PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 MANUAL DE PROCESOS DE ENFERMERIA Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Tabla de Contenidos 1. Relacionados con el ingreso y egreso del paciente 1.1 Admision del paciente 1.2 Egreso del paciente 1.3 Valoraciòn de signos vitales 1.4 Valoraciòn del peso 1.5 Posiciones del paciente 2. Relacionados con la seguridad del paciente y comodidad del paciente 2.1 Manejo de dispositivos de sujeciòn 2.2 Postura de guantes 2.3 Lavado de manos 2.4 Curaciones 2.5 Cuidados en la prevenciòn de ulceras por decubito 2.6 Aseo y arreglo de la unidad 2.7 Traslado del paciente 2.8 Higiene personal del paciente 2.9 Masajes 2.10 Ejercicios Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA 3 CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Relacionados con la nutriciòn del paciente 3.1 Asistencia de enfermeria en alimentaciòn por via oral 3.2 Administraciòn de alimentaciòn por biberon 3.3 Nutriciòn por gastrostomia 3.4 Nutriciòn parenteral 3.5 Manejo de enfermeria con la sonda de tugsteno 4 Relacionados con tratamientos del tracto gastrointestinal 4. 1 Cateterismo gàstrico 4.2 Lavado gàstrico 4.3 Succiòn gastrica 4.4 Sonda de taponamiento esofagogàstrico 4.5 Aplicaciòn de enemas 4.6 Manejo del paciente ostomizado 4.7 Aplicaciòn de sonda rectal 5 Relacionados con la eliminaciòn 5.1 Colocaciòn y retiro de pato 5.2 Cateterismo Vesical 5.3 Control de liquidos administrados y eliminados Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6. Relacionados con el tratamiento de las vias respiratorias 6.1 Oxigenoterapia 6.2 Nebulizaciones 6.3 Drenaje postural 6.4 Aspiraciòn oro- nasofaringea 6.5 Aspiraciòn endotraqueobronquial 6.6 Manejo del paciente con traqueotomia 6.7 Asistencia de enfermeria en toracostomia cerrada 6.8 Asistencia de enfermeria en pleurodesis 6.9 Atenciòn de enfermeria en pleurodesis 6.10 Asistencia de enfermeria en intubaciòn endotraqueal 6.11 Asisitencia en paciente con ventilaciòn mecànica 7. Relacionados con la administraciòn de tratamientos 7.1 Administraciòn de medicamentos 7.2 Transfusiòn de sangre y sus derivados 7.3 Asistencia de enfermeria en la inserciòn percutànea de un catèter venoso central 7.4 Guia de dilusiones y mezclas de los medicamentos en UCI 7.5 Cambio de lineas venosas Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 8 Relacionados con la reanimaciòn del paciente 8.1 Asistencia de enfermeria en RCP 8.2 Revision del equipo de reanimaciòn 9 Relacionados con enfermedades infectocontagiosas 9.1 Manejo de enfermeria del paciente VIH 9.2 Manejo de enfermeria del paciente con TBC 9.3 Manejo de enfermeria del paciente con hepatitis B 9.4 Prevenciòn neumonia nosocomial Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE 1.1 ADMISIÓN DEL PACIENTE DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se recibe, se ubica y se evalúa al usuario que ingresa a un servicio. OBJETIVOS • Disminuir la ansiedad del usuario. • Establecer plan de cuidado. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Brinde confianza al usuario. • Informe normas del servicio al usuario y a la familia. EQUIPO • Equipo de signos vitales. • Registros clínicos. PROCEDIMIENTO • Reciba la historia clínica y orden de hospitalización. Revise estos documentos para asegurarse de que corresponden al usuario. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Salude cordialmente al usuario por su nombre y preséntese. • Si el usuario llega en silla de ruedas o camilla colóquelo inmediatamente en la cama, si llega caminando hágalo sentar. • Traiga el equipo a la unidad del usuario. • Tome la temperatura, pulso, respiración, tensión arterial y haga las anotaciones • Llene los encabezamientos de las hojas con la identificación del usuario: número de la historia clínica, nombre completo, número de cama, servicio. • Revise las ropas del usuario y colóquelas en un lugar respectivo, los objetos de valor entregarlos a la familia. • Báñelo si su estado general lo permite. • Notifique la admisión a la enfermera jefe para que ella a su vez informe al médico y cumpla con los demás requisitos de su admisión. • Registre la admisión en el libro de ingresos. • Registre en la historia clínica forma de ingreso, condiciones en que llega el paciente, signos vitales, observaciones especiales y otras actividades de enfermería realizadas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1 .2. EGRESO DEL PACIENTE DEFINICIÓN Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra institución de salud, otro servicio, morgue, alta voluntaria, permiso o fuga. OBJETIVO • Agilizar egreso. PRECAUCIONES • Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al paciente. • De las enseñanzas y explicaciones oportunas al paciente y sus familiares. • Realice curaciones y tratamientos necesarios antes de la salida de la paciente. • Compruebe que la orden de salida esté firmada por el médico. • En los R.N., verifique datos de identificación de la madre con la marquilla. EQUIPO • Historia clínica con sus registros. • Objetos personales. • Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario. • Boleta de salida. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1.2.1 ALTA PROCEDIMIENTO • Verifique que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte el personal médico. • Informe al paciente y familiar de la orden de salida. • Explique los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta, controles. • Oriente a la paciente hacía la consulta externa. • Notifique a la oficina de facturación la salida de la paciente para que se efectué los arreglos necesarios y se verifiqué el pago de la cuenta. • Facilite el arreglo personal a la paciente según sus condiciones. • Ayude a trasladar a la paciente a la silla o camilla si es necesario • Solicite boleta de salida. • Registre la salida de la paciente en el libro destinado para tal fin. • Envié la Historia clínica a la oficina correspondiente, organizándola según orden establecido. • Arregle la unidad, haciendo desinfección según e! caso y prepárela para la admisión de otro paciente. • Verifique que el R.N. tenga la marquilla de identificación y que la madre tenga a la mano el Certificado de Recién Nacido Vivo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1.2.2. TRASLADO A OTRO SERVICIO PROCEDIMIENTO • Confirme que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas. • Llame al servicio al que se traslada la paciente para solicitar la cama. • Elabore boleta de traslado. • Avise al paciente y la familia el motivo y traslado a otra sala, colabore con la organización de los objetos personales. • Realice notas de enfermería antes de efectuar el traslado. • Lleve la paciente con la historia clínica, plan de cuidados de enfermería, tarjetas de medicamentos, medicamentos, estudios especiales, y objetos que le pertenezcan. • Traslade la paciente en camilla o silla de ruedas según el caso. • Entregue el paciente al personal de la sala. • Despídase cordialmente de la paciente. • Arregle la unidad de la paciente. 1.2.3. DEFUNCIÓN PROCEDIMIENTO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Confirme que el médico certifique la muerte del paciente. • Avise a los familiares, si están presentes y permítales su entrada a la unidad. • Realice arreglo del cadáver según protocolo. • Confirme que el registro de defunción esté debidamente diligenciado por parte del médico. • Realice notas de enfermería correspondiente a la defunción del paciente. • Bríndele apoyo emocional a la familia. • Organice la historia clínica según orden establecida y envíela a la oficina correspondiente. • Entregue las pertenencias a los familiares. • Oriente a los familiares sobre el destino inmediato del cuerpo y trámites a realizar. • Envíe el cadáver a la morgue. • Arregle la unidad haciendo desinfección según el caso, y prepárela para la admisión del próximo paciente. • Entregue certificado de defunción una vez se haya entregado la boleta de egreso. 1.2.3.1. ARREGLO DEL CADAVER DEFINICIÓN Son las acciones a desarrollar por el personal de enfermería respecto del arreglo del cadáver antes de enviarlo a la morgue. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Actúe con serenidad. • Todo cadáver debe tratarse con dignidad y respeto. • Informe al camillero si se requiere notificar a medicina legal. • Antes de iniciar el arreglo confirme que el médico haya certificado la muerte. • Verifique que se haya diligenciado el certificado de defunción. EQUIPO • Camilla. • Tarjeta de identificación, nombres, apellidos y número de historia clínica. • Sabana y ropa del paciente. • Guantes. • Elementos de limpieza. • Esparadrapo. • Apósitos. PROCEDIMIENTO • Traiga el equipo y diga a los familiares que se retiren mientras se hace el arreglo. • Si el paciente tiene sondas, cámaras de oxigeno, succión, etc., retírelas. • Ciérrele los ojos bajando los párpados y sosteniéndolos un rato con los dedos pulgar y mediano o colocando una torunda húmeda sobre ellos. • Cierre la boca, sostenga el mentón con una venda o toalla doblada. • Deje las almohadas para levantar la cabeza y evitar la cianosis de la cara. • Estire los miembros dejando el cadáver en posición de decúbito supino y cúbralo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque las frazadas sobre la silla dejando solamente la sobre sábana y la colcha para cubrirlo. • Tapone la vagina y el recto si es mujer, si es hombre tapone el recto. • Voltee el cadáver suavemente para lavar la espalda y glúteos. • Coloque sobre el tórax una marca de identificación que incluya nombre completo, número de historia clínica, servicio, fecha y hora de defunción. • Envíelo a la morgue con el camillero aclarando si se firma certificado de defunción o es para medicina legal. • Elabore registros clínicos según protocolo. 1.2.4. RETIRO VOLUNTARIO DEFINICIÓN Es el egreso del paciente en contra del concepto del médico tratante. PROCEDIMIENTO • Escuche el paciente, aclárele las causas o dudas de su deseo de retiro voluntario. • Analice el caso, si es necesario busque la participación de otros profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido de alta. • Explíquele la importancia de permanecer en la institución durante el tiempo necesario y los riesgos a los cuales se expone al abandonar el tratamiento. • Trate de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse sin orden médica. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Avise al médico y enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta voluntaria. • En caso de que el paciente insista en firmar el alta voluntaria, explíquele la hoja de alta voluntaria y hágala firmar por el paciente y familiar ó un testigo. • Realice nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas. • Organice la historia según orden establecida y envíela a la oficina correspondiente. • Entréguele las pertenencias al paciente o familiar y despídalo cordialmente. • Arregle la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso, y prepárela para la admisión del siguiente paciente. 1.2.5. FUGA DEFINICIÓN Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud. PROCEDIMIENTO • Al observar la ausencia del paciente informe sobre la fuga a la portería, informe clara y detalladamente la descripción del paciente. • Realice la búsqueda por el servicio y resto de hospital. • De confirmarse la fuga del paciente avise al médico, a la familia y a la oficina de facturación. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Realice registros clínicos según protocolo. • Arregle la unidad del paciente, realice desinfección según el caso y prepárela para la admisión del nuevo paciente. 1.3. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento de los mecanismos termorreguladores cardio-vasculares y respiratorios del organismo. OBJETIVOS • Evaluar el estado clínico del paciente. • Ayudar en el diagnostico y evolución de la enfermedad. 1.3.1. CONTROL DE LA TEMPERATURA DEFINICIÓN Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un termómetro clínico. Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdido por el cuerpo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • En temperatura bucal evite su medición: • Después de ingerir alimentos fríos o calientes. • A pacientes en postoperatorios de boca o nariz. • A pacientes mentales, inconscientes, agitados o con accesos de tos. • A recién nacidos y lactantes. • Prefiera el uso de termómetros individuales. • Observe que el termómetro esté en perfectas condiciones. • Rectifique la temperatura en caso de duda. • En temperatura axilar: • Seque la axila, antes de colocar el termómetro. • Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura. • La temperatura del recién nacido puede modificarse según la ubicación dentro de la sala, cercanía a ventanas, sol, flujo de aire, mesas de calor radiante, falta de terapias, etc. • Antes de tomar temperatura al recién nacido, observe y registre primero temperatura del ambiente (Incubadora, mesa de calor radiante, sala, etc.). • Evite tomar temperatura rectal si no está indicado por el médico, sólo para permeabilidad rectal. • Cuando tome temperatura rectal por indicación médica, lubrique el bulbo, nunca fuerce la entrada del termómetro al recto. • Cambie de sitio el sensor de piel (servo control) y verifique en el cambio que esté libre de restos de adhesivos o pegante. EQUIPO • Termómetro. • Torundas con alcohol. • Registros clínicos. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lávese las manos. • Tome el termómetro y un algodón seco; límpielo de la ampolla de mercurio hacia la mano con movimientos circulares. • Observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35° • Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua y déjelo durante tres minutos. • Para temperatura axilar: coloque el termómetro de modo que la ampolla del mercurio quede en el centro de la axila. Haga que el paciente lo sostenga suavemente colocando la mano sobre el pecho o sosténgale el brazo. En el niño se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal. Déjelo cinco minutos. • Limpie el termómetro con solución yodada y séquelo con una torunda de algodón. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Elabore los registros clínicos según protocolo. 1.3.2. CONTROL DEL PULSO DEFINICIÓN Es la medición del número de pulsaciones en un minuto, producido por la onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de los vasos sanguíneos y se percibe fácilmente cuando la arteria pasa sobre una prominencia ósea. El conteo se realiza mediante la palpación y/o auscultación. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Palpe la arteria con los dedos índice, medio y anular. • Haga los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión de alimentos y con el paciente en reposo. • No ejerza presión fuerte sobre la arteria. Puede interrumpirse el paso de sangre y no sentir las pulsaciones. • Recuerde que la arteria se palpa con más facilidad cuando está situada sobre una superficie ósea o en tejido dorsal del pie, en arteria poplítea y tibial anterior. • En los niños, espere que esté tranquilo y realice el conteo en un minuto completo. Tenga en cuenta que los valores normales están entre 120 y 180 latidos por minuto. EQUIPO • Fonendoscopio. • Reloj con segundero. • Registros clínicos. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Haga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde se va a tomar el pulso. • Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y anular; cuente el número de pulsaciones en un minuto. • Registre el dato con color azul en la hoja de signos vitales. • Si va a realizar la medición por auscultación, coloque el fonendoscopio en la línea media clavicular entre el 7° y 8° espacio int ercostal izquierdo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Elabore registros clínicos según protocolo. 1.3.3. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual se cuenta el número de respiraciones (inspiración - espiración) en un minuto. EQUIPO • Reloj con segundero. • Registros clínicos. PRECAUCIONES • Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. La actividad física aumenta el consumo de oxígeno y por lo tanto el número de respiraciones por minuto. • Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se dé cuenta, para prevenir modificaciones por ansiedad, • Entable comunicación con el paciente con el fin de disminuir al máximo la Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 tensión y obtener un dato confiable. • Espere el momento en el que el recién nacido esté tranquilo. • No realice el procedimiento después de alimentar al bebe. • Procure siempre ambiente térmico neutro. • Tenga en cuenta que las cifra normal en un recién nacido es de 40-60 respiraciones por minuto. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el paciente no se dé cuenta. Cuente el número de veces que el tórax se expande y se contrae en un minuto (inspiración — espiración). • Observe si hay presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos al inspirar o al exhalar, profundidad, regularidad, coloración de uñas y labios. • Registre el dato con color verde en la hoja de signos vitales. • Escoja el momento en que el niño esté más tranquilo. • Es muy importante contabilizar el número de respiraciones durante 1 minuto ya que permite valorar el patrón respiratorio que no es regular en el segundo que respira el recién nacido. • Realice la observación de movimientos respiratorios del bebé antes de iniciar el conteo. • Lávese las manos. • Elabore el registro clínico según protocolo. 1 3.4. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Es el procedimiento por el cual se determina la tensión máxima y mínima que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de la sístole y de la diástole respectivamente. Los valores normales varían ampliamente según la edad. Formas de tomar de presión arterial: • Forma invasiva a través de un catéter arterial central y mediante un monitor cardiovascular. • Forma no invasiva utilizando el Dinamap. • Manual, con tensiómetro de manómetro. En los niños, debe utilizarse un brazalete acorde a su peso: TIPO DE BRAZALETE 1 2 3 4 PESO DEL PACIENTE 1000 grs 1500 — 2000grs 2500 — 3000 grs 3500 y + grs PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Coloque el manómetro en tal forma que se facilite la lectura de la escala. • Saque completamente el aire del brazalete cuando haya necesidad de rectificar la tensión. • Evite insuflar demasiado aire en el brazalete. • Colocar el tambor del fonendoscopio de manera que no quede debajo del brazalete. • En caso de no escuchar la tensión arterial de un brazo tomarla en el otro. • Coloque el brazalete cuidando que el manguito inflable cubra la arteria. • En caso de quemaduras extensas, que comprometan todas las áreas utilizables Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 para la toma de tensión arterial, cubra el área con una compresa, preferentemente estéril y sobre ella coloque el brazalete. • Desinfecte el tambor del fonendoscopio. • Utilice un brazalete de 12 a 14 centímetros de ancho para adulto y para niños, de acuerdo a su peso. • Programe el Dinamap según el tipo de paciente (adulto, pediátrico, neonato) y la frecuencia de la toma. • Realice las mediciones preferiblemente en miembros superiores. • Trate de utilizar un brazalete para cada paciente, si no es posible, lávelo y aplique solución desinfectante. • Tome la tensión con la frecuencia que amerite el estado del paciente. EQUIPO • Tensiómetro o Dinamap. • Fonendoscopio. • Torundas con solución desinfectante. • Registros clínicos. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente. • Lávese las manos. • Coloque al paciente en forma cómoda, en decúbito dorsal o sentado. • Descubra el brazo y coloque el brazalete aproximadamente dos dedos arriba del pliegue del codo. • Si el manómetro es de aire, fíjelo sobre el brazalete en la cara anterior. • Limpie los auriculares del fonendoscopio y colóquelos con la parte cóncava hacía afuera. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Localice la arteria y sostenga sobre ella, el tambor del fonendoscopio. Si no la palpa coloque el tambor sobre el trayecto anatómico de la arteria. • Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle aire hasta que la aguja o el mercurio suba a la altura conveniente. De acuerdo a la situación del paciente o a sus antecedentes. • Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual. • Observe la aguja o columna de mercurio. Esté alerta para ver la cifra donde oiga el primer golpe fuerte, que corresponde a la tensión sistólica o máxima y la cifra donde escuche el último golpe, que corresponde a la tensión diastólica o mínima. • Quítese el fonendoscopio, limpie los auriculares. • Retire el brazalete. • Si utiliza Dinamap, enciéndalo y espere que marque ceros, oprima el botón Inicio, espere que le de las cifras y apáguelo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Registre la presión arterial en la hoja de signos vitales, haciendo una línea vertical continúa desde la cifra de la presión máxima, hasta la cifra de la presión mínima. • Lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 1.3.5. CONTROL DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es el procedimiento por el cual se determina la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula derecha. Cifras en personas sanas:-2 y + 4 de H20. OBJETIVO • Valorar la volemia del paciente. PRECAUCIONES • Observa medidas de bioseguridad. • Mantenga el catéter perfectamente permeable. • Coloque la regla de medición sobre el atril detrás de la columna de agua. • Cierra todas las infusiones durante el tiempo que dure la medición. EQUIPO • Equipo de Presión Venosa Central. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • instale el equipo de presión venosa central. • Colabore con el médico en la inserción del catéter venoso central. • Coloque el paciente en posición decúbito supino. • Coloque la regla de medición sobre un atril. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Alinee el cero de la regla con la línea media axilar con cuarto espacio intercostal. • Purgue el equipo de PVC. • A la columna situada en la regla de medición, deje subir el agua hasta 3Occ. • Coloque la llave de 3 vías de forma que pase líquidos endovenosos de la columna de agua al paciente. • Observe el descenso de la columna de agua hasta que se detenga completamente. Identifique la cifra en que se detuvo y registre. • Coloque nuevamente la llave de 3 vías permitiendo el paso de líquidos endovenosos al paciente. 1.3.6. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES DEFINICIÓN Es el procedimiento mecánico para vigilar la presión sistólica, diastólica y media de un paciente, así como su ritmo cardiaco puede tener como opciones un oxímetro, un termómetro electrónico. EQUIPO • Monitor. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Verifique que este en buen estado. • Vigile la circulación de la sangre y el color de la extremidad entre las mediciones. • Compruebe la capacidad nominal del dispositivo para el voltaje en el sitio de instalación del monitor. • Manténgalo conectado. • Utilice el brazalete de acuerdo a la edad o contextura física. • Absténgase de colocar el brazalete en zonas laceradas. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Trate de que el paciente permanezca quieto y tranquilo. • Coloque el brazalete seleccionando una extremidad (brazo o muslo) atándolo firmemente alrededor de la misma. • Coloque el brazalete de forma que la cámara de aire este cerrada. • Asegúrese de que el tubo que conecta el brazalete y el monitor no esté doblado ni obstruido. • Accione los dispositivos para que el equipo comience la medición, según los intervalos ordenados por él médico. • Este pendiente de los tonos de alarma y verifique que sucede con el paciente y equipo. • Registre los valores en los registros clínicos correspondientes. • Dar instrucciones al paciente y la familia para que no manipulen el equipo • Cuidados con el equipo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1.4. VALORACIÓN DE PESO DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio de la cual se determina cuantitativamente la masa corporal de una persona. OBJETIVO • Valorar estado nutricional del paciente. EQUIPO • Báscula. PRECAUCIONES • Pese al paciente diariamente en ayunas en la misma báscula y en iguales condiciones. • Cerciórese del funcionamiento de la báscula y su graduación en kilogramos o libras. • Pese al paciente con la menor cantidad de ropa posible y sin zapatos. • Coloque la báscula en piso firme y sin desnivel. • Equilibre la báscula antes de pesar al paciente. • En el R.N. reste el peso del pañal al peso registrado en la báscula. • Registre el peso, compare con otras cifras anteriores y avise cambios que indiquen alza o disminución anormal de peso. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare sociológicamente al paciente. • Haga que el paciente se coloque en la plataforma, indíquele que no se mueva. • Indíquele al paciente que permanezca erguido, mirando de frente, con los talones juntos. • Lea el peso. • Registre el peso en kilogramos en la hoja de signos vitales. • Deje cómodo al paciente. • Deje el equipo en orden y en el lugar respectivo. 1.5. POSICIONES DEL PACIENTE DEFINICIÓN Son las formas de alineamiento y disposición relativa del individuo, que adopta por si mismo o con la ayuda del personal de enfermería, para un fin determinado. OBJETIVOS • Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y órganos del cuerpo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Proporcionar comodidad y descanso. • Facilitar la realización de exámenes específicos, intervenciones quirúrgicas y actividades de enfermería. • Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en los tejidos. • Permitir la salida de secreciones. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Sostenga las articulaciones de la región cervical y de las extremidades al movilizar estas partes. • Utilice soportes y cojines cuando el paciente debe permanecer en una posición por tiempo prolongado, dejando las articulaciones en la ligera flexión. • Utilice dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado físico lo requiera. EQUIPO • El necesario, de acuerdo a la posición en que se va a colocar el paciente. Se puede utilizar: cojines, soportes, camas mecánicas, vendajes, sábanas, toallas, sillas. CLASES DE POSICIONES • Decúbito dorsal o supino. • Decúbito lateral o derecho o izquierdo. • Decúbito ventral o prono. • Semiprono o Sims. • Fowler o sentado. • Choque. • Trendelemburg. • Trendelemburg invertida. • Genupectoral. • Ginecológica o litotomía. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Navaja. • Riñón. 1.5.1. DECÚBITO DORSAL PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Acueste al paciente descansado sobre la espalda, con la cabeza y los hombros ligeramente elevados con una pequeña almohada. • Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequeña o una toalla en rol lada. • Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sosteniéndolos con dos toallas enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos por debajo del trocánter femoral. • Mantenga las rodillas en ligera flexión dorsal apoyando las plantas en sacos de arena o tablas diseñadas para tal fin. • Sostenga los pies en flexión dorsal apoyando las plantas con almohadas o tablas diseñadas para tal fin. • Los soportes en cabeza y región cervical, curvatura lumbar, muslos, región poplítea y posterior del cuello del pie lo mismo que las plantas, evitan zonas de presión y deformidades. 1.5.2. DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Acueste al paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con la cabeza apoyada sobre una almohada. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque la pierna inferior en ligera flexión y la pierna superior en ángulo de 900, en relación al cuerpo, apoyada sobre una almohada. • Coloque el brazo inferior en flexión y la mano en pronación, y el brazo superior apoyado sobre una almohada. 1.5.3. DECÚBITO VENTRAL O PRONO PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacía un lado. • Coloque los brazos a los lados, flexionados o extendidos hacía arriba. • Coloque una pequeña almohada a la altura del abdomen y otra a la altura de las piernas. • La almohada sobre el abdomen da soporte a la curvatura lumbar; en mujeres disminuye el peso sobre las mamas. Una almohada debajo de las piernas eleva los pies y permite ligera flexión de las rodillas. 1.5.4. SEMIPRONO O SIMS PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente de lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrás de la espalda y paralelo a la misma. • Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el cuerpo descanse en la cama, y Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 el brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionado o extendido. • Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre ésta flexione en un ángulo mayor la pierna derecha, de modo que la rodilla quede aproximadamente a nivel de la línea de la cintura. • Coloque almohadas para apoyar al paciente es esta posición. 1.5.5. FOWLER O SENTADO PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales . • Acueste al paciente en decúbito dorsal, levante la cabecera de tal manera que el tronco del paciente se eleve formando un ángulo de 45° aproximadamente en relación con el plano horizontal. • Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con ayuda de almohadas. • Coloque soporte para los pies si es necesario. • Una almohada en la parte inferior de la espalda da soporte a la curvatura lumbar, otra a la cabeza y los hombros. Almohadas pequeñas bajo los muslos permiten ligera flexión de las rodillas y la tabla flexión dorsal del pie. 1.5.6. POSICIÓN DE CHOQUE PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Acueste al paciente en decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque la cabeza vuelta hacía un lado y ligeramente elevada. • Levante las extremidades inferiores un ángulo de 200, conservando las rodillas en extensión y el tronco horizontal. • Mantenga abrigado al paciente. • El tronco en posición horizontal permite elevar los miembros inferiores en diferentes ángulos, mejorando la irrigación cerebral y la buena oxigenación. 1.5.7. TRENDELEMBURG PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas hacia arriba en ángulo de 45°, la cabeza y los hombros quedan má s bajos que las caderas y las piernas. • Eleve la parte inferior de la cama con una silla, ladrillos o tacos de madera, o dé la posición si la cama lo permite. 1.5.8. TRENDELEMBURG INVERTIDA PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente en decúbito dorsal con la cabeza y los hombros elevados. • Eleve la parte superior de la cama con una silla, ladrillos, tacos de madera, o dé la posición, si la cama lo permite. La parte inferior del cuerpo, pies y piernas, quedan inclinadas en ángulo de 45°. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 1.5.9. GENUPECTORAL PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo. • Coloque al paciente arrodillado. • Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas queden elevadas. • Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta hacía el lado contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto de apoyo se coloca hacia arriba en flexión. • Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen. • La posición genupectoral se utiliza para los exámenes de recto y colón. 1.5.10. GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Revise que el paciente se encuentre sin ropa interior. • Coloque al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flexionadas y los muslos separados. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos, si está en mesa ginecológica. • Cubra al paciente con una sábana o las piernas con polainas, en la región genital con un campo. • La posición de litotomía se emplea en exámenes, intervenciones quirúrgicas y tratamiento del tracto genitourinario. 1.5.11. POSICIÓN DE RIÑÓN PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo. • Cuide que el soporte del riñón de la mesa quede entre las costillas y la cresta ilíaca. • Sostenga el cuerpo del paciente con abrazaderas, sacos de arena o bandas de sujeción. • Coloque una sábana doblada o almohada pequeña entre las piernas, flexione la pierna inferior y extienda la superior. Sujete las piernas a la parte inferior de la mesa con una banda de sujeción. • Lleve los brazos extendidos a nivel de la cara del paciente coloque el brazo superior en el soporte del brazo o en el arco de la mesa de cirugía, previamente almohadillado. El brazo inferior descansa en abducción, sobre la mesa de cirugía. • Eleve la región dorsolumbar hasta obtener el nivel deseado. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Mantenga al paciente es esta posición, sujetándolo con bandas anchas, sobre el tronco y sobre la pelvis. • Fleje ligeramente la mesa para el campo operatorio del paciente en línea recta. 