Ejemplar para la Administración
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Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE SUSPENSIÓN 742 Dirección General deTributos ÓRGANO GESTOR CÓDIGO TERRITORIAL 1 NÚMERO DE DOCUMENTO Espacio reservado para la etiqueta identificativa. SOLICITANTE (A) (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos, así como los de su domicilio fiscal) 5 NIF 6 Apellidos y nombre o razón social 7 Tipo vía 8 Nombre vía pública 12 Bloque 13 Portal 14 Esc. 15 Planta 9 Tipo num. 10 Número 16 Pta. 17 Complemento de domicilio REPRESENTANTE (B) DOMICILIO NOTIFCACIÓN(C) IDENTIFICACIÓN DEL ACTO (D) 20 Provincia 22 Teléfono 23 Fax 31 NIF 32 Apellidos y nombre o razón social 33 Tipo vía 21 Código postal 24 Correo electrónico 34 Nombre vía pública 38 Bloque 39 Portal 40 Esc. 41 Planta 35 Tipo num. 36 Número 42 Pta. 43 Complemento de domicilio 45 Municipio 49 Fax 47 Código postal 50 Correo electrónico 52 Nombre vía pública 56 Bloque 57 Portal 58 Esc. 59 Planta 37 Cal.núm. 44 Localidad (si es distinta del municipio) 46 Provincia 48 Teléfono 51 Tipo vía 18 Localidad (si es distinta del municipio) 53 Tipo num. 54 Número 60 Pta. 61 Complemento de domicilio 63 Municipio 55 Cal.núm. 62 Localidad (si es distinta del municipio) 64 Provincia 65 Código postal El solicitante, cuyos datos son los consignados anteriormente, EXPONE que por medio del presente escrito SOLICITA la suspensión del siguiente acto administrativo: 66 Acto cuya suspensión se solicita 68 Fecha del acto Día Mes 67 Órgano emisor del acto 69 Fecha de notificación Año Día Mes 70 Número de expediente / referencia 71 Concepto impositivo Año SOLICITUD (E) Ejemplar para la Administración 19 Municipio 11 Cal.núm. En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Hacienda y Administración Pública le informa que sus datos personales van a ser incorporados para su tratamiento en el fichero "DEHESA". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad conservar datos de identificación fiscal y domicilio de clientes. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos por la Ley, dirigiendo escrito a la Dirección General de Tributos de la Consejería de Hacienda y Administración Pública. Paseo de Roma s/n Ed. Morerías, Módulo B, 06800 Mérida (Badajoz) Página 1 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE SUSPENSIÓN 742 Dirección General deTributos 1 NÚMERO DE DOCUMENTO 5 NIF N.º de hoja Total hojas GARANTÍAS (F) 102 104 106 109 110 111 Número de páginas DOCUMENTACIÓN (F) 90 Fecha de presentación FIRMA Ejemplar para la Administración Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta) Día Mes Firma Año Página 2 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE SUSPENSIÓN 742 Dirección General de Tributos ÓRGANO GESTOR CÓDIGO TERRITORIAL 1 NÚMERO DE DOCUMENTO Espacio reservado para la etiqueta identificativa. SOLICITANTE (A) (Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datos identificativos, así como los de su domicilio fiscal) 5 NIF 6 Apellidos y nombre o razón social 7 Tipo vía 8 Nombre vía pública 12 Bloque 13 Portal 14 Esc. 15 Planta 9 Tipo num. 10 Número 16 Pta. 17 Complemento de domicilio REPRESENTANTE (B) DOMICILIO NOTIFCACIÓN(C) IDENTIFICACIÓN DEL ACTO (D) 20 Provincia 22 Teléfono 23 Fax 31 NIF 32 Apellidos y nombre o razón social 33 Tipo vía 21 Código postal 24 Correo electrónico 34 Nombre vía pública 38 Bloque 39 Portal 40 Esc. 41 Planta 35 Tipo num. 36 Número 42 Pta. 43 Complemento de domicilio 45 Municipio 49 Fax 47 Código postal 50 Correo electrónico 52 Nombre vía pública 56 Bloque 57 Portal 58 Esc. 59 Planta 37 Cal.núm. 44 Localidad (si es distinta del municipio) 46 Provincia 48 Teléfono 51 Tipo vía 18 Localidad (si es distinta del municipio) 53 Tipo num. 54 Número 60 Pta. 61 Complemento de domicilio 63 Municipio 55 Cal.núm. 62 Localidad (si es distinta del municipio) 64 Provincia 65 Código postal El solicitante, cuyos datos son los consignados anteriormente, EXPONE que por medio del presente escrito SOLICITA la suspensión del siguiente acto administrativo: 66 Acto cuya suspensión se solicita 68 Fecha del acto Día Mes 67 Órgano emisor del acto 69 Fecha de notificación Año Día Mes 70 Número de expediente / referencia 71 Concepto impositivo Año SOLICITUD (E) Ejemplar para el Interesado 19 Municipio 11 Cal.núm. En cumplimiento de lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Hacienda y Administración Pública le informa que sus datos personales van a ser incorporados para su tratamiento en el fichero "DEHESA". Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad conservar datos de identificación fiscal y domicilio de clientes. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos por la Ley, dirigiendo escrito a la Dirección General de Tributos de la Consejería de Hacienda y Administración Pública. Paseo de Roma s/n Ed. Morerías, Módulo B, 06800 Mérida (Badajoz) Página 1 Consejería de Hacienda y Administración Pública MODELO SOLICITUD DE SUSPENSIÓN 742 Dirección General de Tributos 1 NÚMERO DE DOCUMENTO 5 NIF N.º de hoja Total hojas GARANTÍAS (F) 102 104 106 109 110 111 Número de páginas DOCUMENTACIÓN (F) 90 Fecha de presentación FIRMA Ejemplar para el Interesado Se acompaña la siguiente documentación (relacione la documentación que se adjunta) Día Mes Firma Año Página 2
