leucemia por exposicion a benceno en los trabajadores de las

LEUCEMIA POR EXPOSICION A BENCENO EN LOS TRABAJADORES DE
LAS REFINERIAS DE PETROLEO:
REVISION DE LA LITERATURA PUBLICADA HASTA 2013
LEUKEMIA BY EXPOSURE TO BENZENE WORKERS IN THE OIL REFINERIAS
LYDYS JOHANNA ASPRILLA BLANDÓN
PABLO ANDRES CORDOBA ZAPATA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
HECTOR ABAD GOMEZ
MEDELLIN
2013
LEUCEMIA POR EXPOSICION A BENCENO EN LOS TRABAJADORES DE
LAS REFINERIAS DE PETROLEO:
REVISION DE LA LITERATURA PUBLICADA HASTA 2013
LEUKEMIA BY EXPOSURE TO BENZENE WORKERS IN THE OIL REFINERIAS
LYDYS JOHANNA ASPRILLA BLANDÓN
PABLO ANDRES CORDOBA ZAPATA
TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR AL TITULO
DE ESPECIALISTA EN SALUD OCUPACIONAL
ASESOR
CARLOS MARIO QUIROZ. MD.MS. ES
PROFESOR F.N.S.P
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PÚBLICA
“HECTOR ABAD GOMEZ”
MEDELLIN
2013
NOTA DE ACEPTACION
Presidente del jurado
Jurado
Jurado
MEDELLIN, ANTIOQUIA, AGOSTO 2013
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO ........................................................................................................................ 1
INDICE DE TABLAS ............................................................................................................................... 2
RESUMEN ............................................................................................................................................ 2
1.
INTRODUCCION............................................................................................................................ 4
2.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................................... 6
3.
OBJETIVO ..................................................................................................................................... 9
3.1 Objetivos Específicos ................................................................................................................. 9
4.
MARCO TEORICO ....................................................................................................................... 10
4.1
Leucemia .............................................................................................................................. 10
4.2
Exposición a Benceno .......................................................................................................... 14
4.3
Refinería de petróleo ........................................................................................................... 17
4.3.1
Pasos de la refinación del petróleo .............................................................................. 17
4.4 Marco normativo para Colombia y a nivel mundial ................................................................ 21
5.
MÉTODOS .................................................................................................................................. 23
5.1 Diseño del estudio ................................................................................................................... 23
5.2 Bases de datos consultadas.................................................................................................... 23
5.3
Criterios de búsqueda .......................................................................................................... 23
5.4 Estrategia de búsqueda ........................................................................................................... 24
5.5 Selección y obtención de publicaciones.................................................................................. 25
5.6 Consolidado de evidencia ....................................................................................................... 26
6. RESULTADOS ................................................................................................................................. 27
6.1 Descripción general de los artículos........................................................................................ 27
6.2 Características individuales de los trabajadores de las refinerías de petróleo ....................... 32
6.3 Factores asociados a la leucemia por exposición a benceno en los trabajadores de las
refinerías de petróleo.................................................................................................................... 36
6.4 Incidencia de la leucemia en los trabajadores de las refinerías de petróleo por exposición al
benceno......................................................................................................................................... 39
7. DISCUSIÓN ..................................................................................................................................... 44
8. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 48
9. RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 49
10. AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................... 50
11. FUENTES DE FINANCIACION ........................................................................................................ 51
REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 52
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Escala de evaluación de pertinencia ........................................................................... 25
Tabla 2 Resultados de búsqueda en base de datos DOAJ .................................................... 27
Tabla 3. Resultados búsqueda artículos en bases de datos DIANELT ................................ 27
Tabla 4. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ESBCO .................................... 28
Tabla 5. Resultados búsqueda artículos en bases de datos EMBASE ................................. 28
Tabla 6. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ERIC ........................................ 29
Tabla 7. Resultados búsqueda artículos en bases de datos MD CONSULT ....................... 29
Tabla 8. Resultados búsqueda artículos en bases de datos PUBMED ............................... 30
Tabla 9. Resultados búsqueda artículos en bases de datos SCIENCE DIRECT ............... 30
Tabla 10. Resultados búsqueda artículos en bases de datos LILACS ................................. 31
Tabla 11. Descripción de las características generales de los artículos seleccionados .... 31
RESUMEN
La leucemia representa 2% entre los cánceres a nivel mundial que pueden
atribuirse a la exposición en el lugar de trabajo, siendo identificadas en su etiología
muchas sustancias que presentan cierta relación, pero la asociación está bien
definida con el Benceno, sustancia cuya principal fuente de producción es la
industria del petróleo y sus derivados.
Objetivo: Identificar en la literatura publicada la incidencia, las características y
factores asociados al desarrollo de Leucemia por exposición a benceno en los
trabajadores de las refinerías de petróleo.
Metodología: el estudio tiene un diseño de revisión sistemática de la literatura, se
buscó la información en las principales bases de datos de literatura Medline, Doaj,
Dianelt, Esbco, Embase, Eric, Md Consult, Science direct, Lilacs. Se definieron
términos y definiciones de búsqueda, luego se realizó una revisión independiente
de los resúmenes de los artículos y se aplicaron criterios de inclusión y exclusión.
Resultados: resultaron 195 artículos, se valoró la pertinencia de los resúmenes
con el objetivo de la revisión y se seleccionaron 24 artículos. La población de
trabajadores de las refinerías en su gran mayoría son hombres de raza blanca;
factores asociados a la leucemia se encuentran ser hombre, de raza blanca, joven,
duración de la exposición y área de trabajo.
Conclusión: En muchos estudios la incidencia de la leucemia fue baja y no
significativa a pesar de tener muestras poblacionales grandes, fumar no
representa una relación directa con el desarrollo de leucemia si no con el cáncer
de pulmón en los trabajadores de las refinerías.
Palabras clave: Leucemia, Cáncer de sangre, Exposición a benceno,
Trabajadores de refinerías de petróleo o industria petroquímica.
ABSTRACT
Leukemia represents 2% among cancers worldwide can be attributed to exposure
in the workplace, being identified in etiology many substances that have some
relationship, but the association is well defined with benzene, a substance whose
main source of production is oil and its derivatives. Objective: To identify published
literature on the incidence, characteristics and factors associated with the
development of leukemia from exposure to benzene among workers in petroleum
refineries. Methodology: The study had a systematic review of the literature,
information was sought on major literature databases Medline, Doaj, Dianelt,
Esbco, Embase, Eric, MD Consult, Science Direct, Lilacs. We defined search
terms and definitions, then made an independent review of the abstracts of articles
and applied inclusion and exclusion criteria. Results: 195 articles were, we
2
evaluated the relevance of abstracts in order to review and 24 articles were
selected. The population of refinery workers in their vast majority are white males;
leukemia-associated factors are being male, white, young, duration of exposure
and work area. Conclusion: In many studies the incidence of leukemia was low and
not significant despite having large population samples, smoking is not a direct
relationship with the development of leukemia if not with lung cancer in refinery
workers. Keywords: Leukemia, Blood Cancer, Exposure to benzene, oil refinery
workers
or
petrochemical
industry
3
1. INTRODUCCION
Los trabajadores de las refinerías de petróleo están potencialmente expuestos a
múltiples factores que pueden afectar su salud. Exposiciones como conatos de
incendio debido a la manipulación de gases con altos índices de inflamabilidad
que emiten vapores que se difunden al aire y forman mezclas que tienen la
facilidad de causar explosiones, inhalación de vapores de sustancias químicas con
un potencial toxico que pueden producir irritación, mareos y cefaleas, y en altas
concentraciones provoca pérdida del conocimiento e incluso la muerte. Otros de
los principales factores de riesgos a los que se encuentran expuestos los
trabajadores de las refinerías es el contacto con sustancias potencialmente
cancerígenas tales como el Benceno tolueno y xileno (BTX) que son hidrocarburos
derivados del petróleo. La exposición crónica al benceno puede causar graves
efectos hematológicos en el que todos los componentes de la sangre pueden ser
afectados.
Los estudios epidemiológicos demostraron que la exposición a niveles altos de
benceno se correlaciona con una mayor incidencia de anemia aplásica y leucemia.
Desde 1982, el benceno está clasificado como cancerígeno humano por la
Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) y la
Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH)1.
En el 2002 la revista Americana de Industria Medica público un estudio en donde
se analiza el posible riesgo de leucemia en trabajadores expuestos a benceno y
otros agentes, obteniendo dentro de sus resultados que el riesgo de leucemia se
incrementaba para los trabajadores con una exposición acumulada estimada de
benceno mayor o igual a 16,8 ppm por año y que el riesgo se elevaba para
periodos de latencia de 2,5 a 10 años2.
La evidencia epidemiológica incluye estudios de leucemia en trabajadores de la
industria del calzado, fabricación de plástico y otras en donde se utiliza benceno,
pero son muy pocas las evidencias publicadas en los trabajadores de las refinerías
de petróleo; sin embargo se han encontrado aumentos en la mortalidad por
leucemia en varias poblaciones de refinerías de petróleo.
4
Lo anterior evidencia una asociación bien definida en el lugar de trabajo entre la
exposición a benceno y el riesgo de desarrollar leucemia, sin embargo en
Colombia no se cuenta con suficientes estudios que permitan valorar la incidencia
de esta enfermedad, por lo cual este estudio pretendió identificar la incidencia de
la leucemia a nivel mundial en los trabajadores de las refinerías de petróleo, para
tener una base para que se adelanten futuras investigaciones en Colombia;
además facilitara estimar en qué grado se encuentra la incidencia de la leucemia,
si esta es alta o baja en este grupo de trabajadores, que número de habitantes
afecta, cual es el género más vulnerable, en que edades se presenta.
De no hacerse esta revisión la estimación de esta enfermedad laboral no contara
con bases suficientes para que se implementen estrategias de política pública y
por otro lado continuara la disminución de los años de vida potencialmente
perdidos, disminuirá la calidad de vida de los trabajadores y de su grupo familiar,
sin dejar de lado los costos generados al sistema de salud y aumento del
ausentismo laboral
reflejado en disminución de la productividad.
5
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la palabra cáncer como
termino genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden
afectar a cualquier parte del organismo. Siendo la multiplicación rápida de sus
células anormales la principal característica, las cuales se extienden más allá de
sus límites habituales y pueden invadir partes adyacentes del cuerpo o propagarse
a otros órganos, proceso conocido como metástasis, la cual constituye la principal
causa de muerte originada por cáncer3.
A nivel mundial representa una de las principales causas de muerte, en el 2008
causó 7,6 millones de defunciones (aproximadamente 13% del total). Algunos de
los principales tipos de cáncer con el mayor número de muertes son: pulmonar,
gástrico, hepático, colorrectal, mamario y cervicouterino. Un 19% de todos los
canceres son atribuibles al medio, en particular al entorno laboral, lo que supone
1,3 millones de muertes cada año. La OMS ha clasificado 107 sustancias,
mezclas, y situaciones de exposición como carcinógenas para el ser humano. La
lista abarca todas las formas de amianto, varios productos hallados en el medio
como el benceno, el arsénico en el agua, el cadmio, el óxido de etileno, el
benzo[a]pireno y el sílice, radiaciones ionizantes como las emitidas por el radón,
las radiaciones ultravioleta, incluidas las cabinas de bronceado, los procesos de
producción de aluminio y carbón, las fundiciones de hierro y acero, y la industria
de fabricación de caucho4.
La Agencia Internacional de Investigación para el cáncer IARC ha identificado y
evaluado cerca de 931 agentes en cuanto a su potencial de causar cáncer, 150 de
estos se dan en el lugar de trabajo; los cuales clasifico por grupos así: Grupo 1
(causa cáncer en humanos), 29 agentes que pueden presentarse en el lugar de
trabajo, 26 en el Grupo 2 A (probablemente cancerígeno) y 113 en el Grupo 2B
(posiblemente cancerígeno)5,6.