1.5.12. POSICIÓN DE NAVAJA PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque al paciente en decúbito prono, con las caderas sobre la articulación central de la mesa quirúrgica. • Ponga una pequeña almohada debajo del abdomen. • Flexione los brazos del paciente y elévelos a nivel de la cabeza o colóquelos en abducción. • Doble la mesa para inclinar el tronco y las extremidades al nivel deseado. Si es necesario utilice la extensión de pies de la mesa de cirugía. • Eleve los glúteos por medio de la palanca de riñón. • Coloque un rollo o cojín pequeño en la región pretibial anterior. 2. RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y COMODIDAD DEL PACIENTE Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 2.1. MANEJO DE DISPOSITIVOS DE SUJECIÓN DEFINICIÓN Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar seguridad al paciente, limitando los movimientos de miembros superiores e inferiores a nivel de muñeca y tobillo en caso de confusión, agitación, inconsciencia o nesgo alto de suicidio. También se puede inmovilizar al paciente a la cama o a una silla permitiéndole libre movimiento de las extremidades y limitando la funcionalidad de las manos. OBJETIVOS • Impedir la expresión de impulsos que pueden producir daño al paciente o a las demás personas. • Facilitar el tratamiento del paciente en casos en que esté indicado el reposo. • Impedir que el paciente se retire sondas, catéteres u otros objetos necesarios para su tratamiento. PRECAUCIONES • Evite presiones excesivas que hagan efecto torniquete. • Evite restringir patrón ventilatorio en inmovilizaciones torácicas, TIPOS DE INMOVILIZACIONES • Inmovilización de extremidades. • Inmovilización torácica. • Inmovilización de manos o mitón. EQUIPO • Inmovilizadores si los hay, opcionalmente utilizar tiras de tela. • Gasas si es necesario. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Esparadrapo si es necesario. • Chaleco. • Silla. • Campos cuadrados de tela. • Compresas grandes. INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente y familiares. • Revise la circulación y la sensibilidad de las extremidades. • Proteja la piel de las muñecas o tobillos con gasas y esparadrapo. • Coloque el inmovilizador y ajústelo a la extremidad, dejando un espacio de tal forma que usted pueda introducir uno o dos dedos, con el fin de no afectar la circulación, anúdelo si hay vena canalizada coloque el inmovilizador por debajo del sitio de punción. Flexione ligeramente el brazo o la pierna del paciente coloque el inmovilizador y deje un espacio para permitirle el movimiento. En pacientes agudamente agitados evite dejar este espacio para impedir que el mismo se retire la inmovilización. Anude firmemente el inmovilizador al marco de la cama, asegurando que este quede por debajo de las muñecas o tobillos del paciente. Solo en caso de pacientes agudamente agitados, refuerce inmovilización cubriendo el nudo con esparadrapo. Revise periódicamente la circulación y sensibilidad de las extremidades. Cambie los inmovilizadores cada vez que lo considere necesario. En pacientes agitados, retire el inmovilizador de una extremidad cámbielo sin soltar las restantes. Retire los inmovilizadores cuando no se justifique la inmovilización del paciente. Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 INMOVILIZACIÓN TORÁCICA PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coloque la sabana doblada y sujetada a la camilla. • Ajuste la sabana para que quede cómodo. Evite apretar demasiado la sabana para no afectar la respiración. • Ate con firmeza las tiras correspondientes a cada lado de la cama. Deje un margen de 2.5 a 5 cm. Para permitir los movimientos. • Una vez colocada la sabana, controle periódicamente la respiración comodidad del paciente. • Elabore registros clínicos según protocolo. • INMOVILIZACIÓN DE MANOS PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lave y seque las manos del paciente si es necesario. • Coloque un rollo de gasa en la muñeca del paciente, flexionando ligeramente los dedos. • Doble la compresa alrededor de la muñeca. • Coloque un esparadrapo encima de la compresa de tal manera que quede bien firme. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Tome el esparadrapo dóblelo y páselo por debajo de la compresa. • Anúdelo a la camilla. • Refuerce con esparadrapo, permita una buena circulación para evitar lesiones por compresión. • Retire el mitón cada 24 o 48 horas y realice cuidados de piel y ejercicios pasivos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 2.2. POSTURA DE GUANTES Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Procedimiento por medio del cual se colocan guantes “limpios ó estériles” según la actividad que se vaya a realizar. OBJETIVOS • Mantener técnica aséptica. • Manejar equipo estéril en forma amplia y cómoda sin contaminarlo. • Evitar infecciones nosocomiales. • Preservar normas generales de bioseguridad. PRECAUCIONES • Recuerde que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos. • Toque con las manos solo la parte externa del doblez. • Coloque siempre la envoltura sobre una superficie seca. • Cambie los guantes en cada procedimiento, repitiendo el lavado de manos. • Cambie los guantes cuando estén rotos porosos o se han contaminado. • Use los guantes de la talla adecuada a su mano, evite que queden grandes o pequeños. • Mantenga técnica aséptica. • Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos. EQUIPO • Guantes limpios o estériles. • Equipo para el lavado de manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Abra la envoltura o empaque de los guantes. • Tome uno de los guantes por el extremo del doblez mano corresponde. • Introduzca los dedos de la mano contraria en cada dedo del guante, insinuándolos y dejando de último el pulgar. En un solo movimiento ajuste el guante a su mano y suéltelo dejándolo aun con el doblez. No toque la superficie externa del guante con los dedos de la mano no enguantada. • Si hay dificultad en ajustar los dedos al guante, olvídelo por el momento ya que esto se soluciona después cuando ambas manos estén enguantadas. • Saque el otro guante del paquete o envoltura, colocando los dedos de la mano ya enguantada por la parte interna del doblez. • Sostenga el guante en el aire, cuidando de no tocar con los dedos enguantados la mano y la muñeca no enguantadas. Siga los mismos movimientos para colocárselo como en la mano anterior. • Mantenga separado el dedo pulgar del doblez del guante. En un solo movimiento ajuste el guante en su mano y desdóblelo para que quede sobre la muñeca. • Introduzca 4 dedos enguantados por debajo del doblez del primer guante y desdóblelo sobre la muñeca. • Proceda a encajar bien los dedos cuando tenga los guantes puestos. • Retírelos de tal forma que queden al revés. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lávelos con agua y jabón antes de retirárselos. • Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos. 2.3. LAVADO DE MANOS DEFINICIÓN El lavado de manos es un procedimiento básico en la asepsia, que permite la remoción de los gérmenes patógenos presentes en la superficie de la piel. OBJETIVOS • Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel. • Prevenir y reducir la ¡incidencia de infecciones cruzadas. PRECAUCIONES • Realice el lavado antes y después de realizar procedimientos en que haya contacto directo o indirecto con un paciente o con secreciones del mismo. • Gradúe un volumen moderado de agua, al abrir la llave. • Mantenga las manos más bajas que el antebrazo durante el procedimiento. • Mantenga el mínimo contacto con la llave al cerrarla. • Tenga en cuenta que el uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. • Evite el uso de joyas y uñas largas ya que acumulan gérmenes y es difícil su remoción. • Utilice jabón líquido en recipientes pequeños que permitan ser cambiados cada 24 horas o menos. • Si se utiliza toalla de tela ésta debe reemplazarse con frecuencia para evitar que permanezca húmeda. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 EQUIPO • Agua. • Jabón líquido preferiblemente en dispensador. • Toalla preferiblemente desechable (o secador de aire). • Cepillo para uñas. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Abra la llave del agua. • Humedezca las manos. • Deposite jabón entre las manos. • Frote vigorosamente las manos para obtener abundante espuma con movimientos de rotación, fricción en la región palmar, dorsal y antebrazo, friccione espacios interdigitales prestándose especial atención a las uñas, utilice cepillo de ser necesario, la fricción se debe realizar en un tiempo no inferior a 15 segundos. • Enjuáguese las manos y el antebrazo dejando que el agua corra de los dedos al antebrazo • Mantenga las manos en alto por encima del nivel de la cintura. • Tome la toalla y séquese de los dedos al antebrazo, cierre la llave con la toalla desechable. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 2.4. CURACIONES DEFINICIÓN Es la limpieza y desinfección que se hace de la herida limpia o infectada. Las heridas abiertas infectadas son aquellas que se acompañan de inflamación aguda o formación de pus en las cuales se obtiene un drenaje de material abundante procedente de una víscera hueca. OBJETIVOS • Observar y evaluar el proceso de recuperación. • Prevenir o reducir la infección evitando complicaciones al paciente. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Realice la curación en un sitio tranquilo y sin visitantes. • Absténgase de hacerla cuando el personal de aseo esté realizando la limpieza. • Evite la excesiva manipulación de una herida limpia. • Si hay sangre o líquido seroso retenidos en la herida, debe hacerse drenaje mediante punción y aspiración con jeringa estéril del sitio de mayor tensión. • Cuando hay sangre y coágulos se deben retirar 2 o 3 puntos, abrir la herida con pinza y evacuarlos. • Esté atento a signos de respuesta inflamatoria que sugieren infección de la herida, edema, calor local y eritema. • Los apósitos empapados con exudados se cambian con frecuencia y de esto depende el número de curaciones que se le realicen al paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Colocarse bata cuando hay herida con secreciones abundantes que no pueden ser contenidas por vendajes o apósitos. • En los casos en que la infección es causada por estafilococos aureus o streptococo del grupo A, es necesario colocar al paciente en cuarto individual. • En lo posible aislar los elementos contaminados de cada paciente aunque no se cuente con cuartos especiales de aislamiento. EQUIPO • Guantes estériles. • Esparadrapo. • Apósitos. • Solución salina. • Bolsa de desechos. • Otros elementos según esté indicado. PROCEDIMIENTO HERIDA LIMPIA • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Utilice dos pares de guantes, uno para retirar apósitos y el otro para realizar la curación. • Retire el apósito y deséchelo según protocolo. • Limpie la herida con gasa impregnadas en solución salina, teniendo en cuenta que si el paciente tiene vanas heridas quirúrgicas, ostomías, drenes, estos deben ser tratados individualmente. • Comience la curación por la parte más limpia. • Cubra la herida con apósito seco. • Seque la piel alrededor de la herida y coloque el esparadrapo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Deseche residuos según protocolo. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Lave y deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore el registro clínico según protocolo. PROCEDIMIENTO HERIDA CONTAMINADA • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Administre analgésicos si es necesario según orden. • Realice periódicamente la curación de acuerdo al drenaje. • Utilice dos pares de guantes, uno para retirar apósitos y el otro para realizar la curación. • Retire el apósito lentamente y valore la herida, si se observa tejido de granulación humedezca con solución salina estéril y retire lentamente para proteger el tejido neoformado. Si por el contrario se observa un tejido necrótico o abundante secreción, mantenga los vendajes secos y retírelos rápidamente para favorecer el desbridamiento. • Realice el lavado de la herida a presión con solución salina y antisépticos. • Proteja la integridad de la piel. • Recoja el material de curación y ropas contaminadas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Valore cantidad drenada y características del vendaje en cada cambio de curación. • Someta al paciente a aislamiento según riesgo de diseminación de la infección. • Valore periódicamente en busca de signos de sepsis generalizada. • Deseche residuos según protocolo. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Lave y deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 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PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Tenga presente que las úlceras por decúbito se presentan en pacientes con alteraciones de la sensibilidad, motilidad y actividad. • Evite usar talco. • Evite el contacto de la piel con orina, materia fecal, vómito y otros. • Mantenga la ropa de cama y la del paciente seca, sin arrugas y libre de Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 partículas de alimentos u otros. • Utilice cojines de espuma, en otro caso elementos que nos permita disminuir las zonas de presión. No permita que las piernas descansen una sobre la otra, ni sobre un tubo de drenaje, utilice una almohada o sabana para evitar la presión. • Vigile la ingestión de los nutrientes adecuados de acuerdo a dieta ordenada. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA • Busque signos de presión en regiones prominentes del cuerpo como, occipital, oreja, escápula, codo, sacro-coxígea, glútea, cara interna de las rodillas y talón. • Active la circulación del paciente y de acuerdo a su situación realice técnicas como, baño diario, masajes o ejercicios. • Mantenga la piel seca y lubricada, aplique humectante y realice masajes circulares haciendo énfasis en zonas sometidas a mayor presión. Impregne la piel con aceite mineral o tintura de Benjui. • Realice el cambio de posición cada dos horas. • Coloque el cuerpo del paciente en posición funcional con la ayuda de cojines y almohadas. • Temple los tendidos de la cama. • Realice registros clínicos según protocolo. 25.1 MANEJO DE ÚLCERAS POR DECÚBITO 1 DEFINICIÓN Son las medidas a desarrollar por el personal de enfermería cuando el paciente presenta una úlcera por decúbito. Las úlceras por decúbito son lesiones producidas cuando una presión mantenida sobre un plano o permanencia ósea provoca un bloqueo del riesgo sanguíneo a este nivel, apareciendo en consecuencia una degeneración de oxígeno en la zona. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 EQUIPO • Sábanas. • Almohadas. • Solución Salina Normal. • Gasas. • Guantes. • Isodine Espuma - Isodine Solución. • Apósitos, Esparadrapo, furacin, bolsa desechable. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare psicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va a realizar. • Lávese las manos y colóquese guantes. • Coloque el paciente en posición adecuada. • Retire el apósito y deséchelo en la bolsa plástica. • Si el apósito está adherido a la herida, humedézcalo con solución salina para facilitar su desprendimiento. • Retire las gasas. • Cámbiese los guantes desechables. • Limpie la herida con gasas impregnadas con agua oxigenada y solución salina e isodine espuma. • Empiece por la parte más limpia. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire los tejidos necrosados de la úlcera. • Lave con cuidado la zona afectada con solución salina. • Coloque gasas secas sobre la herida o el tratamiento indicado por el médico tratante. • Cubra la herida con apósitos secos. • Coloque esparadrapo para sostener el apósito, secando previamente la piel alrededor de la herida. • Deje al paciente en posición funcional. • Cubra al paciente y déjelo limpio y cómodo. • Retire el equipo utilizado y lávelo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 2.6. ASEO Y ARREGLO DE UNIDAD DEFINICIÓN Es el procedimiento realizado por el personal auxiliar de enfermería, mediante el cual efectúa la limpieza y disposición de los elementos que utiliza el paciente adulto, pediátrico y neonato: cama, cuna, Incubadora, mesa de noche, mesa para comer, silla y otros, como los de uso personal. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Proporcionar ambiente cómodo y agradable. • Proveer al paciente de medios adecuados para desarrollar las actividades de la vida diaria. • Facilitar la ejecución de las actividades de enfermería 2.6.1. ASEO DIARIO DE LA UNIDAD DEFINICIÓN Es la limpieza y arreglo que se hace diariamente de los elementos que componen la unidad del paciente. OBJETIVOS • Mantener el orden y la limpieza en el servicio. • Aumentar las medidas de comodidad y seguridad para el paciente y otros pacientes. • Aplicar normas de bioseguridad. PRECAUCIONES • No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este favorece el opacamiento progresivo. • Evite que caiga agua en las partes eléctricas y tableros de control digital de la incubadora. • Verifique que el acrílico de la incubadora quede transparente. • Manipule con cuidado las ventanillas y mangas de la incubadora. EQUIPO • Platón con agua. • Dos paños. • Jabón. • Guantes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Colóquese guantes. • Establezca buena ventilación sin corriente de aire. • Retire de la mesa de noche, los elementos como jarra, vaso, riñonera y llévelos al estar de enfermería. • Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre una silla. • Retire la mesa de comer y la de noche. • Limpie primero las partes de los muebles que considere más limpios, incluyendo la parte superior de las barandas de la cama. • En las incubadoras: • Realice la limpieza con agua y jabón. • Cerciórese de que no hayan quedado restos de jabón sobre el acrílico. • Realice el arreglo de la cama, cuna o incubadora según protocolo. • Retírese los guantes. • Lávese las manos. 2.6.2. ASEO TERMINAL DE LA UNIDAD DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es la limpieza que se hace de los elementos y equipos usados por el paciente, cuando este ha egresado del servicio; y la preparación de la unidad para la admisión de un nuevo paciente. OBJETIVOS • Agilizar la admisión de un nuevo paciente. • Aplicar normas de bioseguridad. PRECAUCIONES • Revise que todos los sistemas de suministro de oxígeno a la incubadora han sido apagados y desconectados antes de iniciar cualquier limpieza o mantenimiento; este intervalo no debe ser menor a veinte minutos. • Verifique las recomendaciones para el uso de la solución desinfectante disponible (diluciones, tiempos de desinfección, etc). • No use hipoclorito si va a realizar la desinfección con Quiruger ya que lo inactiva. • En todos los casos, en UCI, UCIN y Neonatos intermedios, realice este procedimiento con solución desinfectante. • Inicie el procedimiento, lo más inmediatamente posible después del egreso del paciente. • No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este favorece el opacamiento progresivo. • Verifique la fecha del último lavado del grupo motor, si considera que se debe realizar notifique a mantenimiento. • Verifique la fecha en que se efectuó el último cambio del filtro de aire, si han transcurrido tres meses notifique a mantenimiento para efectuar el cambio. • Cuando coloque nuevamente la tapa de la incubadora compruebe que haya cerrado completamente para evitar fugas de oxígeno. • Coloque las partes en un sitio seguro cuando desarme la incubadora. • Al lavar la bandeja evite presionarla con fuerza a fin de evitar deformidades que alteren su funcionamiento. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Dos baldes o platones. • Guantes. • Agua. • Jabón. • Hipoclorito. • Quiruger o la solución desinfectante disponible. • Sábanas. • Paños. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Colóquese guantes. • Retire las sabanas de la cama y colóquelas en el sitio indicado. • Limpie el polvo y retire los desechos que hayan quedado en la mesa de noche. • Proceda a lavar con agua, jabón e hipoclorito todos los elementos de la unidad (mesa de noche, cama, colchón, mesa puente, escalerilla, etc.). • Informe al operario de servicios generales para que realice simultáneamente el lavado de paredes. • Deje secar o seque todos los elementos lavados. • En unidades que requieran desinfección: • Realice el lavado de los elementos sólo con agua y jabón y séquelos completamente. • Verifique que el operario de servicios generales al terminar el lavado de paredes realice la aspersión con Quiruger. • Utilice un paño impregnado con Quiruger para limpiar los elementos en caso de no haber disponibilidad de bomba de aspersión. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Una vez realizada la aspersión, espere veinte minutos antes de hacer el ingreso. • En incubadoras: • Apague la incubadora y desconéctela de la red de alimentación de energía eléctrica. • Desconecte los sensores de temperatura y el cable de alimentación. • Traslade la incubadora fuera de la sala. • Retire los burletes de los portillos de acceso. • Abra y levante la cúpula de acceso general. • Retire el colchón, bandeja y manivelas de levante. • Retire la bandeja principal. • Retire el burlete periférico de la base. • Retire la placa deflectora de aire que cubre el depósito de agua (solamente Si se está utilizando el control de humedad depósito de agua). • Proceda a limpiar y desinfectar toda la superficie de la base principal e interna de la incubadora que ha quedado expuesta. • Limpie y desinfecte todo el interior de la cúpula acrílica. • Retire toda la cúpula de la incubadora si lo considera necesario, para ello desatornille las dos perillas (una a cada lado) sobre las que pibotea la cúpula (con la cúpula cerrada). Retire la puerta de cuidado intensivo primero (para que no se caiga) y luego levante la cúpula con cuidado. • Solicítele al técnico de mantenimiento lavar el grupo motor si lo consideró necesario. • Limpie y desinfecte el alojamiento del grupo motor si es el caso. • Solicítele al técnico de mantenimiento para que cambie el filtro de aire silo consideró necesario. • Inicie el lavado de las piezas con agua y jabón, déjelas secar, desinféctelas con Quiruger y espere veinte minutos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Después de los veinte minutos, limpie todas las partes donde ha aplicado Quiruger con agua estéril. • Deje secar y airear toda la incubadora. • Proceda a armar la incubadora cuidando de que todas las piezas queden en su lugar. • Deje lista la unidad para admitir el próximo paciente. • Deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes. • Lávese las manos. 2.6.3.1. CAMA CERRADA DEFINICION Es la que se prepara una vez que el paciente ha sido dado de alta, para un nuevo paciente. OBJETIVOS • Facilitar la admisión a un nuevo paciente. • Mantener el orden y la limpieza en el servicio. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 EQUIPO • Una o dos almohadas. • Dos sábanas grandes. • Sábana de movimiento. • Frazadas de acuerdo con el clima. • Fundas. • Toallas. PROCEDIMIENTO • Reúna toda la ropa que necesite, llévela a la unidad del paciente, colóquela sobre la silla en orden en orden inverso al que se va a usar. • Coloque las almohadas sobre la silla. • Coloque la sábana doblada en cuatro con el doblez sobre la parte media superior o inferior del colchón. • Abra la sábana y extiéndela sobre el colchón; asegure los extremos sobrantes bajo éste haga los ángulos correspondientes e introduzca el resto de la sábana debajo del colchón. • Coloque el caucho de manera que quede unos 40 centímetros abajo del borde superior del colchón. • Extienda la sábana de movimiento sobre la anterior, de tal manera que la cubra completamente. Prense ambas sábanas por debajo del colchón. • Coloque la sobre sábana, tenga cuidado de que la parte superior quede para hacer doblez ancho, en la inferior prense la parte sobrante bajo el colchón y haga los ángulos correspondientes. • Coloque la frazada una a una y hágale los ángulos correspondientes en la parte inferior. Doble la sobre sábana en la parte superior sobre las frazadas y prénselas por debajo del colchón. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Pase al otro lado; termine de hacer la cama en la misma forma que el lado anterior. • Coloque el cubre lecho; haga coincidir su borde superior con el del colchón y en el inferior , haga ángulos si el modelo del cubre lecho lo permite. • Coloque las fundas a las almohadas y déjelas en su sitio. Si las fundas son muy anchas, hágales un pliegue en sentido longitudinal. • Coloque las toallas en el lugar destinado y deje la unidad en perfecto orden. 2.6.3.2. CAMA ABIERTA DEFINICIÓN Es la modificación que se le hace a la cama cerrada en el momento de admitir al paciente, o la que se arregla para pacientes que se pueden levantar. OBJETIVOS • Dar comodidad y confianza al paciente que ingresa. • Facilitar el uso de la cama al paciente que se puede levantar. PROCEDIMIENTO Abra la cama cerrada en la siguiente forma: • Retire la mesa de noche y de comer. • Coloque las almohadas en la parte inferior de la cama. • Sujete con una mano el ángulo superior de la sábana base y afloje el tendido hasta la mitad. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Doble la parte del cubre lecho que sobresale de las cobijas por debajo de éstas; pase el doblez de la sobre sábana por encima del cubre lecho. • Doble el tendido en acordeón hasta la mitad de la cama. • Coloque las almohadas en la cabecera, las mesas de noche y de comer en su puesto. 2.6.3.3 CAMA OCUPADA DEFINICIÓN Es el arreglo de la cama que se hace cuando el paciente no se puede levantar. OBJETIVOS • Asegurar reposo y descanso al paciente. • Facilitar la realización de las actividades de enfermería. • Evitar la salida de tubos de drenaje al movilizar al paciente. EQUIPO • La ropa de cama que se vaya a cambiar. • Pijama o camisa de dormir. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Lávese las manos y colóquese guantes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire la mesa de noche y de comer. • Afloje el tendido alrededor de la cama. • Coloque al paciente en decúbito lateral en uno de los bordes de la cama y apóyele la cabeza sobre una almohada. • Enrolle las sábanas sucias hacía el centro de la cama; haga el aseo del área libre de la cama coloque la sábana básica, y la sábana de movimiento. • Vuelva el paciente hacía la parte tendida, pase al otro lado de la cama, retire las sábanas sucias y termine el arreglo de la misma. • Deje al paciente en el centro de la cama. • Cambie la sobre sábana, tome con ambas manos el borde inferior de la sobre sábana limpia con el borde superior de la sobre sábana sucia y extiéndala hacía los pies del paciente. • Coloque las sábanas sucias en el compresor. • Continúe con el arreglo de la unidad. • Cambie la funda de la almohada y deje al paciente en posición cómoda. • Coloque las mesas de noche y de comer en su puesto. • Retírese los guantes y lávese las manos. 2.6.3.4. CAMA PARA ANESTESIA DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es la que se prepara para recibir al paciente después de intervenciones quirúrgicas, determinados exámenes o tratamiento en los cuales es conveniente que el paciente permanezca acostado. OBJETIVOS • Evitar traumatismos o caídas del paciente. • Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama. PRECAUCIONES • Mantenga una temperatura ambiente adecuada, por medio de calentadores o bolsas de agua caliente. • Retire las bolsas de agua caliente antes de trasladar al paciente a la cama. • Aliste en la unidad los elementos necesarios para el cuidado del paciente. • Asegure el funcionamiento correcto de todos los equipos. EQUIPO • Sábana de caucho. • Bolsas para agua caliente o calentador de ambiente. • Sábana pequeña o toalla. • Cubeta. • Pañuelos de papel. • Tensiómetro y fonendoscopio. • Atril. • Otros elementos según la situación clínica del paciente tales como aspirador, u oxigeno, inmovilizadores y otros. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Tienda la sobre sábana sin hacer ángulos en los pies, doble el sobrante hacía arriba. Haga lo mismo con las frazadas. Al cubre lecho hágale el doblez hacía abajo • Doble el tendido en acordeón a lo largo del lado contrario por donde se van a recibir al paciente. • Deje las bolsas de agua caliente sobre la cama. • Coloque una almohada en la cabecera y otra en los pies entre los barrotes de la baranda. • Deje en la unidad del paciente los elementos requeridos para su atención. 2.6.3.5. CAMA CON ARCOS DEFINICIÓN Es la que se arregla para evitar el peso o contacto de las cobijas sobre áreas del cuerpo. OBJETIVOS • Evitar peso o presiones sobre áreas del cuerpo. • Evitar infecciones. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Evitar deformaciones. • Facilitar algunos tratamientos. EQUIPO • Ropa de cama necesaria. • Arcos. En caso de no existir, se usa la mesa de comer y otros elementos disponibles. PROCEDIMIENTO • Coloque la ropa sobre la silla en orden inverso al que se va a usar. • Tienda la base de la cama, en la forma indicada en los procesos anteriores. • Coloque los arcos sobre la región que se desea proteger. • Continúe el tendido como en los procedimientos anteriores por encima de los arcos. 2.6.3.6. CAMBIO DE COLCHÓN EN CAMA OCUPADA DEFINICIÓN Es el procedimiento por el cual se reemplaza al colchón que está en uso, cuando el paciente no se puede levantar. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVO • Eliminar molestias ocasionadas por colchones sucios o descompuestos. PRECAUCIONES • Evite movimientos bruscos y desconexión accidental de los tubos de drenaje, sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente. • Solicite la ayuda necesaria. EQUIPO • Colchón limpio. • Camilla para llevar el colchón. • Ropa necesaria para cambiar la cama. PROCEDIMIENTO • Retire la mesa de comer, mesa de noche y coloque la silla en lugar conveniente. • Afloje la ropa de la cama, coloque las almohadas sobre la silla. Deje la sobre sábana y una frazada cubriendo al paciente. Doble el resto de la ropa de cama y déjela sobre el espaldar. • Enrolle la sábana, caucho y frazada a cada lado del paciente. • Corra al paciente hacía el lado donde se va a hacer el cambio del colchón. • Hale el colchón hacía el lado opuesto y reemplácelo colocando el colchón limpio en el lado libre de la cama. • Traslade al paciente sobre el colchón limpio. • Corra y acomode el colchón sobre el catre. • Haga la cama con la técnica indicada. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Este procedimiento también puede hacerse, trasladando el paciente a la camilla, mientras se hace el cambio de colchón. • Hacer llevar el colchón sucio a la lavandería o sitio ordenado. 2.6.3.7. ARREGLO DE LA CAMILLA DEFINICIÓN Procedimiento por el cual se tiende la camilla para el traslado de pacientes. OBJETIVOS • Mantenerla lista para cualquier emergencia. • Ahorrar tiempo y energía en el momento de utilizarla. • Transportar en forma segura al paciente. • Facilitar la realización de algunos procedimientos. EQUIPO • 2 sábanas. • 1 sábana de movimiento. • 1 colchoneta del tamaño de la camilla. PROCEDIMIENTO • Tienda la sábana base, haga ángulos en los dos extremos. • Coloque la sábana de movimiento de 45 a 60 cm por debajo del extremo superior y asegúrela por debajo de la colchoneta. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Tienda la sobre sábana, en la misma forma que en la cama de anestesia. 2.7. TRASLADO DEL PACIENTE 2.7.1. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA CAMILLA DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual se pasa el paciente de la cama a la camilla, cuando su situación clínica lo requiere. OBJETIVOS • Trasladar al paciente en forma segura. • Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería. PRECAUCIONES • Evite movimientos bruscos que puedan traumatizar al paciente. • Fije la camilla para que no se ruede en el momento del traslado. • Coloque la cabeza del paciente sobre el extremo que corresponde a la rueda fija. • Coloque la cabeza del paciente de tal forma que le favorezca la respiración. • Utilice la mecánica del cuerpo para evitar esfuerzos innecesarios. • Pida colaboración, si es necesaria. • Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacía abajo, dejando la sobresábana y una manta para cubrir al paciente. • Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de cobijas quede al lado de la cama por el cual se facilite el traslado del paciente. • Ubique una persona al lado de la camilla, otra en lado opuesto de la cama y la tercera en la cabecera o a los pies del paciente; la de los lados recogen la sábana de movimiento hacía el paciente, a nivel del hombro y cadera; si el paciente está consciente; pídale que se mantenga rígido. • Haga el traslado en un solo movimiento coordinado, sin descubrir al paciente. • Retire el tendido de la camilla una vez reemplazado por el de la cama. • Coloque almohada si es necesario. • Deje la cama en orden. • Conduzca la camilla de tal forma que los pies del paciente vayan adelante. • Colóquese a la cabecera del paciente para manejar la camilla. • En caso de pacientes demasiado pesados, inconscientes o cuando la cama o la camilla no tienen el mismo nivel, utilice las personas que crea necesarias. 