PE-105/2007 Caracas, 07 de Agosto de 2007 DRA. ANA TERESA FERRINI SUPERINTENDENTE DE SEGUROS MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LAS FINANZAS Su Despacho.- En la reunión extraordinaria del Consejo Nacional de Seguros celebrada el pasado 1 de agosto del corriente año, se aprobó remitir a esa Superintendencia un conjunto de recomendaciones y propuestas para el mejoramiento de las Coberturas y Servicios que amparan los riesgos de salud, todo ello sobre la base de los requerimientos de esa Superintendencia en la reunión sostenida el pasado 19 de julio, a la cual asistieron los representantes de las Compañías de Seguros, así como los miembros del Consejo Nacional de Seguros (en adelante El Consejo). Analizados y estudiados cada uno de los puntos mencionados en la citada reunión, fueron generadas propuestas tendientes a dar respuesta a los siguientes puntos: Proceso de las Claves de Emergencia Preexistencia Plazos de Espera Exclusiones Temporales Exclusiones Permanentes Límite de edad de admisibilidad al seguro METODOLOGIA Atendiendo la misión encomendada, el Consejo Nacional de Seguros procedió a requerir a todos sus integrantes el análisis de la situación y la formulación de las propuestas contempladas en este informe, y que son resultado del consenso y acuerdo alcanzado en dichas reuniones. Dentro del alcance del trabajo realizado por el Consejo destacan las reuniones sostenidas con los representantes de las principales Clínicas del área metropolitana de Caracas, para evaluar la factibilidad de la implantación de las recomendaciones aquí plasmada. ASPECTOS GENERALES El tema de Salud en general y la actividad aseguradora en nuestro País, están regidos por un conjunto de instrumentos legales, de los cuales cabe destacar aquí lo siguiente: Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros “Artículo 1. El objeto de esta Ley es establecer los principios y mecanismos mediante los cuales el Estado regula las actividades aseguradora, reaseguradora y conexas realizadas en el país, en beneficio de los contratantes, asegurados, beneficiarios de los seguros mercantiles y de la estabilidad del sistema asegurador. Reglamento General de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros Capitulo V del funcionamiento de las empresas; Sección I Disposiciones Generales Artículo 69. Las tarifas cumplirán como mínimo las siguientes reglas: a) Deben observar los principios técnicos de equidad y suficiencia; b) Deben ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla exigencias de homogeneidad y representatividad; y c) Ser el producto del respaldo de reaseguradores de reconocida trayectoria técnica y financiera, en aquellos riesgos en que por su naturaleza no resulte viable el cumplimiento de las exigencias establecidas en el literal anterior. Decreto Ley del Contrato de Seguro Titulo II del Contrato de Seguro general; capitulo I Disposiciones generales Artículo 5°. El Contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza. Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servido o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule. Características del contrato Artículo 6°. El seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva. Artículo 24. La prima es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato. Salvo pacto en contrario la prima es pagadera en dinero. El tomador está obligado al pago de la prima en las condiciones establecidas en la póliza. La prima expresada en la póliza incluye todos los derechos, comisiones, gastos y recargos, así como cualquier otro concepto relacionado con el seguro, con excepción de los impuestos que estén a cargo directo del tomador, del asegurado o del beneficiario. Las empresas de seguros y los productores de seguros no podrán cobrar cantidad alguna por otro concepto distinto al monto de la prima estipulado en la póliza, salvo los gastos de inspección de riesgo, en los seguros de daño. Capitulo VIII del Riesgo Artículo 30. Riesgo es el suceso futuro e incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya materialización da origen a la obligación de la empresa de seguros. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los físicamente imposibles, no constituyen riesgo y son inasegurables. Tampoco constituye riesgo la incertidumbre subjetiva respecto a determinado hecho que se haya cumplido o no. Capitulo IV del Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad Plazos de espera Artículo 115. El contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad no podrá prever plazos de espera por períodos superiores a los de su vigencia. Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato. Los contratos de seguros para cubrir riesgos de salud podrán contener exclusiones temporales, es decir, para determinados períodos de vigencia. Preexistencia Articulo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistentes. Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente. Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República. Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad. El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones públicas de salud. Artículo 85. El financiamiento del sistema público de salud es obligación del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud. Artículo 86. Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias de maternidad, paternidad, enfermedad, invalidez, enfermedades catastróficas, discapacidad, necesidades especiales, riesgos laborales, pérdida de empleo, desempleo, vejez, viudedad, orfandad, vivienda, cargas derivadas de la vida familiar y cualquier otra circunstancia de previsión social. El Estado tiene la obligación de asegurar la efectividad de este derecho, creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no será motivo para excluir a las personas de su protección. Los recursos financieros de la seguridad social no podrán ser destinados a otros fines. Las cotizaciones obligatorias que realicen los trabajadores y las trabajadoras para cubrir los servicios médicos y asistenciales y demás beneficios de la seguridad social podrán ser administrados sólo con fines sociales bajo la rectoría del Estado. Los remanentes netos del capital destinado a la salud, la educación y la seguridad social se acumularán a los fines de su distribución y contribución en esos servicios. El sistema de seguridad social será regulado por una ley orgánica especial. De todo lo anterior se desprende que es obligación del Estado el garantizar la salud, como derecho fundamental. En cuanto al Sector Seguros y en particular al seguro de salud como tal, dado el impacto que tiene a nivel público y social, debe garantizarse su sustentabilidad en el tiempo, mediante la suficiencia y equidad de la prima, siendo la variable de los costos de los servicios médico, quirúrgicos, hospitalarios y farmacéuticos, los que tienen mayor incidencia en la conformación de la misma. ANALISIS ESPECIFICO DE LA PROBLEMÁTICA Después de las cuestiones previas mencionadas, pasamos al análisis de los diversos puntos objeto de estudio por parte de este Consejo. ASPECTOS GENERALES: En este tema son principalmente cuatro los entes involucrados: Los Asegurados, Los Prestadores de Servicios de Salud, Las Compañías de Seguros y El Estado, debiendo cada uno de ellos contribuir para que todos los procesos se cumplan correctamente, en beneficio del servicio a los Asegurados. No esta en discusión, ni a este Consejo le corresponde evaluar las condiciones o políticas de asegurabilidad, las cuales son privativas de cada Empresa. PREEXISTENCIA, PLAZOS DE ESPERA, EXCLUSIONES TEMPORALES Y PERMANENTES, EDAD DE ADMISIBILIDAD AL SEGURO: El mercado asegurador dentro de los contratos de seguros de salud, tiene establecidas distintas modalidades en cuanto a preexistencia, plazos de espera y exclusiones temporales. Sin perjuicio de la diversidad de criterios, todas operan en base selección de riesgo, principalmente cuando trata de seguros Individuales, todo ello con la finalidad de generar un equilibrio técnico del ramo, tal como lo establece el artículo 69 del Reglamente General de Empresas de Seguros y Reaseguros. Las excepciones de este tipo que fijan las Compañías de Seguros, forman parte de las estructura de tarifa que someten a la aprobación de la Superintendencia de Seguros; su total eliminación o modificación, traería como consecuencia la inviabilidad del seguro de salud o encarecimiento extremo, creando una falta de equidad. Aún bajo estas circunstancias, el sector realiza una serie de propuestas al respecto. CLAVES DE EMERGENCIA En principio, es necesario recordar que la obligación de garantizar la atención médica a los pacientes es de las clínicas y los médicos, todo ello de conformidad a lo establecido en la Ley del Ejercicio de la Medicina, que reza: CAPITULO IV De los Deberes Generales de los Médicos Artículo 24. La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá, en toda circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a sus pacientes atendiendo sólo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean las ideas religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos. Artículo 25. Sin perjuicio de lo que establezcan las disposiciones legales vigentes, los profesionales que ejerzan la medicina están obligados a: 1. Prestar su colaboración a las autoridades en caso de epidemias, desastres y otras emergencias; suministrar oportunamente los datos o informaciones que por su condición de funcionarios o de médicos, de acuerdo con disposiciones legales, les sean requeridos por las autoridades. 