En cuanto a la leucemia es un tipo de cáncer de la sangre que empieza en la
medula ósea, en los EEUU el Instituto Nacional del Cáncer estima que en el 2012
se han presentado hasta la fecha 41150 casos nuevos y 23540 muertes 7.
6
Los casos de leucemia representan el 2% aproximadamente en todo el mundo y
pueden atribuirse a la exposición en el lugar de trabajo. Han sido descritas
muchas sustancias en su etiología que presentan una cierta relación, pero la
asociación está bien definida en el caso del benceno.
La OMS en 2003 en el contexto mundial reporto fracciones de cáncer atribuibles a
exposiciones ocupacionales para la morbilidad y mortalidad por neoplasias de
pulmón (9%) y leucemias (2%). En un artículo de revisión publicado en la revista
Colombiana de Cancerología sobre fracción de Cáncer atribuible a la ocupación se
revisaron varios estudios en países desarrollados encontrándose para la leucemia
fracciones atribuibles al 0,8 % y 2.8 % para la exposición combinada al benceno,
óxido de etileno y a radiación ionizante8.
En cuanto al benceno es un hidrocarburo aromático con características insolubles
e inflamables clasificado por la ONU en categoría 39. También se ha empleado
como combustible y reactivo químico. El Departamento de Salud y Servicios
humanos (DHHS), la Agencia Internacional para la investigación del Cáncer
(IARC) y la EPA han determinado que el benceno es un cancerígeno en seres
humanos. Debido a su efecto cancerígeno fue prohibido para uso como disolvente
industrial en varios países, entre ellos Colombia, por recomendación de la
Organización Internacional del Trabajo (OIT).
La población general se expone primariamente a benceno por el humo del
cigarrillo, la inhalación de aire contaminado en áreas de tráfico pesado
principalmente, alrededor de estaciones de servicio o de industrias que involucren
en sus procesos el benceno. De igual forma pude ocurrir la exposición a través de
los alimentos, como frutas, pescados, vegetales, nueces y huevos. La inhalación y
el contacto dérmico constituyen las principales rutas de exposición ocupacional.
En 2007 la revista de Seguridad de la Fundación Mapfre en un estudio sobre la
evaluación de los efectos del Benceno, Tolueno y Xileno sobre los trabajadores
cuyo objetivo consistía en determinar cómo afecta la exposición a los
hidrocarburos aromáticos presentes en el ambiente, a los trabajadores de un
refinería, en el cual se pretendía averiguar los valores de exposición ambiental a
los que se encontraban expuestos los trabajadores y determinar los efectos
7
genotóxicos resultantes de la exposición; se encontró en 1946 con el
establecimiento de valores límites de exposición (VLE) a benceno en 100 ppb
como concentración media ponderada para 8 horas de trabajo, los cuales
disminuyeron a medida que se fueron conociendo sus efectos cancerígenos. La
Conferencia Americana de Higiene Industrial del gobierno ACGIH en el 2003
recomendó un límite de exposición medio de 0.5 ppm10.
Debido a lo expuesto con anterioridad surge la necesidad de investigar acerca de
¿cuál es la incidencia, las características y factores asociados al desarrollo de
Leucemia por exposición a benceno en los trabajadores de las refinerías de
petróleo, por medio de la revisión de la evidencia publicada en bases de datos
electrónicas 2012-2013?, ya que en los procesos de industrialización evidenciados
en las últimas cinco décadas en el mundo, han llevado a que la exposición a
agentes carcinógenos ocupacionales aumente a un ritmo mayor que la
investigación, la cuantificación y el control del cáncer ocupacional, lo cual
convierte a esta enfermedad profesional en un problema importante de salud
pública8, sin dejar de lado los grandes costos que representa para la economía
mundial representado en 895 billones de dólares (1,5%) del PIB a nivel mundial 11.
8
3. OBJETIVO
Identificar en la literatura publicada la incidencia, las características y factores
asociados al desarrollo de Leucemia por exposición a benceno en los trabajadores
de las refinerías de petróleo.
3.1 Objetivos Específicos
 Identificar las características individuales de los trabajadores de las
refinerías de petróleo a partir de la revisión de la evidencia publicada en
bases de datos electrónicas.
 Describir los factores asociados a la leucemia por exposición a benceno en
los trabajadores de las refinerías de petróleo a partir de la revisión de la
evidencia publicada en bases de datos electrónicas.
 Establecer la Incidencia de la leucemia en los trabajadores de las refinerías
de petróleo por exposición al benceno a partir de la revisión de la evidencia
publicada en bases de datos electrónicas.
9
4. MARCO TEORICO
4.1 Leucemia
La leucemia es una neoplasia maligna de células originadas en células
precursoras mieloides o del tejido linfoide, Virchow ―que genera una inversión en
la proporción habitual entre eritrocitos y leucocitos‖12. Dado que las células
sanguíneas circulan por todo el organismo, estas neoplasias circulan por todo el
organismo, y están diseminadas a menudo desde el principio y pueden infiltrar
hígado, bazo, nódulos linfáticos y otros tejidos, lo que produce el crecimiento de
estos órganos.
Las causas de la leucemia se desconocen, aunque existen ciertos factores que
predisponen a su desarrollo y probablemente difieran entre los distintos tipos de la
enfermedad. La incidencia de la leucemia aguda entre sujetos que estuvieron
expuestos a cantidades elevadas de radiación es más alta que la general.
También se observa un incremento en la incidencia de la leucemia con la
exposición a benceno y la administración de fármacos antineoplasmaticos como
mecloretamina, procarbanzina, ciclofosfamida12. De igual forma la leucemia
también se puede desarrollar como segundo cáncer después de una quimioterapia
radical para radicar otros tumores. La mayor incidencia de leucemia entre
individuos con varios trastornos congénitos, como síndrome de Down,
neurofibromatosis y anemia de Fanconi, sugiere la existencia de predisposición
genética al desarrollo de la leucemia aguda¡Error! Marcador no definido..
También existen muchos informes de casos de leucemia aguda en una misma
familia.
La biología molecular de la leucemia indica que los incidentes que provocan los
trastornos tienen efecto a través de la alteración o la regulación anómala de genes
que controlan el desarrollo de las células sanguíneas, la homeostasis de dichas
células, o ambas cosas12. Lo más frecuente es que se trate de cambios
estructurales clasificados como: 1) Translocaciones, en las que parte de un
10
cromosoma se sitúa en otro cromosoma y viceversa, una de las translocaciones
más estudiadas es el cromosoma Filadelfia, que fue la primera anomalía
cromosómica identificada en el cáncer. La translocación del cromosoma Filadelfia
es una alteración recíproca entre los brazos largos de los cromosomas 22 y 9,
durante la translocación, una porción grande de 22q se traslada a 9q y un
segmento más pequeño del 9q se desplaza a 22q, la porción del 9q trasladada
contiene el gen ABL, un protooncogén que es el homólogo celular del virus
leucémico murino Abelson, el gen ABL se instala en un sitio especifico de 22q
llamado complejo de valor critico (BCR), el gen de fusión resultante BCR-ABL
codifica una proteína nueva que permite que las células afectadas eviten las
señales reguladas que controlan el crecimiento y diferenciación celulares
normales, y experimentan transformación maligna para convertirse en células
leucémicas. La translocación de este cromosoma se encuentra en más del 90% de
las personas con leucemia mielógena crónica y en algunas con leucemia aguda 12.
2) Inversiones, en las que parte de un cromosoma se invierte y adopta el orden
invertido, pero aún se encuentra en el cromosoma original. 3) Deleciones, en las
que parte de un cromosoma se pierde. El desarrollo de la leucemia es
consecuencia de la interacción o regulación anormal de genes y productos
genéticos específicos relacionados con la ubicación de estas alteraciones
cromosómicas. Ya que en muchos casos estos genes y sus productos participan
de forma directa o indirecta en el desarrollo normal o mantenimiento del sistema
hematopoyético. Por tanto en apariencia, la leucemia se origina, al menos en
parte, en la alteración de la actividad de los genes que regulan el desarrollo
normal de las células sanguíneas.
Aunque se considera una enfermedad de la infancia, la leucemia se diagnostica
con una frecuencia 10 veces mayor en adultos que en niños.
La leucemia se divide en 4 tipos: linfocítica aguda (LLA), linfocítica crónica (LLC),
mielocítica aguda (LMA) y mielocítica crónica (LMC); Las leucemias linfocíticas se
producen por linfocitos inmaduros y sus progenitores, que se originan en la
medula ósea pero infiltran bazo, nódulos linfáticos, SNC y otros tejidos. Las
leucemias mielógenas, que comprenden las células madre mieloides pluripotentes,
interfieren en la maduración de todas las células sanguíneas, incluidos
granulocitos, eritrocitos y trombocitos.
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la neoplasia más común en niños
menores de 15 años, en el cual constituye el 30% de todos los canceres y
representa 76% de las leucemias en menores de 15 años, es una causa
considerable de muerte tanto en países industrializados como en aquellos en vía
de desarrollo. Éste padecimiento afecta de modo predominante al género
11
masculino. La variedad linfoblástica predomina en varones. En los adultos la edad
de inicio es a los 50 años, aunque se puede observar a todas las edades: 33 %
tiene más de 60 años al momento del diagnóstico, con otro valor máximo de
incidencia a los 80 años13.
La leucemia mieloblástica o mielocítica aguda (LMA) es la más frecuente en
neonatos y representa cerca del 15% de los casos que se observan durante la
infancia y la adolescencia y 35% de los casos nuevos de leucemia de cualquier
tipo. Esta leucemia representa 80% de los casos de leucemia aguda en los adultos
y 15 a 20 % de las que se diagnostican en niños. La tasa de mortalidad que se
atribuye a la LMA varía desde 0.5 por 100000 niños menores de 10 años hasta 20
por 100000 en nonagenarios, con un promedio de 3.4 por 100000.
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la leucemia con mayor prevalencia debido
a la relativamente larga sobrevida de los pacientes, es más frecuente en las
personas adultas en países occidentales y comprende 23 a 30% de todas las
leucemias en este grupo de edad en Europa y Estados unidos. La incidencia
depende de la edad; es rara antes de los 40 años y aumenta de manera
progresiva hasta alcanzar los 50 casos por cada 100000 personas mayores de 70
años. Se presenta de manera predominante en el género masculino, con una
relación varón-mujer de 2:1 y con más frecuencia en la población caucásica
respecto de la raza negra.
La LMC puede aparecer en cualquier edad, representa 15 a 20 % de las
leucemias en adultos y menos de 5% en los niños, tiene una incidencia de 1 a 1.5
casos por millón de habitantes por año. La mediana de edad al diagnóstico es de
50 años y, si bien algunas estadísticas informan leve predominio en varones, se
presupone que la relación de casos V: M es igual.
Existen dos tipos de leucemia aguda: leucemia linfocítica aguda (linfoblástica)
(LLA) y leucemia mieloide aguda (mielógena) (LMA). Estas son neoplasias de
células progenitoras hematopoyéticas. La LLA comprende un grupo de neoplasias
compuestas por linfocitos precursores B (pre-B) o T (pre-T), denominados
linfoblastos. Alrededor del 90% de las personas con LLA tiene cambios numéricos
y estructurales en los cromosomas de las células leucémicas, e incluyen
hiperploidía (más de 50 cromosomas), poliploidía (tres o más conjuntos de
cromosomas, así como translocaciones y deleciones cromosómicas. Muchas de
las anomalías cromosómicas producen regulación anómala de la expresión y
12
función de los factores de transcripción necesarios para el desarrollo normal de
células hematopoyéticas. Por su parte la LMA conforma un grupo de neoplasias
que afectan a las células precursoras mieloides de la medula ósea, casi todas se
relacionan con alteraciones genéticas adquiridas que inhiben la diferenciación
mieloide terminal, como consecuencia, los elementos medulares normales se
sustituyen por acumulación de células blásticas relativamente indiferenciadas, con
la supresión consecuente de las células progenitoras restantes, lo que causa
diversas patologías como anemia, neutropenia y trombocitopenia. Las anomalías
cromosómicas específicas, incluidas las translocaciones, se encuentran en
muchas LMA, como la leucemia premielocitica aguda, la cual representa el 10%
de los casos de LMA en adultos y se relaciona con una translocación
cromosómica.
