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Edificio El Fortín, As Xubias s/n
15006 A Coruña, España
Tel.: +34 881 60 00 03 . Fax: +34 981 16 70 93
Annex II (order/SAS/3166/2009)
Certificado sanitario para la importación/exportación de muestras biológicas y
sustancias infecciosas para fines de investigación. Importación occasional/
Sanitary certification for import/export of biological samples and infectious
substances for research purposes. Occasional import.
DATOS DE ENVÍO/SHIPPING DETAILS:
Naturaleza del material (si se trata de muestras diagnósticas y/o sustancias infecciosas).No infecciosa / no
peligrosa / no etiológica / no apto para el consumo humano / Nature of shipment (if considered diagnostic samples
and/or infectious substances): Non-infectious / non-hazardous / not an etilogic agent / not for human consumption.
Descripción del product/Product description:
Nº envases/Nº packages:
Peso neto/Net weight:
Nº unidades/Nº of units (1):
Riesgo secundario en caso de paquete alterado:
/Subsidiary risk in case of altered package:
Uso al que va destinado/Intended use:
ORIGEN DEL PRODUCTO/ ORIGIN OF THE PRODUCT
Nombre y dirección del destinatario (individual o entidad legal): /Name and address of the sender (individual
or legal entity):
DESTINO DEL PRODUCTO/DESTINATION OF THE PRODUCT
El producto se envía:/The product is sent:
De/From:
Á/To: Health in Code; Edificio O Fortín, As Xubias; 15006 A Coruña, Spain
Nombre y dirección del servicio de mensajería:/ Name and address of courier:
Medio de transporte/Means of transportation (2):
Nombre y dirección del destinatario (o entidad legal):/Name and address of the receiver (or legal entity):
Health in Code; Edificio O Fortín, As Xubias; 15006 A Coruña, Spain
Certificación/Certification:
El abajo firmante, como responsable de los servicios de salud, certifica que /The signer, as a responsible for
healthcare services, certifies that
1. El envío se corresponde con los datos reseñados en este documento /The content of the shipment corresponds
to the information included in this certification.
2. El material ha sido acondicionado, conservado, envasado, embalado y etiquetado siguiendo las normas
establecidas para el transporte seguro de sustancias infecciosas y especimenes de diagnóstico de la OMS
(WHO/EMC 97.3). Regulaciones de la Asociación Internacional de Transporte Aéreo, sección 5 embalajesFormulario nº 602 y 650 y sección 3.3.6.2. división 6.2 Sustancias infecciosas. /The material has been prepared,
conserved, packaged and labelled according to the established guidelines for the safe transport of infectious
substances and diagnostic specimens by the WHO (WHO/EMC/97.3) and the regulations of the international air
transport association (IATA). Section 5 Packages. Forms Nº 602 and Nº 650 and section 3. 3.6.2. Division 6.2
infectious substances.
3. La Institución/ laboratorio remitente cumple con las normas nacionales e internacionales de bioseguridad/The
dispatching institution/laboratory complies with the national and international requirements for bio security.
4. En el caso de sustancias infecciosas, la empresa de transporte está autorizada para ello/ In case of infectious
substances; the shipping company is authorized for this purpose.
Fecha/Date:
Lugar /Place:
FIRMA Y SELLO DE LA AUTORIDAD SAMITARIA DE ORIGEN/SIGNATURE AND SEAL OF LABORATORY OF
ORIGIN
(1) ) Número internacional de Naciones Unidas que acredita el riesgo humano o animal (2014 humano, 2900 animal)/ International number of the
United Nations that certifies the human and animal risk (2014 human, 2900 animal).
(2) Deberá cumplir las normas internacionales de transporte en todo caso/ Must comply with the International Transportation regulations / It must
comply with the international transportation norms in all cases.
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15006 A Coruña, España
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Cualquier dato de carácter personal que figure en este anexo se encuentra protegido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los datos de carácter personal que figuran en este anexo se encuentran
exclusivamente a disposición de la autoridad sanitaria, no pudiendo ser cedidos a terceros. Los interesados tienen derecho a
solicitar cualquier muestra biológica bajo clave que no pueda relacionarse con un paciente concreto. / Any private information
presented in this annex is protected by the Organic Law 15/1999 of 13 December on the Protection of Personal Data. Private or
sensitive information in this annex may contain privileged or sensitive information protected by the healthcare authority, not available
for tertiary parts. Patient / Interested parties have the right to request for coded biological sample identification when party desires
to remain anonymous.
En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D.
15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, mediante el envío de una carta certificada a la
Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad
y Política Social. / In any case, it may apply its access rights, cancelation and correction according to the terms described by the
Organic Law 15/1999 of 13 December on the Protection of Personal Data, by means of sending a certified letter to the Division of
Foreign Healthcare of the Department of Public Healthcare and Foreign Healthcare.
*** NO INFECCIOSAS / NO PELIGROSAS / NO ES UN AGENTE ETILÓGICO / NO APTO PARA EL CONSUMO
HUMANO. ENVÍO CONSTA DE ADN ESTÉRIL. PARA ANÁLISIS CIENTÍFICO SOLAMENTE***/ NONINFECTIOUS/NON-HAZARDOUS/NOT AN ETILOGIC AGENT/NOT FOR HUMAN CONSUMPTION. SHIPMENT
CONSISTS OF STERILE DNA. FOR SCIENTIFIC ANALYSIS ONLY***
•
El material contiene pequeñas piezas de ADN genómico suspendidas en agua estéril. / The material contains
small pieces of genomic DNA suspended in sterile water.
•
ADN a partir de sujetos humanos no infectados. /The DNA is from non-infected human subjects.
•
El material no se ha generado por la fermentación microbiana. /The material was not generated by microbial
fermentation.
•
El producto se purifica y no contiene materiales de origen animal o célula derivada o aditivos. /The product is
purified and does not contain animal or cell derived materials or additives.
•
El material no es tóxico, no es peligroso y no patógeno. /The material is non-toxic, non-hazardous and
nonpathogenic.
•
El uso final es sólo para fines de investigación, es decir, la generación de datos de secuenciación por el
Laboratorio de Investigación y Pruebas del South Plains LLC, 4321 Marsha de Sharp Fwy . Puerta # 2,
Lubbock, TX US, 79407 (en contacto con el Dr. Rick Wolcott 806.771.1134 ) y se utilizará únicamente con
fines de investigación de laboratorio./ The end use is for research purposes only, namely the generation of
sequencing data by the Research and Testing Laboratory of the South Plains LLC, 4321 Marsha Sharp Fwy.
Door #2, Lubbock, TX US, 79407 (contact Dr. Rick Wolcott 806.771.1134) and will be used for laboratory
research purposes only.
•
Material se mantendrá dentro de las instalaciones de contención biológica adecuadas, evitando la exposición
del material a las plantas los animales o el público./ Material will be maintained within appropriate biological
containment facilities, preventing exposure of material to plants animals or the public.
•
Este paquete es sensible a la temperatura y debe ser manejado de manera oportuna. /This package is
temperature sensitive and needs to be handled in a timely manner.
Remitente/Sender: