Presentación de PowerPoint - oncology

VISIÓN DEL ONCÓLOGO MÉDICO
Dr. Carles Pericay
Oncologia Mèdica
Hospital Universitari de Sabadell
Corporació Sanitària Parc Taulí
The multidisciplinary team
“Strategic choices determine the therapeutic options”
Surgeon
Oncologist
Collaboration is essential from
diagnosis and adecuate
treatment
Therapeutic Comitee
Histopathologist
Radiologist
Modificada de F Ciardiello
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
Evolución histórica de la indicación de cirugía de las metástasis.
* Indicación metástasis pulmonares de otros primarios pero no del colon.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
Cáncer Colorrectal Metastásico: SG
Probabilidad de Supervivencia
1.0
Resección (n=340)
QT regional (n=123)
QT sistémica (n=70)
0.8
No tratmiento (n=484)
0.6
0.4
0.2
0
0
1
2
3
4
5
6
Años desde diagnóstico
Stangl R et al. Lancet 1994;343:1404–10
LiverMetSurvey Diciembre de 2010
40%
24%
0
1
2
3
Years from diagnosis
4
5
6
Conversion CT + surgery for treatment of mCRC
with unresectable liver metastases
Single centre study of consecutive patients
mCRC with
unresectable liver
metastases
(n = 184)
Conversion
chemotherapy*
Response evaluated
every 2 months
Surgery
F
O
L
L
O
W
U
P
Minimum
follow-up 5 years
•
Study objectives: evaluation of possibility of cure, determination of
predictive factors of disease cure
*Last preoperative regimen, FL (18%), FOLFOX (62%),
Adam R, et al. J Clin Oncol 2009; 27:1829-35.
FOLFIRI (6%), FOLFOXIRI (9%), Other (5%)
EORTC intergroup study 40983 [EPOC]
Surgery ± FOLFOX4 for resectable liver
metastases from colorectal cancer
Open label, phase 3 study
mCRC with
initially
resectable
LLD
(n = 364)
•
FOLFOX4
6 cycles
R
1:1
None
S
U
R
G
E
R
Y
FOLFOX4
6 cycles
None
Study endpoints: PFS (1°), OS, resectability, tumour response, safety
ClinicalTrials.gov identifier: NCT00006479
Nordlinger B, et al. Lancet 2008; 371:1007-16; Nordlinger B, et al. Lancet 2013; 14:1208-14.
mCRC metastatic colorectal cancer; LLD, liver limited disease;
OS, overall survival; PFS, progression free survival.
EORTC intergroup study 40983 [EPOC]
Progression free survival
All eligible patients
All resected patients
100
100
HR (96% CI) = 0.77 (0.60, 1.00)
P = 0.041
60
60
40
40
20
20
0
0
0
1
2
3
Years
•
80
Proportion eventfree (%)
Proportion eventfree (%)
80
HR (96% CI) = 0.73 (0.55,
0.97)
P = 0.025
4
5
3-year PFS, %
6
0
1
2
3
4
Years
5
6
3-year PFS, %
Surgery + FOLFOX4
(n = 171)
36.2
Surgery + FOLFOX4
(n = 151)
42.4
Surgery (n = 171)
28.1
Surgery (n = 152)
33.2
Perioperative FOLFOX4 reduced the risk of PFS events by ~25%
Nordlinger B, et al. Lancet 2008; 371:1007-16.
PFS, progression free survival.
EORTC 40983 update
Lancet Oncology Volume 14, No. 12, p1208–1215, November 2013
Results
In all randomly assigned patients, median overall survival was 61·3 months (95%
CI 51·0–83·4) in the perioperative chemotherapy group and 54·3 months (41·9–
79·4) in the surgery alone group. 5-year overall survival was 51·2% (95% CI 43·6–
58·3) in the perioperative chemotherapy group versus 47·8% (40·3–55·0) in the
surgery-only group.
Interpretation
We found no difference in overall survival with the addition of perioperative
chemotherapy with FOLFOX4 compared with surgery alone for patients with
resectable liver metastases from colorectal cancer. However, the previously
observed benefit in PFS means that perioperative chemotherapy with FOLFOX4
should remain the reference treatment for this population of patients.
Metástasis técnicamente resecables:
diferente riesgo
diferente intención
5 o más nódulos u otros
1-4 Nódulos
Factores de riesgo
Neoadyuvante o
Cirugía inicial
Inducción o
reducción
Mejorar los resultados de la cirugía
Metástasis irresecables: obtener máxima
respuesta y reconsiderar
QT de conversión
resecable
Resección hepática de múltiples metástasis
(%)
100
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95%
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postquimioterapia: SG
Downstaging : 58
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92%
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80
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Stabilization : 39
Progression : 34
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60
63%
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Nomostrar
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55%
44%
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momento.
No se la
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40
37%
30%
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momento.
No selapuede
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20
0
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Log Rank: p< 0.0001
1
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12%
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2
3
4
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8%
5 Ys
Adam R et al. Ann Surg 2004
Hepatic toxicity and CHT regimen
Vauthey et al JCO 24: 2065-72, 2006
Toxicity%
Sinusoidal dilation
158 p No treatment
248 p neoadjuvant CHT
5FU+OXA
1,9
5,4
4,4
8,4
18,9
p< .001
5FU+IRI
90-day mortality
steatohepatitis
no steatohepatitis
1,6
p<.001
20,2
p<.001
steatohepatitis
14,7
Pawlic et al: J Gastointestinal Surg 2007: 860-8
Morris et al: Eur J Surg Oncol 2007.
70
Influencia del número de ciclos de QT
en la morbilidad
60
Morbilidad (%)
50
40
30
20
10
0
No QT
≤5 ciclos
6–9 ciclos
≥10 ciclos
Karoui et al. Ann Surg 2006
75%
56%
33%