A diferencia de las leucemias agudas, las crónicas son neoplasias malignas con
proliferación de células mieloides y linfoides más diferenciadas. Existen dos tipos
de leucemias crónicas: leucemia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mieloide
crónica (mielógena) (LMC). La LLC, una neoplasia per de linfocitos B, es la forma
más frecuente de leucemia en adultos de países occidentales. Se considera que la
LLC aloja dos entidades relacionadas, con base en la invasividad de la
enfermedad, estas dos entidades reflejan diferencias en mutaciones del gen para
la inmunoglobulina variable (V), expresión de los marcadores CD en las superficie
celular y en la presencia de la proteína relacionada con zeta (ZAP-70), la cual es
una proteína intracelular que emite señales de activación dirigidas a las células T y
CN mediante sus receptores superficiales para antígenos. Rara vez se encuentra
en células B sanas, pero se identifica en sujetos con LLC. Los pacientes cuyas
células expresan LLC tiene formas mutadas del gen para la inmunoglobulina casi
siempre poseen una forma más activa de la afección; estas células expresan
niveles bajos del antígeno superficial y no expresan ZAP-70. Por el contrario, las
personas cuyas células LLC tienen pocos o ningún gen V sin mutar y grados altos
de expresión de ZAP-7º, muchas veces sufren una evolución más desfavorable.
La LMC es un trastorno de la célula progenitora pluripotentes, se caracteriza
proliferación excesiva de granulocitos medulares, precursores eritroides y
megacariocitos. Las células de LMC tiene una anomalía citogenética distintiva, el
cromosoma Filadelfia, en general se supone que la LMC se desarrolla cuando una
sola célula madre hematopoyética pluripotentes adquiere el cromosoma Filadelfia.
Aunque la LMC se origina en células madre pluripotentes, los precursores
granulocíticos son el tipo celular leucémico dominante.
13
4.2 Exposición a Benceno
El benceno también conocido como benzol es un líquido incoloro, inflamable, de
olor característico, el cual hace parte de la familia de los hidrocarburos
aromáticos. Se evapora muy rápidamente al aire y es ligeramente soluble en
agua. Este compuesto proviene de diversas fuentes tanto industriales como
naturales, entre las que se encuentran emisiones volcánicas, incendios forestales,
destilación de la hulla, procesos petroquímicos, humo del cigarrillo. Es utilizado en
la fabricación de otros productos químicos como estireno, industria manufactura
de caucho, lubricantes, tinturas, detergentes, medicamentos y plaguicidas.
En la actualidad, la mayoría del benceno se produce a partir del petróleo, el cual
debido a su extenso uso es una de las 20 sustancias químicas más producidas en
los Estados Unidos en términos de volumen14 produciendo en 2008 cerca del 52%
etilbenceno15. Una de las principales fuentes naturales productoras de benceno
son los productos derivados del petróleo (aceite crudo y gasolina), también es
añadido a la gasolina sin plomo por sus propiedades de mejora de octano, para lo
cual la Agencia para Sustancias Toxicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR)
en 2007 encontró concentraciones en este combustible entre 1-5% en volumen10,14
,16.
Debido a que el Benceno se encuentra comúnmente en el ambiente, sus niveles
en el aire pueden aumentar por las emisiones generadas por la combustión de
carbón y petróleo, operaciones que involucran residuos o almacenaje de benceno,
el tubo de escape de automóviles y evaporación de gasolina en estaciones de
servicio. El humo de tabaco es otra fuente de benceno en el aire, especialmente
en el interior de las viviendas. Las descargas industriales, la disposición de
productos que contienen benceno, y las fugas de gasolina desde tanques
subterráneos liberan benceno al agua y al suelo14.
En el aire se puede detectar su olor cuando está en concentraciones de 60 partes
de benceno por millón de partes de aire (ppm) y reconocerlo como benceno
cuando alcanza concentraciones de 100 ppm. En el agua se detecta a
concentraciones entre 0.5 y 4.5 ppm y una parte por millón equivale
aproximadamente a una gota en 40 galones. Esta sustancia puede pasar al aire
desde la superficie del agua y del suelo, una vez en el aire reacciona con otras
sustancias químicas y es degradado en unos días, para luego ser arrastrado al
suelo por la lluvia.
14
Todas las personas estamos expuestos diariamente a cantidades pequeñas de
benceno en el aire ambiente, en el lugar de trabajo y en el hogar. Esta exposición
en la población se da principalmente a través de la inhalación del aire que
contiene benceno. En los EE. UU el escape de automóviles y las emisiones
industriales son responsables de aproximadamente 20% de la exposición total de
la población14.
La Agencia Internacional de Investigaciones para el Cáncer (IARC) ha realizado
estudios de investigación desde 1981 referentes al benceno, incluyendo los datos
y consideraciones encontradas en sus monografías, estos resultados han sido
tenidos como puntos de referencia por múltiples autores entre los que se citan
Nordlinder y Ramnäs en 1987 en cuanto a la exposición ocupacional al benceno
se produce por inhalación o absorción cutánea de los disolventes en el caucho,
pinturas, fabricación de industrias, durante el refinado del petróleo crudo y
fabricación de productos químicos. También experimentan la exposición los
trabajadores involucrados en el transporte de petróleo crudo, de la gasolina y en la
distribución de gasolina en las estaciones de servicio, así como los trabajadores
ambulantes, taxistas y otros empleados en puestos de trabajo con exposición a los
gases de escape de los vehículos15.
El CAREX (exposición a los carcinógenos) es un sistema de información
internacional sobre la exposición ocupacional a carcinógenos, en el que se
reportan los datos recogidos por la Unión Europea (UE) desde 1990 hasta 1993;
esta base de datos ofrece un resumen de los datos de exposición y estimaciones
documentadas del número de trabajadores expuestos por país, tipo de agente
carcinógeno y la industria. La NIOSH realizo la encuestas Nacional de Estados
Unidos de exposición laboral entre 1981-1983 en la cual se calculó que
aproximadamente 272.300 trabajadores (incluidos 143.000 mujeres) fueron
potencialmente expuestos al benceno15.
Aproximadamente la mitad de la exposición no ocupacional al benceno en los
Estados Unidos es el resultado de fumar cigarrillos o de exposición a humo de
tabaco. Un fumador típico (32 cigarrillos al día) recibe aproximadamente 1.8
mg/día. Esta cantidad es aproximadamente 10 veces mayor que la cantidad de
benceno que recibe una persona que no fuma 14. La IARC en sus monografías
reporta los resultados de las mediciones de los niveles de Benceno realizadas por
15
el departamento de toxicología de la Agencia para sustancias toxicas en 1997
encontrando niveles de benceno de 2,2 ppb (7 mg/m3) en 185 hogares sin
fumadores y 3,3 ppb (10,5 g/m3) en 343 hogares con uno o más fumadores15.
Los niveles de benceno al aire libre oscilan entre 0.02 y 34 ppb, las personas que
viven en zonas urbanas o en áreas industriales generalmente están expuestas a
niveles de benceno más altos que las que viven en áreas rurales 14; como lo
muestra las mediciones realizadas en los EE. UU al aire libre en diferentes
ubicaciones encontrando concentraciones que van desde 0,02 ppb en zona rural.
Las personas que viven cerca de sitios de desechos peligrosos, refinerías de
petróleo, industrias petroquímicas o estaciones de servicio pueden estar
expuestas a niveles de benceno más altos.
La exposición a través de alimentos, bebidas o agua es más baja en comparación
con la exposición a través del aire. El agua potable contiene típicamente menos de
0.1 ppb de benceno. Se ha detectado benceno en algunos alimentos, bebidas
alcohólicas y agua embotellada14.
Las principales vías de entrada del benceno son los pulmones, el tubo digestivo y
la piel, al estar en el aire ambiente, aproximadamente la mitad del benceno es
Inhalado y pasa directamente a la corriente sanguínea a través de los pulmones;
luego se moviliza a través del cuerpo y puede almacenarse transitoriamente en la
medula ósea y el tejido graso en forma de metabolitos los cuales son responsable
de algunos efectos adversos por la exposición, estos son eliminados en la orina en
48 horas aproximadamente. Para determinar los efectos a la salud, tipos y
severidad producidos por la exposición al benceno se deben incluir factores como
la cantidad y duración de la exposición. La gran mayoría de la información que se
tiene sobre los efectos por la exposición a benceno proviene de estudios en
trabajadores en industrias que utilizan benceno, los cuales reportaron que estos
estuvieron expuestos a niveles en el aire mucho más altos que la población
general, en la actualidad estos niveles han descendido, por lo tanto son menores
los trabajadores que sufren síntomas por exposición sumado al uso de elementos
de protección personal. Exposiciones de 5 a 10 minutos a niveles en el aire de
10,000 a 20,000 ppm puede producir la muerte, niveles más bajos 700 a 3,000
ppm pueden producir mareo, pérdida de conciencia, taquicardia, cefalea,
temblores, estos efectos en la mayoría de los casos desaparecen al terminar la
exposición. Consumir alimentos o bebidas contaminadas con benceno puede
producir vómitos, irritación del estómago, mareo, somnolencia, convulsiones,
coma y la muerte; en la piel causa enrojecimiento y ulceración, en los ojos
irritación y daño de la córnea14.
16
Además de los efectos mencionados hasta el momento, existen otras alteraciones
por exposición prolongada como son a nivel de la sangre y sus células
especialmente la medula ósea de los huesos, dichos efectos pueden interrumpir la
producción y disminución de algunos elementos de la sangre, ejemplo de ello es la
anemia producto de la disminución de los glóbulos rojos. La exposición excesiva al
benceno puede ser perjudicial para el sistema inmunitario, aumentando las
probabilidades de contraer infecciones y posiblemente disminuyendo las defensas
del organismo contra el cáncer, en la sangre se asocia con el desarrollo de
leucemia cuyo tipo especial es la llamada leucemia mieloide aguda14.
Uno de los métodos que se utiliza para medir la exposición al benceno son
muestras sanguíneas, pero esta solo es útil para detectar exposiciones recientes
ya que este desaparece rápidamente en la sangre. Debido a que en el cuerpo el
benceno es convertido en metabolitos tales como el fenol, ácido mucónico y el
ácido S-fenilmercaptúrico pueden ser medidos en la orina. La cantidad de fenol en
la orina se ha usado para evaluar exposición a benceno en trabajadores, pero esta
prueba es útil solamente cuando se ha estado expuesto a niveles de 10 ppm o
más de benceno en el aire, debiéndose realizar inmediatamente tras la exposición
y no puede usarse para determinar con certeza la cantidad de la exposición, ya
que el fenol puede provenir de otras fuentes como la dieta o el ambiente. Por el
contrario las pruebas del ácido mucónico o de ácido S-fenilmercaptúrico son más
sensibles e indican con mayor certeza exposición al benceno.
4.3 Refinería de petróleo
4.3.1 Pasos de la refinación del petróleo
El primer paso para refinar el petróleo es la destilación o fraccionamiento de los
crudos en grupos de hidrocarburos separados, la gran mayoría de los productos
se convierten en productos más útiles cambiando sus estructuras físicas y
moleculares mediante otros procesos como el craqueo, reforma y conversión.
