race / ethnic group and dominant language
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RACE/LANGUAGE ______________________________ Student Name RACE / ETHNIC GROUP AND DOMINANT LANGUAGE Please read this form and answer all questions. Return completed form to school. For Connecticut and Federal reporting and/or providing individual programs, meet the needs of your child. It is important that we are able to identify the race/ethnic group of your child and dominant language used by your child. Please use the chart to assist you in selecting the appropriate race/ethnicity code(s) below: Race / Ethnicity Description Hispanic/Latino American Indian or Alaskan Native Asian Black/African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White 1. 2. A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South/Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. A person having origins in any of the original peoples of North and South American (including Central America), and who maintains tribal affiliation or community attachment. A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. A person having origins in any of the black racial groups of Africa. A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. What is the student’s race? (Please check all that apply) American Indian or Alaskan Native □ Yes Asian □ Yes Black/African American □ Yes Native Hawaiian or other Pacific Islander □ Yes White □ Yes □ No □ No □ No □ No □ No Is the Student Hispanic or Latino? □ No □ Yes What language did your child learn to speak first? ____________________________________________ What is the primary language spoken by you or the other persons living in your home? _________________________ What is the primary language spoken by your child at home? _____________________________________________ RAZA/GRUPO ÉTNICO Y EL IDIOMA DOMINANTE Por favor lea este formulario y conteste todas preguntas. Devuelva este formulario completado a la escuela. Para el reportaje de Connecticut y federal y/o la proporción de programas individuales, cumplir con las necesidades de su hijo(a). Es importante que seamos capaces de identificar la raza/grupo étnico de su hijo(a) y el idioma dominante usado por su hijo(a). Por favor utilice el gráfico para ayudarle a seleccionar el código(s) apropiado de Raza/Etnicidad a continuación: Raza/Etnicidad) Hispano/Latino Indio Americano o Nativo de Alaska Asiático Negro/Afroamericano Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico Blanco Descripción Una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sur/centroamericano, u otra cultura u origen española, no importa la raza. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales del américa del norte o del sur (incluso centroamérica), y quien mantiene afiliación tribal o compromiso a la comunidad. Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales del lejano Oriente, sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo, Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales negros de África. subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand and Vietnam. Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico. Una persona con orígenes en cualquiera de los pueblos originales de Europa, el medio Oriente o África del norte. 1. ¿Cuál es la raza del estudiante? (Por favor seleccioine todas las que les corresponden) Indio Americano o Nativo de Alaska □ Sí □ No Asiático □ Sí □ No Negro/Afroamericano □ Sí □ No Nativo de Hawai u otras islas del Pacífico □ Sí □ No Blanco □ Sí □ No 2. ¿Es el estudiante Hispano/Latino? □ Sí □ No ¿Qué idioma aprendió su hijo(a) hablar primero? ¿Cuál es el idioma primario hablado por usted o las otras personas que viven en su hogar? ¿Cuál es el idioma primario hablado por su hijo(a) en casa?