2. Respetar la voluntad del paciente o de sus representantes manifestada por escrito, cuando éste decida no someterse al tratamiento y hospitalización que se le hubiere indicado. Esta circunstancia deja a salvo la responsabilidad del médico. Sin embargo, la voluntad del paciente no podrá prevalecer en casos en que estén interesados la salud y el orden públicos conforme a la ley. 3. Actuar en forma acorde con las circunstancias y los conocimientos científicos que posean en los casos de pacientes en estado de inconsciencia y de urgencias médicas que puedan constituir evidente peligro para la vida de éstos. 4. Promover el internamiento en establecimientos hospitalarios, públicos o privados, de pacientes que por su estado somático, psíquico o por trastornos de conducta signifiquen peligro para sí mismo o para terceros. 5. Denunciar ante las autoridades competentes las condiciones de insalubridad o de inseguridad que observen en los ambientes de trabajo, así como aquellas que noten en lugares públicos o privados que constituyan riesgos para la salud o la vida de quienes a ellos concurran. 6. Otorgar certificados de las defunciones de los pacientes que hayan estado bajo su cuidado y las de aquellos que por impedimento del médico tratante o por no haber recibido el paciente atención médica, les sean requeridos por la autoridad competente. Artículo 26. Es obligatorio para todo médico, excepto en los casos de comprobada imposibilidad, prestar sus servicios en las siguientes situaciones: 1. Cuando se trate de un accidente o de cualquiera otra emergencia. 2. Cuando no hubiere otro profesional en la localidad. 3. Cuando la solicitud de servicios provenga de un enfermo que está bajo su cuidado. Aclarado lo anterior, la prestación del servicio de Claves de Emergencias, es un procedimiento prácticamente “Estándar” en el mercado asegurador, tanto desde el punto de vista técnico como administrativo, siendo importante destacar en relación a este servicio, lo siguiente: - Este mecanismo se creó para darle a las Clínicas una garantía, de asunción de gastos que se generaran por la atención médica de las personas aseguradas por las Compañías de Seguros. - Todas las empresas del Sector Asegurador han hecho cuantiosas inversiones en Tecnología, estructura física y procedimientos a fin de mejorar la calidad y los tiempos de respuesta en el otorgamiento de Claves de Emergencia para la atención de asegurados en las Instituciones Médicas Privadas. - Existen múltiples factores que afectan la prestación de este servicio que no están bajo responsabilidad de las aseguradoras y que sin embargo son imputadas, como lo son: Colapso de la capacidad física y de Recursos Humanos de las áreas de emergencia de las Clínicas, insuficiencia de médicos de guardia y personal de enfermería para atender la demanda de servicio, entre otros aspectos. - Se hizo especial análisis de la posibilidad de carnetizar a los asegurados, siendo las implicaciones de ello las siguientes: a) Elaborar, diseñar y estructurar una base de datos que contenga el universo de asegurados, su cobertura, compañía a la que pertenece, etc., similar a la existente en la banca. b) Definir que tecnología se va utilizar en la Emisión de las tarjetas o carnets, banda magnéticas, código de barra, microchips, etc. c) Proveer una red de servicio de punto de contacto a nivel nacional para todas las clínicas y empresas aseguradoras y definir la responsabilidad del sector que debe proveer esta tecnología; implicando todo ello una inversión muy importante en costo y tiempo, para establecimiento de una infraestructura de esa naturaleza. d) Determinar un nuevo procedimiento para el otorgamiento de claves bajo esta plataforma tecnológica. e) Podría evaluarse la posibilidad de usar la infraestructura instalada por los bancos, pero ello de igual forma necesitaría adaptaciones y también implicaría costos importantes por su utilización. Nuestro criterio es que la carnetización de los