Luego estos productos son sometidos a diversos procesos de tratamiento y
separación (extracción, hidrotratamiento y desmercaptanización), para obtener
productos terminados. Debido a que el petróleo crudo contiene agua, sales
17
inorgánicas, sólidos en suspensión es necesario eliminarlos por medio de un
proceso denominado desalinización o deshidratación con el objetivo de reducir la
corrosión, el taponamiento y la formación de incrustaciones en el equipo, y evitar
el envenenamiento de los catalizadores en las unidades del proceso. La mayoría
de los procesos de la refinería son continuos y las corrientes del proceso están
confinadas en recipientes y tuberías cerrados, el potencial de exposición es
limitado. Sin embargo, aunque las operaciones de las refinerías son un proceso
cerrado, existe el riesgo de incendio si se producen fugas o emanaciones del
líquido, vapor o gas17.
La separación consiste en separar físicamente, mediante fraccionamiento en
torres de destilación atmosféricas y de vacío, grupos de moléculas de
hidrocarburos con diferentes temperaturas de ebullición. La conversión por el
contario se da por procesos de descomposición, división mediante hidrocraqueo,
craqueo térmico, catalítico, coquización y ruptura de la viscosidad; la unificación o
combinación por medio de alquilación y polimerización; la alteración (rectificación)
con isomerización y reforma catalítica, y por último los métodos de tratamiento
para eliminar no hidrocarburos, impurezas y otros constituyentes que afectan
negativamente a las propiedades de rendimiento de los productos acabados o
reducen la eficacia de los procesos de conversión.
Los principales productos de la refinación del petróleo crudo se clasifican en
términos generales como combustibles, cargas petroquímicas, disolventes, aceites
de proceso, lubricantes y productos especiales, como cera, asfalto y coque,
muchos se utilizan como materia prima para procesos de craqueo y fabricación de
lubricantes, y para la industria petroquímica17.
Los productos más relacionados con la refinación del petróleo son:
el ácido sulfhídrico, se encuentra de modo natural en la mayoría de los crudos de
petróleo y se forma también durante el procesado debido a la descomposición de
compuestos de azufre, es un gas extremadamente tóxico, incoloro e inflamable, su
olor característico se percibe a concentraciones muy por debajo de su límite de
exposición, pero no es confiable como señal de alerta ya que los sentidos se
desensibilizan casi de forma inmediata al producirse la exposición, por lo tanto en
presencia del gas se debe utilizar protección respiratoria. Exposiciones a niveles
bajos causa irritación, mareos y cefaleas, mientras que a niveles por encima de los
límites permisibles causa depresión del sistema nervioso central e incluso la
muerte.
18
Combustibles, los principales productos combustibles son el gas de petróleo
licuado, la gasolina, el queroseno, el combustible para motores de reacción, el
gasóleo diésel, el gasóleo para calefacción y el fuel residual. El principal riesgo de
algunos combustibles como la gasolina y el gas de petróleo licuado es el fuego,
reconocido que hace que aquellos requieran almacenamiento específico,
confinamiento y precauciones de manipulación, así como medidas de seguridad
para garantizar que las emanaciones de vapores y las fuentes de ignición están
controlados a fin de que no puedan producirse incendios. Aunque los niveles de
vapores de gasolina en las mezclas con aire se mantienen normalmente por
debajo del 10 % de los límites inferiores de inflamabilidad por motivos de
seguridad, esta concentración es bastante superior a los límites de exposición que
deben observarse por razones de salud17.
La gasolina contiene, por ejemplo, benceno, conocido cancerígeno con límites de
exposición permisibles de sólo algunas partes por millón. De tal forma, que
trabajar en atmósferas con vapores de gasolina a niveles inferiores al 10 % de los
límites inferiores de inflamabilidad exige la adopción de precauciones apropiadas
de higiene industrial: protección respiratoria o ventilación aspirante local17.
Disolventes derivados del petróleo, compuestos puros entre ellos Benceno,
tolueno, xileno, hexano y el heptano son usados como diluyentes de pintura,
limpieza, desengrasantes, disolventes industriales y de plaguicidas; son
inflamables y tóxicos.
Aceites de proceso, son irritantes para la piel, contienen altas concentraciones de
hidrocarburos aromáticos policíclicos, compuestos de azufre, nitrógeno y oxígeno.
Se debe evitar tener contacto por inhalación de vapores y nieblas, además
proteger la piel con buenas prácticas higiénicas
Lubricantes y grasas, el principal riesgo de los lubricantes es la dermatitis, en
algunos trabajadores aparece sensibilidad a los aceites de corte o lubricantes, lo
que hará necesario asignarles a un puesto de trabajo en que no pueda producirse
el contacto.
Otras operaciones auxiliares que sirven de soporte a los procesos de las refinerías
son las que proporcionan calor y refrigeración de proceso, el alivio de presiones, el
control de emisiones a la atmósfera, la recogida y tratamiento de las aguas
residuales, el suministro de servicios básicos (energía, vapor, aire y gases para la
planta), y el bombeo, almacenamiento, tratamiento y refrigeración del agua de
proceso.
19
Como soporte de los procesos de las refinerías se requieren diferentes
actividades, instalaciones y programas que según la filosofía de la empresa y la
disponibilidad de servicios comunitarios, son necesarias una gran variedad de
actividades administrativas de soporte para asegurar la continuidad de las
operaciones de la refinería, estas regulan los movimientos de entrada y salida del
petróleo de la refinería.
La continuidad y seguridad de las operaciones de las refinerías depende del
establecimiento y puesta en práctica de programas y procedimientos de
mantenimiento periódico y preventivo, y de la posibilidad de efectuar sustituciones
en caso necesario17.
Todas estas actividades constituyen la base de la higiene industrial en las
refinerías, existen organismos y entidades reguladoras que establecen límites de
exposición a diversos productos químicos tóxicos y peligrosos. Es función de la
higiene industrial realizar controles, toma de muestras para medir la exposición de
los empleados a sustancias y productos químicos tóxicos y peligrosos. Los
higienistas elaboran o recomiendan controles técnicos, prácticas preventivas de
trabajo, sustitución de productos, ropa y equipo de protección personal o medidas
de protección alternativas para reducir la exposición.
El conocimiento de la seguridad de los productos implica conocer los riesgos de
los productos químicos y materiales a los que existe riesgo de exposición en el
lugar de trabajo, y las medidas a adoptar en caso de exposición por ingestión,
inhalación o contacto con la piel. Se llevan a cabo estudios toxicológicos del
petróleo crudo, corrientes de las refinerías, productos químicos de proceso,
productos acabados y nuevos a fin de determinar los posibles efectos de la
exposición tanto para los empleados como para los consumidores 17. Estos datos
se utilizan para elaborar información sobre la salud en relación con los límites de
exposición permisibles o las cantidades de materiales peligrosos en los productos.
Normalmente, esta información se distribuye mediante fichas técnicas de
seguridad (FTS) u otros documentos similares, y se forma o educa a los
empleados en relación con los riesgos de los materiales en el lugar de trabajo 17.
20
4.4 Marco normativo para Colombia y a nivel mundial
Hasta el 2007 la Organización Internacional del Trabajo (OIT) ha adoptado 187
convenios y 198 recomendaciones de temas laborales, incluyendo el de salud
ocupacional. Es así como en la conferencia general internacional celebrada en
Ginebra en 1971 adopta el convenio 136 relativo a la protección contra los riesgos
de intoxicación por el benceno18. En 1974 la conferencia general de la OIT celebro
el convenio (c139) sobre el cáncer profesional, el cual en la actualidad ha sido
acogido por 35 países en América latina y el Caribe5.
En los Estados Unidos existen instituciones que establecen reglamentos para
sustancias toxicas siendo las 3 principales la Administración de salud y seguridad
ocupacional (OSHA), el Instituto Nacional de Salud y Seguridad (NIOSH) y la
Conferencia Americana de Higienistas Industriales gubernamentales (ACGIH) han
establecido valores límites para contaminantes químicos en el ambiente de
trabajo.
Un límite de 100 ppm para la exposición ocupacional al benceno fue propuesto por
primera vez en 1927. Este valor fue adoptado por ACGIH como el valor límite
umbral - Media ponderada en el tiempo (TLV-TWA) en 1946. Los TLV se ha
reducido sustancialmente durante un período de 50 años: en los años 70 60 la
recomendación de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)
fue que el TLV para el benceno debía bajar a 25 ppm, en 1977, este valor se
redujo a 10 ppm y en 1991 a 5 ppm19.
En la actualidad y desde 1997, la ACGIH recomienda para la exposición
ocupacional al benceno un TLV-TWA de 0,5 ppm20.
En Colombia el Ministerio de la protección social a través de su dirección de
riesgos profesionales público en el 2004 el informe de enfermedad profesional en
Colombia 2001-2002, en el cual se define un plan de trabajo cuyo objeto
fundamental es incrementar el diagnóstico y prevenir las enfermedades
profesionales de mayor prevalencia en el país; uno de los objetivos planteados en
el plan fue el diseño y aplicación de guías de atención integral basadas en la
evidencia para las 10 enfermedades profesionales de mayor frecuencia, fue así
como en el 2004 se crearon las 5 primeras guías (GATISO) y para el año 2005 se
elaboraron otras 5 de las cuales es preciso mencionar la guía GATISO para
trabajadores expuestos a Benceno y sus derivados. Según la resolución 2400 de
1979 por la cual se establecen algunas disposiciones sobre vivienda, higiene y
21
seguridad en los establecimientos de trabajo, menciona en su artículo 154 capitulo
VIII que Colombia se acoge a los valores límites permisibles (TLV) de la ACGIH en
el 2007 para concentración de agentes químicos en el aire recomendados para los
programas de seguridad e higiene ocupacional, siendo los valores permitidos TWA
de 0.5 y STEL 2.5 Ppm. Estos valores se han desarrollado como lineamientos
para
ayudar
en
el
control
de
riesgos
para
la
salud 9.
22
5. MÉTODOS
5.1 Diseño del estudio
Revisión sistemática no meta-análisis
En este estudio se resume de forma sistemática la evidencia científica existente
sobre la relación entre la leucemia por exposición a benceno en los trabajadores
de las refinerías de petróleo respondiendo a la pregunta de ¿cuál es la incidencia,
las características y los factores asociados a la leucemia por exposición a
benceno? Y en ningún momento se realiza un análisis estadístico de los trabajos
individuales para integrar los hallazgos obtenidos.
5.2 Bases de datos consultadas
La información fue buscada en las principales bases de datos de literatura en
salud de la biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia, Medline (Acceso por Pubmed), DOAJ, Dianelt, EBSCO, Embase, Eric,
MD Consult, Science Direct, Lilacs.
5.3 Criterios de búsqueda
Para la definición de los criterios de búsqueda se realizaron reuniones de trabajo
entre el equipo de investigadores.
Se definió la siguiente pregunta de búsqueda:
¿Cuál es la incidencia, las características y factores asociados al desarrollo de
Leucemia por exposición a benceno en los trabajadores de las refinerías de
petróleo?
Para responder a la anterior pregunta, se definieron los siguientes criterios de
búsqueda:
23
Población: trabajadores de las refinerías de petróleo
Términos de búsqueda: Se utilizaron términos y descriptores disponibles en MeSH
y DeCS de los ―Thesauros‖ en idioma inglés, aplicando los siguientes: Workers of
the oil refinery, Petroleum refineries, Petroleum Industry [Titel/abstract].
Exposición: Factores de riesgo (Exposición a Benceno)
Términos de búsqueda: Occupational exposure, Benzene exposure
Desenlaces: riesgos ocupacionales
Términos de búsqueda: leukemia, hematologic neoplasms
Límites:
Temporalidad: ninguna
Idiomas: Inglés, español y portugués
5.4 Estrategia de búsqueda
Descripción resumida de la estrategia:
(Workers of the oil refinery OR Petroleum refineries OR Petroleum industry) AND
(leukemia OR hematologic neoplasm) AND (Benzene exposure OR Occupational
exposure).
Descripción detallada de la estrategia:
((((Workers of the oil refinery [Title/abstract]) OR Petroleum refineries
[Title/abstract]) OR Petroleum industry [Title/abstract]) AND (((Leukemia
[Title/abstract] OR Hematologic neoplasm [Title/abstract]) AND (((Benzene
exposure [Title/abstract] OR Occupational exposure [Title/abstract]))).
24
5.5 Selección y obtención de publicaciones
A partir de la búsqueda realizada se realizó una revisión independiente de los
títulos y resúmenes de los artículos y se les aplico criterios de inclusión:
 Estudios que incluyeran los descriptores y palabras claves definidas
 La población de estudio fueran trabajadores de las refinerías de petróleo o
relacionadas con la industria de petróleo.
 Fuentes de información primaria y secundaria
 Disponibilidad de texto completo en idioma inglés, español y portugués o
posibilidad de traducir.
Los artículos seleccionados fueron distribuidos entre los investigadores, cada
investigador hacia lectura y evaluación independiente de cada artículo asignado
teniendo en cuenta los criterios de inclusión y de exclusión. Posteriormente el
equipo se reunía, valoraba la pertinencia de los artículos para la investigación;
para lo cual se diseñó una escala para evaluar la pertinencia de los artículos
dándole un puntaje de (1: nada pertinente y 5: muy pertinente); al final los artículos
que tenían un puntaje de 3 o más fueron seleccionados.
Con el apoyo de la Biblioteca de la Facultad Nacional de Salud Pública se
obtuvieron los textos completos de los artículos no disponibles en acceso libre.
Tabla 1. Escala de evaluación de pertinencia
ESCALA DE EVALUACION DE PERTINENCIA
Cumplimiento criterios de inclusión
Puntaje Grado de pertinencia
No cumple con ningún criterio de inclusión
1
Nada pertinente
Cumple con 1 criterio de inclusión
2
Poco pertinente
Cumple con 2 criterios de inclusión
3
Pertinencia baja
Cumple con 3 criterios de inclusión
4
Pertinente
Cumple con 4 criterios de inclusión
5
Muy pertinente
25
5.6 Consolidado de evidencia
A partir de la valoración de la pertinencia de los artículos, la información de estos
fue seleccionada identificando a que objetivo hacían referencia sus resultados
para incluirlos en los resultados del informe final de la investigación.
26
6. RESULTADOS
6.1 Descripción general de los artículos
El resultado de la estrategia de búsqueda diseñada fueron 195 títulos de artículos
científicos (ver tablas 1 a la 9).
Tabla 2 Resultados de búsqueda en base de datos DOAJ
Base de datos
Descriptores
DOAJ
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum refineries
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry
Leukemia and Occupational exposure
Leukemia and Benzene exposure
Leukemia and Workers of the oil refinery
Leukemia and Petroleum refineries
Resultados
2281
389
11
78
7
4
0
0
Tabla 3. Resultados búsqueda artículos en bases de datos DIANELT
Base de datos
Descriptores
DIANELT
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum refineries
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry
Leukemia AND Occupational exposure
Leukemia AND Benzene exposure
Leukemia AND Workers of the oil refinery
Leukemia AND Petroleum refineries
27
Resultados
0
0
0
0
0
0
0
0
Tabla 4. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ESBCO
Base de datos
ESBCO (Omnifile full text
Mega) H. W. Wilson
Descriptores
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene
exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum
Industry OR Petroleum refineries
Leukemia AND Occupational exposure
AND Benzene exposure
Leukemia and Benzene exposure and
workers of the oil refinery
Resultados
2785
1623
20967
11
0
Tabla 5. Resultados búsqueda artículos en bases de datos EMBASE
Base de
datos
EMBASE
Descriptores
Resultados
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry OR
Petroleum Industry refineries
Leukemia AND Occupational exposure AND Benzene
exposure
Leukemia and Benzene exposure and workers of the
oil refinery
Leukemia AND Petroleum refineries
Leukemia AND Petroleum industry
500563
90794
1130
28
537
10
20
95
Tabla 6. Resultados búsqueda artículos en bases de datos ERIC
Base de
datos
ERIC
Descriptores
Resultados
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry OR
Petroleum refineries
Leukemia AND Occupational exposure AND Benzene
exposure
Leukemia and Benzene exposure and workers of the oil
refinery
Leukemia AND Petroleum refineries
Leukemia AND Petroleum industry
92
147
78
0
0
0
0
Tabla 7. Resultados búsqueda artículos en bases de datos MD CONSULT
Base de
datos
MD
CONSULT
Descriptores
Resultados
Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry OR
Petroleum refineries
Leukemia AND Occupational exposure AND Benzene
exposure
Leukemia and Benzene exposure and workers of the
oil refinery
Leukemia AND Petroleum refineries
Leukemia AND Petroleum industry
21705
13919
13
29
28
1
2
10
Tabla 8. Resultados búsqueda artículos en bases de datos PUBMED
Base de
datos
PUBMED
Descriptores
Resultados
Leukemia OR Hematologic neoplasms
203938
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry OR
Petroleum refineries
Leukemia AND Occupational exposure AND Benzene
exposure
Workers of the oil refinery AND Petroleum Industry
AND Petroleum refineries
Leukemia and Benzene exposure and workers of the
oil refinery
69884
1332
1636
489
77
Tabla 9. Resultados búsqueda artículos en bases de datos SCIENCE DIRECT
Base de datos
Descriptores
Resultados
SCIENCE
DIRECT
Leukemia OR Hematologic neoplasms
248546
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry
OR Petroleum refineries
Leukemia AND Occupational exposure AND
Benzene exposure
Workers of the oil refinery AND Petroleum Industry
AND Petroleum refineries
Leukemia and Benzene exposure and workers of
the oil refinery
133264
20806
30
4226
181
133
Tabla 10. Resultados búsqueda artículos en bases de datos LILACS
LILACS Leukemia OR Hematologic neoplasms
Occupational exposure OR Benzene exposure
Workers of the oil refinery OR Petroleum refineries
Workers of the oil refinery OR Petroleum Industry
Leukemia and Occupational exposure
Leukemia and Benzene exposure
Leukemia and Workers of the oil refinery
Leukemia and Petroleum refineries
2.021
1049
32
46
0
3
0
0
Una vez valoradas la pertinencia de los títulos y resúmenes con el objetivo de la
revisión por parte de los investigadores se seleccionaron 36 artículos, de los
cuales se excluyeron 12, ya que no cumplían con los criterios de inclusión
preestablecidos.
Tabla 11. Descripción de las características generales de los artículos
seleccionados
Variable
Categoría
n
%
Artículos
Seleccionado
24
66.7
Excluido
12
33.3
Total
País de realización.
36
100
Estados Unidos
16
66.7
Australia
3
12.5
Portugal
1
4.1
Reino Unido
2
8.3
Suecia
1
4.1
Italia
1
4.1
Total
24
31
100
Fuente de financiación.
Instituciones Petróleo
10
41.6
Instituciones Científicas
4
16.6
Gobierno
1
4.1
No informa
9
37.5
Total
Diseño metodológico.
24
100
Casos y controles
3
12.5
Cohorte
15
62.5
Descriptivo longitudinal
2
8.3
Descriptivo transversal
2
8.3
Meta- análisis
1
4.1
No identificado
1
4.1
Total
24
100
Como se evidencia en la tabla número 11, el país en el cual se adelantaron más
estudios fue Estados Unidos con 16 estudios (66.7 %), seguido de Australia con 3
(12.5 %). La principal fuente de financiación de los estudios fueron instituciones de
la industria del petróleo con 10 (41.6 %), seguida por no informado con 9 (37.5%).
15 (62.5%) de los artículos tenían un diseño epidemiológico observacional
analítico siendo lo más frecuentes estudios de cohorte.
6.2 Características individuales de los trabajadores de las refinerías de
petróleo
En general los estudios revisados se realizaron en cohortes con un amplio número
de trabajadores, con periodos de seguimiento de entre 10 a 20 años, de igual
forma dichos estudios presentaban y compartían algunas características
determinadas, como género masculino, de raza blanca, personas desde los 25
años aproximadamente hasta menores de 65 años de edad. En los estudios se
mencionaban cruces de las variables con características como ubicación
32
residencial, estado civil, y en ocasiones nivel de escolaridad; pero estos no se
publicaron en los resultados. Muchos de ellos tenían la información limitada,
debido a que ésta fue tomada de las historias laborales, de los registros de salud
departamentales o nacionales y de los certificados de defunción, los cuales
contaban con información incompleta.
En el estudio realizado por Tsai21 y colaboradores en la Shell Oil Company
contaron con una muestra poblacional de trabajadores en un grupo de vigilancia
médica expuestos a benceno de género masculino de 1138 y mujeres de 62,
mientras que en un grupo de comparación los hombres fueron en total 2842 y las
mujeres 385.
El estudio de cohorte realizado en el sur de Luisiana entre 1983 a 1999 por Sai,
Chen, Fox, Wendt, Wu, Foster y Fraser22 en dos instalaciones de la industria del
petróleo se tuvieron en cuenta los registros de 4639 empleados tanto activos,
jubilados y retirados de los cuales 3920 eran hombres y 719 mujeres, teniendo
una cohorte de estudio en su gran mayoría hombres de raza blanca representado
por 88.1% y de raza negra 11.9%; las mujeres de raza blanca fueron el 78.7% y
de raza de color 21.3%; la edad media de entrada en la cohorte fue de 39.4 años
para los hombres y 30.1 para las mujeres.
En un estudio similar realizado en una cohorte de trabajadores en tres refinerías y
petroquímicas de Estados Unidos ubicadas en Louisiana, Texas y New Jersey en
el periodo de seguimiento de 1970 a 1982 por Gamble, Lewis y Jorgensen23 se
tenía una población total de 19075 de los cuales 17025 (89.2%) eran hombres, de
raza blanca 15041 (78.8%), de color 1984(10.4%), de estos la refinería de
Louisiana aporto el 90%, la de Texas el 89.2% y la de New Jersey 86.8%; 2050
mujeres que representaban el 10.7% de la población, de estas 9.2 blancas y de
color 1.5%. Este mismo estudio se llevó a cabo por el mismo grupo de
investigadores en un periodo de seguimiento más largo que abarco desde 1970
hasta 1992, aunque siendo un periodo más largo se redujo significativamente el
número de trabajadores siendo una cohorte de 6238 en total, de estos los
hombres representaban 6075 (97.4%), quienes en su gran mayoría el 89.8 eran de
raza blanca y en menor porcentaje hombres de color 7.6%. Así mismo el número
de mujeres se redujo a un total de 163 (2.6%) de estas 2.5 blancas y de color solo
el 0.1%24.
El estudio de Torres1 y colaboradores realizado en trabajadores de una planta
aromática de una refinería de petróleo en el norte de Portugal se incluyeron 48
hombres expuestos a sustancias químicas dentro de ellas el Benceno, con un
rango de edades entre los 23-59 años.
33
Según el estudio de Hsu, Lee, Wu y Takano realizado en las refinerías de petróleo
de Taiwán y Japón se presentaron los resultados obtenidos de 400 trabajadores
de 4 plantas de Taiwán y 300 trabajadores de 6 plantas Japonesas, de estos 97%
eran de género masculino y el 3% del femenino, para los Taiwaneses y 96%
masculino y 4% femenino, la distribución por edad era en intervalos de 21 a 30 (
2%), de 31 a 40 (11%), 41 a 50 (44%), 51 a 60 (42%), y mayores de 60 años (1%)
para los taiwaneses; en los japoneses con 20 años de edad (3%), 21 a 30 (18%),
31 a 40 (40%), 41 a 50 (22%), 51 a 60 (15%), y por encima de 61 (2%)25.
En un estudio de R T Gun26 desarrollado en Australia, en el cual buscaban
analizar la incidencia de cáncer en la industria petrolera de Australia, contaron con
una población total de 17.159 trabajadores de los cuales 15.956 eran hombres y
1206 mujeres.
