ANEXO CONSELLERÍA DEL MEDIO RURAL PROCEDIMIENTO DOCUMENTO CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO SUBVENCIÓN PARA ACCESO A LA PROPIEDAD DE APARCERÍAS Y ARRENDAMIENTOS RÚSTICOS HISTÓRICOS MR102A SOLICITUD DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE APELLIDOS NOMBRE CIF/NIF PROVINCIA DIRECCIÓN AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO Y en su representación APELLIDOS NOMBRE CIF/NIF PROVINCIA DIRECCIÓN AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO DATOS BANCARIOS CÓDIGO DEL BANCO CÓDIGO DE LA SUCURSAL DÍGITOS DE CONTROL CÓDIGO DE LA CUENTA CORRIENTE NOMBRE DIRECCIÓN (CALLE Y NÚMERO) PROVINCIA AYUNTAMIENTO CÓDIGO POSTAL DATOS DE LA AYUDA Y LA APARCERÍA O ARRENDAMIENTO RÚSTICO HISTÓRICO AYUDA SOLICITADA: SUBVENCIÓN DIRECTA DEL CAPITAL SUBVENCIÓN DE TRAMITACIÓN SUPERFICIE ADQUIRIDA PRECIO FINANCIACIÓN: COMPRA DE TIERRAS: APARCERÍA O ARRENDAMIENTO RÚSTICO HISTÓRICO DATOS DE LA APARCERÍA O ARRENDAMIENTO RÚSTICO HISTÓRICO: LUGAR PARROQUIA PROVINCIA AYUNTAMIENTO EXISTENCIA DE EDIFICACIONES SUPERFICIE CLASE DE TIERRA FECHA DE CONTRATO MODALIDAD Nº DE FINCAS DATOS DE LA EXPLOTACIÓN MANO DE OBRA Titular Familiar TOTAL UTA Unidades Cuota/derechos Huerta Maíz Forrajes Invernaderos Pradera artificial Asalariada GANADO DEDICACIÓN DE LA TIERRA Pradera natural Viñedo Otros Patata Unidades Cuota/derechos Vacas leche Terneros ceba Novillas leche Ovejas Vacas carne Cabras Novillas carne Otros SUP. TOTAL EXPONE: que autoriza a la Consellería del Medio Rural para incluir y hacer público, en los registros de ayudas, subvenciones, y convenios y de sanciones, regulados en el Decreto 132/2006, de 27 de julio, los datos relevantes referidos a las ayudas y subvenciones recibidas, así como a las sanciones impuestas; y que autoriza a la Consellería del Medio Rural para el tratamiento necesario de sus datos, a efectos de dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 13.4º de la Ley 4/2006, de 30 de junio, de transparencia y de buenas prácticas en la Administración pública gallega, para publicar en su página web oficial la relación de los beneficiarios y el importe de las ayudas concedidas. Autorizo a la consellería de conformidad con el artículo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre, y la orden de la Consellería da Presidencia, Administraciones Públicas y Justicia, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificación de Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia. SÍ NO En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informo de que los datos personales recogidos en esta solicitud, se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a esta consellería como responsable del fichero (la dirección figura al pie de esta solicitud). LEGISLACIÓN APLICABLE - Ley 9/2007, de 13 de junio, de subvenciones de Galicia. - Decreto 128/2006, de 26 de octubre, por el que se establecen medidas para facilitar el acceso a la propiedad a titulares de arrendamientos históricos y aparcerías a que se refiere la Ley 3/1993, de 16 de abril, de las aparcerías y de los arrendamientos rústicos históricos de Galicia, modificada por la Ley 6/2005, de 7 de diciembre. - Orden de 4 de mayo de 2010 por la que se convocan para el año 2010 las ayudas para facilitar el acceso a la propiedad a titulares de arrendamientos históricos y aparcerías a que se refiere la Ley 3/1993, de 16 de abril, de las aparcerías y de los arrendamientos rústicos históricos de Galicia. (A rellenar por la Administración) RECIBIDO NÚMERO DE EXPEDIENTE ________________ FECHA DE ENTRADA ____ /____/______ FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO/LA REPRESENTA ____ /____/______ FECHA DE SALIDA ____ /____/______ Lugar y fecha , de de Dirección Xeral de Desenvolvemento Rural - San Caetano s/n, 15704 Santiago de Compostela