CR-MjR, índices de mejor
supervivencia global (5 años)

RP, basada en un estudio
minucioso de la pieza, puede
ser útil como factor pronóstico

Buena respuesta : 44%

Mala respuesta : 66%
80% Strong RP

Strong RP es un índice de mejor
supervivencia global (5 años)
51% Weak RP

RP tiene potencial pronóstico de
supervivencia

Necesidad de un protocolo
estandarizado en el manejo de la
pieza
OS
85%
55%

RP es un factor predictivo de
supervivencia mediado por la
fibrosis
Ann Surg Oncol 2011;18:2757-63
RESUMEN
1.-Resecar es mejor que no resecar
2.-QT perioperatoria mejor que sólo cirugía
3.-Convertir M1 irresecables en resecables
4.-Vigilar toxicidad de la quimioterapia
5.-Conseguir respuestas precoces radiológicas y patológicas
6.-Todo para mejorar el SCORE de riesgo de los pacientes
LiverMetSurvey Diciembre de 2010
43%
39%
Incremental improvements in OS in mCRC over the past decade
Saltz1, 2000
12.6
5-FU/LV bolus
Douillard2, 2000
14.1
5-FU/LV infusion
Saltz1, 2000
14.8
IFL
Douillard2, 2000
FOLFIRI (de Gramont or AIO)
Goldberg3, 2004
FOLFOX
Hurwitz4, 2004
19.5
20.3
IFL + bevacizumab
Saltz5, 2008
XELOX/FOLFOX + bevacizumab
Falcone6, 2007
23.5*
FOLFIRI + cetuximab
Douillard8, 2013
FOLFOX + panitumumab
Douillard9, 2013
FOLFOX + panitumumab
0
21.3
22.6
FOLFOXIRI
Van Cutsem7, 2011
17.4
5
23.8*
26.0#
10
15
20
25
30
Overall survival (months)
Informal comparison as these are not head-to-head clinical trials;
1. N Engl J Med 2000; 343:905-14; 2. Lancet 2000; 355:1041-7;
3. J Clin Oncol 2004; 22:23-30; 4. N Engl J Med 2004; 350:2335-42;
5. J Clin Oncol 2008; 26:2013-9; 6. J Clin Oncol 2007; 25:1670-6;
7. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 8. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3620, and poster); 9. N Engl J Med 2013;369:1023-34.
*WT KRAS; #WT RAS, WT in KRAS & NRAS exons 2/3/4
NO16966: BEV + CT significantly improves PFS but not RR or OS
in combination with XELOX/FOLFOX4 (ITT)
RR
Response rate (%)
70
p=0.99
60
50
40
38
30
38
20
10
0
Placebo +
FOLFOX4/XELOX
BEV +
FOLFOX4/XELOX
AVF2107g: Bevacizumab significantly improves RR, PFS and OS
in combination with IFL (ITT)
Response rate (%)
RR
Months
70
p=0.004
60
50
40
30
45
35
20
Months
10
0
Placebo + IFL
BEV + IFL
CRYSTAL: Cetuximab + FOLFIRI significantly improves RR,
PFS and OS vs FOLFIRI (KRAS wt)
RR
Response rate (%)
70
p<0.001
60
57
50
40
30
40
20
10
0
FOLFIRI
Cetuximab + FOLFIRI
OPUS: Cetuximab + FOLFOX4 significantly improves RR and
PFS vs FOLFOX4 (KRAS wt)
70
Response rate (%)
RR
60
p=0.0027
57
50
40
30
34
20
10
0
FOLFOX4
Cetuximab +
FOLFOX4
PRIME: Panitumumab + FOLFOX4 significantly improves RR
and PFS vs FOLFOX4 (KRAS wt)
Response rate (%)
RR
70
p=0.018
60
57
50
40
48
30
20
10
0
FOLFOX
Pani + FOLFOX
CELIM: Tasas de Respuesta y Resección R0
All
patients
Cetuximab
+ FOLFOX6
Cetuximab
+ FOLFIRI
KRAS wt
RAS wt
n=106
n=53
n=53
n=67
N=67
CR/PR
62%
68%
57%
70%
79%
95% CI
52–72%
54–80%
42–70%
58–81%
34%
38%
30%
33%
25–44%
25–52%
18–44%
22–45%