En Colombia en el estudio hecho por Ospina27 en la planta de aromáticos y el
laboratorio del complejo industrial de Barrancabermeja en Ecopetrol en 1992
encontró que el 73% de los trabajadores estaban en un rango de edad entre los 30
y los 40 años, en cuanto a estado civil 71.9% de los trabajadores eran casados,
10.2 solteros, 15.9% Vivian en unión libre y 2.4% separados y viviendo solos.
En un estudio de mortalidad de Texas realizado por Satín, Wong, Yuan, Bailey,
Newwton, Wen y Swencicki 28 entre 1937 a 1987 durante 50 años de seguimiento
se contó con una cohorte muy grande de trabajadores de los cuales el 89% fueron
hombres, de raza blanca 79.5%, 17.1 negros, no blancos 20.5 y 3.4% sin
clasificación racial. En cuanto a las mujeres que representaron el 11%, de estas
89% eran de raza blanca, no blancas 10.6%, negras 5.9 y 4.7% se desconocía
para la época.
En otro estudio de actualización de Raabe29 y colaboradores en los trabajadores
de una refinería en Beaumont, Texas en el periodo de seguimiento entre 1945 a
1987 se encontró mayor porcentaje de hombres 91.1% y 8.9 mujeres, en cuanto a
la raza en su mayoría 77% de raza blanca, 16.9 % no blancos y 5.2 % de raza
desconocida.
34
En el estudio realizado en trabajadores de una refinería de petróleo en Torrence,
California entre 1959 a 1997 se encontró que la gran mayoría de los trabajadores
eran de género masculino 89.1% y femenino 10.9%, la raza predomínate fue la
blanca con 85.9% y 14.1 de raza negra.
En Texas, Hartman30 y colaboradores estudiaron una cohorte de trabajadores de
refinerías en el periodo comprendido entre 1947 a 1993, conformada en un 92%
por hombres, de los cuales el 93% eran de raza blanca, el 8 % eran mujeres,
siendo en un 85% de raza blanca.
En el estudio desarrollado por Shan P. Tsai31 y colaboradores, en Estados unidos
en 1998, en el cual analizaron la mortalidad en un periodo comprendido entre
1973-1998 y la morbilidad entre 1990-1998 en la población de trabajadores activos
y jubilados de la refinería Martínez, localizada en California, en el cual en su
análisis de mortalidad contaron con una población de 2728 hombres, con una
edad promedio de 39 años, de estos el 4.7 % eran de raza negra, el 86.3 % de
raza blanca y el 9 % de otras razas. En el análisis de morbilidad contaron con una
población de 1445 empleados de los cuales 255 eran mujeres y 1199 hombres, las
mujeres fueron en promedio 7 años más jóvenes que los hombres (32 vs 39).
Según el estudio de Bengt, Bodil, Ritva, Ralph, y Ralf32 realizado en Suecia de
tipo cohorte (1970-1980) en trabajadores de la industria petrolera de Suecia que
se desempeñaban en actividades como refinerías, compañías de distribución, las
industrias de fabricación de aceite lubricante, empresas de limpieza de tanques y
compañías de manejo de aire y combustible, donde se contó con una población de
4128 hombres y 191 mujeres.
En un estudio desarrollado por T G Dagg y colaboradores, en 2 refinerías de
petróleo en California, Estados unidos (Richmond y El Segundo). En el cual
contaron con un población total de 14.074 trabajadores, de los cuales el 95 % eran
hombres (13.296) y el 5 % eran mujeres (677).
Decoufle, Blattner y Blairen33 en un estudio de mortalidad en trabajadores de una
planta de refinería de petróleo expuestos a sustancias químicas como benceno y
otros agentes contaron con una población de 259 hombres, solo de 157 de ellos
se evidencian informes en los registros en cuanto a clasificación racial siendo 10
35
(6%) de raza negra. Los trabajadores en su gran mayoría eran jóvenes entre los
25 y 34 años representados por 104 del total, 58 trabajadores menores de 25
años,
entre 35 a 44 años hasta 64 años una frecuencia 48 hombres
respectivamente.
6.3 Factores asociados a la leucemia por exposición a benceno en los
trabajadores de las refinerías de petróleo
La literatura reporta que la leucemia suele asociarse a diferentes factores entre los
cuales se encuentran el género masculino, la edad predominante en personas
jóvenes, raza blanca, hábito tabáquico, exposición a radiaciones ionizantes, a
agentes químicos, síndromes hereditarios, anomalías cromosómicas y el tiempo
de exposición. En la revisión son muy pocos estudios que relacionan estos
factores asociados, sin embargo los factores asociados que más se relacionan
con la leucemia según lo planteado en los artículos revisados fueron el género
masculino, los hombres de raza blanca, la edad en personas menores de 65 años
y el tiempo de exposición mayor a 15 años.
Según la actualización de un estudio de mortalidad de Raabe29 y colaboradores
en una refinería de Texas, encontraron en sus resultados mayor mortalidad por
leucemia en hombres de raza blanca con 24 casos observados en comparación
con los de raza de color 4 casos observados, teniendo su pico más alto de
mortalidad en la década de 1960 a 1970; así mismo la edad de mayor mortalidad
encontrada fue en trabajadores menores de 65 años. Además no se encontraron
aumentos en la mortalidad por leucemia relacionado con el tiempo de duración en
el empleo en la población general. Cabe mencionar que este aumento de
mortalidad por leucemia aunque no es significativo entre los trabajadores de sexo
masculino se presentó en los que habían sido contratados antes de la década de
1950 debido a que los niveles de exposición a benceno eran de 100ppm y
después de 1950 se disminuyeron a 50 ppm.
Torres y colaboradores en su estudio en trabajadores de una planta aromática de
una refinería de petróleo expuestos a benceno reportaron dentro de la población
de trabajadores que el número de fumadores fue mayor en el grupo de expuestos,
44% en comparación con el grupo control de 33% y un 56% no fumadores en el
grupo de los expuestos. En cuanto al tiempo de exposición 14 trabajadores fueron
expuestos menos de 5 años y 32 por más de 19 años y 2 personas trabajaron en
la planta durante 10 y 12 años.
36
En el estudio de casos y controles realizado por Glass34 y cols., en el que
incluyeron 4 cohortes de trabajadores de varias empresas de la industria petrolera
de Australia encontraron que el exceso de leucemia identificado se asoció con la
exposición al benceno, además que este riesgo se aumentaba entre mayor fuera
el tiempo de exposición.
En el estudio de mortalidad por causa especifica realizado por Dement35 y
colaboradores en 3 refinerías de petróleo de Texas se encontraron que 40 de las
muertes por leucemia pertenecían 36 de ellas a los hombres de raza blanca y 4
casos a hombres de raza no blanca. Además encontraron aumentos significativos
de la mortalidad por leucemia en los trabajadores con 20 o menos años de
exposición en las refinerías.
Decoufle33 y colaboradores en los resultados de un estudio de mortalidad en
trabajadores de refinería de petróleo expuestos a benceno encontraron 3 hombres
de raza blanca con leucemia, uno de ellos desarrollo la leucemia posterior a
tratamiento de quimioterapia y radioterapia para el tratamiento de mieloma
múltiple, otro de los trabajadores con leucemia tenía una exposición previa en una
planta de refinación.
Lewis23 y colaboradores encontraron en su estudio de mortalidad aumentos
estadísticamente significativo de leucemia entre los trabajadores de sexo
masculino en tres refinerías de Estados Unidos, los trabajadores que desarrollaron
algún tipo de leucemia tuvieron un tiempo de exposición de 10 años y se
desempeñaron en trabajos de mantenimiento y operarios en algún momento.
Según el estudio realizado por Bertazzi, Pesatoril, Zocchetti y Latocca36 en una
refinería Italiana se encontró que la mortalidad por leucemia aumentó con una
duración de más de 15 años en el empleo 3 casos observados IDEM 0.67
comparado con la población de referencia local. Los casos de mortalidad por
leucemia por antigüedad en el empleo fue mayor entre 10 -20 años con casos 3
observado IDEM 0.64. En los trabajadores del área de producción se presentaron
2 casos de leucemia IDEM 0.61, mientras que los casos de leucemia en otras
áreas fueron menores o no se presentó.
Gun26 y colaboradores en su estudio encontraron presencia de leucemia en todos
los lugares de trabajo de las refinerías, con excepción del área de producción en
donde se presentó 1 caso en comparación con lo esperado 1.5 (SIR 0.66 IC 95%
37
0.02 a 3.67), pero no fue significativamente en ninguna de las áreas. No se
encontró ninguna asociación con la duración del empleo encontrándose 10 casos
de leucemia en los trabajadores empleados durante 25 años o más, tampoco hubo
relación con el hábito de tabaquismo.
Bengt37 y colaboradores encontraron en su estudio una duración promedio de
exposición para los hombres hasta 1991 de 11.2 años y las mujeres tuvieron una
duración promedio de exposición más corta de 6 años.
Dagg38 y colaboradores en 2 refinerías de petróleo en California encontraron que
los hombres presentaron una duración promedio en el empleo de 15.9 años (rango
1.0-51.7 años) y las mujeres de 8.4 años.
Los resultados del estudio hecho por Ospina27 en la planta de aromáticos y el
laboratorio del complejo industrial de Barrancabermeja en Ecopetrol en 1992
encontró que el 13.5% presenta antigüedad en su dependencia y tiempo de
exposición de más de 20 años.
Gerhard y Otto39 en los resultados del meta-análisis de mortalidad para la
leucemia por categoría de trabajo fue considerablemente más alta en los
trabajadores de mantenimiento (21 observados esperados 11.7) en comparación
con los operadores (observado 5 esperado 5.3) SMR 179 (IC 95% 111-273).
En el estudio realizado en una refinería en el norte de Italia, realizado por
Consonni40 y colaboradores, en el periodo comprendido 1949-1991, en una corte
de 1583 empleados, en los cuales se presentaron 352 muertes de las cuales 8
tenían como su principal causa la leucemia, encontraron que de esas muertes 2 se
habían presentado en trabajadores con una duración del empleo en la refinería de
0-4 años, otras 2 muertes de 5-14 años y 4 muertes de mayor a 15 años. Al
asociarlas con el tiempo desde el primer empleo, se observó que una se presentó
respectivamente entre el periodo de 0-9 y 20-29 años, 3 respectivamente entre los
periodos 10-19 y mayor a 30 años, observándose un incremento para las
neoplasias linfática y hematológicas en mayor a 30 años desde el primer empleo
ya que también se evidenciaron en esté 4 muertes por linfoma. De igual forma se
observó que de estas 8 muertes en los trabajadores, relacionadas con el tiempo
del primer empleo en la planta, cuatro trabajadores empezaron a trabajar en la
38
refinería antes de 1954, uno en el periodo comprendido 1954-1962 y tres después
de 1962. De estas 8 muertes 3 se presentaron en trabajadores del departamento
de producción, 2 en el departamento de mantenimiento y uno respetivamente en el
departamento de oficinista, distribución y otros.
6.4 Incidencia de la leucemia en los trabajadores de las refinerías de
petróleo por exposición al benceno
Se encontraron numeroso estudios realizados desde la década de los 40 hasta los
90, con el objetivo de determinar la incidencia de la mortalidad por cualquier causa
en cohortes de trabajadores de refinerías de petróleo en un periodo de tiempo
determinado, otro número de estudios buscaban determinar las causas de
mortalidad por diferentes tipos de cáncer; comparando los resultados con
poblaciones de referencias de las mismas características de la región y a nivel
nacional.
En el estudio de incidencia de Cáncer realizado en los trabajadores de la refinería
de petróleo en el sur de Luisiana entre 1983 -1999 no se observaron diferencias
significativas para la leucemia (3 casos en hombres) 0.43 en comparación con los
esperado de 7.01 (SIR 0.43; 95% CI, 0.09–1.25)22.