2.7.2. TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA DEFINICION Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de la cama a la silla cuando no puede valerse por sí mismo. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Facilitar e traslado de un paciente cuando éste no puede hacerlo por sus propios medios. • Proporcionar descanso. • Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria. • Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería. PRECAUCIONES • Tome pulso y respiración al paciente antes y mientras permanezca levantado a intervalos regulares. • Levante lentamente al paciente; evitar movimientos bruscos y repentinos. • Evite dejar solo al paciente, en tal caso, colocarlo cerca del timbre. • Frene las ruedas de la silla. • Mantenga sentado al paciente en la cama por 10 minutos antes de bajarlo a la silla. EQUIPO • Dos frazadas. • Dos almohadas con fundas. • Una silla. • Bata y pantuflas del paciente. • Butaca o asiento. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. Arregle la silla en la forma siguiente: • Coloque una frazada esquinada sobre el espaldar. • Ubique una almohada sobre el asiento. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque una frazada extendida al través sobre el asiento. • Siente lentamente al paciente sobre la cama. • Hágalo girar hacia el lado donde está la silla; coloque los pies sobre el asiento. póngale la bata y las pantuflas. • Controle pulso y respiración y observe las reacciones. • Fije la silla cerca de la cama. • Baje al paciente, sosténgalo por las axilas, hágalo girar y siéntelo cómodamente. • Coloque la almohada sobre el espaldar y cúbralo convenientemente. • Cuide los detalles del arreglo general del paciente. • El arreglo de la silla puede modificarse de acuerdo a la situación y gustos del paciente. 2.7.3. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA UCI A OTROS SERVICIOS DEFINICIÓN Es la movilización que se le hace al paciente desde la UCI hasta el lugar donde se le realizaran procedimientos quirúrgicos, diagnósticos ( Rx, TAC, ecografía, etc.) u otra institución. OBJETIVO • Facilitar la realización de procedimientos terapéuticos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Coordine el traslado de pacientes con el máximo equipo disponible y siempre garantizando óptimas condiciones. • Coordine con el camillero la fecha y hora de traslado. • Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario. • Retire los objetos metálicos y prótesis que puedan interferir en los procedimientos. • Mantenga la infusión de medicamentos vaso activos a través de bombas de infusión. • Verifique antes del traslado condiciones del paciente para decidir nesgo/beneficio. • Verifique permeabilidad de todas las vías. • Si tiene muchas mezclas, retírelas y deje solo líquidos de base e inotrópicos. EQUIPO • Equipo de reanimación. • Mascarillas con sello • Ambú con reservorio y conexión de oxígeno o Ventilador Portátil. • Monitor portátil. • Guantes. 2.7.3.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coordine con la enfermera jefe de quirófanos, la hora del traslado. • Verifique pedido de sangre y exámenes diagnósticos Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Prepare el paciente para el traslado según recomendaciones • Haga los registros necesarios en la historia clínica. • Mantenga la vía aérea: en caso de intubación orotraqueal, lleve al, paciente con ambú a oxigeno. • Lleve acceso venoso permeable, con infusión de inotrópicos si los tiene ordenados. • Entregue el material (catéteres, cánulas, clavos, etc) que se requiera para la cirugía, a la enfermera jefe de quirófanos • Entregue la historia clínica, placas de rayos X y otros documentos. 2.7.3.2. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Confirme cita del examen a realizarse • Haga facturar orden previo al traslado • Traslade al paciente acompañado por médico, enfermera o terapista, según sus condiciones clínicas • Si el paciente tiene vía aérea artificial debe ir monitorizado y con ventilador mecánico portátil o en su defecto, ventilándose con ambú a oxigeno y oximetría permanente. • Lleve cubeta con jeringas y sedantes necesarios, así como medios de contraste u otros medicamentos requeridos Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lleve historia clínica y otros estudios diagnósticos previos. • Durante el examen, el paciente debe estar acompañado por personal de salud o familiar entrenado. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Coordine traslado con la enfermera jefe de la institución que recibirá el paciente. • Realice los trámites de facturación con trabajo social y los familiares • tenga en cuenta protocolo de egreso de paciente. • Tramite con trabajo social sobre la disponibilidad de ambulancia. • El paciente debe ir acompañado por personal de salud, (médico o terapista) monitorizado, con soporte ventilatorio e inotrópico si lo requiere. • Envíe resumen de historia clínica o remisión del paciente. Balance de líquidos de las últimas 24 horas, medicamentos Y placas de rayos X. Entregue al familiar las pertenencias del paciente. • Haga los registros necesarios según protocolo y envíe historia clínica al servicio de estadística. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 2.7.4 TRANSPORTE NEONATAL DEFINICIÓN Procedimiento mediante el cual se realiza el traslado de un recién nacido que amerita asistencia clínica, desde su sitio de nacimiento hasta la unidad de cuidado intensivo, preservando todos sus mecanismos de adaptación a la vida extrauterina; 6 a otro nivel de atención, para continuar su tratamiento o dar educación a la familia sobre su manejo en casa. TIPOS DE TRANSPORTE • Útero materno: es la mejor forma de transporte, la embarazada con riesgo detectado es enviada al nivel III de atención, para brindarle un cuidado especializado a ella y al recién nacido, de acuerdo a su estado clínico al nacer. • Incubadora de transporte: está diseñada para transportar al recién nacido entre instituciones o dentro de la misma institución, consta de sistema de oxígeno, batería que proporciona temperatura y cubierta de plexiglas. FORMAS DE TRANSPORTE • Intermunicipal. Se realiza de un municipio a otro (del hospital local al hospital de nivel II o III de atención), para prestar al recién nacido una atención especializada. • Interinstitucional. Se realiza entre centros hospitalarios de atención primaria, secundaria o terciaria. OBJETIVO • Preservar todos los mecanismos de adaptación extrauterina del R.N. PRECAUCIONES Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe medidas de bioseguridad. • Conserve estricta técnica aséptica. • Mantenga incubadora de transporte desinfectada. • Estabilice al recién nacido antes del transporte. • Identifique al recién nacido con nombre de la madre, fecha de nacimiento y sexo. • Verifique que el formato especial para remisión este diligenciado. • Haga ver al recién nacido de la madre (si está en condiciones de hacerlo), antes de ser trasladado al servicio de neonatología. • Mantenga la incubadora de transporte conectada para que la batería no se descargue. EQUIPO • Ambulancia. • Incubadora de transporte. • Equipo de reanimación. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos y colóquese guantes según protocolo. • Decida con el médico el transporte del niño recién nacido según estado clínico y de acuerdo a la necesidad de ubicación por niveles de atención. • Ubique al niño en el área de enfermería que le corresponda. • Establezca comunicación con el centro de atención respectivo o servicio correspondiente y solicite el cupo, informando diagnóstico y tratamiento actual del niño a trasladar. • El niño debe ir acompañado por una persona del equipo de salud dependiendo del estado clínico del niño. La auxiliar de enfermería traslada al niño, para continuar tratamiento. El neonato con suplemento de oxígeno lo transporta la terapista respiratoria. Al niño crítico lo hará el médico, enfermera y terapista. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe que la incubadora de transporte esté precalentada. • Coloque al niño en la incubadora de transporte (ambiente térmico neutro) y asegúrese de que este cómodo. • Lleva registros y remisiones correspondientes de acuerdo a la forma de traslado. • Controle signos vitales durante el traslado. • Entregue al niño al personal de salud en el centro de atención correspondiente presentando diagnóstico tratamiento actual y recomendaciones especiales. • Realice aseo terminal de la incubadora según protocolo. • Informe al médico los cambios clínicos durante el transporte y las actividades realizadas. • Confirme en el registro de remisión la ubicación del niño. • Elabore registros clínicos según protocolo Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 2.8. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE DEFINICIÓN Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar bienestar físico y conservar su salud. OBJETI VOS • Favorecer el trofismo de la piel. • Enseñar hábitos higiénicos al paciente. • Mantener un ambiente limpio. • Eliminar elementos de desecho e impurezas de la piel. 2.8.1. BAÑO GENERAL EN DUCHA DEFINICIÓN Es el procedimiento que se realiza para el aseo personal del paciente que puede levantarse. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Gradúe la temperatura del agua. • Proporcione una silla a los pacientes que no pueden permanecer de pie por largo rato. • Tome medida de seguridad para que el paciente no se resbale. • Evite corrientes de aire. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe las condiciones de la piel del paciente. • Coloque soportes o barras a una altura adecuada para que el paciente se pueda sujetar. • Evite dejar solo al paciente e indíquele que no asegure la puerta. • Proteja heridas que no hayan cicatrizado. EQUIPO • Jabón, toalla, peinilla. • Cepillo de dientes, dentífrico. • Máquina de rasurar. • Pijama. • Camilla o silla. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Aliste los elementos de uso personal del paciente. • Determine la clase de traslado que requiere el paciente silla, camilla, o por sus propios medios. • Acompañe al paciente y préstele la ayuda necesaria. • Elabore registros clínicos según protocolo. 2.8.2. BAÑO GENERAL EN CAMA DEFINICIÓN Es la limpieza de todo el cuerpo que se hace al paciente que no puede levantarse. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Utilice un par de toallitas o compresas limpias para cada paciente. • Cambie el agua cuantas veces sea necesario. • Solicite ayuda si es necesario. • Evite movimientos bruscos y la desconexión accidental de los tubos de drenaje, sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente. EQUIPO • Guantes. • Platón. • Jarra con agua caliente. • Talco, jabón y aceite mineral. • Algodón. • Pañuelos de papel. • Cortaúñas. • Equipo para aseo de la boca. • Toalla. • Aplicadores. • Ropa necesaria para cambiar la cama. Camisa o pijama. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explíquele el procedimiento al paciente. • Lávese las manos y colóquese guantes. • Retire la mesa de comer, la mesa de noche y coloque la silla hacia la parte inferior de la cama. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque la ropa limpia sobre la silla, la bandeja sobre la mesa de noche. • Siente al paciente y coloque una toalla sobre el pecho del paciente; pase lo necesario para el aseo de la boca. Si el paciente no está en capacidad de hacerlo lo hará la enfermera. Baje la cama. • Afloje y retire la ropa de cama, colóquela sobre el espaldar de la silla, deje solamente la sobre sábana y una frazada. • Con algodón humedecido limpie los ojos; empiece del ángulo externo al interno. si hay infección en uno de los ojos, limpie primero el ojo sano. • Lave la cara, orejas y cuello. Seque y retire la toalla. Quite la camisa • Extienda la toalla debajo del brazo, lave el brazo y la axila; cambie el agua, coloque la mano dentro del platón, lávela y haga el aseo y arreglo de uñas. • Retire el platón, cubra el brazo con una toalla, seque y haga lo mismo con el otro. aplique talco o desodorante en las axilas. • Extienda la toalla bajo la sobre sábana, a lo largo del tronco: lave el pecho y el abdomen con agua y jabón. Haga el aseo del ombligo. Seque y aplique talco en poca cantidad. • Vuelva al enfermo de medio lado con la espalda hacía usted, coloque la toalla sobre la cama a lo largo del dorso, lave la espalda y glúteos; seque. Haga masaje y aplique lubricantes si es el caso. • Coloque al paciente en decúbito dorsal. Póngale la camisa o saco de pijama. • Descubra la pierna y extienda la toalla debajo; lave la pierna y el muslo, séquela y cúbrala; haga lo mismo con la otra pierna, aplique talco. • Coloque una toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el platón. Haga que el paciente fleje las piernas y los pies dentro del platón, lávelos. Retire el platón, seque los pies atendiendo especialmente los espacios interdigitales y aplique talco. • Haga el baño genital externo, si es mujer. Si se trata de un hombre, pásele una toallita para que se haga el aseo de los genitales .En caso de que el paciente Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 tenga muchas secreciones, realice baño genital externo según protocolo. Póngale el pantalón de la pijama. • Arregle el cabello del paciente • Deseche residuos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 2.8.3. BAÑO DE CABEZA DEFINICIÓN Es la limpieza y arreglo del cabello que se realiza como parte de la higiene personal del paciente que no puede hacerlo por sí mismo. OBJETIVOS • Disminuir los riesgos de infección. • Mejorar el aspecto personal. • Contribuir a la formación de hábitos higiénicos • Estimular la circulación del cuero cabelludo. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Evite la entrada de agua en ojos u oído. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Guantes. • Jarra con agua a temperatura de 400. • Campo o jabón líquido. • Algodón. • Peinilla. • Dos cauchos; mediano y grande. • Toallas. • Balde. • Papel periódico. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos y colóquese guantes. • Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el balde. • Coloque al paciente de modo que la cabeza quede al borde de la cama. Cubra la almohada con el caucho mediano y una toalla colóquela debajo de los hombros, dejando la cabeza en hiperextensión. • Enrolle la toalla del paciente a lo largo y envuelva un extremo del caucho sobre ella formando una herradura; colóquela debajo de la cabeza de paciente, introduzca el extremo sobrando del caucho dentro del balde formando un canal para evitar que el agua se derrame. • Afloje la camisa, bájela hacía los hombros, cubra el pecho del paciente con la toalla. • Quite el turbante si hubo tratamiento para pediculosis; cuide de dejar hacía dentro la parte que estuvo en contacto con el paciente y envuélvalo en papel periódico. • Peine el cabello. • Tape los oídos con algodón. • Vierta agua hasta humedecer completamente el cabello del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aplique el jabón en forma uniforme dando masajes circulares con la yema de los dedos en el cuero cabelludo. • Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón. • Aplique nuevamente jabón y enjuague. • Retire el caucho con la toalla, deje este en el balde y la toalla en la bandeja. • Con la toalla que protegía la almohada seque el cabello, desenrédelo y déjelo extendido. • Retire la toalla que protege el pecho, arregle la cama y deje cómodo al paciente. • Cuando el cabello esté seco péinelo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 2.8.4. BAÑO DEL RECIEN NACIDO DEFINICIÓN Acciones de limpieza que se realizan de rutina al R.N sano o enfermo, la totalidad y rigurosidad de las mismas dependen de la edad gestacional y el estado hemodinámico del niño. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Proporcionar al R.N. un medio ambiente limpio. • Minimizar riesgos de infección. • Realizar masaje corporal. • Favorecer la circulación. • Estimular el desarrollo psicomotor. • Educar a la madre. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Manipule cuidadosamente la marquilla de identificación del recién nacido. • Evite exponer a corrientes de aire al recién nacido. • La temperatura del agua debe ser entre 37°C y 40° C. • Realice el baño en orden cefalocaudal. • En R.N. prematuros, realice solo limpieza de cavidades, pliegues, área perineal y muñón umbilical. • No bañe al R.N. críticamente enfermo. • No aplique cremas, lociones no shampoos para evitar que se pierda el efecto lubricante y benéfico del vérnix caseoso. • No friccione la piel para evitar escoriaciones. • Aumente la temperatura del la incubadora solamente durante el baño y como máximo 5°. • No abra toda la incubadora durante el baño. • Evite corrientes de aire durante el procedimiento. • Pese los pañales en pacientes con control estricto de líquidos. • Cambie los protectores oculares para fototerapia cada 24 horas. • Evite la humedad continua del muñón umbilical, especialmente si hay catéteres colocados. Realice esta limpieza cada 8 horas con alcohol yodado. • Tenga en cuenta el cambio del colostobol cada 24 horas. • La limpieza de los genitales y ano, debe realizarse al final, por ser posibles fuentes de colonización cruzada. EQUIPO • Calentador o agua a la temperatura indicada. • Tina. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Toalla, jabón, champú. • Torundas con alcohol yodado. • Gota oftálmica. • Pinzas. • Peto o bata. • Colchoneta. • Sábanas. • Torundas. • Ropa y pañales. • Rollos para cambio de posición. • Opcionales: peinilla, crema protectora perineal, colostobol, escobillones estériles, gasas estériles. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos antes de iniciar procedimiento. • Aliste los elementos de uso personal del recién nacido. • Pida a la madre que la acompañe durante el baño del recién nacido, enséñele cómo hacerlo. • Revise minuciosamente al recién nacido en forma cefalocaudal. • Observe si el recién nacido está cianótico o ictérico y notifique inmediatamente. • Bañe el recién nacido colocándolo en la posición de bajón de fútbol americano, es decir, la enfermera lo sostiene con el brazo y lo apoya sobre la cadera, con la cabeza del recién nacido recargada sobre la mano. Siga la siguiente secuencia: • Ojos: limpie el ángulo interno hacia fuera con una torunda húmeda. • Nariz: lávele esta hacia fuera. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Oídos: frote con suavidad la oreja. • Boca: límpiela con gasa enrollada en un aplicador si el niño presenta moniliasis oral, realice limpieza con agua bicarbonatada (disuelva una cucharadita rasa de bicarbonato de soda en 3 onzas de agua). • Cabeza: a los cabellos se les agrega champú y se enjuagan con cuidado, retire restos de sangre y meconio. • Cuello: lave con movimientos suaves. • Tórax lave con movimientos suaves. • Brazos y manos: para extraer la vermix de los pliegues lave los brazos y dedos extendidos. • Abdomen y dorso: lave con movimientos suaves y amplios. • Piernas y pies: lave para extraer la verrnix de los pliegues. • Nalgas y genitales: lave dentro de los pliegues para quitar la vermix. • Cordón umbilical, realice profilaxis con solución antiséptica. • Genitales externos: en niñas, con un movimiento de adelante atrás limpie entre los pliegues de la vulva. En niños, retraiga suavemente el prepucio y retire las secreciones presentes. • Verifique permeabilidad rectal. • Realice profilaxis oftálmica según protocolo. • Envuélvalo en la toalla y llévelo a la unidad. • Vístalo y enseñe a la madre a hacerlo. • Indique a la madre que le dé calor colocándolo al sol o al seno materno. • Al terminar el procedimiento deje en orden el lugar. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Recoja el equipo y déjelo en el sitio indicado. • lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo . 2.9. MASAJES DEFINICIÓN Son las diversas manipulaciones sistemáticas de los tejidos corporales con propósitos terapéuticos, que se realizan preferiblemente con las manos. OBJETIVOS • Favorecer la circulación. • Producir relajación y sedación. • Evitar fibrosis muscular y acumulación de líquidos en los tejidos. PRECAUCIONES • Tenga en cuenta las contraindicaciones del masaje: • Afecciones de la piel • Infecciones. • Flebitis, trombosis, linfangitis. • Tumores malignos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Edema agudo. • Abdominal, excepto para evitar el peristaltismo. • La persona que da el masaje debe tener la uñas cortas, no usar anillos y mantener las manos suaves, deberá calentarse las manos antes de dar el masaje. • Los masajes se darán en dirección de la circulación de retomo y de las fibras musculares en forma lenta y rítmica. • Practique el masaje en el momento más oportuno teniendo en cuenta la individualidad del paciente. • Mantenga durante el masaje el máximo contacto de la mano con la piel. • Evite el exceso de masaje en pacientes debilitados. EQUIPO Debe estar de acuerdo con: • La necesidad del paciente. • Tipo de masaje. 2.9.1. FROTAMIENTO • Masaje superficial: consiste en pasar lenta, suave y rítmicamente la palma de la mano sobre la piel si la zona de acción es extensa, o la yema de los dedos, o de un solo dedo si la región es limitada. Se busca un acto reflejo por el cual la presión debe ser lo suficiente para brindar un contacto adecuado. • Masaje profundo: consiste en la aplicación de una presión equivalente a 10 mm de Hg. con el fin de empujar la sangre venosa y la linfa en la dirección en que circula en forma natural. La fuerza del masaje debe aplicarse de los segmentos dístales a los proximales. Al terminar el movimiento se levanta la mano y se retorna al punto distal en forma rítmica y suave. 2.9.2. COMPRESIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Amasamiento: consiste en tomar un músculo o grupo de músculos entre el pulgar y la eminencia tenar y los demás dedos; después comprimirlos o amasarlos alternamente de lado a lado a medida que a mano se desplaza hacia arriba por el músculo, en la dirección de la circulación venosa. Se puede utilizar una mano o las dos. El masaje se hará lenta y rítmicamente. Este masaje produce movimientos dentro del músculo. • Fricción: Consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los tejidos adyacentes. Se coloca sobre la piel el pulgar, parte de la mano o uno de los dedos y se mueve en círculos pequeños con movimientos rápidos aumentando la presión en forma moderada sobre dos tejidos adyacentes. • Vibración: Se realiza en porciones mayores de músculos apretándolos entre las dos manos, o entre la mano y un objeto sólido como una mesa o un hueso. La presión se aplica con un movimiento oscilatorio perpendicular a la superficie de la piel. Este masaje se puede aplicar mediante una especie de temblor impreso a la mano por contracciones de los músculos de los antebrazos y del hombro del masajista. 2.9.3. PERCUSIÓN Consiste en una sucesión de golpes breves y rápidos, de intensidad mayor o menor, dados con las palmas de las manos o bien con el puño en forma delicada o también con las yemas de los dedos o la cara dorsal de estos y más frecuentemente con el borde cubital del meñique. En este caso la articulación de la muñeca debe mantenerse flexible, los dedos de la manos ligeramente separados y no alineados; de esta forma al dar el golpe en la zona del masaje percute primero el meñique y sobre él caen luego los otros tres dedos menos el pulgar. El Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 movimiento tiene como apoyo la articulación de la muñeca, la cual debe moverse rítmicamente mientras el brazo y antebrazo permanecen inmóviles. Pueden hacerse con ambas manos, se realizan estos movimientos rítmicamente. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento que le va a realizar. • Coloque al paciente en una posición que le permita relajación y buen apoyo a las partes que van a ser sometidas al tratamiento. • Afloje las ropas, especialmente del área próxima al sitio del masaje. • Colóquese cerca del paciente de tal manera que le permita hacer movimientos de balanceo sin brusquedad o presiones irregulares. • Realice el masaje indicado según la situación del paciente. • Realice registros clínicos según protocolo. 2.10. EJERCICIOS DEFINICIÓN Es la acción de poner en movimiento el cuerpo y una parte de éste con fin determinado. OBJETIVOS • Restablecer o conservar el tono muscular y movilidad de las articulaciones. • Favorecer la eliminación de los productos de desecho del músculo. • Prevenir fibrosis muscular o contracturas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Estimular la circulación. • Desarrollar tolerancia y resistencia a la actividad. • Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. • Mantener el funcionamiento de otros sistemas orgánicos como el sistema cardiovascular y gastrointestinal. PRECAUCIONES • Sostenga la parte proximal a la zona del cuerpo que se quiere movilizar. • Evite fatiga y dolor al paciente durante el procedimiento. • Evite que el paciente sustituya el movimiento de una articulación con la de otra. • Proporcione períodos de descanso, después de cortos períodos de actividad. • Realice de preferencia, las sesiones de ejercicios en las horas de la mañana o antes de que el paciente vaya a dormir. • Aumente gradualmente el número de veces que se práctica cada ejercicio. • Evite apurar al paciente. • Efectúe con regularidad los ejercicios, según orden medica. 2.10.1 CLASES DE EJECICIOS 2.10.1.1 EJERCICIOS ISOTÓNICOS Son los movimientos que aumentan la fuerza muscular y contribuyen a la movilidad de las articulaciones, y se clasifican en: Activos Son movimientos en los cuales el paciente proporciona la energía necesaria para ejercitar las diversas partes del cuerpo. Pasivos Consisten en la movilización de una parte del cuerpo del paciente, sin Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 participación activa de sus músculos, ya que es otra persona la que le realiza el movimiento. Activos Asistidos Son las acciones musculares realizadas por el paciente que requieren de una ayuda mínima para completar la amplitud del movimiento de la articulación afectada. Resistidos Son los movimientos activos que realiza el paciente contra la resistencia manual o mecánica. 2.1O.1.2 EJERCICIOS ISOMÉTRICOS DEFINICIÓN Son los movimientos de contracción voluntaria de los músculos que contribuyen a promover y mantener el tono muscular, sin mejorar el movimiento articular. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Escoja los ejercicios de los diferentes segmentos del cuerpo que sean los más apropiados para cada uno de los pacientes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Los ejercicios que proporcionamos a los pacientes son parte complementaria de su cuidado y no sustituyen los que puede realizar un terapista especializado. • Anotaciones en el registro clínico: • Clase de ejercicios realizados. • Segmento del cuerpo donde se realiza el ejercicio. • Número de veces que se le realiza el ejercicio. • Tolerancia del paciente al ejercicio. DESCRIPCIÓN DE LOS MIEMBROS DE AMPLITUD DE MOVIMIENTO. MANIOBRA DESCRIPCION REGIONES DE APLICACION FLEXIÓN Acción de doblar una del en el punto pliegue anatómico normal. Todas las regiones. EXTENSIÓN Enderezamiento de una articulación en una línea tan recta como sea posible. Todas las regiones. HIPEREXTENSION Enderezamiento de una articulación en extensión, desplazándola luego más allá de este punto. Cuello, dedos de la mano y de los pies, muñeca, columna vertebral. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA ABDUCCION CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Movimiento de una extremidad que se aleja de la línea media del cuerpo. Brazos, piernas, dedos de la mano y pies. Movimiento de una extremidad, hacía la línea media del cuerpo. Brazos, piernas, dedos de la mano y pies. Dar vuelta la palma de la mano hacia arriba. Manos Dar vuelta la palma de la mano hacía abajo. Manos ROTACIÓN INTERNA Rotación de una extremidad hacía la línea del cuerpo. Cadera, tobillos y hombros. ROTACIÓN EXTERNA Rotación de una extremidad alejándose de la línea del cuerpo. Cadera, tobillos y hombros. Rotación de la extremidad en círculo completo Hombros, cadera. ADUCCIÓN SUPINACION PRONACION CIRCULACIÓN 3. RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN DEL PACIENTE 3.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA ALIMENTACIÓN POR VIA ORAL DEFINICIÓN Es el apoyo que presta el personal de enfermería al paciente durante la ingestión de alimentos por vía natural. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Proporcionar comodidad y confort al paciente. • Asistir en la dieta al paciente imposibilitado para hacerlo por sí mismo. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Procure ambiente adecuado. • Verifique que la dieta sea la ordenada. • Verifique que los alimentos estén a la temperatura adecuada. • No insista si el paciente no quiere comer. • Evite realizar procedimientos al paciente u otro paciente durante las horas de los alimentos. EQUIPO • Mesa. • Bandeja con los alimentos ordenados. • Juego de cubiertos. • Pitillos. • Servilleta. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Airee el cuarto del paciente antes de servir los alimentos. • Lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Coloque al paciente en posición cómoda y acérquele la mesa. • Pase lo necesario para el lavado de manos y arreglo personal al paciente. • Presente la bandeja con la dieta indicada. • Empiece por el alimento que el paciente prefiere y ayúdelo a partir los sólidos. • Permítale intervalos de descanso. • Suspenda la administración de la dieta si observa signos de intolerancia. • Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario. • Termine cuando él desee, retire la bandeja, y déjela en su sitio. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 3.2. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN POR BIBERÓN DEFINICIÓN Procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente pediátrico alimentación por biberón. OBJETIVOS • Aportar requerimientos nutricionales. • Complementar requerimientos nutricionales. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • No administre el biberón en posición de decúbito dorsal. • Acompañe permanentemente al paciente durante la ingesta. • Mantenga la asepsia en el manejo y transporte de biberones. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Verifique que el biberón contenga la fórmula y cantidad ordenada. • Verifique la temperatura del contenido sobre el dorso de la mano, teniendo cuidado de no tocar la mamila. • Coloque al paciente en la posición semifowler o sentado. • Permítale periodos de descanso durante la ingesta. • Al terminar, permita la expulsión de gases para evitar molestias posteriores. • Retire el biberón y entréguelo al sitio correspondiente. • Deje al paciente limpio y cómodo. • De indicaciones a la madre para que administre adecuadamente el biberón. • Lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 3.3 ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMIA DEFINICIÓN Es el cuidado que se da al paciente cuando los alimentos se administran por una sonda introducida al estómago a través de la pared abdominal. OBJETIVO • Administrar alimentos nutritivos básicos al paciente que está imposibilitado, para ingerirlos por vía oral. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Verifique que la sonda esté permeable. • Administre alimentos según la frecuencia, cantidad y calidad ordenada. • Verifique la temperatura del alimento. • Evite la obstrucción o salida del tubo. • Enseñe los cuidados y manejos por sí mismo si la gastrostomía es permanente. • Administre 500 ml. como máximo en una sola toma. • Deje al paciente en posición semi-Fowler, después de administrar tos alimentos. • Evite la entrada de aire al estómago. • Aplique lubricante antiácido alrededor del orificio de la gastrostomía para evitar laceraciones de la piel. • No deje el alimento en la bolsa de nutrifló por más de 4 horas a menos que sean fórmulas comerciales que tengan otras indicaciones. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 EQUIPO • Un recipiente graduado. • Nutrifló. • Solución o dieta ordenada a temperatura de 370 C a 40° C. • Riñonera. • Vaso o recipiente con agua a temperatura de 40° C . • Atril. • Jeringa de 50 cc. Si se ordena goteo continuo, agregar al equipo: • Bomba de infusión. • Solución o dieta ordenada (fórmula comercial). PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Mida el alimento en un recipiente graduado. • Coloque al paciente en decúbito dorsal o semi-Fowler. • Pase agua por la sonda para asegurarse que esté permeable. • Mida el residuo gástrico antes de iniciar la infusión. • Conecte a la sonda de gastrostomía el nutrifló • Inicie la gastroclisis y observe tolerancia. • Cierre el equipo de gastroclisis y espere un momento, para evitar que el alimento sea regurgitado. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Haga pasar 20 ml. de agua tibia para limpiar el tubo de la gastrostomía. • Cierre la sonda de gastrostomía. • Instruya al paciente para que guarde quietud y descanso después de administrar el alimento. • Haga limpieza de la gastrostomía cuantas veces sea necesario durante el día. • Gradúe la gastroclisis según cantidad y tiempo de duración en caso de administración continua. • Lave la bolsa de gastroclisis y déjela lista para su próxima toma. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 3.4. NUTRICION PARENTERAL DEFINICIÓN Administración de sustratos de energía y otros nutrientes que satisfacen totalmente los requerimientos del organismo a través de una vía intravascular. Las cantidades de nutrientes y energía proporcionados se pueden adaptar solo para cubrir los requerimientos basales o para satisfacer una necesidad aumentada por mayores pérdidas, deficiencias previas o aumento de las necesidades energéticas. OBJETIVO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aportar requerimientos nutricionales. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Utilice técnica aséptica estricta. • No extraiga muestra de sangre por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral. • No mida P.V.C. por ésta misma vía. • No administre medicamentos ni otro tipo de soluciones por ésta vía. • No añada otra solución en Y. • Si se contaminan los equipos o hay fugas proceda al cambio. • Esté alerta a los signos de infección. • Al terminar y según orden médica continúe con dextrosa al 10%. • La nutrición parenteral debe ser preparada por la nutricionista. • No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como hiperglucemia, diuresis hiperosmolar y en casos graves provocar convulsiones, coma y fallecimiento. • No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia puesto que el paciente no recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que necesita. • Prepare al paciente explicándole el procedimiento. • Retire la bolsa de aminoácidos del refrigerador una hora antes de iniciar la infusión. • Controle signos vitales. • Realice curación del catéter cada vez que sea necesario. • Tome glicemia, glucometría, glucosuria y electrolitos según órdenes médicas. EQUIPO • Bomba de infusión. • Bolsa con la nutrición parenteral. • Guantes. • Equipo para la bomba de infusión. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T • Corrobore la identificación del paciente con la registrada en la bolsa de N.P.T • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo. • Conecte la bomba de infusión. • Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad. • Instale el equipo en la bomba de infusión y prográmela. • Conecte el equipo a una de las vías del catéter central. • Inicie la infusión a la velocidad prescrita, puede incrementarse en una a dos horas o colocar la velocidad prescrita desde el inicio. • Una o dos horas antes de finalizar el ciclo de N.P.T., disminuya a la mitad la velocidad de la infusión. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 3.5. MANEJO DE ENFERMERIA CON LA SONDA DE TUNSGTENO O NASOYEYUNAL DEFINICIÓN Es la atención que se le da al paciente cuando se administran alimentos o medicamentos por una sonda que se introduce a través de la nariz hasta el yeyuno. OBJETIVOS • Administrar nutrientes al paciente. • Mejorar o recuperar estado nutricional del paciente. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Verifique que la sonda se halle en el tracto digestivo. • Asegúrese que la sonda esté permeable. • Cuide la piel en los sitios de inserción de las sondas. • Evite migración de las sondas. • Lave las sondas después de administrar medicamentos o dieta enteral. EQUIPO • Jenngade5Ocm. • Riñonera. • Solución salina normal para irrigar. • Guantes. • Cinta para fijar la sonda. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente. • Lávese las manos. • Colóquese los guantes. • Retire cinta adhesiva de sitios de inserción de la sonda. • Revise sitios de laceración, enrojecimiento o infección. • Coloque solución protectora o benjuí. • Seque el área. • Fíjela con cinta adhesiva. • Compruebe permeabilidad de la sonda. • Mida el residuo gástrico si hay necesidad. • Administra alimentos según protocolo de gastroclisis. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 4. RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL 4.1. CATETERISMO GÁSTRICO DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual se introduce por la boca o nariz una sonda hasta el estómago. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Evacuar contenido gástrico. • Realizar tratamientos terapéuticos. • Disminuir el peristaltismo. • Obtener muestras para estudios. • Administrar medicamentos y alimentos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • No realice cateterismo en pacientes en los que se sospeche fractura de piso de órbita. • Asegúrese que el tubo esté permeable. • Verifique que la sonda este en el tracto digestivo antes de fijarla. • Retire inmediatamente la sonda, si el paciente presenta: tos, asfixia, hemorragia. • Use la vía nasal en pacientes en coma o agitados. • En neonatos usar la vía oral. • Tenga en cuenta que las várices o las cirugías esofágicas o gástricas recientes pueden incrementar el riesgo de complicaciones durante el procedimiento. • Evalúe el ritmo cardiaco de base del paciente ya que el procedimiento con sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar arritmias. EQUIPO • Sonda de Levin. • Xilocaina jalea o cubeta con hielo. • Riñonera. • Frasco con tintura de benjuí. • Jeringa de 5Occ. • Esparadrapo. • Pinza. • Vaso con agua. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Guantes. • Caucho protector. • Fonendoscopio. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare psicológicamente al paciente, explicando el procedimiento. • Coloque al paciente en posición de fowler o sentado en la silla, si no está contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensión. • Proteja el pecho del paciente con el caucho protector. • Lávese las manos. • Póngase guantes. • Entréguele la riñonera y el papel higiénico al paciente si su estado lo permite. • Establezca la cantidad de sonda que debe introducir, midiendo desde el pabellón auricular hasta la punta de la nariz y de allí hasta el apófisis xifoides. • Lubrique el extremo de la sonda. • Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable, o por la boca. • Ofrézcale agua, si no está contraindicado para que al deglutir facilite el paso de la sonda. • Verifique que la sonda se encuentra en cavidad por cualquiera de los siguientes métodos: • Aspirando hasta obtener jugo gástrico. • Introduciendo aire y auscultando en región epigástrica. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Introduciendo el extremo de la sonda sobrante dentro de un recipiente con agua para verificar que no hay salida de aire. • Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje. • Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre el dorso de la nariz, previa aplicación del benjuí. • En R.N: • Inmovilice al niño, en caso necesario, con un pañal, dejando siempre el tórax descubierto en caso de usar camisa. • Coloque al niño en decúbito dorsal. • Mida la sonda según indicación. Guíese por las marcas de la sonda, para saber hasta dónde introducirla. • Sostenga la cabeza con la mano izquierda y con la derecha introduzca la sonda por la boca, dirigiéndola hacia el esófago. Introduciéndola lentamente observando si se presenta resistencia en el trayecto. • Observe el color (cianosis) y ritmo de la respiración. Si todo es normal, verifique que la sonda se encuentra en cavidad gástrica utilizando los métodos antes mencionados, si hay presencia de burbujas de aire, concordantes con el ritmo de la respiración retire la sonda e inicie nuevamente el procedimiento. • Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje. • Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre la mejilla previa aplicación del benjuí. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Realice los cuidados con el equipo y déjelo en orden. 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Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Extraer sustancias tóxicas, venenosas o contenido gástrico acumulado. • Detener o controlar un sangrado gastrointestinal. • Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno. • Prevenir la aspiración de sangre. PRECAUCIONES • Observa medidas de bioseguridad. • Evite el lavado gástrico cuando se han ingerido sustancias corrosivas. • Corrobore ubicación de la sonda antes del procedimiento. • No introduzca más de 500 cc de solución en la cavidad gástrica. EQUIPO • Equipo para cateterismo gástrico. • Bolsa con la solución indicada. • Jeringa de 5Occ. • Recipiente para recolectar líquido extraído. • Guantes. • Equipo de venoclisis. • Hielo. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite. • Lávese las manos y colóquese los guantes. • Realice el procedimiento de cateterismo gástrico según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Inserte al orificio de la sonda nasogástrica el equipo de venoclisis con la solución ordenada. • Permita que el líquido fluya por gravedad y retome por sifón. • Repita el paso anterior hasta que el líquido de retomo sea claro. • Si el paciente presenta nauseas ó vómito suspenda el procedimiento. • Durante el lavado observe el color y la consistencia del líquido de retorno. • En caso de utilizar jeringa abra la sonda introduzca la solución con la jeringa, déjela unos minutos y facilite la salida por sifón o aspiración hasta cuando el líquido de retomo sea Claro. • Deje la sonda o retírela según orden médica. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 4.3. SUCCIÓN GÁSTRICA DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Procedimiento que se realiza para evacuar del estómago el jugo gástrico. OBJETIVOS • Disminuir peristaltismo. • Obtener muestras para estudios. PRECAUCIONES • Las mismas del cateterismo gástrico. EQUIPO • Equipo para cateterismo gástrico. • Recipiente para la muestra. • Gomco o sistema de succión. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare sociológicamente al paciente, explicando el procedimiento. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Coloque la sonda según protocolo establecido, si no está instalada Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Conéctela a un sistema cerrado de drenaje o a una succión continua según indicación médica. • Si el objetivo es tomar una muestra, proceda a aspirar con una jeringa estéril, hasta obtener contenido gástrico, rotule y envíe relacionada al laboratorio o patología según indicación. • Retire la sonda o déjela a drenaje según esté ordenado. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Lave y organice el equipo. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice los registros clínicos según protocolo. .4 SONDA DE TAPONAMIENTO ESOFAGOGÁSTRICO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Procedimiento de corto plazo indicado para controlar el sangrado a partir de várices gástricas y esofágicas que no responden al tratamiento médico, proporcionando presión directa sobre los vasos sangrantes del esófago y de la porción superior del estómago, esta presión es generada por la insuflación de un balón o balones adheridos a una sonda nasogástrica u orogástrica de gran calibre. OBJETIVO • Controlar el sangrado proveniente de várices gástricas y esofágicas. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad, • Monitorice al paciente buscando signos de pérdidas considerables de volumen. • Evalúe el ritmo cardiaco, ya que el paso de sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar bradiarritmias. • Evalúe el estado respiratorio basal del paciente ya que la anestesia tópica de la orofaringe puede alterar el reflejo nauseoso incrementando el riesgo de aspiración. • Retire prótesis dentales si las hay. • Ubique al paciente en posición Fowler o en decúbito lateral facilitar el paso de la sonda y evitar la aspiración. • Pruebe la función de los balones de la sonda. • No exceda la presión del balón esofágico de 45 mm Hg, provocar necrosis de la mucosa esofágica. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Sonda de Sengstaken-BlakemOre, Minesota o de Linton. • Solución fisiológica para irrigación. • Equipo de cateterismo nasogástrico. • Lubricante hidrosoluble. • Cánula orofaríngea. • Sonda nasogástrica si se utiliza la sonda de Sengstaken-BlakemOre. • Pesa (0.5 a 1 Kg.) o aparato de tracción suspendida o casco de motociclista. • Esfingomanómetro. • Tubos y conexiones en Y. • Pinzas (4) Con puntas forradas de goma. • Tijeras. • Material de sutura. • Adhesivo. • Sistema de succión con sus conexiones. • Equipo de reanimación. • Equipo de aspiración endotraqueal. • Monitor cardíaco. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Colóquese guantes. • Lubrique los 15 cm distales de la sonda con lubricante hidrosoluble. • Mida la longitud a pasar (según protocolo de paso de sonda nasogástrica). • Anestesie la parte posterior de la orofaringe. • Pase la sonda por boca o narina según elección. • Introduzca la sonda 10 cm más de la longitud medida. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Confirme la ubicación de la sonda realizando aspiración o inyectando aire. • Una vez se verifique la posición de la sonda, insufle el balón gástrico con 200 o 350 ml de aire, clampee la luz del balón. • Retire la sonda hasta encontrar resistencia, esto indica que el balón gástrico se encuentra en la unión esófago gástrica. • Mantenga el tubo bajo ligera presión colocando, peso, fijándola a la nariz o el protector facial del casco. • Realice lavado gástrico según protocolo. • Conecte la luz de aspiración gástrica a la aspiración continua, intermitente o a drenaje. • Conecte la luz de aspiración esofágica o la luz de la sonda nasogástrica a aspiración continua, intermitente o a drenaje. • Insufle el balón esofágico solo si no ha sido controlado el sangrado. Conecte el tubo de conexión en Y a la luz del balón esofágico, los otros extremos colóquelos al esfingomanómetro y a la pera de insuflación. • Bombee la pera para insuflar el balón esofágico a una presión entre 25 a 45 mm Hg. • Una vez alcanzada la presión indicada clampee la luz del balón esofágico. • Mantenga los balones insuflados según sea necesario. El esofágico durante un máximo de 24 a 36 horas, el gástrico durante un máximo de 48 a 72 horas. • Realice cuidados de las narinas y boca cada 2 horas. • Interrumpa la terapia de taponamiento por etapas: desinfle el balón esofágico con una jeringa, controle la aparición de sangrado durante 12 a 24 horas, si hay nuevamente sangrado reinsufle el balón; repita el procedimiento para el balón gástrico. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire la sonda lentamente. • Deseche los residuos según protocolo. • Lave y deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 4.5. APLICACIÓN DE ENEMAS DEFINICIÓN Es la introducción por vía rectal de una cantidad específica de líquido con fines terapéuticos. CLASES DE ENEMAS • Enema evacuador. • Enema de retención. 4.5.1. ENEMA EVACUADOR DEFINICIÓN Es la introducción lenta por vía rectal de una solución en cantidad que, varía entre 50 y 100 ml para provocar la evacuación del colón. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Evacuar el colon. • Preparar el colon para estudios diagnósticos. • Preparar el tracto digestivo para procedimientos quirúrgicos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Introduzca la solución lentamente. • Coloque la solución a una altura de 50 a 60 centímetros del nivel de la cama. EQUIPO • Enema evacuador. • Lubricante. • Riñonera. • Papel Higiénico. • Guantes. • Pato. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare psicológicamente el paciente y explíquele el procedimiento que se le va a realizar. • Lávese las manos. • Lleve el equipo a la unidad del paciente, coloque el pato sobre la silla y la bandeja sobre la mesa de noche. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Colóquese guantes. • Acueste al paciente en posición de Sims. • Retire las almohadas, descubra solamente la parte necesaria. • Separe los glúteos e introduzca la cánula previamente lubricada, unos 10 centímetros por el recto en forma suave y sosténgala. • Levante el enema a la altura indicada, empiece a pasar la solución, confirme con el paciente si resiste la presión. • Indique al paciente que respire por la boca y que detenga la defecación, mientras entra la solución. • Retire la cánula con papel higiénico, deseche la bolsa en la basura. • Anime al paciente para que retenga el enema 5 ó 10 minutos. En caso de que no pueda hacerlo, pásele el pato, levante la cama en la parte superior si no está contraindicado. Si puede levantarse, indíquele que utilice el baño. • Déjelo solo mientras evacua, si el estado del paciente así lo permite, observe el aspecto de la deposición antes de lavar el pato. • Pase el papel higiénico, al paciente para que se haga el aseo. Si no puede, proceda hacerlo. Retire y tape el pato. • Pase agua para que el paciente se lave las manos si el mismo se hizo el aseo. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 4.5.2. ENEMA DE RETENCIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Es la introducción lenta por vía rectal, de una sustancia en cantidad máxima de 100ml, para ser absorbida. OBJETIVO • Administrar tratamientos. PRECAUCIONES • Las mismas del protocolo “Enema Evacuador”. • Haga que el paciente evacue previamente. • Mantenga a el paciente en reposo, después de aplicado el enema. • Evite introducir aire al recto. EQUIPO • Enema. • Lubricante. • Papel higiénico. • Riñonera. • Guantes. • Pato. PROCEDIMIENTO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe precauciones generales. • Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento que le va a realizar. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Coloque el paciente en posición de Sims. • Introduzca la sonda previamente lubricada 15 a 20 cc dentro del recto. • Cuando termine de entrar la solución, retire la sonda. • Indíquele al paciente que contraiga los glúteos para evitar la salida del líquido. • Deje el paciente cómodo y en reposo. • Realice los cuidados con el equipo. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 4.6. MANEJO DEL PACIENTE OSTOMIZADO DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Son los cuidados que se llevan a cabo en personas con exteriorizaciones de colon e íleon, los cuales se encuentran abocados a piel, con el objeto de proporcionar una salida artificial al contenido fecal. OBJETIVOS • Verificar la funcionalidad de la estoma. • Proporcionar comodidad al enfermo, mediante la adaptación de un sistema adecuado a su situación particular. • Prevenir complicaciones como sangrado, isquemia, edema, infección. • Cuantificar pérdidas por materia fecal. • Identificar complicaciones inmediatas o tardías. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Antes de realizar el procedimiento revise la historia clínica para identificar qué tipo de estoma es y el tiempo transcurrido desde su construcción. • Escoja el dispositivo adecuado de acuerdo a estas características: • Si el paciente se encuentra en reposo, coloque el dispositivo con el drenaje vertical. • Si es ambulatorio, colóquelo con el drenaje horizontal. • Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el producido por el estoma es líquido. • Si el estoma se encuentra cerca a una herida abierta, aísle la herida. • Si la piel alrededor se encuentra lesionada, protéjala con una crema a base de calamina o de oxido de zinc. • Si encuentra la estoma con una coloración pálida, violácea o pardusca, avise inmediatamente al médico. EQUIPO • Guantes (1 par). • Gasas (3 paquetes). Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Medidor de estomas. • Barrera de piel. • Bolsa para drenaje. • Tijeras. • Esparadrapo. • Banda de caucho o pinza. • Solución salina normal o agua estéril • Sonda nelatón (opcional). PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente. • Lávese las manos y colóquese los guantes. • Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y deséchela según protocolo. • Observe la estoma, sus características, tamaño, color, consistencia, temperatura, producido, etc. (Figura 1). • Realice limpieza alrededor de la estoma hasta retirar los restos de materia fecal. • Si es una urostomía, haga un rollo con gasa y colóquelo en la estoma a modo de mecha para mantener la piel limpia y seca. • Introduzca el dedo meñique y rectifique permeabilidad, al introducirlo a través de la(s) boca(s) de la estoma. Si es un niño introduzca una sonda nelatón de acuerdo al tamaño). • Haga presión alrededor del estoma para observar si hay salida de material purulento o alguna otra secreción. En este caso, avise a las enfermeras de terapia enterostomal o al médico de turno. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Seleccione y prepare la barrera dérmica y la bolsa apropiada: • transfiera el contorno dibujado del estoma al papel de la parte posterior de la barrera y recorte la abertura sobre el mismo. • Si va a usar una bolsa de Karaya, seleccione el tamaño adecuado. • Controle que alrededor de la estoma la piel se halle limpia y seca. • Coloque el dispositivo adecuado al tamaño del estoma (Figura 2 y Figura ), sellándolo en su lugar ejerciendo una suave presión. • Conecte la bolsa a la barrera y coloque el broche en el fondo de la bolsa. • Si es una urostomía, conecte a la bolsa colectora de orina. • Deseche residuos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • De educación al paciente y familia para el manejo. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 4.7. APLICACIÓN DE SONDA RECTAL DEFINICIÓN Es la introducción de un catéter al recto por el orificio anal. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Facilitar la expulsión de gases o líquidos retenidos en el colón. • Aliviar la distensión abdominal. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga la privacidad del paciente. • Si encuentra resistencia suspenda el procedimiento. EQUIPO • Sonda rectal. • Riñonera. • Lubricante. • Frasco con agua y soporte. • Conector. • Cinta adhesiva. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente. • Lávese las manos. • Introduzca el tubo de drenaje del frasco con agua de modo que el extremo distal quede dentro del agua. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Suspenda el frasco en el borde de la cama. • Colóquese los guantes. • Lubrique la sonda. • Coloque al paciente en posición Sims. • Introduzca la sonda a través del esfínter anal unos 10 ó 12 centímetros • Fíjela a la cara interna del muslo. • Conecte la sonda con el tubo de drenaje. • Déjela según el tiempo ordenado por el médico. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 5. RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN 5.1. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Procedimiento encaminado a facilitar al paciente imposibilitado para movilizarse de la cama, la evacuación intestinal o vesical en el pato. OBJETIVOS • Facilitar la evacuación intestinal o vesical. • Proporcionar privacidad al paciente. • Brindar comodidad al paciente. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Dejar solo al paciente si su estado lo permite. • Procurar hábitos que favorezcan el proceso de digestión (dietas con residuos, deambulación precoz, líquidos abundantes, etc.). EQUIPO • Pato. • Papel higiénico. • Jarra con agua y jabón. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Lleve el equipo a la unidad del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Levante un poco la parte superior de la cama. • Colóquese guantes. • Indíquele al paciente que doble las rodillas y se apoye en los talones para levantar las caderas si no está contraindicado. • Pásele el pato o colóqueselo si el paciente no puede hacerlo • Déjelo solo un tiempo prudencial en posición Fowler. • Acérquele papel higiénico para que realice su limpieza. • Realice limpieza desde el área anterior a la posterior si el paciente está inconsciente o imposibilitado para realizarla. • Retire el pato de la misma manera que lo colocó. • Proporcione los elementos para el lavado de manos del paciente. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 5.2. CATETERISMO VESICAL DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Procedimiento por medio del cual se introduce una sonda a través del meato urinario para obtener una muestra de orina, evacuar vejiga o controlar líquidos. OBJETIVOS • Cuantificar líquidos eliminados. • Tomar muestras para laboratorio. • Evacuar vejiga. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Suspenda el procedimiento si encuentra obstrucción que dificulte el paso de la sonda. • Emplee estricta técnica aséptica. • Escoja el calibre de la sonda o catéter de acuerdo al tipo de paciente. • Cerciórese de la cantidad de líquido o aire necesaria para insuflar el balón correctamente y pruébelo antes de realizar el cateterismo. • Evite desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por el peligro de la hematuria. • Localice bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda. • Mantenga siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente. • No insufle el balón si no está completamente seguro de estar en vejiga. • Antes de realizar el procedimiento tenga la seguridad de que el niño no ha eliminado por lo menos en 30 minutos. • Evite el procedimiento en niños con anomalías del aparato genitourinario. • En los niños, asegúrese de que no haya eliminado por lo menos en 30 minutos. • Evite realizar el procedimiento en niños con anomalías del aparato genitourinario. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Guantes estériles. • Suero fisiológico o agua estéril. • Riñonera. • Equipo para lavado genital. • Sonda de Nelatón o Foley según calibre seleccionado. En neonatos utilizar sondas N° 5 ó 6. • Pato. • Lubricante (xilocaina Jalea, glicerina u otros). • Recipiente para recolección de muestras. • Si la sonda es permanente, agregue al equipo: • Jeringa. • Equipo estéril de drenaje urinario (cistofló). • Esparadrapo. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va a realizar. • Lávese las manos. • Coloque al paciente en la posición adecuada (hombres y niños en decúbito dorsal, mujeres en posición ginecológica). • Colóquese guantes, realice el aseo de los genitales externos según protocolo • Deje lista la sonda, la jeringa, y el agua estéril. • Cámbiese los guantes. • Lubrique el extremo proximal de la sonda y sosténgala enrollada en la mano dominante. • Si es mujer, con los dedos de la otra mano entreabra la vulva y separe los labios mayores y menores para identificar el meato urinario e introduzca lentamente la sonda hasta que salga orina. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Si es hombre colóquelo en decúbito dorsal con las piernas ligeramente separadas, sostenga el pene en ángulo de 45°. Inser te la sonda dentro de la uretra hasta obtener orina. • Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco. • Cuando comience a gotear la orina, y la sonda no sea permanente, retírela. • Si la sonda es permanente, infle el balón con aire, suero fisiológico o agua estéril según la capacidad comprobada. • Conecte la sonda al cistofló. • Asegure la sonda con un esparadrapo al muslo, si es mujer. Si es hombre, fíjela entre el pene y la cresta ilíaca, alternando los lados para evitar la formación de divertículos o fístulas en la uretra. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Lave y deje equipo en orden. • Rotule y envíe al laboratorio las muestras relacionadas. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 5.3. CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Es el control exacto de los líquidos que ingresan y egresan al paciente por las diferentes vías, para establecer el balance hidroelectolítico en un período determinado de tiempo que no exceda las 24 horas. OBJETI VOS • Valorar el estado general del paciente. • Registrar en forma clara y veraz los líquidos administrados y eliminados. • Detectar e informar oportunamente cualquier alteración en la administración o eliminación de líquidos. • Determinar la necesidad de líquidos a administrar. • Identificar alteraciones hidroelectrolíticas oportunamente. PRECAUCIONES • Observe normas de bioseguridad. • Mida con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados. • Descuente la cantidad de líquido base que se ponga en los recipientes de drenaje. • Descuente el líquido que se utilice para lavado de sondas o tubos de drenaje, del total del líquido drenado para establecer con exactitud la cantidad eliminada. • Debe hacerse el registro en cada medición y balance en cada cambio de turno y a las 24 horas. • No pese niños críticamente enfermos, utilice el último peso confiable. • Evite perdidas exageradas de peso (depleción de agua y/o sodio) por glucosuria (diuresis osmótica) o por aumento de pérdida insensibles de agua (mesa de calor radiante — fototerapia). • Evite aportes excesivos de agua condicionantes de edema pulmonar. • Diferencie el tipo de líquidos administrados (enteral, parenteral) • Identifique signos de deshidratación en el niño que se le refleja en apneas, hipotensión, acidosis metabólica, hiperazohemia, etc. Esto es debido a que su gran compartimiento de agua extracelular impide la manifestación de los signos tradicionales (pliegue cutáneo etc.). • Especifique claramente en el instructivo, el tipo de soluciones administradas y forma de eliminación. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 EQUIPO • Envase medidor de líquido. • Registros clínicos. • Guantes. • Báscula. • Calculadora. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Infórmese con precisión de la situación clínica del paciente. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. LIQUIDOS ADMINISTRADOS • Registro de líquidos parenterales: • Si te realiza control horario, verifique el funcionamiento de las bombas de infusión, para corroborar volúmenes infundidos. • Si utiliza buretrol, verifique que lo ordenado haya sido infundido, de lo contrario, revise llaves, equipo de venoclisis y goteo de infusión. • Proceda a pasar al buretrol la cantidad de solución ordenada para la siguiente hora o reprograme la bomba de infusión. • Registre la cantidad administrada de soluciones y mezclas, componentes sanguíneos y nutrición parenteral en la casilla correspondiente. • Realice los controles horarios o según orden medica dependiendo de las necesidades del paciente. • Registro de Nutrición enteral: • Verifique la orden médica y la técnica de administración (succión - gavaje). • Registre la cantidad en medidas (onz. o c.c.). • Registre en la hoja de control de líquidos el volumen correspondiente a lo recibido por el paciente por vía enteral, una vez se realice la Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 administración. • En los neonatos, registre los hallazgos especiales como: residuo gástrico, vómito, distensión. LIQUIDOS ELIMINADOS Diuresis: • Mida el volumen de la orina (pañal pesado, bolsa recolectora de orina o cistoflo) y observe sus características. • Registre la cantidad de orina en la casilla correspondiente de la hoja de control de líquidos. Drenajes: • Mida lo producido por drenajes de sonda nasogástrica, tubos a tórax, drenes cafálicos, abdominales, etc. • Registre en la casilla correspondiente el volumen drenado con sus características (color, aspecto). Deposición: • Registre características de la deposición en la hoja de control de líquidos, en los niños registre según las convenciones de color: M: Meconio. A: Amarillo. V: Verdosa. S: Pintas de sangre. • Consistencia: B: Blanda. L: Líquida. F: Formada. G: Grumosa. • Realice reposición de pérdidas si está indicado. • Lave y deje el equipo limpio y en orden. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Totalice los líquidos administrados eliminados cada 6 horas según lo indica el Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 formato y luego un total para 24 horas. • Informe oportunamente alteraciones encontradas en los balances hídricos realizados. 6. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE LAS VIAS RESPIRATORIAS 6.1. OXIGENOTERAPIA DEFINICIÓN Es el suministro de oxígeno adicional a través de los métodos, volúmenes o fracciones indicadas para asegurar el funcionamiento celular de los órganos vitales. OBJETIVOS • Tratar la hipoxemia (disnea, taquipnea, palidez o cianosis, etc.). • Disminuir el esfuerzo respiratorio. • Disminuir la sobrecarga cardíaca. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Evite las caídas y golpes en los cilindros, use siempre un carro transportador. • Retire del uso cilindros con escape. • Evite el uso de cilindros sin rótulos o con rótulos que no sean legibles. El color distintivo del cilindro de oxígeno es el verde. • Rotule “vacío” a los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno. • Prohíba el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o llamas y cualquier Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 material que produzca chispas, cerca del lugar donde esté el oxígeno. • Vigile que el frasco humidificador de oxigeno contenga agua hasta su línea límite. • Suspenda la administración de oxigeno por catéter mientras la alimentación del paciente, si éste lo tolera. • Tenga en cuenta que la administración de concentraciones elevadas de oxígeno puede disminuir seriamente el estímulo respiratorio, especialmente durante la noche. • Evite acodaduras en el sistema de flujo. • Evite colocar oxígeno (máscara facial) a más de 3 lts por minuto sin una orden médica cuando el paciente tenga antecedentes de enfermedad pulmonar crónica o tabaquismo prolongado. 