R0 resections
95% CI
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 38–47
Folprecht G, et al. EMCC 2011 (Abstract-Poster No. 6009)
(7 revisores)
Cada escáner fue evaluado sin conocer los datos clínicos de los pacientes
ni cuando fue hecho (si antes o despus de la Qt)
Después de Erbitux + QT
Antes de Erbitux + QT
|
| | | | | | - | - | |
|
|
| -
- |
- -
| | |
-
|
|
| |
| |
-
-
-
| |
| - | | |
| - |
| - | | | - |
|
- |
| - -
|
| -
|
|
|
-
-
|
|
-
100%
non - resectable
00%
50%
50%
0%
non-resectable
chemo preferred
resectable
exploration
50%
resectable
0%
50%
100%
00%
Patient
Patient
32%
60%
Erbitux + CT incrementa los pacientes potencialmente resecables en
un 28% p<0,01
Resumen cirugía R0
Estudio CELIM
FOLFOX6/Cetuximab
38%
20/53 pts
FOLFIRI/Cetuximab
30%
16/53 pts
TODOS
34%
36/106 pts
5 o >5 METASTASIS
40%
19/48 pts
28%
16/57 pts
IRRESECABLES
conversión
Folprecht et al. Lancet Oncol; Nov 25, 2009
Ann Oncol. 2014 Feb 27. [Epub ahead of print] Survival of patients with initially unresectable
colorectal liver metastases treated with FOLFOX/cetuximab or FOLFIRI/cetuximab in a
multidisciplinary concept (CELIM-study).Folprecht G1, Gruenberger T, Bechstein W, Raab HR,
Weitz J, Lordick F, Hartmann JT, Stoehlmacher-Williams J, Lang H, Trarbach T, Liersch T, Ockert
D, Jaeger D, Steger U, Suedhoff T, Rentsch A, Köhne CH.
OS
PFS
R0 OS*
No R0 OS
R0 5y OS
*p<0.001
A
35.7 m
10.8 m
all
53,9 m (3.971.9)
21,9 m (1726.7)
46.2%
B
29 m
10.5 m
POCHER:
Alta tasa de respuestas y resecciones
Response rate
50
40
30
Patients (%)
Patients (%)
60
79%
80
80
70
70
60
60
50
40
30
60%
Patients (%)
80
70
2-year OS rate
R0 resection rate
50
68%
40
30
20
20
20
10
10
10
0
0
0
Garufi C, Br J Cancer, 2010
PLANET study
Panitumumab + FOLFOX4 or FOLFIRI in patients with WT KRAS exon
mCRC and LLD
Panitumumab 6 mg/kg
(Q2W) +
FOLFOX4 (Q2W)
mCRC, LLD
(n = 77)
PD
Or additional surgery
R
1:1
Panitumumab 6 mg/kg
(Q2W) +
FOLFIRI (Q2W)
Follow-up
• Q3 ±1M after safety
evaluation (up to
36M)
• Safety: 30±3 days
after last study drug
administration
PD
Or additional surgery
Treatment until progression or
resectability achieved
Response evaluation Q8W
•
Study endpoints: ORR for entire panitumumab + CT treatment period (1°), PFS, OS, liver metastases
resection rate, time to resection, safety,
peri-operative safety
•
Exploratory endpoint: protocol predefined RAS analysis
Abad A, et al. Ann Oncol 2014;25(Suppl 4):iv189 (poster 551P);
ClinicalTrials.gov identifier: NCT00885885.
RAS ascertainment rate: 83.1%.
WT RAS = WT KRAS/NRAS exons 2, 3, 4.
PLANET study RAS analysis
ORR
WT RAS
ORR†, n (%)
(95% CI)
Abad A, et al. Ann Oncol 2014;25(Suppl 4):iv189 (poster 551P).
Panitumumab
+ FOLFOX4
(n = 27)
Panitumumab
+ FOLFIRI
(n = 26)
21 (77.8)
19 (73.1)
(62.1−93.5)
(56.0−90.1)
†Not
confirmed, patients resected before response confirmation.
WT RAS
PLANET study RAS analysis
Resectability
Panitumumab + FOLFOX4 (n = 27)
Panitumumab + FOLFIRI (n = 26)
Total (n = 53)