Según el estudio de Bengt, Bodil, Ritva, Ralph, y Ralf 37 realizado en Suecia de
tipo cohorte (1970-1980) en trabajadores de la industria petrolera de Suecia que
desempeñaban en actividades como refinerías, compañías de distribución, las
industrias de fabricación de aceite lubricante, empresas de limpieza de tanques y
compañías de manejo de aire y combustible, Se encontró que los operadores de
las refinerías tenían una mayor incidencia de leucemia (6 casos observados contra
1,7 casos esperados, 90% CI del riesgo relativo (RR) 1,5 a 7,0), mientras que los
RR de cáncer en otros sitios no se incrementaron significativamente. Dos casos
fueron de leucemia mieloide aguda (duración de la exposición de nueve y 30
años), un caso de leucemia linfocítica aguda (duración de la exposición 15 años),
y tres casos de leucemia linfática crónica (duración de la exposición 2, 7, y 20
años). Además uno de ellos había comenzado su exposición en la década de
1940 (leucemia mieloide aguda), dos en los años 50 (leucemia linfática crónica, la
leucemia linfocítica aguda) y tres en la década de 1970 (leucemia mieloide aguda,
dos casos de leucemia linfocítica crónica). En el cual concluyeron que una posible
causa para explicar esta incidencia es la exposición a benceno.
39
En el estudio de mortalidad de riesgo de cáncer de una cohorte de trabajadores de
una de las más grandes refinerías de Italia en el periodo de 1949 a 1982 Bertazzi36
y colaboradores al comparar con las tasas nacionales y locales se encontraron
que los trabajadores de las refinerías tenían una mayor incidencia de leucemia
comparado con los registros a nivel nacional y local, 5 casos de leucemia IDEM
1.90 esperado a nivel nacional con una razón de mortalidad estandarizada de 264
con un IC 95% (96-583) y a nivel local se esperaban 2.03 casos de leucemia con
una razón de mortalidad estandarizada de 246 con un IC 95% ( 90-544).
En la actualización de un estudio de cohorte prospectivo de la mortalidad y la
incidencia de cáncer en la industria de petróleo Australiana se encontró un exceso
no significativo de todas las leucemias en comparación con un informe previo
presentado, en la que había un exceso de leucemia significativo en los resultados,
se encontró una incidencia de todos los tipos de leucemia en hombres, con 27
casos observados frente a 19.5 casos esperados en referencia de la población de
Australia, con una razón de incidencia estandarizada de 1.39 con un IC de 95%
(0.91-2.02), de estas se presentaron la leucemia linfática aguda 1 caso observado
contra 1.2 casos esperados, con una razón de incidencia de 0.84 IC 95% (0.024.68),la leucemia linfática crónica presento 7 casos observados contra 7.2 casos
esperado, con un SIR (razón de la incidencia de cáncer estandarizada) 0.97 IC
95% (0.39-2.00), Leucemia mieloide aguda 6 casos observados contra 5.8 casos
esperados, SIR 1.04 IC 95% (O.38-2.27), Leucemia mieloide crónica 4 casos
observados contra 3.4 casos esperados, SIR 1.18 IC 95% (0.32-3.02) y las
muertes por Leucemia 16 casos observados contra 10.9 casos esperados, con
una razón de mortalidad estandarizada de 1.47, IC 95% (0.84-2.39); 2 casos
observados de Leucemia linfática aguda contra 1.1 casos esperados (razón de
mortalidad estandarizada) SMR 1.81 IC 95% (0.22- 6.56), Leucemia linfática
crónica 0 casos observado contra 1.8 casos esperados, Leucemia mieloide aguda
5 casos observados contra 4.90 casos esperados, SMR 1.03 IC 95% (0.33- 2.39) y
Leucemia mieloide crónica 4 casos observados contra 2.0 casos esperados, SMR
2.03 IC 95% 2.03 IC 95% (0.55-5.20)26.
En un meta-análisis realizado por Gerhard y Otto39 se combinaron en una base de
datos todos los estudios de cohorte realizados en trabajadores de la industria del
petróleo en Estados Unidos y el Reino Unido para analizar el riesgo de leucemia y
los tipos específicos, por posible exposición a benceno encontrando una razón
40
estandarizada de mortalidad (REM) para todas las leucemias no significativa
(1,12) sobre la base de 279 muertes. Para leucemia mieloide aguda la razón de
mortalidad estandarizada fue de 0,96%, tampoco se evidenciaron aumentos
significativos de leucemia mieloide crónica, leucemias linfocíticas agudas en este
grupo de trabajadores con Razón de Mortalidad Estandarizada de 0,89, 1,16, y
0,84, respectivamente. Por el contario solo de 14 estudios revisados en 3
refinerías se mostró un aumento significativo de leucemia. En un periodo de
seguimiento de 53 años (1937 -1989) se reportaron 498 muertes atribuidas a la
leucemia, 327 muertes (66%) eran clasificables en uno de los 4 principales tipos
de leucemia (AML, LCM, LLA Y LLC), para la Leucemia mieloide aguda 46%,
Leucemia mieloide crónica 19%, leucemia linfocítica aguda 10% y leucemia
linfocítica crónica 25%.
En el estudio de actualización de mortalidad realizado por Gerhard 41 y col., en
Texas se encontró aumento significativo de la mortalidad a causa de leucemia con
28 casos observados en contraste con los 20.1 que se esperaban en comparación
con la población general. De acuerdo al tipo de leucemia se encontraron 8 casos
de leucemia mieloide aguda en comparación con lo esperado (5.9) SMR 136 (IC
95% 59-268), leucemia mieloide crónica el número de muertes observadas (3) fue
similar al esperado (2.6) SMR 115 (IC 95% 24-336), leucemia linfocítica crónica 1
observado, 4 esperado SMR 25 (IC 95%1-139), ningún caso de leucemia
linfocítica aguda. Años más tarde estos mismos autores presentaron resultados
similares en un periodo más amplio de seguimiento que abarco desde 1945 hasta
1996, es de mencionar que se encontraron razones de mortalidad estandarizadas
menores para la Leucemia mieloide aguda en trabajadores de sexo masculino
(SMR, 147.2; CI del 95%, 76.1 a 257.2).
Una experiencia similar se llevó acabo en una refinería de Torrence California en
donde no se encontraron aumentos significativos en la incidencia de la leucemia
en comparación con la población general de los Estados Unidos42.
La incidencia de leucemia linfocítica aguda encontrada por Kenneth 28 y
colaboradores en su estudio de mortalidad en una cohorte de trabajadores de
refinería en Texas fue estadísticamente significativa para el periodo, con una
razón de mortalidad estandarizada (SMR) (SMR = 259.6, IC del 95%, 112,1 a 511,
5), por el contrario la leucemia linfocítica crónica tuvo déficits significativo con
(SMR= 29,9 IC 95%: 6,2 a 87, 3), para leucemia mieloide aguda (SMR = 62,7, IC
del 95%, 30,1 a 115,3) y la leucemia mielógena crónica (SMR = 84.4, IC 95%,
41
31,0 a 183,6). Todas las muertes por leucemia linfocítica aguda ocurrieron en
hombres blancos que fueron contratados antes de 1955, 2 de estos trabajadores
eran mayores de 50 años de edad cuando fueron contratados en la refinería,
mientras que otros 2 empleados trabajaron en la refinería menos de 5 años.
Rushton43 en los resultados de su estudio en 8 refinerías del reino unido, público
un aumento significativo para la mortalidad por leucemia y en particular para la
leucemia mieloide, esta tendencia al parecer aumentaba con el tiempo desde la
primera exposición.
Decoufle, Blattner y Blair33 reportaron en los resultados de su estudio en
trabajadores de refinería una diferencia estadísticamente significativa con 3 casos
de muerte por leucemia (0.44 esperado p < 0.01), un caso de leucemia linfocítica
crónica, los otros dos correspondiente a leucemia mielocítica aguda y la otra
mielomonocitica.
Los resultados del estudio de mortalidad realizado por Lewis23 y colaboradores
reportaron 56 casos observados de leucemia mucho mayor que lo esperado de
37.3 con una razón de mortalidad estandarizada de 150 (IC 95% 113-195) en
trabajadores de 3 refinerías de Estados Unidos. Al comparar los resultados por
lugar de refinería, la refinería en la que se observó más número de casos de
muerte por leucemia fue en la Baton Rouge con 30 casos observados frente a
16.6 de lo esperado con una razón de mortalidad estandarizada de 1,81 con un IC
95% (1,22-2,59); de estas 8 eran casos de leucemia tipo mieloide aguda, 4
leucemia mieloide crónica, 2 de leucemia linfocítica aguda, 10 de leucemia
linfocítica crónica, 1 leucemia linfoide sin especificar, 1 de leucemia aguda sin
especificar y 4 leucemias especificadas.
Este mismo estudio realizado en un periodo de seguimiento de 22 años encontró
diferencias estadísticamente no significativas para la mortalidad causada por
leucemia siendo los casos observados 35 y lo esperado de 39.1 con una razón de
mortalidad estandarizada de 90 (IC 95% 62-124)24.
Consonni40 y colaboradores en su estudio encontraron 352 (22.2%) trabajadores
que habían fallecido, de las cuales 15 muertes estaban relacionadas con el cáncer
linfático y hematopoyético, lo que supuso un incremento del 80% con respecto a
las muertes esperadas por esta causa (15/8.4); linfomas (7/3.7) y leucemia (8/3.6).
De las 15 muertes, 8 fueron a causa de la leucemia, las cuales se describieron
42
como: una mieloide aguda, una linfática aguda, dos linfáticas crónicas, tres aguda
y una no especificada.
43
7. DISCUSIÓN
La mayoría de los estudios sobre incidencia de leucemia por exposición a benceno
se han realizado en Estados Unidos y Europa y son financiados por instituciones y
compañías petroleras. Los diseños metodológicos más frecuentes fueron los de
cohorte, los cuales contaban con una población objeto de estudio amplio que
incluía un gran porcentaje del total de los trabajadores de las refinerías. Gran parte
de los estudios tenían como fuente de información las historias laborales y los
certificados médicos de defunción de los integrantes de la cohorte. Los resultados
de esta revisión sistemática son más relevantes para la población de trabajadores
de Norteamérica y Europa ya que todos los estudios realizados hasta el momento
fueron desarrollados en estos países debido tal vez a que existe un mayor
desarrollo de la industria petrolera lo cual posibilite a que se tengan mejores
prácticas de higiene y seguridad industrial; por el contario se evidencia la carencia
de investigaciones realizadas en la industria petrolera al respecto en países
Latinoamericanos, sin embrago se cuenta con diversos estudios realizados en
diferentes industrias como la de pinturas, fabricación de muebles, fábrica de
adhesivos y trabajadores de artes gráficas, que pueden servir como base para el
desarrollo de futuros estudios en la industria petrolera, específicamente en las
refinerías de petróleo y plantas petroquímicas latinoamericanas.
De acuerdo con los resultados de la revisión se encontró que en su totalidad los
estudios revisados la población objeto de estudio, compartían características
individuales similares tales como, género, raza y edad como se evidencio en los
resultados de Hsu y colaboradores, Satín y colaboradores en los cuales el género
predominante eran hombres; Raabe y colaboradores, Hartman y colaboradores
encontraron que la clasificación racial predominante en el grupo son en su
mayoría de raza blanca pudiendo deberse a la concentración de la población en
donde se realizaron las investigaciones. En cuanto a la edad en muchos estudios
no es una variable muy considerada pero en un porcentaje considerable los
trabajadores ingresan a las refinerías siendo muy jóvenes aproximadamente
desde los 23 años hasta los 59 años, con una media de edad de 39 años, como lo
demuestran los hallazgos de Wedent22, Torres1 y sus colaboradores, Lee, Wu25 y
otros en su estudio realizado en Japón y China encontraron que un porcentaje
representativo se ubicaba entre los 51 a 60 años de edad. En los estudios
revisados no se evidenciaron datos sobre otras variables sociodemográficas como
el estado civil, nivel o estrato socioeconómico, ni nivel educativo que permitieran
hacer una clasificación más detallada, solo el único estudio hasta hora realizado
44
en Colombia en la planta de aromáticos de Ecopetrol se consideró la variable del
estado civil siendo en su gran mayoría casados. La identificación de los factores
sociodemográficos permite tener un mayor acercamiento a la población objeto de
estudio y a su proceso de salud-enfermedad.