asegurados y la implementación de una plataforma tecnológica adecuada no solucionan por si solas las deficiencias en la prestación de servicio; pues de todas formas, posterior al ingreso de las personas, deben ser presentados los sustentos que permitan analizar la procedencia o no del caso. La única ventaja sería lo inmediato de la obtención por parte de la Clínica, de la información relativa a si la persona esta o no asegurada con determinada Compañía y tiene su póliza vigente, lo cual no justificaría el nivel de inversión que se requiere. Aparte, tendrían que mantenerse los call centers para continuar con el resto de los procesos posteriores al ingreso. El proceso de carnetización puede presentar otras desventajas que consideramos prudente mencionar: a) Altos costos de emisión y reposición de los carnets, tendrían que renovarse anualmente, o de acuerdo al periodo de vigencia de cada póliza. b) Dificultad en la distribución oportuna de los carnets a cada uno de los asegurados, en el momento de las emisiones, modificaciones, inclusiones, etc. c) Puede llegar a representar una traba en el proceso de solicitud de otorgamiento de claves, debido al extravío o no disponibilidad oportuna del mismo. d) Pólizas en plazo de gracia. Tomando en cuenta todo lo expuesto, este Consejo Nacional de Seguros se permite presentar a consideración de la Superintendencia de Seguros, el siguiente conjunto de propuestas y sugerencias, para mejorar la prestación de los servicios de salud a través de las pólizas de seguro Las Compañías de Seguros deberán: 1.- Estandarizar los Plazos de Espera a tres (3) meses. No aplica este beneficio a Maternidad, cobertura para la cual continuarán rigiendo los plazos que cada Compañía tenga establecidos. 2.- No aplicar plazos de espera a las Enfermedades Infecciosas Agudas, tales como: meningo-encefalitis, neumonía, abscesos y pielonefritis. 3.- Disminuir a 12 meses el plazo de las Exclusiones Temporales, para las enfermedades o patologías que se encuentran dentro de esta limitación. 4.- Amparar la atención médica requerida por los asegurados a consecuencia de enfermedades y accidentes cubiertos por las pólizas de salud, producto de eventos de la naturaleza como terremotos e inundaciones, siempre que exista el respectivo respaldo de Reaseguro a nivel mundial. 5.- Amparar los tratamientos de trastornos psiquiátricos mayores, estableciendo como límite para estos, el 5% de la Suma Asegurada. Aquí es necesario el concurso de las áreas médicas de las Compañías, para determinar los alcances de este punto, en cuanto a cuales de estas enfermedades se ampararían y bajo que parámetros. 6.- Cubrir la intervención para corregir problemas de Gigantomastia, siempre y cuando no sea con fines estéticos. 7.- Cubrir la cirugía para corregir la Obesidad Mórbida, en personas con índice de masa corporal superiores a 40. 8.- Amparar el tratamiento del Sida como enfermedad primaria, así como de las demás patologías a las cuales pueda dar origen, utilizando los criterios establecidos en los Anexo existentes actualmente en el mercado. 9.- Las Enfermedades Congénitas estarían cubiertas siempre que el niño nazca dentro de la cobertura de la póliza. Este amparo incluiría el tratamiento de los problemas de crecimiento. 10.- Estandarizar a 65 años la edad límite para suscribir una póliza de salud. 11.- Concertar con las Clínicas procedimientos y compromisos que permitan la adecuada y rápida prestación del servicio de Claves de Emergencia. En este sentido se debería: Con el apoyo del gremio médico, definir Emergencias y establecer los protocolos para que un caso sea considerado como tal. Buscar el establecimiento por parte de las Clínicas de alternativas para los casos que pueden ser resueltos fuera de la emergencia, a través de triaje o consultas de atención médica primaria; así como, costos únicos para este tipo de atenciones. Crear formato único de ingreso a ser utilizado por las Empresas de Seguros. Establecer Informe único para la atención de las Emergencias; así como, la estandarización de la forma de presentación de los respaldos correspondientes a la atención prestada, para facilitar el proceso de análisis de los casos por parte de las Compañías. Convenir costos únicos para la atención de emergencias menores ambulatorias estándares, que sólo requieran de atención y tratamiento médico. 12.- Promover el establecimiento de plataformas tecnológicas eficientes, para la obtención por parte de las Clínicas, de la información básica de las condiciones del contrato de seguro; y desarrollar un portal único a través del cual, las Clínicas puedan acceder a las páginas de las distintas Compañías. 