.
La probabilidad de transmisión dependerá de la cantidad de virus y en el período sintomático es más favorable.
Se encuentra distribuido en todo el mundo. El hacinamiento y las condiciones higiénicas desfavorables favorecen la infección. El virus puede hallarse en la leche, heces, saliva y
orina.
La infección puede permanecer latente o producirse el Síndrome de reactivación de
CMV. Este último aparece con frecuencia si hay compromiso de la inmunidad mediada por
linfocitos T que sucede en transplantados, neoplasias linfoides, inmunodeficiencias adquiridas
principalmente HIV.
Formas clínicas
a)
Infección congénita: puede pasar inadvertida o ser grave. La infección aparece más
frecuentemente en fetos cuyas madres padecieron la infección primaria durante el embarazo.
b)
Infección Perinatal: aquella donde el recién nacido adquiere la infección durante el parto
o por contacto con leche u otras secreciones de la madre. Puede existir infección iatrogénica
por tranfusión sanguínea neonatal.
c)
Mononucleosis por CMV: es la manifestación más frecuente luego del período neonatal, es un síndrome de mononucleosis con anticuerpos.heterófilos negativos (reacción de Paul
Bunell negativa). La infección puede producirse espontáneamente o luego de tranfusiones de
hemoderivados que contengan leucocitos; es más frecuente en adultos jóvenes sexualmente
activos.
d)
Infección por CMV del transplantados: este virus complica frecuentemente el transplante de órganos.
e)
Síndrome en inmunodeprimidos: La meningoencefalitis es más frecuente en pacientes
HIV (+). Puede producir polirradiculopatía progresiva que es reversible si se la identifica y se
trata a tiempo. Forma parte del Síndrome Demencia SIDA.
f)
Síndrome post perfusión/post tranfusión: Aparece luego de la tranfusión de sangre
fresca contaminada con CMV, los síntomas son fiebre, hepatitis, esplenomegalia, linfocitosis
atipica.
Diagnóstico
Puede realizarse aislamiento del virus en cultivo celular (fibroblastos de pulmón de embrión humano) a partir de muestras de sangre, orina, lavado broncoalveolar y biopsia hepática.
Se pueden detectar anticuerpos del tipo IgM e IgG y en laboratorios especializados puede aplicarse la técnica de PCR para detectar ADN viral en plasma del paciente.
Profilaxis
Prevención de la exposición: se aplica principalmente a
a) Pacientes infectados con HIV y CMV: debido a que el CMV puede estar presente en
semen, secreciones cervicales y saliva, estos pacientes deben utilizar condones en sus
contactos sexuales para reducir el riesgo de transmisión.
b) Pacientes seropositivos que tienen hijos o familiares en guarderías o centros para cuidados de pequeños que tienen riesgo alto de adquirir una infección. Padres o familiares
de niños infectados por HIV deben saber que el riesgo de infección por CMV es mayor
en estos centros; el riesgo disminuye con buenas prácticas de higiene.
c) Pacientes seropositivos que no tienen anticuerpos frente al CMV y precisan transfusión
de sangre en una situación de no emergencia deben recibir sangre o productos sanguíneos libres de anticuerpos frente al CMV.
Prevención de la enfermedad: se aplica preferentemente a
a) Adultos o adolescentes seropositivos: realizar profilaxis con ganciclovir. La prevención
eficaz es el reconocimiento precoz de las manifestaciones de la enfermedad. Es importante que el paciente HIV (+) debe controlar su agudeza visual recomendar el examen
periódico con el oftalmólogo especialmente en pacientes con menos de 50 CD4.
Prevención de la recurrencia: La infección por CMV no se cura con la administración de antivirales ( ganciclovir, cidofovir, foscarnet ) es por ello que luego de la terapia de inducción se debe
continuar con tratamiento de mantenimiento durante toda la vida..
HERPES VIRUS TIPO VI (HVH6)
Este virus fue aislado por primera vez en 1.986 a partir de linfocitos en sangre periférica
en pacientes que presentaban síndrome linfoproliferativo y algunos de ellos infectados con HIV.
La manifestación clínica de la infección primaria es el exantema súbito (roséola linfantum).La
infección se adquiere durante la primera infancia y es rara en adultos.
En el laboratorio se encuentra linfocitosis y neutropenia cuando está presente el rash.
Se desconoce la forma de transmisión y es poco probable que la saliva ocupe un papel central
en la transmisión.
La infección primaria en inmunodeprimidos se detecta debido a la seroconversión de
IgG por la existencia de IgM durante la fase aguda. Un incremento en 4 diluciones del título de
IgG detectado por inmunofluorescencia o en 6 diluciones por la técnica de E.L.I.S.A. indica
infección reciente. Un título de más de 1/10 por inmunofluorescencia indirecta (IFI) es considerado positivo.
El cultivo a partir de células mononucleares es el “gold standard“. Las células son purificadas y cocultivadas con linfocitos de sangre de cordón.
La técnica de PCR puede realizarse en pruebas celulares y acelulares para detectar genoma
del HHV 6
HERPES VIRUS HUMANO TIPO 8
Es un gamma herpes virus, descubierto por primera vez por Yuang Chang y Patrick
Moore en 1994 estudiando las lesiones del Sarcoma de Kaposi.
Se lo asocia a tumores de células B en personas infectadas con HIV conocidos como
linfomas de células B de las cavidades corporales. Hoy se ha conseguido la disminución de los
casos de pacientes HIV (+) que portan Sarcoma de Kaposi debido a la terapia HAART. El Sarcoma de Kaposi se encuentra distribuido en zonas del Africa Subshariana y diversas áreas
geográficas de Italia.
La transmisión del virus posee un fuerte componente sexual, aumenta con el número
de parejas, relaciones homosexuales, historia previa de enfermedades de transmisión sexual
etc. Estudios realizados en Africa Subsahariana, dio ha conocer que los niños poseen un aumento del título de Ac frente al HHV 8 lo que puede indicar una transmisión madre-hijo. También se ha visto en órganos transplantados de un donante seropositivo a un seronegativo.
Es una neoplasia oportunista. Se manifiesta como lesiones cutáneas y mucosas en
forma de máculas o nódulos de color rojo vinoso que tienden a confluir y formar placas. Afecta
al aparato respiratorio, al aparato digestivo también.
Las técnicas serológicas utilizadas son:
ƒ Inmunofluorescencia: es altamente sensible y específica. Detecta anticuerpos de tipo IgG
tanto de fase lítica como de fase latente.
ƒ ELISA: es sensible y específica. Se utiliza como antígeno un péptido del HHV8 único o bien
la proteína recombinante de la cápside menor.
ƒ PCR: es sensible y específica. Es poco económica y menos práctica en la rutina de laboratorio. Se cree que el conocimiento de la carga viral (DNA) puede ser el valor pronóstico de
la evolución y extensión de la tumoración.