Percentage of patients (95% CI)
100%
100
69.2%
(51.5−87.0)
n = 18
80
80%
60%
60
40%
40
37.0%
(18.8−55.3)
n = 10
53.8%
(34.6−73.0)
n = 14
52.8%
(39.4−66.3)
n = 28
25.9%
(9.4−42.4)
n=7
39.6%
(26.4−52.8)
n = 21
20%
20
0%0
Surgical resection
Abad A, et al. Ann Oncol 2014;25(Suppl 4):iv189 (poster 551P).
Resection rate (R0 + R1)
PLANET study
Resection and OS (WT RAS population)
Higher resection rates associated
with ETS at Week 8:
– ETS ≥ 30% vs < 30%
• 64.5% vs 31.2%; P = 0.030
– ETS ≥ 20% < 20%
• 59.4% vs 30%; P = 0.194 (N/S)
•
Proportion event-free (%)
•
OS by resection status
100
In the overall group, surgery
was associated with longer OS
Abad A, et al. Eur J Cancer 2015;51(Suppl 3):S1‒S810:abstract 2128 (and poster).
80
60
40
20
HR = 0.20 (95% CI, 0.07–0.56)
Log-rank P = 0.002
0
0
1
2
2
Months
4
4
3
8
6
Median, months
(95% CI)
Surgery done
51.5 (35.1–51.5)
Surgery not done
26.5 (10.8–39.0)
N/S, not significant.
NEOADJUVANT BEVACIZUMAB IN LIVER METASTASES
Study
Treatment
Selected patients
n
TR (%)
R0 (%)
AVF 21071
B-IFL
IFL
No
402
45
<2
NO 169662
B-FOLFOX
B-XELOX
No
700
701
38
38
6.3
4.9
First-BEAT3
B-CT (oxali/CPT)
No
1914
-
9 (12/7)
GONO4
B-FOLFOXIRI
No (LLD)
57 (30)
77 (80)
(26)
TRIBE5
b-FOLFOXIRI
FOLFIRI
No (LLD)
252
256
65
53
15 (32)
12 (28)
Gruenberger7
B-XELOX
Resectable
56
73
92
BOXER6
B- XELOX
non-resectable and
borderline
46
78
10-40
OLIVIA8
B-FOLFOXIRI
B-FOLFOX6
non- resectable
disease
41
39
80
61
49%
23%
LLD CRC patients
1- Hurwitz 2004, 2- Saltz 2008, 3- Okines 2009, 4- Masi 2010, 5- Falcone 2012, 6- Wong 2011, 7Gruenberger 2008, 8- Gruenberger 2013
BOXER: Study in potentially resectable patients
Technically
unresectable
liver-only
metastases
from CRC
(n=46)
Oxaliplatin 130mg/m2* (day 1)
+ capecitabine 850mg/m2* b.i.d. (days 1–14)
+ bevacizumab 7.5mg/kg (day 1) q3w
•
Prospective, single-arm, phase II study
•
Primary endpoint: overall response rate†
•
Secondary endpoints: safety, complete resection rate, peri-operative complications,
PFS, DFS, OS
*In patients aged ≥75 years:
oxaliplatin 100mg/m2 (day 1) + capecitabine 650mg/m2 b.i.d. (days 1–14)
+ bevacizumab 7.5mg/kg (day 1)
†Defined as best radiological response, evaluated using RECIST criteria at least once every four cycles
Imaging: CT CAP and MRI liver mandatory; PET recommended (performed in 91% patients)
BOXER: Response Rate
Response, n (%)
CAPOX + bevacizumab
(n=45)
Complete response
4* (9)
Partial response
31 (69)
Stable disease
7 (16)
Progressive disease
3 (7)
Overall response rate (CR + PR) [95% CI]
*Patients also received chemoradiation to primary tumour
35 (78% [63–89])
BOXER: Resections Rate/ R0 resections. Patients consort
Eligible patients
(n=45)
Upfront resectable
(n=15)
Too early
(n=2)
Initially unresectable
(n=30)
No liver resection (n=4)
• Radiological CR (n=3)
• PD during CRT (n=1)
Converted to
resectable (n=10)
Still on active
treatment (n=5)
Liver resection
(n=9)
Total liver resection:
(n=16)
Patients, n (%)
Remain unresectable
(n=20)
Liver resection
(n=7)
R0
R1
R2
9 (56)
5 (31)
2 (13)
No liver resection (n=3)
• Radiological CR (n=1)
• No lesion identified at
laparotomy (n=1)
• Not fit for anaesthetic (n=1)
F-II OLIVIA: BVZ + mFOLFOX6 vs BVZ + FOLFOXIRI
in unresectable liver-limited mCRC
Variable (95%
CI)
Bevacizumab +
FOLFOXIRI (n=41)
Bevacizumab +
mFOLFOX-6 (n=39)
Difference
p value
R0/R1/R2
61.0%
48.7%
12.3%
0.271
R0
48.8%
23.1%
25.7%
0.017
80.5% (65.1–91.2%)
61.5% (44.6–76.6%)
18.9% (-2.1–40.0%)
0.061
18.8
12.0
–
0.0002
Resection rate
ORR (tumour)
PFS
Gruenberger, ASCO 2013
TRIBE: F-III FOLFOXIRI-B VS FOLFIRI-B
irresectable metastatic CRC
FOLFIRI + Bev
(n=256)
FOLFOXIRI + Bev
(n=252)
p
Secondary surgery with radical intent
(%)
21
26
0.210
R0 secondary surgery (%)
12
15
0.327
n=46
n=59
Secondary surgery with radical intent
(%)
41
39
1.000
R0 secondary surgery (%)
28
32
0.823
Liver-only subgroup
Falcone et al. ASCO 2013
OS (primary endpoint)
WT RAS
HR (95% CI)
logHR
logSE
Weight
CALGB
(n = 526)
0.90
(0.70−1.10)
−0.105
0.1153
52.8
FIRE-3
(n = 342)
0.70
(0.53−0.92)
−0.357
0.1407
35.5
PEAK
(n = 170)
0.63
(0.39−1.02)
−0.462
0.2453
11.7
Total
(fixed)
0.79
(0.67−0.93)
Total
(random)
0.77
(0.63−0.95)
100
Heterogeneity: Chi2 = 2.87, df = 2, (P = 0.24), I2 = 30%, Tau2 = 0.01
0.1
Favours anti-EGFR + CTx
10
1
Favours bevacizumab + CTx
Heinemann V, et al. Ann Oncol 2015;26(Suppl 4):abstract 150 (and poster).
Weight is relative weight (%) from the fixed effect model.
ORR
WT RAS
RR (95% CI)
logRR
logSE
Weight
CALGB
(n = 526)
0.78
(0.68−0.90)
−0.243
0.0710
48.5
FIRE-3
(n = 342)
0.91
(0.77−1.07)
−0.094
0.0839
34.7
PEAK
(n = 169)
0.95
(0.75−1.21)
−0.050
0.1206
16.8
Total
(fixed)
0.85
(0.77−0.94)
Total
(random)
0.86
(0.76−0.97)
100
Heterogeneity: Chi2 = 2.81, df = 2, (P = 0.25), I2 = 29%, Tau2 = 0
0.1
Favours anti-EGFR + CTx
1
10
Favours bevacizumab + CTx
Heinemann V, et al. Ann Oncol 2015;26(Suppl 4):abstract 150 (and poster).
RR is the relative risk, EGFRI + CTx/bevacizumab + CTx (%).
Weight is relative weight (%) from the fixed effect model.
Venook, et al. ESMO 2014
CONCLUSIONES
• La resección de las M1 es la única posibilidad de conseguir la
curación
• El equipo multidisciplinar es fundamental para alcanzar este
objetivo.
• Es necesario definir con precisión ante que tipo de paciente nos
encontramos.
• La quimioterapia juega un papel de gran importancia en la
estrategia de tratamiento: “quimioterapia + cirugía es mejor que
cirugía sola”.
CONCLUSIONES
• Incluso en las metástasis irresecables la resección quirúrgica puede
ser posible después de una quimioterapia efectiva.
• En esta situación, la poliquimioterapia con agentes biológicos es la
indicada hasta el momento.
• Una combinación de quimioterapia con Anti-EGFR parece ser más
activa en relación a SG, ORR, ETS, DoR,
CONCLUSIONES
• En los dos casos presentados, la quimioterapia se ajusta
plenamente a los estándares de aplicabilidad de la mejor
opción terapéutica para los pacientes tratados.
Gràcies