En la mayoría de los estudios se evidencio un déficit en la información detallada
sobre la exposición ocupacional o estilos de vida y sin esta no era posible vincular
agentes químicos específicos a un incremento del riesgo de leucemia. Los datos
sobre posibles factores asociados al desarrollo de leucemia, tales como la edad, el
sexo, la raza, el tiempo de exposición y el área de trabajo fueron los principales
factores asociados identificados en la gran mayoría de los estudios, lo cual se
evidencia con los resultados aportados por la diversos estudios como los de
Raabe, Collingwood y Wong en los que se encontraron 24 casos de muerte por
leucemia en hombres de raza blanca en comparación con 4 casos observados en
hombres de color; de igual forma se encontró que la edad de mayor frecuencia de
leucemia fue en menores de 65 años. A su vez Dement y colaboradores también
evidenciaron la incidencia de leucemia en hombres de raza blanca.
La relación de la incidencia de leucemia con el factor asociado tiempo de
exposición se encontró discrepancias en los resultados publicados por Raabe y
colaboradores en el cual evidenciaron que no se presentaba relación entre la
mortalidad por leucemia y el tiempo de duración en el empleo; por el contrario los
resultados emitidos por Glass y colaboradores identificaron que el riesgo de
leucemia se aumentó entre mayor fuera el tiempo de exposición. Así mismo
Bertazzi, Pesatoril y Latocca¡Error! Marcador no definido. publicaron en sus
resultados una relación de aumento de leucemia con un tiempo de exposición
mayor a 15 años, lo cual fue corroborado por el estudio realizado por Consinni 40 y
colaboradores en el cual 4 de las 8 muertes relacionadas con la leucemia se
presentaron con un duración en el empleo mayor a 15 años. En varios estudios se
encontró una relación de la incidencia de leucemia asociada al área de trabajo
como se identifica en los resultados de Lewis y colaboradores en los cuales los 8
casos de muertes relacionadas con leucemia se evidenciaron en los trabajadores
que se desempeñaban en trabajos de mantenimiento o que fueron operarios en
algún momento. De igual modo en los resultados hallados por Bertazzi y
colaboradores evidenciaron que los trabajadores del área de producción
presentaban más casos de leucemia, mientras que los casos en otras aéreas
fueron menores o no se presentaron. Estos hallazgos también fueron identificados
en el estudio realizado por Cosinni y colaboradores en el cual se presentaron 3
muertes por leucemia en trabajadores del departamento de producción y 2 en el
departamento de mantenimiento del total de las 8 muertes registradas por
leucemia. Por el contrario en los resultados encontrados por Gun y colaboradores
no encontraron un aumento en los casos de leucemia en trabajadores del área de
45
producción, pero si se encontró presencia en todas las áreas de trabajo, pero no
fue significativa en ningún de las áreas de trabajo. En los estudios revisados son
pocos los que incluyeron los factores asociados tabaquismo, enfermedades
congénitas, hereditarias y exposiciones extralaborales
como variables
intervinientes en el nexo con la incidencia de Leucemia en los trabajadores de las
refinerías de petróleo. Sin embargo en el estudio realizado por Gun y
colaboradores definieron no haber encontrado influencia del hábito de fumar con
relación a la incidencia de leucemia en los casos evidenciados, a pesar que en la
literatura existe evidencia sobre la vulnerabilidad que pueden presentar las
personas con hábito de tabaquismo para presentar mayor probabilidad de riesgo
de leucemia, debido a que el cigarrillo como uno de los principales compuestos
activos el benceno. De igual forma en el estudio realizado por Decoufle y
colaboradores reportaron la presencia de un caso de leucemia posterior al
tratamiento por quimioterapia y radioterapia para tratar la presencia de mieloma
múltiple.
De acuerdo a los resultados encontrados en la mayoría de los estudios, se
evidencio una mayor incidencia de los casos de leucemia en los trabajadores de
las refinerías de petróleo en comparación con los casos presentados en la
población general como se evidencia en los resultados del estudio realizado por
Bertazzi¡Error! Marcador no definido. y colaboradores en el cual se presentaron
5 casos de leucemia en los trabajadores de las refinerías versus 1.90 de lo
esperado a nivel nacional, de igual forma en el estudio de Beght y colaboradores
se destaca la incidencia de leucemia ( 6 casos observados vs 1.7 casos
esperados) es mayor en los operadores de las refinerías en comparación con
otros trabajadores que desarrollaron otras actividades en la industria petrolera. Sin
embargo en los resultados de otros estudios no observaron diferencias
significativas para el aumento de la incidencia de leucemia en los trabajadores de
las refinerías petroleras, como se evidencio en los resultados hallados por Tsai y
colaboradores en el que se presentaron 3 (0.43) casos observados versus 7.01
esperado, de igual forma como lo evidenció Wong y colaboradores donde no
encontraron aumentos significativos de la incidencia de leucemia en comparación
con la población general. Es de destacar que en los resultados de los estudios
realizados por Lewis y colaboradores, en los cuales en una primera instancian
habían encontrado un aumento en la incidencia de leucemia (56 casos observados
vs 37.3 casos esperados), posterior a un seguimiento de 22 años, evidenciaron
diferencias estadísticamente no significativas para la incidencia de leucemia en los
trabajadores de las refinerías de petróleo (35 casos observados contra 39.1 casos
esperados). En algunos estudios en los cuales realizaron una clasificación de los
tipos de Leucemia hallados en los trabajadores de las refinerías de petróleo que
desarrollaron la enfermedad, se evidencio que los tipos de leucemia que más se
presentaba en los trabajadores eran la leucemia mieloide aguda, leucemia linfática
46
aguda y crónica, como se puede evidenciar en los resultados hallados por Bushton
y Alderson, en los cuales 15 casos de los 30 que presentaron leucemia, fueron
leucemia mieloide y otros 10 de los casos fue tipo linfática, de igual manera en los
resultados encontrados por Bengt y colaboradores en los acules de sus 6 casos
de leucemia, 3 eran leucemia linfática crónica y 2 fueron leucemia mieloide aguda.
Semejantes resultados fueron encontrados por Gerhard y colaboradores en su
meta análisis en los cuales el 66% de las muertes que se presentaron por
leucemia fueron clasificadas según su tipo, de las cuales el 46% fue leucemia
mieloide aguda y el 25% leucemia linfática crónica. Dichos resultados
evidenciados en estos estudios tienen una gran relación con la información
encontrada en la literatura científica respecto al tema de la leucemia, en la cual se
evidencia que la leucemia mieloide o mielocítica aguda representa el 80% de los
casos de leucemia aguda en los adultos, de igual manera también se evidencia
que la leucemia linfática o linfoblástica crónica es la más frecuente en las
personas adultas en países occidentales y comprende del 23 al 30% de todas las
leucemias en este grupo de edad en Europa y Estados Unidos, de igual forma se
presenta de manera predominante en el género masculino y con mayor frecuencia
en la población caucásica respecto de la raza negra, al igual que la leucemia
linfática aguda que afecta predominantemente al género masculino y en los
adultos tiene su inicio a los 50 años. Esta información encontrada en la literatura
contrasta con la información evidenciada en los resultados de los diversos
estudios revisados, en la cual la población objeto de estudio tenia similares
características físicas.
Del mismo modo cabe destacar que la relación de incidencia de leucemia en
trabajadores de género femenino de las refinerías de petróleo, no fue posible
establecer ya que no se evidenciaron estudios que hayan presentado estos
resultados, en su mayoría debido a la poca o nula presencia de este grupo
poblacional dentro de la fuerza laboral que se desempeñaron en las refinerías de
petróleo.
47
8. CONCLUSIONES
 Los trabajadores de las refinerías de petróleo tuvieron más probabilidad de
desarrollar en general la leucemia de tipo linfática o linfoblástica crónica y
la leucemia mieloide o mieloblástica aguda como se evidencio en los
estudios que presentaron dentro de sus resultados la clasificación del tipo
de leucemia desarrollada por su población objeto de estudio.
 Los trabajadores de la refinerías de petróleo de género masculino y de raza
blanca fueron el grupo poblacional que presentaron la mayor vulnerabilidad
para desarrollar algún tipo de leucemia como se evidencia en los resultados
de los estudios revisados, esto se puede deber a que estos fueron en
general el mayor grupo poblacional dentro de la población de trabajadores
de las refinerías de petróleo.
 No es preciso concluir con los resultados de los estudios revisados si hay
un aumento en la incidencia de leucemia en los trabajadores de las
refinerías de petróleo en comparación con la población general, ya que
algunos estudios no encontraron diferencias o aumentos estadísticamente
significativos de la incidencia de leucemia y como se evidencia en el estudio
realizado por Lewis y colaboradores, en el cual después de un periodo de
seguimiento no hubo un aumento en la incidencia de leucemia (35 casos
observados vs 39.1 casos esperados).
 Los excesos de leucemia encontrados en la mayoría de los estudios se
deben en un gran porcentaje a los trabajadores contratados antes de 1950,
debido a los TLV de benceno que se tenían de 100 ppm según lo reportado
por el estudio de Raabe y colaboradores.
 En las refinerías de petróleo el área en donde se encontró mayor cantidad
de trabajadores con leucemia fue en el área de producción, operarios y
mantenimiento debido al contacto que estos tienen con las emisiones
fugitivas de hidrocarburos principalmente el benceno y sus derivados.
48
9. RECOMENDACIONES
En los estudios revisados dentro de este estudio de revisión sistemática de la
literatura no se encontraron recomendaciones explicitas, sin embargo en varios
artículos se evidenciaban estas recomendaciones en forma implícita dentro del
apartado de la discusión o las conclusiones.
Debido a las altas cifras de mortalidad por leucemia encontradas en los resultados
de los estudios revisados se hace necesario implementar programas de vigilancia
epidemiologia para los trabajadores de las refinerías de petróleo para mantener
los niveles de exposición bajo control y para eliminar o reducir la exposición al
mínimo; sobre todo en las actividades donde el benceno aún no pueden ser
reemplazado y los trabajadores tienen que manipularlo. Por ende se aumentarían
los años de vida potencialmente perdidos en este grupo poblacional.
Es necesario realizar estudios más recientes para el control de los riesgos a la
salud debido a que la gran mayoría de los estudios encontrados corresponden al
siglo XX cuando los límites de exposición permitidos eran de 100ppm.
Aunque no es el caso de la revisión planteada se recomienda que se realice
vigilancia a los efectos hematológicos de los niveles de exposición a benceno
periódicamente ya que el seguimiento anual no tiene la sensibilidad para detectar
cambios hematológicos significativos.
49
10. AGRADECIMIENTOS
Los investigadores agradecen a la biblioteca de la Facultad Nacional de Salud
Pública de la Universidad de Antioquia y a su bibliotecólogo el señor Francisco
Llano por su ayuda incondicional en la consecución de los artículos incluidos en
este estudio. Al profesor Carlos Mario Quiroz por su asesoría y a la Profesora
Mónica Lucia Soto coordinadora del Grupo de Investigación y Desarrollo en Salud
Ocupacional
(GIDSO)
50
11. FUENTES DE FINANCIACION
En esta revisión sistemática de la literatura cinco de los artículos fueron
financiados con los recursos económicos del Grupo de Investigación y Desarrollo
en Salud Ocupacional (GIDSO) de la Universidad de Antioquia.
51
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