6.1.1. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR CÁNULA NASAL DEFINICIÓN Es la administración de oxígeno a bajo flujo a través de dos prolongaciones de plástico insertadas en las narinas. OBJETIVOS • Proporcionar un dispositivo que permita al paciente hablar, toser y comer con comodidad. • Administrar bajas concentraciones de oxígeno. EQUIPO • Fuente de oxígeno. • Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared. • Humidificador. • Agua estéril. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Cánula. • Máscara facial. • Manguera de conexión. • Venturi. • Cinta adhesiva. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno y cerciórese de su contenido. • Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno salga sin escape. • Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo al flujómetro. • Conecte la cánula al humidificador. • Coloque la cánula en las fosas nasales del paciente y fíjela en las mejillas con cinta adhesiva. • Permanezca la lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno. • Enséñele al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible mantenga la boca cerrada. • Deseche elementos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.1.2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR MASCARA FACIAL DEFINICIÓN Es la administración de oxígeno en concentraciones específicas a través de la máscara utilizando un sistema de Venturi. OBJETIVOS • Entregar concentraciones de oxígeno deI 24 al 100%. • Humidificar constantemente la vía aérea superior. EQUIPO • Fuente de oxígeno. • Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared. • Humidificador. • Agua estéril. • Máscara facial. • Manguera de conexión. • Venturi. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Explique el procedimiento al paciente. • Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno y cerciórese de su contenido. • Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno sale sin escape. • Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo al flujómetro. • Conecte la máscara al humidificador. • Abra el oxígeno. • Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Ajuste la banda elástica para que se adapte fácilmente. • Compruebe el flujo de oxígeno según los litros indicados para alcanzar el F02 ordenado. • Mantenga una Sa02 mayor de 90 mm Hg. • Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno. • Deseche elementos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.2. NEBULIZACIONES DEFINICIÓN Es el procedimiento por el cual se pulveriza un medicamento líquido por medio de una corriente de oxigeno hacia el tracto respiratorio durante la inspiración. VIAS • Nasal. • Bucal. • Traqueal. OBJETIVOS • Administrar medicamentos en las vías respiratorias. • Restablecer y mantener la capa mucosa. • Disminuir la inflamación de las mucosas. • Hidratar las secreciones secas y retenidas. • Conseguir un efecto broncodilatador y descongestivo. • Estimular la movilización de secreciones. PRECAUCIONES Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe medidas de bioseguridad. • Suspenda el tratamiento en caso de presentar el paciente mareo o cansancio. • Esté alerta a cualquier signo de hipersensibilidad al medicamento. • Haga enjuagar la boca al paciente antes del procedimiento, si es por vía bucal. EQUIPO • Nebulizador. • Fuente de oxígeno. • Mangueras de conexión. • Jeringa de 5cc o gotero. • Medicamentos ordenados. • Solución salina normal. • Inhalador de uso personal. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique al paciente el procedimiento. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Prepare el medicamento y colóquelo dentro del nebulizador, la cantidad no debe exceder de 5ml. • Acomode al paciente en posición de Fowler. • Conecte el nebulizador a la fuente de oxígeno. • Abra la fuente de oxígeno hasta obtener humo por la máscara. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Indíquele al paciente que inhale profundamente y luego exhale. • Si va a administrar inhalador por TOT, desconecte el ventilador e introduzca los Puffs indicados y conecte nuevamente el sistema de ventilación. • Deje equipo limpio y en orden. • Deseche elementos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.3. DRENAJE POSTURAL DEFINICIÓN Actividades de enfermería encaminadas a apoyar la capacidad del paciente para movilizar las secreciones pulmonares facilitando el drenaje gravitacional desde los segmentos pulmonares periféricos más pequeños hacia las vías aéreas centrales de mayor tamaño para ser expulsadas mediante la tos o la aspiración auxiliados por maniobras de percusión y vibración. OBJETIVOS • Mantener una vía aérea permeable mediante la movilización de secreciones. • Incrementar el intercambio gaseoso. • Reducir la incidencia de infecciones respiratorias. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Evite realizar el procedimiento en pacientes con aumento de la presión intracraneana o lesiones de columna. • Realice el drenaje 1 o 2 horas después de la última ingesta alimenticia, si el paciente tiene sonda para alimentación ciérrela 1 o 2 horas antes del procedimiento. EQUIPO • Almohadas y otros medios auxiliares para las diferentes posiciones. • Pañuelos. • Riñonera. • Equipo de aspiración si es necesario. • Fonendoscopio. • Equipo de signos vitales. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Ubíquese cerca de la cama y ajuste la altura de esta. • Ayude al paciente a colocarse en la primera posición planificada. • Asegure la comodidad del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Controle el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo cardíaco y coloración de la piel. • Ausculta campos pulmonares e identifica acumulación de secreciones. • Mantenga la posición durante 10 a 20 minutos, según tolerancia del paciente. • Ayude al paciente a toser. • Si el paciente no tiene tos productiva, aspire según protocolo. • Permita que el paciente descanse según tolerancia. • Cambie de posición para drenar el próximo segmento planificado y repita hasta completar la secuencia planificada. • Colocar al paciente en una posición cómoda. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.4. ASPIRACIÓN ORO-NASOFARÍNGEA DEFINICIÓN Actividades de enfermería encaminadas a retirar mediante una sonda las secreciones que obstruyen las vías respiratorias altas. OBJETIVOS • Limpiar secreciones de nariz, boca y faringe. • Evitar bronco-aspiración. • Estimular el reflejo de la tos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad • Controle el funcionamiento correcto del equipo. • Utilice estricta técnica aséptica. • Compruebe la permeabilidad de la sonda. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Evite la estimulación del reflejo del vómito. • Limpie la sonda con una gasa antes de introducirla nuevamente. • Rote la sonda mientras aspira las secreciones. • Nunca aplique aspiración por más de 10 segundos. • Nunca aspire a un paciente en cuya historia clínica aparezca con trauma craneoencefálico o fractura de la base del cráneo. • Para lactantes o niños pequeños use una jeringa de pera para aspirar las vías aéreas superiores. EQUIPO • Aspirador. • Sondas para aspiración. • Recipiente con agua limpia o solución fisiológica. • Guantes limpios y estériles. • Recipiente con agua estéril o solución fisiológica. • Gasas. • Lubricante hidrosoluble. • Ambú con conexión de oxígeno. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza vuelta hacia un lado. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Conecte el aparato de aspiración y ajuste el regulador de vacío en una presión negativa apropiada. • Seleccione el catéter de aspiración de tamaño apropiado. • Empate la sonda al aspirador. • Lubrique la sonda sin contaminarla. • Proporciones tres respiraciones de hiperinsuflación e hiperoxigenación con máscara con bolsa conectada a oxígeno al 100%. • Colóquese los guantes estériles. • Tome la sonda de aspiración, cuidando de no contaminarla. • Para aspiración nasofaríngea pase suavemente la sonda a través de la fosa nasal permeable, guiándola hacia el medio y hacia abajo a lo largo de la vía de paso nasal. • Para aspiración orofaríngea coloque suavemente la sonda en la boca y avance el extremo del catéter 7.5 a 10 cm hacia las secreciones de la faringe. • Retire suavemente la sonda rotándola con los dedos pulgar e índice, aplicándole una rotación intermitente. • Enjuague la sonda con agua estéril o solución fisiológica. • Aspire ambos lados de la boca y de la faringe. • Reevalúe el estado respiratorio del paciente. • Coloque al paciente en posición cómoda. • Deje los elementos utilizados limpios y en orden. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.5. ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEOBRONQUIAL DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería retira secreciones de la tráquea y los bronquios al paciente que tiene cánula de traqueotomía o tubo endotraqueal. Una inadecuada técnica puede ocasionar: hipoxemia, cambios en la presión intracraneal y la presión arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardíacas, apnea, reflejo vagal, paro cardiorespiratorio y erosión tisular. Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la aspiración previa. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Mantener las vías aéreas inferiores permeables. • Estimular el reflejo profundo de la tos. • Obtener muestras de esputo. • Disminuir complicaciones. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Evite el uso de catéteres rígidos. • Utilice rigurosa técnica aséptica. • Regule la presión del aspirador antes del procedimiento. La presión utilizada para aspirar debe ser entre 80-100 mm Hg. en R.N. no más de 40 mm Hg. • Evite continuar la introducción de la sonda si encuentra resistencia. • Escoja el tamaño de la sonda de aspiración de acuerdo al N° del TET. N° de tubo N° de sonda (French) 2.5 4-6 3.0 6 3.5 8 • Observe signos de hipoxia y suspenda la aspiración si se presentan. • Evite reintroducir la sonda al sacarla. • Introduzca y retire suavemente la sonda de aspiración. • Use suero fisiológico, solo, si las secreciones son espesas. • Aumente el oxígeno, solo, un 10% del nivel de oxígeno actual antes de iniciar la aspiración (ej: si el paciente está en 50%, aumentar el oxígeno a 55% durante la aspiración). • No olvide disminuir la Fi02 al porcentaje previo a la aspiración o regule de acuerdo a necesidades del paciente. • Aspire solo cuando el paciente lo requiera, no como rutina. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • No succione la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente para no provocar reflejo nauseoso. • Pase la sonda solo 1 cm. más allá del TOT, en el R.N. % cm. No forzar. • Evite realizar aspiración nasal u orofaríngea profunda en un niño intubado. • Cambie el set de mangueras y frasco de aspiración cada 24 hrs. o antes si es necesario. • Mantenga siempre protegido el extremo distal de la silicona larga, para usada en la próxima aspiración. EQUIPO • Aspirador con manómetro graduable. • Sondas estériles de diferentes calibres. • Guantes limpios y estériles. • Dos recipientes con agua, solución estéril o suero fisiológico rotulados (tubo, boca). • Gasas. • Riñonera. • Lubricante hidrosoluble. • Ambú con conexión de oxígeno. • Medicamentos. • Jeringas. • Solución salina normal. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Acompáñese de otra persona si el procedimiento es en un R.N. • Coloque al paciente en decúbito dorsal si no está contraindicado. • Conecte el aspirador y ajuste el regulador de vacío a una presión negativa apropiada. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Seleccione la sonda de aspiración apropiada. • Ponga en marcha el aspirador, compruebe la permeabilidad del aspirador en el recipiente con agua. • Hiperoxigene e hiperventile al paciente. • Ausculte ambos campos pulmonares antes de la aspiración. • Colóquese el guante en la mano dominante y el no estéril en la mano no dominante. • Lubrique la sonda. • Pida al ayudante que desconecte el paciente del respirador. • Introduzca suavemente la sonda sin aspirar (o colapsada), avance la sonda en cada inspiración hasta que se encuentre la obstrucción o el extremo de la sonda estimule la tos. Retire la sonda de aspiración % cm en el R. N. Y 1 cm en adultos, aspire mientras retira completamente la sonda rotándola suavemente (no la rote en el R.N.). Pida al ayudante que conecte el paciente al respirador. • Aspire el bronquio izquierdo colocando al paciente parcialmente vuelto sobre su lado izquierdo pero con la cabeza vuelta hacia la derecha. Aspire el bronquio derecho colocando al paciente parcialmente vuelto al lado derecho pero con la cabeza inclinada hacia la izquierda. • Si las secreciones aspiradas son muy espesas o el procedimiento ha resultado infructuoso, pida al ayudante que instile 0.2cc de suero fisiológico a través del TOT (durante todo el procedimiento no instile más de 0.5 c.c.) en R.N y 5cc en adultos. • Hiperoxigene al paciente entre cada aspiración. • Limpie la sonda primero con una gasa, e introdúzcalo en el recipiente con agua. • Repita la aspiración hasta que la cantidad de secreciones sea escasa. Observe las condiciones del paciente durante el procedimiento y distancie la aspiración si observa cianosis o bradicardia, esperando la estabilización del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Realice el mismo procedimiento si va a despejar la tráquea de secreciones. • Cuando el árbol traqueobronquial esté libre de secreciones, realice aspiración nasoorofaríngea según protocolo. Aspire suavemente la entrada de la boca, limpie la sonda y manguera de silicona con suero fisiológico. • Deje limpio y cómodo al paciente. • Al terminar el procedimiento, evalúe el patrón respiratorio. • Deje limpio y listo el equipo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA DEFINICIÓN Es la asistencia de enfermería que se presta al paciente que se le ha realizado un estoma a nivel de la tráquea e insertado una cánula para mantener una vía aérea permeable. OBJETI VOS • Mantener una vía aérea permeable. • Prevenir el daño de la laringe por el tubo translaríngeo. • Posibilitar la comunicación del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Facilitar la alimentación oral del paciente. • Evitar la infección. • Brindar comodidad al paciente. • Mantener libres de secreciones las vías respiratorias. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad • No remueva la cánula durante las 36 horas posteriores a su colocación ya que el estoma podría cerrarse. • Durante el período posterior a la intubación, mantenga al paciente en posición Fowler para ayudar al drenaje naso orofaríngeo. • Vigile al paciente constantemente hasta las 72 horas posteriores a la traqueotomía para identificar complicaciones oportunamente (hemorragias, hemotórax, enfisema subcutáneo, neumotórax). • Tenga listo cerca del paciente: • Cánula de traqueotomía adicional. • Lápiz y papel para facilitar la comunicación con el paciente. • Equipo para succión endotraqueal. • Humidifique de forma continua ya que el tubo altera el mecanismo normal de humidificación de la vía aérea superior. • Administre el oxígeno por cualquier sistema que cubra las necesidades del paciente (respirador, tubo en T, cámara de Hood, etc.). • Tenga en cuenta que usted puede encontrar secreciones teñidas de sangre sin que necesariamente correspondan a una hemorragia franca. • Haga limpieza de la cánula interna con gasa cada 8 horas, no utilice algodón. • Lubrique la piel de los alrededores de la traqueotomía con gasa vaselinada, si no se utiliza oxígeno • Fije firmemente las cintas de seguridad pero cuide de no hacer presión excesiva. • Procure que el paciente no haga esfuerzo. • Enseñe al paciente a sostener la cánula mientras tose para evitar que la expulse. • Los puntos de sujeción se dejan en su lugar al menos durante 3 días o hasta que se haya formado un buen trayecto. • Tenga en cuenta que el primer cambio de la sonda, debe ser realizado por el cirujano del 5° al 7° día, para inspeccionar la incisión y observar la evolución de la herida. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Acompáñese de otra persona para realizar el cambio de los lazos de la traqueotomía, de tal forma que la sonda de traqueotomía no se deslice. EQUIPO • Equipo de signos vitales. • Equipo de aspiración. • Equipo de higiene bucal. • Equipo de curación. • Aplicadores. • Hiladillo. • Fonendoscopio. • Tijeras. • Riñonera. • Equipo de oxigenoterapia. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Controle signos vitales. • Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento. • Mantenga el paciente en posición semifowler. • Evalúe patrón respiratorio con la frecuencia que requiera. • Administre oxigenoterapia según protocolo. • Aspire la tráquea y faringe según protocolo. • Realice higiene bucal según protocolo. • Realice cuidados especiales con la traqueotomía: • Aspire inmediatamente después de la traqueostomía cada 10 a 15 minutos, cuando disminuyan las secreciones amplié el intervalo a cada 30 minutos o 1 hora según requerimientos. • Retire el apósito de la traqueostomía. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire la fuente de oxígeno y la cánula. • Proceda a lavar la cánula con solución 1:1 de agua oxigenada y solución salina. • Limpie el sitio del estoma. • Verifique integridad de la piel circundante al estoma y en caso necesario realice curación. Limpie el lugar de la traqueostomía con aplicador, torunda de algodón estéril impregnado de suero fisiológico, y haga toques con solución antiséptica. • Inserte la nueva cinta o hiladillo y asegure la cánula. • Conecte de nuevo todo el dispositivo de humectación que se esté usando. • Realice limpieza de la traqueostomia al menos una vez al día o con mayor frecuencia si está indicado por la cantidad de las secreciones. En los niños, el nudo debe estar en la parte posterior de forma que no puedan manipularlo. • Si existe una cánula interna debe retírela y límpiela de restos cada 8 horas. • Maniobre en caso de cánula doble, de la siguiente manera: • Desconecte el ventilador o dispositivo de humidificación, suelte la cánula interna del tubo, sáquela y colóquela en un recipiente. • Limpie el interior del tubo con aplicador. • Inserte de nuevo la cánula interna en el tubo de traqueostomía suavemente. • Cambie el hiladillo que sujeta la cánula. Se requiere ayuda de otra persona, quien debe colocarse guantes y sostener la cánula. • Retire el hiladillo sucio. • Coloque el hiladillo limpio pasándolo alrededor del cuello, en este momento el ayudante coloca un dedo debajo del hiladillo mientras se ata. • Corte el exceso de hiladillo y pida al asistente que suelte la cánula de traqueotomía. • Realice la decanulación teniendo en cuenta los siguientes pasos: • Obstruya parcialmente la traqueostomía con un corcho durante los dos primeros días, al iniciarse la rehabilitación. • Observe constantemente si se presenta signos de obstrucción respiratoria. • Si el paciente tolera bien el procedimiento, obstruya progresivamente la cánula hasta que se acostumbre a respirar sin ella. • Deje al paciente cómodo y limpio. • Deseche residuos según protocolo. • Deje equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.7. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN TORACENTESIS DEFINICIÓN Es al apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una punción y drenaje de colección líquida o aire de la cavidad torácica con fines diagnósticos o terapéuticos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETI VOS • Extraer líquido o aire que ocupe anormalmente el espacio intrapleural. • Tomar muestras para identificar gérmenes o células anormales. • Aliviar el dolor, la incomodidad y la ansiedad producidos por el aumento de la presión intratoráxica. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Emplee técnica aséptica. • Mida la cantidad de liquido extraído. • Explique al paciente que no puede toser durante el procedimiento. EQUIPO • Equipo para asepsia. • Apósito. • Riñonera. • Guantes. • Llave de tres vías. • Jeringas 20 6 50 ml. • Anestésico local. • Equipo de toracentesis. • Catéter de acuerdo al tipo de paciente. • Tubos para muestras. • Esparadrapo. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Controle signos vitales antes y después del procedimiento. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lávese las manos. • Explique al paciente el procedimiento para obtener su colaboración. • Coloque al paciente con el lado afectado hacia el borde de la cama en decúbito dorsal. • Indíquele que se siente en una silla con los brazos y cabeza apoyados en el respaldo de la misma, si lo anterior no es posible. Si tampoco puede asumir la posición sentada, colóquelo en decúbito lateral sobre el lado no afectado. • Descubra totalmente el tórax del paciente. • Colóquese guantes. • Realice asepsia de la zona a puncionar. • Asista al médico durante el procedimiento. • Recoja muestra de líquido en los tubos de ensayo según protocolo. • Mida la cantidad de líquido extraído y observe sus características. • Al terminar el procedimiento desinfecte nuevamente el sitio de punción, coloque gasa o apósito y fije con esparadrapo. • Deje al paciente limpio, cómodo e indíquele que debe permanecer acostado sobre el lado sano, más o menos una hora. • Lave y deje el equipo en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.8. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN TORACOSTOMIA CERRADA DEFINICIÓN Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar asistencia durante la realización de una toracostomia cerrada o inserción de tubo a tórax. La introducción de un tubo torácico ayuda a la remoción de aire, líquido o sangre desde el espacio intrapleural, restableciéndose de esta manera la presión negativa, que permite la reexpansión pulmonar. Se requiere la instalación de un sistema cerrado conectado a un sello de agua o aspiración continua. OBJETIVOS • Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural. • Restaurar la presión negativa del espacio pleural. • Promover la reexpansión del pulmón colapsado. • Disminuir la dificultad respiratoria. • Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar. . Valorar el tipo y la cantidad del drenaje. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Diligencie consentimiento informado. • Evite desconexiones accidentales. • No levante el frasco de drenaje por encima del nivel de inserción del tubo. • Observe técnica aséptica. • Verifique que el tubo de la trampa este 2 cc por debajo del nivel del agua (si se sumerge más se aumenta el trabajo respiratorio). • Identifique signos de alteración respiratoria (cianosis, disnea). • Verifique frecuentemente que no hayan acodamientos en el sistema de drenaje, Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 que el paciente no esté acostado sobre el tubo. • Constate permanentemente la permeabilidad del sistema (pídale al paciente que tosa o realice una inspiración profunda y observe la presencia de burbujas). • Asegure la tapa y revise las conexiones. • Pince el tubo cuando vaya a cambiar el frasco. • Oprima el tubo de drenaje en toda su extensión hacia el recipiente colector para evitar formación de coágulos. • Evite inclinar el frasco de la trampa (el extremo del tubo puede salir del agua y provocar colapso alveolar). • Asegure la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de gravedad, las sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos del paciente. • Tenga disponible una pinza Kelly, para utilizar en caso de emergencia (pinzar el tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por desajuste de los tubos, rotura de los frascos o cambio de circuito). • Deje una presión negativa de aspiración continua de 15 a 20 cm. de agua si el RN está conectado a ventilación mecánica (factor de conversión de cm. de H20 a mmHg = 1.4). EQUIPO • Equipo de tubo a tórax. • Equipo de asepsia. • Equipo de signos vitales. • Equipo para administración de anestesia local. • Trampa de agua o sistema de drenaje estéril o sistema de succión continua. • Empates. • Apósitos. • Esparadrapo ancho. • Equipo de reanimación. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Explique el procedimiento al paciente para obtener su colaboración y disminuir la ansiedad. • Monitorice continuamente los signos vitales. • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal y colóquele el brazo del lado afectado debajo de la cabeza. En el RN inmovilícelo con el lado afectado hacia arriba. • Colóquese guantes. • Realice asepsia de la piel. • Asista al médico durante la administración de la anestesia local. • Coloque agua estéril dentro del frasco o trampa y observe que el tubo de drenaje quede a un nivel de 2 cm por debajo del agua. • Rotule el frasco o trampa con cantidad de solución de base, fecha y hora de instalación. • Cerciórese que el corcho o tapa del frasco tenga tubo de aire. • Asista al médico durante la inserción del tubo toráxico. • Conecte el tubo a tórax al sistema de drenaje de la trampa. • Fije con esparadrapo todos los puntos de conexión del sistema de drenaje torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y asegúrese que permita la visualización del drenaje. • Eduque al paciente para que realice una inspiración profunda y que expire lentamente para facilitar el drenaje y la reexpansión pleural. • Verifique que la columna de agua oscile con cada respiración y que se produzca burbujeo del aire que se está drenando en el agua. • Asista al médico en la sutura del tubo torácico a la piel. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aplique un vendaje oclusivo para evitar escapes por los bordes del sitio de inserción del tubo. • Cambie la base de la trampa cuantas veces sea necesario dependiendo de la cantidad del drenaje o cada 12 horas y cuantifíquelo. • Coordine la toma de Rx de control. • Lave y organice el equipo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento, como enfisema o neumotórax a tensión. • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.8.1 CAMBIO DE FRASCOS DEL SISTEMA CERRAO DE DRENAJE TORÁCICO DEFINICIÓN La trampa de agua evita que el líquido o el aire que salen del espacio pleural, refluyan hacia la cavidad. Siempre que se inserta un tubo torácico debe ser Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 conectado a un mecanismo unidireccional que permita la salida de aire o líquido del espacio pleural a la vez que evita que el aire entre desde la atmósfera, y debe ser reemplazado para no exceder su capacidad. OBJETI VOS • Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural. • Valorar el tipo y la cantidad de drenaje. • Promover la reexpansión del pulmón colapsado. • Mejorar la ventilación y la perfusión pulmonar. EQUIPO • Esparadrapo. • Pinza con punta de goma. • Guantes estériles. • Sistema de medición de desechos líquidos. • Trampa de agua o sistema de drenaje desechable. • Agua estéril o solución fisiológica. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • El tubo de la trampa debe quedar inmerso 2 cc por debajo del nivel del agua. Si se sumerge más aumenta el trabajo respiratorio. • Revise que las conexiones de los tubos de drenaje y de ventilación estén adecuadamente conectados. • No permita que el frasco se llene a su máxima capacidad ya que se aumenta la resistencia y requiere un mayor esfuerzo respiratorio para continuar con el drenaje. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos • Explique el procedimiento al paciente. • Prepare el sistema de drenaje seleccionado. • Estabilice el frasco de drenaje en el piso. • Selle el frasco con esparadrapo. • Colóquese los guantes. • Clampee el tubo a tórax con la pinza con extremo de goma. • Desconecte la trampa de agua que se va a cambiar. • Conecte la nueva trampa de agua, verifique que la conexión sea segura y con esparadrapo asegure todos los puntos de conexión del sistema de drenaje torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y asegurándose que permita la visualización del drenaje. • Verifique funcionamiento del sistema de drenaje pidiéndole al paciente que tosa o realice una inspiración profunda. • Lave y organice el equipo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Informe al médico las características del drenaje. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.8.2 ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL RETIRO DEL TUBO A TÓRAX DEFINICIÓN Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que retira un tubo a tórax. OBJETIVOS • Facilitar el retiro sin introducir aire dentro el espacio pleural. • Facilitar el retiro sin contaminación ni desarrollo de infección. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Administre analgésicos según orden médica. EQUIPO • Guantes estériles. • Equipo de retiro de puntos. • Apósito. • Esparadrapo ancho. • Protector de cama. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. 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Retiro del drenaje de aspiración continua • Suspenda aspiración continua, deje trampa de agua y observe burbujeo por ± l2hrs. • Pince la sonda pleural si no hay drenaje de aire. • Controle con Rx y si se observa reexpansión pulmonar, retire sonda pleural. • Deje al paciente cómodo, limpio y seco. • Deseche los residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 6.9. ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN PLEURODESIS DEFINICIÓN Procedimiento que consiste en introducir a través de un tubo a tórax sustancias irritantes como la oxitetraciclina, talco o nitrato de plata, disueltos en solución salina más ó menos de 50 a 100 cc; con el fin de abolir la producción de liquido pleural. OBJETIVO • Impedir la producción de líquido pleural por parte de la pleura visceral. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Diligencie consentimiento informado. • Utilice técnica aséptica en el procedimiento. • Verifique que el drenaje del tubo a tórax sea menor de 100 cc. • Verifique la permeabilidad del tubo a tórax. • Al terminar la introducción de la solución selle el tubo a tórax con esparadrapo en el sitio de punción. • Proteja la piel alrededor del tubo para prevenir irritación. EQUIPO • Equipo de toracentesis. • Lidocaina sin epinefrina. • Jeringa de 50 cc. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Pinzas Kelly con protector de caucho (dos). • Clips. • Aguja desechable # 18. • Guantes. • Equipo de lavado. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Explique el procedimiento al paciente. • Pinze el tubo a tórax. • Prepare la mezcla: solución salina de 50 a 100 cc. con solución ordenada en jeringa de 50 cc. • Coloque el paciente en decúbito lateral contrario de la toracostomía. • Verifique la permeabilidad del tubo con solución salina y lidocaína. • Introduzca a través del tubo a tórax la solución preparada. • Mantenga el tubo pinzado después de introducir la solución más o menos de 1 a 4 horas. • Recomiende al paciente posición en decúbito durante una hora para que la distribución de la solución sea uniforme y completa. • Despince el tubo a tórax para drenaje libre. • Cuantifique y registre el drenaje de tubo a tórax. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire el tubo según protocolo, cuando haya un drenaje menor de 5Occ. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 6.10. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDOTRAQUEAL DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza la intubación endotraqueal, técnica que incluye la colocación de un tubo (PVC cloruro de polivinilo o de goma siliconada) bajo visualización directa de las cuerdas vocales u otros métodos (máscara laríngea, combitubo,etc.) para establecer una vía aérea permeable, facilitar la ventilación y la oxigenación. En el caso del R.N. los intentos reiterados de intubación producen grandes modificaciones de la presión intracraneana. La intubación endotraqueal está indicada en: • Paro cardiopulmonar. • Politraumatismo con deterioro del SNC. • Deterioro neurológico y muscular (venenos, drogas, miastenia gravis). • Deterioro pulmonar (EPOC, neumotorax, infecciones, tumores). • Requerimiento de anestesia general, sedación y relajación. OBJETIVOS • Mantener la permeabilidad de la vía aérea. • Evitar la broncoaspiración. • Facilitar la depuración de secreciones. • Iniciar la ventilación mecánica con presión positiva. • Facilitar la ventilación y la oxigenación. • Tratar la hipoxemia. • Disminuir el trabajo respiratorio. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Introduzca previamente la punta del tubo en agua caliente si la intubación es naso traqueal, para reblandecerla y facilitar la intubación. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Pruebe el balón del tubo para verificar su integridad. • Mantenga monitorizado el paciente. • Mantenga estricta técnica aséptica. • Retire prótesis dentales. • Evite lesionar piezas dentales. • Proporcione una adecuada higiene oral al paciente. • Los intentos de intubación no deberán durar más de un minuto y deben interrumpirse si la F.C. disminuye. El paciente deberá ser ventilado manualmente hasta que se recupere la F.C. y mejore la oxigenación. • Seleccione el tamaño del tubo de acuerdo al tipo de paciente. • Verifique permanentemente ubicación del tubo. • Asegúrese de chequear la posición del TOT con Rx Tórax. • En el R. N. tenga en cuenta la distancia al introducir el TOT: • Por boca: distancia entre línea media de la base de la nariz al tragus (Prominencia media del oído externo) + 1 • Por nariz: distancia entre línea media de la base de la nariz al tragus + 2. EQUIPO • Monitor completo. • Tubo endotraqueal: • Prematuros: 1250 gr. o menos: 2.5 mm. 1250 a 2000: 3.0 mm. 2000 o más gr: 3.5 mm. • 18 meses 4.0 • 3-5 años 4.0 - 4.5 • 6-8 años 5.0 - 5.5 • 12 años 6.0 • 16 años 6.5 • Adulto pequeño 7.0 • Mujeres 7.5-8 • Hombres 8.0 - 8.5 • Ancianos 9.0 • Estilete (guía insertada en el tubo escogido). • Guantes. • Laringoscopio completo (adultos o pediátrico). • Sondas de aspiración. • Aspirador de pared o portátil. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Mascarilla y cánula de Guedell. • Ambú de reanimación conectado a fuente de 02. • Jeringa de 10 ml. Para insuflar manguito taponador del tubo. • Xylocaína spray. • Xylocaína al 1% -2% sin epinefrina. • Sedantes y Relajantes. • Equipo de reanimación. • Equipo para toma de gases arteriales. • Equipo para administración de medicamentos. • Esparadrapos para fijación del tubo. • Pinza MagilI. • Tubo en T o ventilador mecánico. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite. • Monitorice al paciente. • Coloque al paciente en decúbito dorsal e inmovilícelo si es paciente pediátrico. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Aspire orofaringe. En el R.N aspire contenido gástrico. • Hiperoxigene previamente con ambú, y mascarilla con Fi02 100%. • Aplique xylocaína, sedación y relajación, según orden médica. • Asista al médico durante el procedimiento. Si es necesario, presione suavemente el cartílago tiroideo y traccione la comisura labial derecha. • Una vez intubado el paciente: Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Ausculte las bases y vértices pulmonares en forma bilateral. • Inspeccione que la expansión torácica sea simétrica. • Ausculte epigastrio. • Insufle el manguito de fijación del tubo. • Fije el tubo endotraqueal. • Conecte a fuente de oxígeno húmedo o a ventilador mecánico. • Registre el número que indica el nivel en que se deja el TOT. • Deje el paciente limpio y cómodo. • Coordine la toma de control Rx. post-intubación. • Lave el equipo y déjelo en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore los registros clínicos según protocolo. 6.11. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Son las actividades que realiza el personal de enfermería durante el manejo al paciente con ventilador mecánico, método que proporciona asistencia ventilatoria mecánica a través de una vía aérea artificial mediante un tubo endotraqueal. Está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, depresión respiratoria, traumatismo, hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria, y fatiga de los músculos respiratorios. OBJETIVOS • Mantener o mejorar la ventilación. • Mantener o mejorar los niveles de oxigenación en la sangre arterial. • Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente. EQUIPO • Ambú con reservorio para administrar oxígeno al 100%. • Mínimo dos fuentes de oxígeno. • Ventilador. • Monitor. • Pulmón de prueba. • Guantes. • Equipo de aspiración. • Fonendoscopio. • Equipo para toma de gases arteriales. PRECAUCIONES Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe medidas de bioseguridad. • Establezca el VC (volumen corriente) entre 6 - 15 mI/kg. • Fije la FR (frecuencia respiratoria) seleccionada. • Programe la Fi02 (fracción inspirada de oxígeno). • Determine la relación I:E (inspiración-espiración). • Programe la PEEP (presión positiva al final de la espiración). • Establezca la modalidad de la Ventilación (SIMV. CPAP. AIG). • Llene con agua destilada el humidificador hasta las flechas o instale filtros.• Active todas las alarmas. • Conecte adecuadamente los circuitos (mangueras) del ventilador. • Conecte el Ventilador a corriente aire y oxígeno. • Conecte el pulmón de prueba para verificar el adecuado funcionamiento. • Evite la contaminación del ventilador limpiando las superficies externas según sea necesario y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. • Verifique constantemente las conexiones de oxígeno y aire. • Drene la condensación del respirador desde la porción limpia a la sucia. • Cambie los circuitos mínimo cada 48 horas, si el paciente está infectado, cada 24 o con la frecuencia que amerite el estado del paciente. • Mantenga a mano ambú con reservorio de 02. para ventilación manual en caso de extubación o mal funcionamiento del ventilador. • Explore la causa de activación de las alarmas. • En los niños el llanto audible, disminución del murmullo vesicular, rápido deterioro de la oximetría, frecuencia cardíaca y perfusión distal, son signos de extubación. • Evite ejercer tracción sobre las mangueras del ventilador. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Monitorice permanentemente al paciente. • Mantenga al paciente en posición semi Fowler. • Observe en el paciente la sincronía con el ventilador. • Compruebe constantemente la fijación del tubo endotraqueal. En el R.N. verifique que el tubo este 7 a 10 cms. • En los R.N., corte el tubo orotraqueal para evitar acodamientos. • Una vez intubado el neonato, instale la asistencia ventilatoria Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 seleccionada teniendo en cuenta el reporte previo de gases arteriales. • Verifique frecuentemente que esté correctamente inflado el manguito neumotaponador. • Active todas las alarmas del ventilador y del monitor de signos vitales. • Compruebe las lecturas del ventilador cada hora para verificar su funcionamiento. • No administre nutrición enteral, cuando se ejecuten maniobras que puedan favorecer la bronco-aspiración. • En el R.N. coloque sonda orogástrica y déjela a drenaje. • Evalúe la aparición de ruidos gorgoreantes, escapes de aire, disminución o aumento de las presiones pulmonares. • Evalúe la necesidad de aspirar secreciones.(ver protocolo de aspiración de secreciones). • Tome muestras de secreción bronquial para cultivos y antibiogramas según protocolo. • Realice cuidados de la piel y cambios de posición según protocolo. • En el R.N. sostenga el tubo cuando realice cambios de posición. • Realice evaluaciones de comprobación rápida después de la terapia física, respiratoria, cambios de posición, aspiración y visitas junto al paciente, de: • Movimientos torácicos. • Ruidos respiratorios. • Signos vitales. • Conexiones. • Alarmas. • Presiones de la vía aérea. • Vc. Peep. Fi02. • Relación l:E. • Modo de ventilación. • Mantenga permeable un acceso venoso para la administración de medicamentos SOM de sedación y relajación. (ver protocolo de administración de soluciones especiales). • Tome muestras de sangre para gases arteriales según protocolo. • Promueva la comunicación con el paciente. • Mantenga los hábitos culturales del paciente (radio, revistas, libros, televisión, etc.). • Lave y deje en orden el equipo utilizado. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Elabore registros clínicos según protocolo. 7. RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS 71. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Son los procedimientos por medio de los cuales se introducen al organismo por diferentes vías medicamentos para garantizar efectos terapéuticos y cumplir con el plan de tratamiento del paciente. OBJETIVOS • Garantizar efectos terapéuticos. • Prevenir enfermedades. • Realizar procedimientos diagnósticos. PRECAUCIONES GENERALES • Recuerde siempre la regla de las “cinco observaciones correctas” para administrar cada medicamento: paciente correcto, hora correcta, medicina correcta, dosis correcta y forma correcta de administración. • Utilice siempre técnica aséptica. • Examine signos vitales basales en busca de alteraciones como respuesta del efecto terapéutico. • Consulte a la persona indicada, si una orden no está clara, legible o firmada por el médico. • Compruebe que esté limpio o estéril todo el equipo, de acuerdo a la vía de administración del medicamento. • Averigüe si la medicación tiene que retrasarse u omitirse, en caso de examen o Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 cirugía del paciente. • Evite devolver a los envases originales, las medicinas no usadas o rechazadas por el paciente. • Mantenga siempre los medicamentos perfectamente tapados y en las condiciones necesarias para su adecuada conservación. • Evite la administración de un medicamento cuyo color o consistencia se ha alterado. • Evite que un paciente le lleve medicina a otros. • Conozca la dosis mínima y máxima del medicamento que está administrando y su vía de elección. • Informe de inmediato a la enfermera o al médico cualquier error en la medicación. • Evite administrar y anotar medicinas que usted no haya preparado. • Notifique a la enfermera jefe o al médico tratante si la medicación es rechazada, o no puede administrarse al paciente. • Si se presenta alguna reacción medicamentosa diligencie el formato correspondiente y entréguelo a la farmacia. • Mida la cantidad exacta del medicamento prescrito. • Administre solo medicamentos de frascos rotulados con claridad. • Lea la etiqueta tres veces: antes de sacar el frasco del botiquín, antes de preparar el medicamento y antes de volver a colocar el frasco en su sitio. • Anote en la etiqueta si el medicamento tiene dos o más nombres. • Emplee una tarjeta para cada medicamento. • Revise las órdenes médicas del día correspondiente y elabore las tarjetas de medicamento de acuerdo a ellas. • Anote en ellas nombre del paciente, número de unidad, fecha, nombre del medicamento, dosis, vía, frecuencia, horario de administración y firma de la enfermera. • Verifique permeabilidad del acceso venoso y busque signos y síntomas de infiltración o flebitis. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 7.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra medicamentos líquidos o sólidos (tabletas, cápsulas) para que sean absorbidos a través del tracto gastrointestinal. OBJETIVO • Obtener acción local o general. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Compruebe que las copas en que se van a medir o servir medicamentos estén secas. • Pulverice o diluya las píldoras y tabletas cuando se haga difícil la deglución, si no hay contraindicación. • Evite la administración de medicinas con leche, salvo orden específica del médico. • Compruebe si el medicamento debe administrarse antes, después o con las comidas. • Coloque las píldoras o tabletas en la copa de medicamentos directamente desde el frasco original, sin tocarla con las manos. • Proporcione pitillos para medicamentos irritantes o que pueden manchar los dientes. • Evite la administración de medicamentos por esta vía a pacientes en coma, que sufren náuseas, vómitos o incapacidad para tomar alimentos por la boca. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • En pacientes inconscientes administre el medicamento triturado y diluido a través de sonda nasogástnca y realice lavado de la sonda para garantizar que la dosis completa llegue al estómago. EQUIPO • Tarjeta de medicamentos. • Copa de medicinas. • Vaso con agua. • Pitillo si es necesario. • Mortero. • Medicamento prescrito. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Levante la cabeza del paciente, si no está contraindicado, siéntelo. • Haga que trague la medicina. Si son pastillas ayude a colocarlas o haga que el paciente las coloque en el centro de la lengua y suministre agua para que las degluta. • Cerciórese de que el paciente ha tomado el medicamento. • Si el paciente está inconsciente: • Triture el medicamento, dilúyalo y páselo a través de la sonda nasogástrica. • Lave la sonda después de administrar el medicamento. • Responda las inquietudes del paciente acerca del tratamiento. • Lave y deje el equipo en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 7.1.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente medicamentos prescritos por el médico por vía sublingual. OBJETIVO • Obtener respuesta rápida del efecto terapéutico. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Alguna medicación en forma de cápsula se puede administrar sublingual pinchándola previamente para su absorción, en este caso indique al paciente que deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo trague. En pacientes no colaboradores se extrae el líquido de la cápsula con aguja y jeringa y se deposita el medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la aguja. • No administre líquidos con la medicación sublingual. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Medicamento prescrito. • Vasos para medicación. • Tarjeta de medicamentos. • Equipo de control de signos vitales. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Prepare los medicamentos teniendo en cuenta las precauciones generales. • Coloque al paciente en posición Fowler. • Coloque la medicación debajo de la lengua. • Indique al paciente que mantenga el medicamento debajo de la lengua hasta que se disuelva. • Pida al paciente que no mastique la medicación ni la toque con la lengua para evitar deglución accidental. • Deje al paciente en posición cómoda. • Lave y organice el equipo. • Lávese las manos. • Vigile la tolerancia y los posibles efectos adversos y comuníquelos al médico. • Controle signos vitales. • Deseche residuos según protocolo. • Deje equipo limpio y en orden. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL DEFINICIÓN Acciones de enfermería encaminadas a administrar un medicamento directamente en los tejidos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Obtener efectos generales. • Obtener efecto terapéutico rápido. • Evitar inactivación del medicamento por los jugos gástricos. • Garantizar efectos terapéuticos cuando no hay tolerancia a la vía oral. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Conserve estricta técnica aséptica. • Verifique el buen estado de la jeringa y aguja. • Evite administrar inyecciones en zonas duras o dolorosas. • Utilice agujas de gruesos calibres (18, 19 y 20 ) para envasar las soluciones. • Desinfecte el tapón del frasco antes de perforarlo. • Disuelva muy bien los medicamentos antes de envasarlos. • Diluya todos los medicamentos que vaya a administrar en bolo, para disminuir el riesgo de flebitis. • Realice pruebas de sensibilidad en caso necesario y ante alguna duda. • Cambie la aguja que utilizó para envasar por la de aplicación dependiendo de la vía de administración y del paciente. • Asegúrese de utilizar la vía recomendada por el laboratorio farmacéutico. • Revise la permeabilidad de la aguja antes de preparar la inyección. • Inyecte en el frasco tanta cantidad de aire como líquido quiera extraer para facilitar la salida. • Mantenga la jeringa a nivel de los ojos para extraer la medida precisa. • Para los medicamentos que requieran dilución, utilice agua destilada, solución salina normal o diluyente adjunto al medicamento. • La solución utilizada para diluciones, una vez abierta debe reemplazarse cada 24 horas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 7.1.2.1. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRADÉRMICA DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente medicamentos en la capa superficial de la piel, formando una pápula. OBJETIVOS • Realizar pruebas de sensibilidad. • Administrar vacunas. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Jeringa. • Agujas para envasar si es necesario. • Agujas#24, 25026 cortas. • Torundas con solución desinfectante. • Guantes. • Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario). • Tarjeta de medicamentos o kardex. • Bolsa de desperdicios. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Explique el procedimiento al paciente. • Envase el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales. • Descubra la zona de aplicación de acuerdo al procedimiento. • Colóquese guantes. • Desinfecte el área con torunda impregnada en solución desinfectante con movimientos circulares del centro a la periferia. • Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en ángulo de 10 a 15° de tal manera que la punta quede en la dermis. • Inyecte el medicamento hasta obtener una pápula. • En caso de prueba de sensibilidad espere el tiempo indicado y notifique al médico o enfermera si la medicación no puede aplicarse. • Retire la aguja sin hacer presión en el sitio de punción. • Demarque con un círculo el sitio de punción, si es una prueba de sensibilidad. • Lave y organice el equipo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo 7.1.2.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra o introduce al paciente medicamentos hasta el tejido celular subcutáneo. OBJETIVO • Obtener un efecto terapéutico prolongado. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Jeringa. • Agujas para envasar si es necesario. • Aguja#24,25 026. • Torundas con solución desinfectante. • Guantes. • Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario). • Tarjeta de medicamentos. • Bolsa de desperdicios. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Descubra la zona de aplicación. • Colóquese guantes. • Desinfecte el área con torunda impregnada en alcohol, con movimientos circulares del centro a la periferia. • Con la mano libre forme un pliegue en la piel alrededor del sitio desinfectado. • Introduzca la aguja con un ángulo aprox. de 45 grados, con el bisel hacia arriba. • Aspire, si no hay presencia de sangre, inyecte el medicamento. • Retire la aguja sin hacer masaje. • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.2.2.1. MANEJO DE LA INSULINA DEFINICIÓN Es la aplicación a través de la piel hasta el tejido celular subcutáneo de una hormona, cuya acción es restablecer o mantener los niveles de glicemia en el paciente diabético. OBJETIVO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Mantener niveles de glicemia dentro de límites normales. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Rote el sitio de aplicación abdomen, brazo, muslo, cadera. • Verifique fecha de vencimiento de la insulina. • Verifique el tipo de insulina a aplicar. • Utilice siempre jeringas de insulina y agujas cortas No. 26 de % pulgadas. • Realice glucometría antes del desayuno, almuerzo, comida y cena (según orden médica). • Aplique las unidades exactas de acuerdo al esquema móvil ordenado por el médico, y la hora indicada. • Frote el frasco que contiene la insulina antes de envasarla sin producir espuma. • Mantenga el frasco de insulina refrigerado, evite congelación. • Vigile reacciones. • Vigile zonas de lipodistrofia y no la administre en dichos sitios. • Mientras esté recibiendo tratamiento con insulina el paciente deberá recibir dieta fraccionada, total seis comidas al día. • No deje pasar 30 minutos sin comida después de la aplicación de la insulina. • Recuerde que la insulina cristalina es de acción corta, empieza a actuar 5 — 15 minutos, después de su administración, disminuyendo más azúcar en sangre de 45— 90 minutos y deja de actuar a las 3—4 horas. EQUIPO • Frasco de Insulina prescrito. • Jeringa de insulina. • Torundas con solución antiséptica. • Guantes. • Agujas desechables para envasar. • Riñonera. • Tarjeta de medicamentos. • Bolsa de desperdicios. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Colóquese guantes. • Realice la glucometría según protocolo, antes de administrar la insulina, si está indicado. • Mezcle suavemente la insulina entre las palmas de las manos. • Elimine las burbujas de aire de la jeringuilla. • Envase la dosis de insulina ordenada. • Cambie la aguja de envasar por la de aplicación. • Coloque al paciente en posición cómoda. • Descubra y desinfecte el área seleccionada para la aplicación. • Aplique la insulina según protocolo de la vía ordenada. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente medicamentos a través de la piel hasta el tejido muscular. OBJETIVOS • Lograr una absorción más rápida del medicamento. • Administrar mayores volúmenes de medicamentos. • Aplicar sustancias que por su composición química dañan el tejido celular subcutáneo. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe precauciones para administración de medicamentos por vía parenteral. • Seleccione la aguja de acuerdo al paciente (adulto, niño). EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Jeringa. • Aguja para envasar si es necesario. • Aguja N° 21 de 1 Y2 pulgadas. • Torundas con solución desinfectante. • Guantes. • Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario). • Tarjeta de medicamento o kardex. • Bolsa de desperdicios. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta. • Explique el procedimiento al paciente. • Colóquese guantes. • Envase el medicamento, teniendo en cuenta las precauciones generales. • Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente, hasta conseguir una muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia. • Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente. • Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte superior. • Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda; introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo. • Seleccione el área, que puede ser cara superoextema del brazo, parte anterior de la pierna, o el glúteo en su cuadrante superoextemo. • Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a la periferia. • Introduzca la aguja en posición perpendicular a la piel del sitio seleccionado. • Aspire, si no hay retomo de sangre, inyecte el medicamento. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Retire la aguja y realice masaje circular si no está contraindicado. • Deje el paciente limpio y cómodo. • Lave y organice el equipo. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros dínicos según protocolo. 7.1.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente medicamentos mediante venopunción directamente al torrente circulatorio. OBJETIVOS • Obtener un efecto terapéutico rápido. • Administrar medicamentos que no pueden ser administrados por otra vía. • Aplicar sustancias que sirven como medio diagnóstico. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe precauciones específicas para administración de medicamentos por vía parenteral. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Jeringa. • Aguja # 19 para envasar. • Aguja # 21 con aguja de 1 1/2 pulg. • Torundas con solución desinfectante. • Medicamento prescrito y disolvente si es necesario. • Tarjeta de medicamento o kardex. • Torniquete. • Guantes. • Bolsa de desperdicios. • Equipo para venopunción. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicos. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la cubeta. • Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la administración de medicamentos. • Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de solvente requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución uniforme y suavemente, hasta conseguir una muestra homogénea. Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la cantidad de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia. • Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la parte Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 superior. • Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda; introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y anular, con la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo. • Coloque al paciente en posición adecuada y bríndele comodidad. • Colóquese guantes. • Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente y elimine el aire de la jeringa. • Descubra el sitio elegido para realizar la venopunción temporal o permanente. • Elija preferiblemente las venas de los miembros superiores para venopunciones permanentes y las del pliegue para temporales. • Coloque el brazo del paciente a nivel más bajo que el cuerpo. • Coloque el torniquete 4 centímetros más arriba del sitio elegido. • Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a la periferia. • Introduzca la jeringa con el bisel hacia arriba, paralela a la piel, puncione la vena. • Aspire y confirme que esté en vena, observando el retomo sanguíneo. • Suelte el torniquete e infunda el medicamento a la velocidad ordenada verificando durante la administración que esté en vena. • Indíquele al paciente los efectos secundarios del medicamento. • Retire la aguja y realice presión en el sitio de punción. • Observe presencia de reacciones adversas e informe al médico. • Deje al paciente cómodo y en reposo. • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.4.1. VENOCLISIS DEFINICIÓN Es la introducción lenta y continua, al torrente circulatorio, de una cantidad mayor de 100 ml de solución, a través de un acceso venoso. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Mantener al paciente hidratado. • Tener una vía venosa permeable. • Administrar medicamentos. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Seleccione el catéter adecuado según la edad o estado del paciente. • En pacientes críticos o que ameriten terapias endovenosas prolongadas, se debe acceder a una vía central. • Observe que el catéter esté en posición correcta para evitar la infiltración de la solución. • Use inmovilizadores en pacientes inconscientes, agitados, o cuando se aplican en zonas articulares. • Vigile al paciente para anotar cualquier reacción adversa. • Realice los cálculos para regular el goteo de acuerdo con el equipo que se utilice. • Rotule la solución con nombre, cantidad, duración y medicamentos mezclados si es el caso. • Verifique que la solución sea la ordenada por el médico. • Utilice soluciones a temperatura ambiente. • Realice las mezclas ordenadas antes de purgar el equipo. • Seleccione para la punción venas de calibre adecuado al catéter que va a utilizar, preferiblemente en sitios que no tengan flexión, iniciando desde la parte más distal a la proximal. • Realice el cambio de los equipos de venoclisis según protocolo del Comité intrahospitalario de Infecciones. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Equipo de venoclisis. • Soluciones endovenosas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Medicamentos para mezclas. • Jeringas. • Catéter. • Torniquete. • Inmovilizadores y vendajes si son necesarios. • Cinta adhesiva. • Torundas con solución desinfectante. • Atril. • Guantes. • Bomba de infusión (opcional). PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones protectores. • Realice las mezclas que estén indicadas. • Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave. • Realice el cálculo del número de gotas que deben pasar por minuto, por medio de la siguiente fórmula: Número de gotas por minuto = Cantidad total ordenada x factor de goteo Tiempo total en minutos • Rotule la bolsa con el número de gotas que deben pasar por minuto, hora de iniciación y mezclas realizadas. • Los pasos anteriores se deben realizar en el área donde se preparan los medicamentos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Prepare sociológicamente el paciente, explicándole el procedimiento que se le va a practicar. • Coloque al paciente en posición cómoda y proteja la cama. • Coloque la solución en el atril o instálela en la bomba de infusión si es el caso. • Colóquese los guantes. • Seleccione para la punción venas de calibre adecuado para el catéter. • Aplique el torniquete cuatro centímetros por encima del sitio elegido. • Desinfecte el área seleccionada, con movimientos circulares del centro a la periferia. • Fije la vena e introduzca el catéter con el bisel hacia arriba y en forma paralela a la piel o con una leve angulación con ella. • Retire el torniquete, mandril y conecte el equipo de venoclisis, una vez obtenido el retorno venosos por la cámara del catéter. • Asegure el catéter con adhesivo y gradúe el goteo según lo calculado. • Registre en el adhesivo de la inmovilización, fecha, hora y persona que realiza la venopunción. • Haga la inmovilización respectiva si es necesario. • Observe frecuentemente al paciente durante el procedimiento. • Para continuar la venoclisis y cambiar el frasco proceda así: • Cierre la llave antes de que termine la solución, para evitar que el aire entre al equipo. • Desconecte el equipo de venoclisis de la bolsa que se terminó, colóquelo en la bolsa que se va a iniciar, abra la llave, gradué el goteo y rotule la bolsa. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Busque causas como infiltración o extravasación, obstrucción del catéter, falta de altura, de la solución, acodamientos en el catéter, posición del miembro canalizado, si el goteo deja de ser rítmico. • Cierre la llave, retire el catéter y cubra el sitio de inserción si ha terminado el tratamiento. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.14.1.1. ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR BURETROL DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente medicamentos y soluciones parenterales prescritas por el médico utilizando un buretrol, el cual permite la medición precisa del volumen a infundir y previene la administración inadvertida de grandes cantidades de soluciones parenterales. Se emplea con frecuencia para antibióticos, dosis de carga de broncodilatadores o agentes vaso-activos, antifibrinolíticos y bolos de electrolitos. Por lo general se emplea en todos los pacientes que requieren restricción de líquidos y en los pacientes pediátricos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Administrar medicamentos diluidos. • Controlar líquidos administrados. • Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes pediátricos y ancianos. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • No instale el buretrol para administrar medicamentos de bolsas con soluciones que contengan mezclas de electrolitos, utilice otra solución. • Cambie el buretrol y el equipo cada 24 horas. • En pacientes con control estricto de líquidos tenga en cuenta los líquidos administrados con los medicamentos, en relación de los líquidos ordenados. • Retire el sistema una vez administrado el medicamento y conecte al extremo distal del equipo una aguja estéril nueva. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Solución parenteral ordenada. • Buretrol. • Llave de tres vías. • Equipo de venoclisis. • Guantes. • Torundas con solución desinfectante. • Jeringa envasada con el medicamento prescrito si es el caso. • Riñonera. • Aguja desechable. PROCEDIMIENTO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Explique el procedimiento al paciente. • Preparare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales en la administración de medicamentos. • Inserte el conector del buretrol a la bolsa o de solución parenteral. • Inserte el conector del equipo de venoclisis elegido al buretrol, cierre la llave del equipo de venoclisis. • Abra la entrada de aire y la llave del buretrol, y permita que se llene la cámara del buretrol con la cantidad deseada de líquido. Cierre la llave del buretrol. • Para la administración de medicamentos: • Limpie el punto de inyección en el buretrol con solución desinfectante. • Inyecte la medicación a través del tapón del buretrol hacia su cámara con la cantidad deseada de líquido. • Coloque una etiqueta en el buretrol que indique: nombre, dosis de la medicación y cantidad en centímetros en que fue diluido. • Comprima suavemente la cámara de goteo. • Purgue el equipo sobre la riñonera sin retirar la protección del extremo libre, no permita escape de líquido. • Retire la protección del extremo libre y conecte una aguja estéril. • Limpie el conector en Y del equipo de infusión principal o el tapón heparinizado, e inserte la aguja del equipo del buretrol y fíjela con esparadrapo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Puede optar por conectar a través de la llave de tres vías o directamente al catéter. • Ajuste la velocidad de la infusión con la llave del equipo de venoclisis o instálelo en bomba de infusión. • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.4.1.2. MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSIÓN DEFINICIÓN La bomba de infusión es un dispositivo electrónico capaz de administrar de manera segura un volumen seleccionado en un tiempo determinado. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Controlar el flujo de la infusión. • Administrar volúmenes precisos de soluciones. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Revise el manual de manejo de la bomba y familiarícese con su funcionamiento. • Utilice solo los equipos de su misma marca para evitar daños en el aparato. • Borre el acumulado de volumen administrado en cada tumo, la memoria acumulativa se borra cada 24 hrs. • No descargue medicamentos, jarras, teteros, y otros elementos sobre las bombas. • En caso de duda verifique los volúmenes de líquidos administrados. • Cuando coloque el equipo, revise que no queden burbujas de aire. • Aunque no estén en uso las bombas deben permanecer conectadas. • Realice limpieza de la bomba infusión cada turno. • En caso de daño, rotule con el daño observado y envíela a mantenimiento. • Nunca baje el volumen de las alarmas de la bomba. • Cuando se dispare una alarma, identifique las causas y corríjalas. • No administre sangre o hemoderivados por bomba de infusión. EQUIPO • Equipo de venoclisis para bomba de infusión. • Bomba de infusión. • Soluciones a infundir. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lávese las manos. • Prepare las soluciones a infundir según protocolo y rotúlelas. • Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos tapones protectores. • Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a purgar el equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave. • Instale el equipo en la bomba de infusión según indicaciones del fabricante. • Programe el goteo y el total de solución a infundir. • Realice venopunción según protocolo. • Inicie infusión. • Modifique y registre oportunamente cambios ordenados en el goteo. • Deseche residuos según protocolo. • Lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.4.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al paciente soluciones parenterales o algún otro tipo de medicación, casi siempre en un breve período de tiempo; las dosis de carga de algunos medicamentos, pueden administrarse directamente a la vía primaria de infusión contenidos en una jeringa o diluidos en una cantidad prescrita de líquido. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Efectuar reposición de volumen en el paciente. • Administrar la dosis de carga de un medicamento. • Infundir dosis suplementarias de algún electrolito. PRECAUCIONES • Observe precauciones generales. • Observe medidas de bioseguridad. • Controle estrictamente el tiempo de infusión. • Si es posible utilice bomba de infusión. EQUIPO • Cubeta estéril con tapa. • Solución parenteral o medicación según sea necesario. • Equipo de administración buretrol (para reposición de electrolitos). • Torundas con solución desinfectante. • Jeringa (del tamaño apropiado al bolo que se va a administrar). • Agujas estériles. • Esparadrapo. • Guantes. • Equipo de signos vitales. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Explique el procedimiento al paciente. • Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales de administración de medicamentos. • Verifique la orden médica, sobre soluciones en bolo. • Si es carga de líquidos: • conecte la bolsa de solución ordenada al equipo de venoclisis elegido. • Limpie el conector en Y con una torunda con alcohol, inserte la aguja y fije con adhesivo. • Controle el goteo. • Si es medicamento: • Envase en una jeringa de tamaño apropiado, rotúlela con el nombre y la dosis de la droga. • Limpie el conector con una torunda con alcohol, más próximo al punto de inserción del catéter intravenoso. • Inyecte el medicamento a la velocidad ordenada. • Si es reposición de electrolitos: • Arme el equipo de administración tipo buretrol, mezcle el medicamento ordenado, púrguelo y conecte una aguja. • Limpie el conector del buretrol con solución desinfectante. • Ajuste la llave del equipo de venoclisis para infundir el bolo de solución en el período de tiempo indicado. • Controle los signos vitales del paciente. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Vigile e informe al médico reacciones adversas. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.43 PREPARACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS PARENTERALES DEFINICIÓN Procedimiento mediante el cual se preparan distintas soluciones para utilizar en el tratamiento del recién nacido según órdenes médicas. OBJETIVOS • Corregir el balance hidroelectrolítico. • Reponer pérdidas. • Suplir el déficit calórico • Estimular el funcionamiento renal. • Corregir alteraciones metabólicas. • Administrar medicamentos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga estricta técnica aséptica. • Prepare las soluciones en el cuarto de medicamentos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Rotule con tipo de solución, fecha y hora de preparación. • Observe que la llave de aire del buretrol permanezca cerrada y con el tapón de algodón. • Ubique las soluciones en un lugar limpio, fresco y separadas. • Conozca claramente las cantidades de soluciones a mezclar. • No administre soluciones que usted no haya preparado o que no estén debidamente rotuladas. EQUIPO • Buretroles. • Soluciones parenterales. • Agua destilada. • Jeringas. • Torundas con solución desinfectante. • Cinta adhesiva o rótulos. • Guantes. • Equipo de venoclisis. • Medicamentos o electrolitos ordenados. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Verifique la orden de los líquidos parenterales o medicamentos a preparar. • Revise la fecha de vencimiento de medicamentos y de líquidos parenterales y verifique que los empaques estén sellados. • Lávese las manos y colóquese guantes. • Limpie con solución desinfectante los cauchos de la bolsa y del buretrol y agregue los electrolitos o medicamentos ordenados. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Si la mezcla está ordenada en la totalidad de los líquidos, proceda a introducirla a través del tapón. • Rotule la bolsa colocando fecha, hora tipo de mezcla y firma de quien la realiza. • Cierre la llave del equipo de venoclisis y conéctelo a la bolsa de la solución, proceda a purgar el equipo sin retirar el protector distal. • Si se va a utilizar buretrol, retire el protector de la parte inferior del buretrol y conecte el equipo de venoclisis. • Retire el protector de la parte superior del buretrol y conecte al equipo la bolsa de solución a infundir cerrando previamente la llave de paso. • Abra la llave del buretrol deje que pase el volumen indicado y cierre la llave de paso. • Comprima la cámara de aire del equipo de venoclisis y deje que se llene un tercio de su capacidad y purgue el equipo sin retirar el protector distal. • Rotule el buretrol colocando fecha, hora tipo de mezcla y firma de quien la realiza. • Inicie las infusiones correspondientes según orden médica. • Realice el cambio del sistema cada 24 horas. • Lave y deje en orden el equipo. • Deseche residuos según protocolo. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.4.4. APLICACIÓN DE ANFOTERICINA – B Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN Es el procedimiento por el cual se introduce en el torrente sanguíneo, un antimicótico de amplio espectro. OBJETIVO • Favorecer y asegurar el efecto terapéutico del medicamento. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Revise órdenes médicas del día. • Tome exámenes de laboratorio clínico ordenados antes de iniciar la Anfotericina B y después cada 3 días (pruebas de función renal y hematológicas, sodio y potasio séricos). • Controle signos vitales antes, durante y después de administrado el medicamento, hágalo nuevamente después de tres horas de administrado. • Vigile que la dieta sea rica en sodio, potasio y magnesio. • Mantenga una buena hidratación. El paciente debe recibir en forma simultánea una carga grande de cristaloides (solución salina normal) para proteger el riñón de los efectos deletéreos de la anfotericina. • Vigile la diuresis. • Canalice una vena de grueso calibre, para iniciar la prueba de sensibilidad con la Anfotericina B. • Verifique la dosis de sensibilidad iniciando con 5 mg. (lcc) de Anfotericina diluida en 100 cc en un buretrol y pase en 1 hora. • No aplique Anfotericina B junto con otros medicamentos. • La Anfotericina B se recomienda diluirla en DAD% ya que la solución salina la precipita. Si el paciente es diabético use agua destilada. • Vigile continuamente el goteo, que pase en el tiempo indicado (más de 6 horas) para evitar complicaciones (hipotensión, arritmias, choque). • Vigile durante y después de la infusión la aparición de reacciones secundarias como fiebre, escalofrío, náuseas, cefalea, vómito, diarrea, anorexia, taquicardia, Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 ictericia, trombocitopenia, hipokalemia, convulsiones, anemias, dolor epigástrico. • En caso de reacciones disminuya el goteo de la infusión de anfotericina y avise al médico. • Aplique, analgésicos, antipiréticos, antieméticos, corticoides, prescritos por el médico antes de iniciar la infusión de anfotericina, con el fin de disminuir los efectos farmacológicos del medicamento. • Vigile en el sitio de venopunción la aparición de dolor en el trayecto de la vena, flebitis, tromboflebitis, exantema y prurito. EQUIPO • Anfotericina B vial X 50 mgs. • Equipo de venopunción. • Equipo para administración de medicamentos. • Equipo para instalación de venoclisis. • Bomba de infusión. • Equipo de signos vitales. • Equipo para toma de muestras de laboratorio. • Otros medicamentos prescritos. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Explique el procedimiento al paciente. • Tome signos vitales antes de iniciar el tratamiento. • Administre otros medicamentos antes de iniciar la anfotericina-B (según orden medica). • Diluya la Anfotericina B X 50 mg. en lOcc de dextrosa en agua destilada al 5%. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Saque de la dilución la dosis ordenada. • Prepare el equipo de buretrol según protocolo. • Canalice la vena según protocolo. • Diluya la dosis prescrita en un buretrol con dextrosa al 5%. • Inicie la dosis de sensibilidad. • Una vez terminada la dosis de sensibilidad inicie la infusión prescrita. • Controle el goteo de la infusión. • Observe el paciente en busca de signos de intolerancia, si los hay disminuya el goteo y avise al médico. • Aplique medicamentos ordenados por el médico para mejorar la intolerancia. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.4.5. MANEJO DE ENFERMERÍA EN TERAPIA ANTICOAGULANTE DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es la administración de fármacos vía oral, endovenosa o subcutánea con el fin de inhibir el mecanismo de la cascada de coagulación previniendo o tratando eventos trombóticos. OBJETIVOS • Tratar alteraciones de la coagulación. • Prevenir efectos trombóticos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Revise órdenes médicas. • Use bomba de infusión, de no haber, instale un equipo de microgoteo. • Tome muestras de sangre al paciente para PT, PTT, recuento de plaquetas, hemoclasificación, antes de iniciar la terapia anticoagulante y después de seis horas de iniciada, luego cada día, según orden. • Notifique al médico los resultados de laboratorio. • Mantenga siempre en el servicio vitamina K ampollas o sulfato de protamina. • Aplique antídoto según orden medica como vitamina K ampollas en sangrado por coumadin, sulfato de protamina en sangrado por heparina. • Envase la dosis exacta. • Observe y pregunte al paciente si ha notado cambios en: • Color de la orina. • Color en el esputo. • Zona de petequias, equimosis en el cuerpo. • Sangrado en la encías al cepillarse. • Aparición de sangrado en las heces. • Menstruación abundante. • Parálisis, parestesias de alguna parte del cuerpo. • Cefalea. • Letargo. • Dolor en el pecho, abdomen, articulaciones. • Mareos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Signos de dificultad para respirar o tragar. • Edema de causa no explicada. • Necrosis de la piel. • Si estos signos están presentes consultar con el médico antes de aplicar la próxima dosis. • Suspenda la heparina subcutánea el día anterior a la cirugía y reiniciarla 24 horas después del procedimiento quirúrgico. • No aplique anticoagulantes vía oral o subcutánea en caso de hemorragias gastrointestinales, hemorragias cerebrales, embarazo o púrpura. • Tenga presente que la heparina vía endovenosa produce un efecto de anticoagulación inmediato. • Tenga en cuenta que el efecto anticoagulante del coumadin ocurre a las 24 horas de administrada, su actividad máxima se alcanza a las 72 a las 96 horas. • Haga compresión durante 5 a 10 minutos en sitios de punción. • Prefiera las extremidades superiores para la aplicación de medicamentos por la fácil observación de sangrado. • Cuide al paciente de heridas o caídas. • Si aplica vía subcutánea, rote el sitio de aplicación y use una aguja # 23. • Cuando se utiliza la medicación para el tratamiento de tromboflebitis el paciente debe estar en reposo absoluto. • Reserve sangre o plasma fresco congelado según orden médica en pacientes que van a ser operados de urgencia y están bajo terapia anticoagulante, ó presentan un sangrado severo. • Monitorice las transfusiones de sangre o plasma fresco para evitar edema pulmonar en pacientes ancianos o enfermos cardíacos. • No anticoagule aquellos pacientes ancianos que no colaboran, alcohólicos y sicóticos. • Eduque al paciente y a la familia al egresar el paciente que está recibiendo anticoagulación vía oral en cuanto a: • Dosis. • Que no tome medicamentos sin prescripción médica, puede aumentar el riesgo de sangrados como: (aspirina, productos naturales, dipirona, alcohol, AINES, etc.). • Que no realice deportes o actividades donde pueda resultar lesionado. • Que no manipule objetos corto-punzantes o cortantes. • Que se practique exámenes de laboratorio con la periodicidad ordenada. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Que evite el consumo de grandes cantidades de vegetales verdes tales como: espinaca, brócoli. • Que consulte con el médico si presenta cualquier anomalía como: fiebre, sangrado en la orina y materia fecal, en la nariz, en las encías al cepillarse, morados, hinchazones, cefalea, adormecimiento de cualquier parte del cuerpo y parálisis. • Que use rasuradora eléctricas. • Las mujeres deben evitar los embarazos. EQUIPO • Equipo de administración de medicamentos. • Medicamentos prescritos (Clexane (enoxaparina), Heparina ampollas o Warfarina o coumadin tabletas.) • Equipo de bomba de infusión ó equipo de microgoteo. • Buretrol. • Guantes. • Bomba de infusión. • Equipo de venopunción. • Equipo para toma de muestras de laboratorio. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Explique el procedimiento al paciente. • Prepare el medicamento según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Tome las muestras de sangre para los exámenes ordenados, rotúlelos y envíelos relacionados al laboratorio. • Administre el medicamento ordenado por la vía indicada según protocolo. • Tome exámenes de laboratorio a las 6 horas de iniciada la mezcla de heparina ó según orden médica. • Vigile signos tempranos de anticoagulación • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Informe al médico reacciones adversas. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL DEFINICIÓN Es la introducción de un medicamento (supositorios, ungüentos o enemas) a través del ano hasta la mucosa rectal en donde se funde por la temperatura corporal produciendo efectos locales o generales. OBJETIVOS • Actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso. • Evitar la acción de los medicamentos sobre el estómago. • Limpiar el intestino. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga el supositorio en sus manos el menor tiempo posible para evitar que se derrita. • Introduzca el supositorio por el extremo cónico de manera que la contracción del esfínter lo impulse hacia adentro. • Conserve los supositorios en condiciones adecuadas, ya que pueden ser alterados por la temperatura del medio ambiente. EQUIPO • Supositorio en su envoltura o tubo de ungüento. • Guantes. • Cánula adaptable al tubo. • Lubricante. • Papel higiénico. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y especificas • Lávese las manos. • Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento • Coloque al paciente en posición de Sims. • Deje listo el supositorio si es ungüento, adapte la cánula al tubo y lubríquela. • Póngase guantes. • Separe el pliegue inter glúteo con la mano no dominante e introduzca el supositorio 5 a 7 cm dentro del recto. Si es ungüento introduzca la cánula y haga presión sobre el tubo para que salga su contenido, aplique en el recto. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Haga presión en los glúteos para evitar que expulse el supositorio. • Pídale al paciente que trate de retener el supositorio por 20 minutos cuando es un laxante. • Retire la cánula y deséchela. • Deje al paciente limpio y en posición cómoda. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Informe al médico reacciones adversas. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA DEFINICIÓN Procedimiento por medio del cual se aplican medicamentos en la piel o mucosas de distintos órganos cuya acción se efectúa en el sitio mismo de aplicación. OBJETIVO • Proteger la piel o las mucosas. • Desinflamar y descongestionar. • Aliviar el dolor y el prurito. • Estimular la cicatrización. • Determinar la secreción de líquidos e impedir la formación de costras. • Controlar la infección. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga técnica aséptica de acuerdo al tipo de lesión. • Aplique el medicamento sobre piel limpia para favorecer su acción. • Utilice baja lenguas para aplicar cremas o ungüentos. • Realice curación según protocolo, antes de aplicar el tratamiento, si es necesario. • Aplique vendajes para mantener el medicamento sobre el área afectada, si es necesario. • Retire el exceso de medicamento de la aplicación anterior. EQUIPO • Medicamento. • Baja lenguas. • Aplicadores. • Cubierta de caucho. • Apósito grande. • Vendaje elástico o de gasa. • Esparadrapo. • Equipo de curaciones si es necesario. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Explique el procedimiento al paciente. • Descubra la región afectada y realice limpieza de la piel. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aplique el ungüento o pomada con el baja lenguas o aplicador según el caso. Si es necesario haga frotación. • Cubra con el apósito, sosténgalo con el vendaje o fíjelo con esparadrapo. • Aplique calor o frío según orden médica. • Deje al paciente limpio y en posición cómoda. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Vigile e informe al médico reacciones adversas. . Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.6.1. APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA DEFINICIÓN Son los procedimientos por los cuales se hace el lavado o aplicación de gotas y ungüentos en los ojos. OBJETIVOS • Aliviar el dolor y la congestión de la conjuntiva. • Provocar la contracción o dilatación de la pupila para algunos exámenes o tratamientos. • Prevenir y controlar infecciones. • Producir efectos anestésicos. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 7.1.6.1.1. IRRIGACIÓN DE LOS OJOS DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se practica el lavado del saco conjuntival. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Evite la propagación de la infección al ojo sano. • Emplee agua a la temperatura ambiente. • Evite tocar el ojo con el irrigador. • Evite la presión sobre el globo ocular. EQUIPO • Protector de caucho. • Irrigador y soluciones estériles. • Gasa. • Riñonera. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lávese las manos. • Prepare psicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le va a realizar. • Acueste al paciente o siéntelo con la cabeza inclinada hacia el mismo lado del ojo que se va a irrigar. • Colóquese guantes. • Coloque el protector de caucho de tal manera que evite mojar al paciente. • Coloque la riñonera al lado de la cara por donde correrá el agua. • Haga que el paciente cierre el ojo y en un solo movimiento, limpie el párpado con gasa húmeda, del ángulo externo hacia el interno, en movimiento ascendente hacia la frente. • Entreabra el ojo suavemente y traccionando el párpado inferior practique la irrigación del globo ocular a muy baja presión. • Limpie y seque los párpados. • Deje limpio y en orden el equipo utilizado. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.6.1.2. GOTAS Y UNGÜENTOS OFTÁLMICOS DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Son los procedimientos por los cuales se aplican en los ojos medicamentos para acción localizada. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Verifique en que ojo se va aplicar el medicamento. • Evite que el gotero o tubo del ungüento toque el ojo. • Mantenga el tubo de ungüento en la mano por unos minutos para calentarlo. EQUIPO • Gasas. • Gotas o Ungüento. • Suero fisiológico o agua estéril. • Apósito oftálmico. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en hiperextensión. • Colóquese guantes. • Realice limpieza externa de los ojos según protocolo. • Coloque el dedo índice en la base del párpado inferior y retráigalo suavemente Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Afirme la mano que sostiene el medicamento sobre la frente del paciente y manténgalo a unos cinco centímetros del ojo. • Deje caer el medicamento ordenado en la parte media del saco conjuntival inferior. • Mantenga el ojo abierto por un momento. Haga ligera presión en el ángulo interno, para impedir que el medicamento se salga o sean absorbidas por el canal lacrimógeno. • Haga que el paciente cierre los ojos. Limpie la parte externa del ojo con gasa. • Coloque apósitos oftálmicos si está indicado. • Deseche residuos según protocolo. • Deje limpio y en orden el equipo utilizado. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.6.2. APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS POR VÍA ÓTICA DEFINICIÓN Son los procedimientos por los cuales se hace el lavado o instilación de gotas en el conducto auditivo externo. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Limpiar el conducto auditivo externo. • Aliviar la congestión y el dolor. • Desinfectar los conductos auditivos externo y medio. • Ablandar y extraer cerumen y cuerpos extraños. 7.1.6.2.1. IRRIGACIÓN DE OÍDO DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual se practica el lavado del conducto auditivo externo. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Limpie el exudado de la parte exterior del oído antes de comenzar el lavado. • Emplee soluciones a temperatura de 37°. • Coloque al paciente con la cabeza inclinada hacia el lado afectado. • Irrigue a presión mínima para evitar lesiones del tímpano y propagación de la infección de la trompa de Eustaquio o la cavidad mastoidea. • Haga las maniobras del procedimiento con suavidad. • Evite obstruir el conducto auditivo con la cánula, para dar paso a la solución de retorno. • Suspenda el lavado y avise al médico en caso de mareo o náuseas. • Evite este procedimiento, si sospecha ruptura del tímpano. EQUIPO • Caucho o toalla para proteger. • Jeringa o pera de caucho y la solución ordenada, a la temperatura indicada. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aplicadores estériles. • Riñonera. • Agua oxigenada o solución ordenada. • Guantes. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales y específicas. • Lávese las manos. • Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento. • Coloque al paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado afectado. • Colóquese los guantes. • Proteja al paciente con el caucho y la toalla. • Ajuste la riñonera por su lado cóncavo debajo de la oreja y haga que el paciente la sostenga, si no puede solicite ayuda. • Sostenga el pabellón de la oreja hacia arriba y atrás en los adultos; si se trata de un niño hacia abajo y atrás, para que la solución alcance el tímpano. • Tome la solución con la jeringa o la pera y dirija la irrigación hacia la pared antero superior del conducto auditivo externo. Continúe irrigando hasta que el líquido salga claro, o se haya terminado la cantidad ordenada. • Seque el pabellón auricular con una gasa y el conducto auditivo externo con aplicador suavemente. • Deje al paciente sentado o acostado sobre el mismo lado por un rato, hasta que acabe de drenar. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • En caso de cerumen impactado: instile gotas de agua oxigenada o glicerina previamente y realice la irrigación a una mayor presión. • Deje el equipo limpio y en orden. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.1.6.2.2. APLICACIÓN DE GOTAS ÓTICAS DEFINICIÓN Es la instilación de una solución medicamentosa en el oído externo. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar. • Evite que el gotero se contamine al tocar el oído. EQUIPO • Frasco con el medicamento y gotero. • Aplicadores humedecidos en suero fisiológico. • Guantes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMlENTO • Observe precauciones generales y específicos. • Lávese las manos. • Explique el procedimiento al paciente. • Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia el lado afectado. • Colóquese guantes. • Limpie con el aplicador el conducto auditivo externo. • Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en los niños hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar y aplique el número de gotas ordenadas. • Haga que el paciente permanezca en esta posición por unos minutos para evitar que las gotas se salgan. • Deje al paciente limpio y cómodo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore los registros clínicos según protocolo. 7.2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS DERIVADOS DEFINICIÓN Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 Es la administración por vía venosa de sangre completa o alguno de sus derivados. Trasplante de líquido en condiciones especiales, utilizado en el manejo de alteraciones hematológicas, enfocado a proporcionar tratamientos y disminuir complicaciones. OBJETIVOS • Restablecer el volumen sanguíneo circulante. • Reponer factores de la coagulación, plasma, glóbulos rojos, plaquetas. • Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Verifique que la orden de pedido esté completa y correctamente diligenciada. • Diligencie consentimiento informado antes de iniciar la transfusión. • Tome muestras para hemoclasificación y pruebas cruzadas, márquelas y envíelas al banco de sangre. • Averigüe si el paciente ha recibido sangre y si ha presentado reacciones. • Busque signos de alteración en la sangre que se va a transfundir tales como: cambio de color, burbujas o coágulos. • Constate que la sangre que se va a instalar corresponda al grupo sanguíneo del paciente. • Utilice un equipo de transfusión por cada bolsa de sangre. • Canalice venas de grueso calibre sobre todo si se va a transfundir glóbulos rojos empacados. • Aplique la sangre a temperatura ambiente, nunca la caliente. • Mezcle la sangre suavemente en el momento de aplicarla, no la agite. • Mueva a intervalos el recipiente con la sangre, para evitar la acumulación de glóbulos rojos. • Cambie el equipo de transfusión una vez retirada la sangre, si se va a continuar con venoclisis. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Utilice la sangre entre las dos horas desde su salida del banco, si no se va a utilizar, devuélvala lo más inmediatamente posible. • No almacene la sangre en la nevera del servicio. • Exija y verifique los sellos de calidad. • Transporte la sangre y/o derivados según protocolo. EQUIPO • Orden o solicitud al banco de sangre. • Equipo de venopunción. • Unidad de sangre o sus derivados. • Equipo de transfusión debe ser con filtro. • Material para asepsia. • Equipo para venopunción si se requiere. • Catéter No18o19. • Jenngade5cc. • Frascos para muestras de sangre. • Cava de icopor para transportar la sangre. • Equipo de signos vitales. • Guantes. • Atril. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Envíe la orden de transfusión con la muestra de sangre para pruebas cruzadas al banco de sangre. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Realice control de signos vitales y regístrelos en la historia clínica. • Compruebe la identificación de la sangre, que debe corresponder al paciente, lea esta identificación mínimo tres veces. • Verifique que el contenido de la bolsa y su cantidad corresponda a lo solicitado en la orden. • Conecte el equipo de transfusión, llene la cámara hasta la mitad y purgue el equipo. En el R.N. asegúrese de medir el volumen ordenado antes de iniciar la transfusión. • Realice la venopunción según protocolo si el paciente no está canalizado, o verifique se permeabilidad. • Gradúe el goteo y recuerde que la sangre debe transfundirse máximo en una hora a 60 gotas por minuto en condiciones normales y en caso de urgencia puede pasarse a chorro. Inicie con goteo moderado y observe si se presentan reacciones transfusionales, si no se presentan, auméntelo. • En el caso de los crioprecipitados, descongélelos y llévelos a temperatura ambiente, infúndalos en el menor tiempo posible. • Observe reacciones alérgicas, si el paciente presenta escalofrío, fiebre, dolor lumbar, cefalea, diaforesis, debe retirarse la sangre, cambiar el equipo e instalar una solución salina o dextrosa al 5 %. • En caso de reacciones adversas, devuelva la sangre o el derivado al banco con una muestra de sangre del paciente en tubo con anticoagulante y en tubo seco para pruebas cruzadas. • Informe al médico con el fin de que se diligencie el formato de notificación de reacción transfusional. • Tome signos vitales al terminar la transfusión. • Deje el equipo utilizado, limpio y en orden. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Deje al paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.3. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA INSERCION PERCUTANEA DE UN CATETER VENOSO CENTRAL DEFINICIÓN Son las acciones de enfermería encaminadas a asistir al médico durante el acceso al sistema venoso central a través de un catéter para obtener una vía venosa prolongada que garantice la administración de tratamientos terapéuticos prolongados , hiperalimentación, toma de muestra de sangre, etc. OBJETIVOS • Asegurar la asepsia del procedimiento. • Proporcionar segundad y bienestar al paciente. • Brindar atención de enfermería y apoyo médico en caso de complicaciones. • Proporcionar asistencia técnica. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga estricta técnica aséptica. • Verifique disponibilidad de monitoreo electrocardiográfico y oxímetro de pulso. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Explique detenidamente al paciente la técnica a realizar solicitando su colaboración (maniobra de valsalva, rotación de la cabeza, etc.) si las condiciones del paciente lo permiten. • Disponga de tapabocas a toda persona que se encuentre próxima a la cabecera de la cama. • Administre medicación analgésica y sedación en pacientes muy ansiosos o combativos según orden médica. • Acomode al paciente según acceso venoso: • Acceso periférico: decúbito supino. • Vena subclavia: decúbito supino. • Vena yugular: Trendelenburg 10° (miembro superior del lado de la punción pegado al cuerpo en extensión). • Vena femoral: decúbito supino con miembro superior del lado de la punción en abducción y rotación externa. • Vigile complicaciones inmediatas (embolismo aéreo, taponamiento cardíaco, rotura de catéter, punción arterial, arritmia cardiaca, lesión nerviosa, neumotórax, hemotórax, posición anómala del catéter) y tardías (infección y trombosis relacionada a catéter). • Instale las soluciones prescritas, teniendo en cuenta: • Vía proximal (muestras sanguíneas, medicación.) • Vía medial (nutrición parenteral) • Vía distal (monitorización de PVC, administración de sangre, altos flujos de líquidos viscosos, coloides.) EQUIPO • Rollo de tela (para el abordaje subclavio). • Equipo de asepsia. • Guantes. • Tubos para muestras de laboratorio. • Equipo de inserción de catéter. • Equipo para anestesia local. • Soluciones para infundir. • Llave de tres vías. • Catéter de elección. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Apósito. • Esparadrapo o vendaje transparente. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Prepare la solución salina con el equipo de venoclisis instalado, manteniendo el protector del conector terminal del equipo. • Coloque una almohadilla en el área inter escapular del paciente, si la vía de inserción es subclavia. • Recorte o rasure los sitios de crecimiento tupido de vello en el sitio de inserción y sus alrededores, cuidando de no erosionar la piel. • Gire la cabeza del paciente o indíquele a este que lo haga hacia el lado contrario del sitio de inserción. • Colóquese guantes. • Lave el área donde se llevará a cabo el procedimiento. • Ubique la cama con la cabecera inclinada 10 a 45°. • Según se prescriba, reduzca la presión de fin de expiración positiva (PEEP) a un máximo de 5 cc de agua, durante la punción en pacientes con ventilación mecánica. • Asista al médico en la colocación del catéter central. • En las inserciones subclavias pídale al paciente que gire su cabeza hacia el mismo lado mientras se avanza el alambre guía y el catéter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observe el monitor cardíaco o palpe un pulso periférico mientras el médico avanza el alambre guía y el catéter, y luego: • Prepare para administrar antiarrítmicos. • Informe inmediatamente al médico si aparecen arritmias. • Asista al médico en la conexión del equipo de administración IV. • Baje la infusión IV por debajo del nivel del corazón y observe el flujo retrógrado de sangre venosa. • Asista al médico en la colocación de la sutura en el sitio de inserción. • Solicite al médico muestra de sangre, si hay exámenes de laboratorio prescritos, enváselos en los tubos rotulados y envíelos al laboratorio. • Cambie de posición al paciente a decúbito dorsal o semifowler-bajo, y retire el rollo de tela. • Reajuste los parámetros de la PEEP según se prescriba. • Colóquese nuevamente guantes estériles. • Limpie los restos de sangre alrededor del catéter, cubra con una gasa estéril. Limpie con una gasa humedecida en tintura de benjuí alrededor del catéter, sin tocarlo, para retirar el exceso de grasa, proteger la piel y permitir adecuada adherencia del apósito oclusivo. • Cubra el sitio de inserción y fijación con una gasa estéril. • Cubra la gasa con esparadrapo procurando dejar un amplio margen de seguridad a los lados del catéter dejando expuestos el adaptador del catéter y las conexiones de los equipos de venoclisis. • Irrigue las luces adicionales de un catéter de múltiples luces, e instale las soluciones prescritas. • Deseche residuos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Lave y organice el equipo. • Coordine la toma de radiografía de tórax. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento. • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.3.1. CURACION Y CUIDADOS GENERALES DEL CATETER VENOSO CENTRAL Y DEL SITIO DE INSERCION DEFINICIÓN Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería realiza curación y cuidados del catéter venoso central para prevenir la colonización bacteriana y migración del trayecto subcutáneo hacia la comente sanguínea. OBJETIVOS • Prevenir infecciones relacionadas con el catéter. • Evaluar el sitio de inserción del catéter para detectar signos de infección o desprendimiento del catéter. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Observar y mantener la integridad de la piel debajo de los vendajes. • Evaluar integridad de la sutura. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Mantenga estricta técnica aséptica. • Prepare psicológicamente al paciente, explique su participación y la importancia de los cuidados con el catéter. • Aspire al paciente que tiene apoyo ventilatorio para prevenir la contaminación del sitio de inserción del catéter y evite la interrupción del procedimiento. • Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el procedimiento. • Vigile el punto de punción para detectar: • Humedad o sangre en el apósito. • Signos de infección local en el sitio de inserción (pus, inflamación, rubor, dolor, flebitis). • Signos de infección sistémica (pico febril, fiebre mantenida, etc.). • Realice curación cada 48 horas o antes si el apósito está sucio o húmedo siguiendo la técnica ya descrita en la inserción. • Guarde medidas de asepsia desde el montaje de las líneas de perfusión y preparación de soluciones hasta la manipulación de conexiones y llaves. • Realice cambio de equipos cada 48 horas; al momento de iniciarse una nueva mezcla; si hay reflujo o precipitado. Si es posible se hará coincidir con el cambio de apósito y siempre que se cambie el catéter. • Realice manipulaciones mínimas. • Reduzca el número de llaves de tres vías y mantenga siempre con tapones, desechándolos si se contaminan. • Evite que los sistemas de perfusión estén en contacto con el TOT, SNG o sonda vesical para evitar contaminaciones. • Administre las soluciones preparadas sin demora. • Evite acodaduras en las líneas de perfusión que pueden producir obstrucción del catéter. • Proteja la conexión de la vía por donde se está prefundiendo NPT. Realice los cambios de la NPT con técnica estéril. Preste especial atención en pacientes con perfusión que contiene solución de lípidos ya que son altamente contaminantes. • En pacientes de alto nesgo (aislados, inmunodeprimidos, SIDA) proteja las llaves en paquete estéril y optimice las medidas de asepsia. • Reserve la vía distal para administrar la nutrición parenteral, cuando utilice un catéter de dos o tres vías. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • No utilice buretroles, ni equipos multifló en la línea utilizada para administrar la NPT. • No utilice la vía del catéter de nutrición parenteral para la administración de medicamentos ni realice medición de presión venosa central o toma de muestras sanguíneas. Cuando por algún caso se efectúen extracciones de sangre, lave posteriormente el catéter eliminando restos de fibrina que pueden producir colonización del catéter. EQUIPO • Tapabocas y gorro. • Guantes limpios. • Guantes estériles. • Equipo para curaciones. • Tintura de benjuí. • Un rollo de esparadrapo micropore de 5 cm o vendaje transparente de 5 cm. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes limpios. • Explique el procedimiento al paciente. • Retire el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego halando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción ni de hacer desplazamiento del catéter. • Cámbiese los guantes. • Observe y palpe el sitio de inserción y fijación del catéter en busca de signos de infección, inspeccione el estado de la sutura y la piel circundante. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Tome una gasa con jabón de yodopovidona y limpie el sitio de inserción del centro a la periferia las veces que considere necesario. • Tome una gasa impregnada en solución de yodopovidona y limpie los sitios de inserción y fijación. Con una gasa, seca limpie el exceso de solución de yodopovidona. • Limpie con una gasa humedecida en tintura de benjuí alrededor del catéter, sin tocarlo, para retirar el exceso de grasa, proteger la piel y permitir adecuada adherencia del apósito oclusivo. • Cubra el sitio de inserción y fijación con una gasa estéril. • Cubra la gasa con esparadrapo procurando dejar un amplio margen de seguridad a los lados del catéter dejando expuestos el adaptador del catéter y las conexiones de los equipos de venoclisis. • Marque sobre el esparadrapo la fecha y hora de la curación y fírmelo. • Acomode los cables del equipo de infusión de manera que no incomoden al paciente, ni se enreden entre sí. • Deje el paciente limpio y cómodo. • Deseche residuos según protocolo. • Lave y organice el equipo. • Retírese los guantes y lávese las manos • Elabore registros clínicos según protocolo. 7.4. GUÍA DE DILUCIONES Y MEZCLAS DE MEDICAMENTOS EN UCI Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 OBJETIVOS • Diluir correctamente los medicamentos. • Administrar la terapia endovenosa prescrita. • Estandarizar la mezcla de infusiones. MEDICAMENTO PRESENTACION DOSIS KTE PREPARACIÓN RECOMENDACIONES ADRENALINA Amp X 1 ml x 1 mg INOTRÓPICOS 0.03-0.8 0.8 mcgr/kg/min mcrg/ cc 125 ml DAD 5%+6mg (6 amp) Adrenalina Verifique la volemia del paciente DOPAMINA AMP x 5 ml x 200 mg 5-30 mcgr/kg/min 26.6 mcrg/ cc 125 ml DAD 5% + 200 mg (1 amp) dopamina Dosis dopa: 1 a 5 ugr/kg/min. Dosis beta: 5 a 10 ugr/kg/min Dosis alfa:> 10 ugr/kg/min Dobutamina AMP x 5 ml x 250 mg 2-10 mcgr/kg/min 33.3 mcrg/ cc 125 ml DAD 5% + 250 mg (1 amp) dobutamina Amiodarona AMP x 5 ml x 150 mg LIDOCAÍNA 2% SIN EPINEFRINA AMP x 50 ml x 1gr EPAMIN amp x 250 mg x 5 ml ANTICONVULSIONANTE Inicial 750 mg 100 ml SS 0.9% en bollo mtto 125 mg c/ 8hr Infunda durante 20 minutos. TIOPENTAL SODICO Frascox 1 gr (polvo) 1-2 mg/kg/hr Infunda en vena aparte ANTIARRÍTMICOS 30 mg/hr 3 mg/cc 250 ml SSN 0.9% + 750 mg(5 amp) amiodarona bolo inicial: 5mgr/kg (300 mg: 2 amp). En 15 mm. 365 ml SSN 0.9% + 125 ml lidocaina 2% SE 10 mg/c c 100ml SSN 0.)% + 1 gr tiopent(1 frasco) Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA ANTIHIPERTENSIVO 6.66 mcgr/cc NITROPUSIATO Amp x 5ml x 50 mg 1-6 mcgr/kg/min NITROGLICERINA Amp x 5ml x 50 mg 0.2 A 5 mcgr/kg/min MIDAZOLAM ANTIANGINOSO 6.66 mcgr/cc CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 125 ml DAD 5%+ 50 mg (1amp) nitropusiato Proteja de la luz, cámbielo cada 6 horas 125 ml DAD 5%+ 50 mg (1amp) nitroglicerina No envase en plático SEDANTES- ANSIOLÍTICOS-ANESTÉSICOS- ANALGÉSICOS Amp x 3ml x 1-3 mgr/h 0.3 mcgr/cc 100 ml SSN 15 mg 0.9%+30 mg (2 amp) dormicum FENTANYL Amp x 10ml x 0.5 mg 50- 200 mgr/h 10 mcgr/cc 80 ml SSN 0.9%+1 mg (2 amp) fentanyl TIOPENTAL SÓDICO frasco x 1 gr (polvo) 1-2 mg/kg/hr 10 mcgr/cc 100 ml SSN 0.9%+1 mg tiopent (1 frasco) MORFINA Amp x 600 mg x 20 ml. 10 mgx 1 ml 1-4 mgr/h DIPIRONA Amp x 5ml x 2.5 gr 500 mgr/h RANITIDINA Amp x 2ml x 50 mg BICARBONATO DE SODIO Amp x 10 meq x 50 ml Infunda en vena aparte 60 ml SSN 0.9%+60 mg de morfina 50 mcgr/cc 250 ml SSN 5%+12.5 gr (5 amp) de dipirona HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS 10 mg/h 1 mcgr/cc 250 ml SSN 5%+250 mgr (5 amp) ranitidina ACIDOSIS METABÓLICA s/form.(Be x 0.3/2)x peso=meq HCO3 Se diluye en SSN 0.9%. se infunde la en 20 min y la otra mitad en 6 horas Se precipita fácil. Debe ser administrado a través de una vía I.V. separada o en un lumen individual de un C.V.C de varios límenes. Neutraliza el efecto de otras drogas. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 ANTICOAGULANTE - ANT1TROMBÓTICO HEPARINA Amp x 5 ml x 25.000 unidades 1mg/h 100 mg/cc 25 ml SSN 0.9% + 2500 ud (0.5 ml) heparina TROMBOLÍTICO STREPTOKINASA Amp X 750.000 unidades SOLUCION AL MEDIO Agua destilada 460 ml + 4 amp de 10ml SSN 0.9% + 2 amp (1.500.000 unid) de streptokinasa ESTADOS_HIPERNATRÉMICOS clururo cloruro sodio SOLUCION POLARIZAN TE SUPER MEZCLA DIURETICA AMINOFILINA CLORURO DE POTASIO Y SULFATO DE MAGNESIO AMPOLLAS Agua destilada 400 ml+ 4 amp de cloruro de sodio(natrol) ESTADOS HIPERKALÉMICOS Durante 100 ml DAD 50 % + Previa 30 min 10 unid insulina aplicación de 1 c/8 h amp de gluconato de calcio cada 4 h MEZCLA DE PROTECCIÓN RENAL Furosemida 16.8 0.8 250 ml SSN 0.9% + amp mg/cc mg/cc 200 ml manitol + 1 x 2 ml amp de Aminofilina x 20 mgr + 20 amp de furosemida (0.5 ml) BRONCO DILATADOR Ampolla x 0.5 4 100 ml SSN 0.9% + 240mg x mg/kg/h mg/ml 240 mg(2 amp) de 10 ml aminofilina ELECTROLITOS Ampolla SSSN 0.9% 500 ml de potasio + 2 amp de cloruro x 20 meq. de potasio+ 1 amp Ampolla de sulfato de de sulfato magnesio. Relación Durant DAD 50% + 10 U INSULINA Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA de magnesio x 2 gr. CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 2:1 VASODILATADOR PERIFÉRICO PENTOXIFILINA Amp x 100 mg x 5 ml INSULINA Amp x 10 ml x 1000 ud Amp x 1 ml x 20 ud 5 AMP + 500 CC ssn 0.9% PARA 24 HORAS SEPSIS VASOPRESINA SOLUCIÓN HIPERTÓNICA PROTEINA C ACTIVADA SSN 0.9% (154meq)+ natrl Vialx 5-20mg 1-10 uds/h 0.25 ud cc 0.5-2 ud/h 0.25 ud cc 80 ml SSN 0.9% + 20 ud de insulina 80 ml SSN 0.9% + 20 ud(1 amp) de casopresina 370 ml SSN 0.9%+ 13 amp de natrol 30 ml SSN 0.9%+ 5 amp de PCA 1 ud= 4 ml de dilución. Almacene entre 2 y 8°C, no congele. Almacene entre 2 y 8°C, no congele. Reconstituya el vial de 5 mg en 2.5 ml de agua estéril para inyección. N agite el vial. Diluya en SSN 0.3% después de reconstituido. Cuando se nevase en el buretrol, dirija el chorro hacia las paredes, lentamente. No lo exponga al calor o a la luz directa del sol. Administre por vía endovenosa separada o en un lumen individual. No utilice después de 3 hrs de reconstituido. Administre la infusión dentro de 12 hrs después de preparado. Suspenda 2 horas antes de cirugía y en evidencia de sangrado. Reinicie 6 horas después de Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 cirugía. ANIMICÓTICO ANFOTERICINA B VIAL X 50mg 1 día: 1 mg 2 día: 5 mg 3 día: 10 mg 4 día: 20 mg 5 día: 50 mg 0.2 ml diluir en 50 ml DAD 5% 1ml diluir en 50 ml DAD 5% 2 ml diluir en 100 ml DAD 5% 4 ml diluir en 200 ml DAD 5% 10 ml diluir en 500 ml DAD 5% Se diluye el frasco de anfotericina b x 50 mg en 10 ml de DAD al 5% Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 7.5. CAMBIO DE LÍNEAS VENOSAS DEFINICIÓN Es el cambio que realiza el personal de enfermería a todos los equipos utilizados en la terapia intravenosa, con el fin de reducir el nesgo de penetración de microorganismos al paciente. OBJETIVO Disminuir el nesgo de infección. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Cambie los equipos y sistemas de buretrol cada 24 o 48 horas. EQUIPO • Equipos asignados para el cambio. • Equipo de venopunción completo. • Soluciones y equipos estériles para cambiar. • Equipo de asepsia. • Compresa limpia o plástico pequeño. • Rasuradora y jabón. • Inmovilizadores. • Guantes. • Esparadrapo — micropore. • Tijeras — marcador, rótulos. • Benjuí para proteger la piel. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos y colóquese guantes. • Coloque al paciente en posición cómoda y explique el procedimiento. • En caso de líneas centrales: • Seleccione los equipos que tiene más de 48 a 72 horas de instalados para cambiarlos. • Revise si los equipos tienen fugas, rupturas o deterioros y selecciónelos para el cambio. • Coloque compresa limpia y plástico pequeño en el sitio asignado. • Retire los equipos seleccionados para el cambio uno a uno. • En el caso de manipular un catéter central, cierre la vía del catéter a manipular y no olvide colocar tapa protectora. • Tenga listo el equipo a cambiar en forma completa (como el caso de soluciones buretroles, extensiones; púrguelos en su totalidad). • Colóquelo en el sitio del catéter central de donde lo retiró. • Programe el goteo indicado y compruebe permeabilidad del equipo. • Utilice gasas estériles para limpiar los restos. • Registre fecha, hora y nombre de la persona que realizo el procedimiento. • En el caso de líneas por venopunción: Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Corte las tiras de esparadrapo o micropore que va a cambiar. • Retire la cinta adhesiva con sumo cuidado de no retirar el catéter. • Aplique alcohol en el sitio del equipo y benjuí alrededor para proteger la piel. • Deje secar el área. • Realice el cambio del equipo. • Sostenga el equipo fuertemente con una mano y con la otra mano coloque cinta o esparadrapo para fijarla. • Coloque otra tira en forma de mariposa. • Termine fijando con otra tira más larga para sostener el catéter. • Utilice inmovilizadores en caso de pacientes pediátricos. • Marque el equipo que acaba de cambiar con fecha, hora y nombre de quien realizó el procedimiento. • Deje limpio y cómodo al paciente. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 8. RELACIONADOS CON LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE 8.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN CEREBROCARDIOPULMONAR DEFINICIÓN Es el procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza acciones encaminadas a revertir el estado de parada cerebro-cardiopulmonar. OBJETIVO Restablecer actividad cardiaca. Reintegrar flujos sanguíneos. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad. • Solicite ayuda. • No deseche las ampollas utilizadas, para facilitar su posterior registro y facturación. • Cronometre e informe el tiempo de RCCP. EQUIPO Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Carro de paro completo • Monitor EKG. • Monitor TÍA no invasiva. • Aspirador. • Desfibrilador. • Gel conductor. • Ambú y máscaras. • Tabla de reanimación. • Fonendoscopio. • Guantes limpios. • Sondas para aspirar. • Equipos de venopunción. • Fuentes de oxigeno. • Equipo para administración de medicamentos. PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Confirme que el paciente está en paro cardiorespiratorio siguiendo los siguientes criterios • Compruebe el estado de conciencia llamándolo. • Compruebe ventilación, acerque la cara a la boca del paciente con la vía aérea suficientemente abierta, compruebe movimientos respiratorios de la caja torácica, escuche y note en la mejilla la posible salida de aire (mirar, escuchar y sentir). • Compruebe circulación, busque la presencia del latido de la arteria carótida y femoral (pulso braquial en lactantes). • Fíjese en la hora del inicio del paro. • Active el código de emergencia o de la voz de alarma y avise al resto del equipo. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Aísle con un biombo al paciente que comparte habitación. • Traslade el carro de paro junto al paciente. • Coloque al paciente en decúbito supino sobre la tabla de paro. • Monitorice al paciente (si se dispone de monitor). • Permeabilice la vía aérea: • Retire prótesis y aspire secreciones. • Eleve manualmente la mandíbula e incline la frente ligeramente hacia atrás (maniobra frente-mentón). • Coloque una cánula de Guedell PRIMERA PERSONA • Ventile al paciente: Conecte el ambú a fuente de oxígeno. Ventile con mascarilla y ambú si el paciente no respira, comenzando con dos insuflaciones y dejando escapar el aire de forma pasiva. Si el paciente conserva el pulso continúe con dos insuflaciones por minuto. SEGUNDA PERSONA • Inicie masaje externo si no existe pulso. El lugar de la compresión torácica en adultos es de dos dedos por encima de la apófisis xifoides. Coloque sobre el punto indicado la región tenar e hipotenar de la mano y sobre el dorso de esta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax. Coloque los brazos perpendiculares al punto elegido y cargue el peso. • Coordine el masaje cardiaco junto con las compresiones, de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación (5:1) • Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, coloque gel conductor a las palas para iniciar la desfibrilación e indique a todo el personal que se aparte de la cama mientras se desfibrila. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Canalice una vía venosa, si el paciente no la tuviera y administre los fármacos y fluidos prescritos por el médico. • Compruebe la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada dos o tres minutos. • Prepare el material y asista al médico a la intubación endotraqueal si fuere necesario. • Realice gasimetría arterial según protocolo, si es solicitada por el médico. • Interrumpa la reanimación cuando el médico lo decida. • Prepare el paciente para traslado a la U.C.I. si está ordenado. • Deseche residuos según protocolo. • Recoja el material utilizado y proceda a su limpieza. • Reponga el material utilizado en el carro de paro dejándolo completamente dotado para su posterior uso. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. • Verifique que el procedimiento quede consignado en la hoja de facturación. En pacientes pediátricos debemos tener en cuenta una serie de consideraciones especiales en la aplicación del procedimiento: • Punto de compresión: Lactantes: un dedo por debajo de la línea intermamaria se utilizan los dedos medio y anular de una mano. Niños: similar al adulto; pero con el canto de una sola mano (niños pequeños). • Frecuencia de compresión: Lactantes: mayor de 100/minuto. Niños: 80y 100/minuto. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Profundidad de compresión: Lactantes: 2 cms. Niños: 3 cms. • Volumen de ventilación: Los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán que sean excesivos por riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver elevarse el tórax. • Frecuencia de ventilación: Lactantes: 2 cms. Niños: 3 cms. DIFERENCIA EN LA RCCP ENTRE ADULTOS LACTANTES Y NIÑOS EDAD ADULTOS > de 8 años NIÑOS De 1 a 8 años LACTANTES < de 1 año 20 Insuflación/mm 12 15 Compresión/mm 80/100 80/100 Región tenar e hipotenar de ambas manos Región tenar e hipotenar de 2,5una a 3,75 cms Colocación mano Profund/compres Reanimadores Relación compres/ventilac. 3-5 cms 1 15/2 2 5/1 1 2 >100 Dedos medio y anular 1,5 a 2,5 cms 5/1 5/1 Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 8.2. REVISIÓN DEL EQUIPO DE REANIMACIÓN DEFINICIÓN Es la revisión que hace el personal de enfermería en cada cambio de turno con el fin de de tener el equipo listo y completo en caso de presentarse una emergencia en cardio- versión o en reanimación cardio cerebro pulmonar. OBJETIVOS • Mantener un stock completo para atender una RCCP. • Evitar pérdidas de tiempo en una RCCP. • Proveer una atención inmediata y eficaz. EQUIPO • Desfibrilador o cardio vector en buen estado. • Monitor electrocardiográfico en caso de no existir este aparato se tendrá listo tensiómetro, brazalete y fonendoscopio. • Electrodos. • Líneas de conexión eléctrica. • Oxigeno suplementario, bala de oxigeno con manómetro. • Ambú completo con bolsa de reservorio y válvula. • Oxímetro de pulso. • Tabla de reanimación. • Laringoscopio con hojas para adultos y pediátricos. • Tubos endotraqueales adultos No. 7,0 — 7,5 — 8,0 — 8,5 — 9,0. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Tubos endotraqueales niños No. 6,5 — 6,0 — 5,5 — 5,0 — 4,5 — 4,0 — 3,5 — 3,0. • Máscaras laríngeas o Fastra. • Lidocaína jalea. • Lidocaína spray. • Guía de entubación para adultos y pediátricos. • Cánulas de Guedeti de varios tamaños. • Mascaras para ambú de diferentes tamaños. • Pinza de Mc Gill • Guantes estériles. • Adrenalina en ampollas. • Atropina en ampollas. • Aminofilina en ampollas. • Amiodarona en ampollas. • Digicor yI o digoxina en ampollas. • Narcam (Naroxona) en ampollas. • Bicarbonato de sodio en ampolla. • Dexametasona (decadrón) en ampolla. • Clemastina (tavegil) en ampolla. • Difenilhidantoina (Epamin) en ampolla. • Diazepam (Valium) en ampolla. • Xilocaina al 2 % sin epinefrina en ampolla. • Xilocaina al 1 % sin epinefrina en ampolla. • Citrato de fentanylo (Fentanyl) en ampolla. • Midazolam (dormicun) en ampolla. • Furosemida en ampolla. • Nitroglicerina en ampolla. • Verapamilo en ampolla. • Nitroprusiato de sodio en ampolla. • Jeringas desechables de varios calibres. • Aguja de diferentes tamaños. • Gasa, tijera, esparadrapo. • Torniquete. • Gel conductor. • Soluciones endovenosas. • Agua destilada. • Equipo completo de venopunción. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Revise el inventario completo en cada entrega y recibo de turno en el carro de reanimación. • Revise el funcionamiento de cada uno de los equipos recibidos en el carro de reanimación. • Avise oportunamente a su jefe inmediato las fallas encontradas. • De un informe por escrito de lo elementos faltantes en el carro de reanimación. • Llene registro informando actividades realizadas con el carro de reanimación. • Deje el carro de reanimación en completo orden después de cualquier procedimiento. 9. RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS 9.1 MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON VIH-SIDA DEFINICIÓN El SIDA es una enfermedad infecciosa, de rápida expansión y alta letalidad, producida por un virus de características particulares que actúa inutilizando progresivamente los mecanismos de defensa del organismo humano. OBJETIVOS Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Interrumpir la cadena de transmisión de enfermo a sano, mediante el control de los factores de riesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado. • Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. PRECAUCIONES • Observe medidas de bioseguridad • Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones térmicas exudativas, o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes de tomar contacto con pacientes, o manipular instrumentos utilizados en la atención. • El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una interrupción anticipada de las tareas. • En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso de recién nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico. EQUIPO • Guantes. • Bata. • Tapabocas. • Protectores oculares (gafas). • Medicamentos. • Equipo de administración de medicamentos. • Equipos de venopunción. MANEJO INTEGRAL • En todo paciente infectado por VIH, en cualquiera de sus etapas, se debe elaborar una exhaustiva historia clínica, basada en el respeto, confianza mutua y confidencialidad, en el marco de las normas éticas y legales que rigen para tal fin. • El manejo deberá ser realizado por un grupo interdisciplinario que asuma la Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 integralidad del problema del paciente, y que debe ser apoyado por todas las especialidades que se requieran. • El grupo debe estar Conformado por médico, psicólogo, trabajadora social, nutricionista, odontólogo, enfermera, terapistas y servirán como interconsultas todas las especialidades clínicas y paraclínicas necesarias. • El manejo integral debe empezar desde antes de la realización de la prueba, con una consulta de consejería pre-prueba, hecho por personal capacitado, que brinde soporte y claridad al consultante, sobre lo que puede esperar de dicha prueba y el apoyo que recibirá posteriormente. Una vez confirmado el diagnostico y hasta el fallecimiento del paciente, continuarán involucradas todas las esferas, tanto personales como familiares, sociales y laborales. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA • Notifique el evento a Epidemiología según protocolo. • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Realice lavado de manos luego del contacto con cada paciente, haya usado o no guantes. • Utilice rutinariamente los métodos de barrera apropiados cuando deba intervenir en maniobras que lo ponga en contacto directo con la sangre o fluidos corporales de los pacientes. • Administre tratamientos prescritos según protocolo. • Tome muestras de laboratorio ordenadas y transpórtelas según protocolo para evitar accidentes. • Asista al paciente en la satisfacción de sus necesidades básicas de bienestar y confort. • Use tapabocas y protectores oculares, en los casos en los que por la índole del procedimiento a realizar pueda preverse la producción de salpicaduras de sangre o fluidos que afecten la mucosa de los ojos, boca o nariz. • Emplee delantales impermeables en las situaciones en las que pueda darse un contacto con sangre u otros líquidos orgánicos del paciente con las propias vestimentas. • Tome todas las precauciones para disminuir al mínimo las lesiones producidas por pinchaduras y cortes. • Descontamine luego de su uso, los instrumentos punzo cortantes y las agujas y jeringas, colocándolas en recipientes previo al descarte o al lavado en caso de Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 elementos reutilizables. • Incorpore en los botellones de aspiración una solución de hipoclorito de sodio al 1% hasta cubriendo 1/5 de su volumen. • Reemplace de inmediato un guante si se rompe o es pinchado durante un procedimiento, previo lavado de manos. • Retire del campo estéril la aguja o instrumento causante del daño. • Utilice con el material ya usado los procedimientos de desinfección y descontaminación, según protocolo. • Involucre a la familia en el proceso de atención del paciente, dándole educación al respecto. • Fomente en el paciente el autocuidado. • Deseche los residuos según protocolo. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Realice registros clínicos según protocolo. 9.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON TBC DEFINICIÓN La tuberculosis es una infección crónica producida por el bacilo de koch o Mycobacterium Tuberculosis con diversas manifestaciones clínicas. Los pulmones son los órganos más comúnmente afectados. La transmisión se efectúa por vía aérea al inhalar la persona sana las partículas de esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. OBJETIVOS • Interrumpir la cadena de transmisión de enfermo a sano, mediante el control de los factores de riesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado. • Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PRECAUCIONES • Notifique el evento a Epidemiología según protocolo. • Observe medidas de bioseguridad. • Si el paciente es resistente al tratamiento, observe las precauciones pertinentes. • Enseñe al paciente que no debe escupir en el suelo para evitar la contaminación. • Dé instrucciones al paciente sobre su higiene personal. • Enseñe al paciente que debe cubrirse la boca al toser o estornudar para evitar la transmisión del bacilo. • Explique al paciente la necesidad de la constancia con que debe tomarse el tratamiento. • Los medicamentos se administran simultáneamente en una sola dosis y sin fraccionarios. • Garantice el tratamiento completo al paciente. • El tratamiento debe ser combinado utilizando tres o cuatro drogas en la fase inicial y nunca debe hacerse monoterapia. • Administre el tratamiento de lunes a sábado y se descansa el día domingo. • Indique al paciente y a sus familiares la importancia del control bacteriológico cada mes durante el tiempo del tratamiento en el centro de salud de área de influencia. • Notifique a epidemiologia según protocolo. EQUIPO • Equipo de signos vitales. • Equipo de administración de medicamentos. • Tapabocas. • Guantes. • Pañuelos desechables. • Medicamentos. • Vasos desechables para recolectar las muestras. • Riñonera. • Hipoclorito. • Detergentes. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 PROCEDIMIENTO • Observe precauciones generales. • Lávese las manos. • Colóquese guantes. • Tome signos vitales. • Tome muestra de esputo según protocolo. • Observe características del esputo. • En casos de hemoptisis observe la cantidad y el color. • Teniendo en cuenta el diagnostico administre el tratamiento según el esquema ordenado: supervisado o auto administrado. • Reclame los resultados de laboratorio (BK) y anéxelos a la historia clínica. • Deseche los residuos según protocolo. • Deje el equipo limpio y en orden. • Retírese los guantes y lávese las manos. • Elabore registros clínicos según protocolo. • De educación al paciente y familia al ser dado de alta, respecto a la enfermedad, cuidados higiénicos e importancia de no interrumpir el tratamiento. 9.3. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE CON HEPATITIS B Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 DEFINICIÓN La hepatitis B es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitisB. El virus es transportado en la sangre y en los líquidos corporales de una persona infectada. Se transmite por el contacto directo con los fluidos corporales infectados, generalmente por agujas, transfusiones sanguíneas y el contacto sexual. OBJETIVOS • Interrumpir la cadena de transmisión de enfermo a sano, mediante el control de los factores de nesgo, el diagnostico y tratamiento oportuno y adecuado. • Mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. PRECAUCIONES • Notifique el evento a Epidemiología según protocolo. • Observe medidas de bioseguridad. • Todo el personal de la salud debe recibir las dosis completas de la vacuna contra la hepatitis B. • Use guantes al manejar el paciente, manipular instrumental o materiales extraídos para fines de diagnóstico. • Utilice protectores oculares, batas impermeables para evitar salpicaduras de sangre y otros fluidos. • Deposite en el guardián las agujas, jeringas y objetos corto punzantes usados en el paciente. • No reutilice jeringas ni agujas. • Evite introducir la aguja después de utilizada en su capuchón, ni trate de romperla o doblarla. • Transporte con cuidado las muestras de sangre y fluidos al laboratorio. • Rotule las muestras con el nombre del paciente, y en la orden coloque el diagnostico del paciente. • Eduque al personal de salud y a la comunidad en cuanto al uso individual de: Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Cepillo de dientes. • Máquinas de afeitar. • Peines. • Equipo de limpieza de uñas. • Uso de preservativo. • Al realizar tatuaje o perforaciones en alguna parte del cuerpo usar material estéril. • Tener una pareja estable. 9.4. PREVENCIÓN NEUMONÍA NOSOCOMIAL DEFINICIÓN Actividades de enfermería encaminadas a prevenir la aparición de neumonía nosocomial, la cual puede aparecer a partir de las 48 — 72 horas contadas desde el ingreso hospitalario, o en la semana posterior a la alta hospitalaria. El concepto de neumonía incluye todos aquellos procesos caracterizados por la inflamación de la vía aérea distal al bronquio terminal. OBJETIVOS • Evitar prolongación de la estancia hospitalaria. • Evitar reingresos y complicaciones. CONSIDERACIONES GENERALES • Conozca la incidencia de gérmenes intrahospitalarios. • Tenga en cuenta los factores subyacentes propios del huésped y la información bacteriológica obtenida. Manual de Protocolos y Procedimientos de Enfermería Centro Medico La Samaritana Ltda Auditoria de la Calidad PROTOCOLO Y GUÍAS DE MANEJO CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA MANUAL DE PROTOCOLOS DE ENFERMERÍA CENTRO MÉDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 01 FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACIÓN: 13/09/2012 • Mantenga medidas adecuadas de bioseguridad. • Habitación individual. • Aislamiento respiratorio. • Lavado de manos. • Uso de guantes y tapabocas. • Cambio de sondas y agua de lavado. • Esterilización adecuada y uso individual de equipos de terapia respiratoria. • Precauciones con el manejo de elementos desechables y secreciones. • En el paciente intubado seguir las mismas indicaciones anteriores, más: • Utilice estricta técnica aséptica. • Esterilización de circuitos. • Hacer rápido destete para evitar la ventilación prolongada, siempre que las condiciones del paciente lo permitan. • Realizar higiene bronquial. • Obtener muestras de secreciones. 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