13.- Otorgamiento de claves provisionales por tiempo y monto limitado, para atender aquellos casos de reales emergencias en los cuales no exista certeza del diagnóstico, por un máximo de 12 horas y Bs. 800.000,00 de monto; ello hasta tanto, se reciban los informes que permitan determinar la procedencia del caso y la continuidad o no de la clave. Las Clínicas y Médicos deberán: Identificar debidamente a los pacientes asegurados con Empresas de Seguros, que soliciten sus servicios, así como suministrar la información relevante en relación al caso, que permita a la Compañía de Seguros la correcta evaluación del caso. Verificar y controlar las facturaciones, garantizando el uso adecuado de los recursos necesarios para la atención de los pacientes, tanto en lo que a profesionales intervinientes se refiere, como a los insumos utilizados. Garantizar la atención de los verdaderos casos de emergencia, independientemente de la tramitación de la clave. Elaborar historias médicas completas y debidamente conformadas. Permitir y facilitar las auditorias Post Facto por parte de los médicos que designen las Empresas de Seguros, tanto desde el punto de vista del evento médico, como de los costos de los rubros facturados. Asumir su co-responsabilidad por las actuaciones de los médicos que ejercen la medicina en sus instalaciones y por lo tanto, desde el punto de vista administrativo, comprometerse a tomar las acciones que correspondan cuando el caso lo amerite. Los Asegurados deberán: Hacer uso correcto de los servicios de Emergencia. Revisar y firmar las facturas correspondientes a las atenciones prestadas por las Clínicas y los médicos, haciendo las observaciones si fuera el caso y notificando de ello a las Compañías. No prestarse a la presentación de casos fraudulentos o engañosos, mediante la sustitución de personas, o la presentación de informes que no se ajustan a la realidad. Conocer que las omisiones de información o la falsedad de la misma, que hubiesen llevado a la Compañía de Seguros a la no emisión de la póliza o hacerlo en condiciones distintas, invalidan el contrato de seguro, todo ello según lo establece el propio Decreto Ley. El Estado deberá: Promover y permitir a las Compañías de Seguros, de manera abierta y sin restricciones, la negociación de costos clínicos y honorarios médicos, con los diversos prestadores de servicios de salud privados, tanto individual como colectivamente. Establecer una codificación única, en cuanto a Patologías, Enfermedades, Tratamientos, Procedimientos e Intervenciones Quirúrgicas, a ser utilizada de manera obligatoria por parte de todos los entes involucrados. Instituir un proceso de facturación única y uniforme por parte de las Instituciones privadas prestadoras de servicio de salud, que incluya la codificación y estandarización de los rubros a ser facturados. Dar trato preferencial a la adquisición de materiales y equipos médicos por parte de las Clínicas, eliminando el pago de tributos y aranceles que sobre estos puedan existir, a fin de disminuir los costos de la atención medica privada. Apoyar al sector seguros en campañas antifraude y aplicar sanciones por este tipo de delito. Crear un Fiscal especial con competencia exclusiva en Seguros, que se aboque al conocimiento de estos casos. Considerar y resolver en tiempo oportuno las modificaciones de Condiciones y Tarifas presentadas por las Empresas de Seguros, que garanticen el equilibrio técnicofinanciero del ramo. El impacto que tendrían estos cambios sobre las primas que cobra el sector asegurador para el ramo de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (H.C.M.), no sería posible estimarlo, ni medirlo, hasta tanto no se concreten. Muchas de las consideraciones aquí propuestas, están regidas por el principio de la progresividad y solo hasta su implementación, se podrá determinar la suficiencia e insuficiencia de las primas y su relación con la revisión de las coberturas. Este Consejo considera que para la implementación de todos los aspectos propuestos se requiere la elaboración de un cronograma, con la participación de todos los involucrados. Con este informe creemos haber cumplido con la solicitud formulada por la Superintendencia de Seguros, y El Consejo ratifica su disposición a seguir colaborando hasta alcanzar el objetivo de brindar una mejor calidad de servicio a los asegurados. Atentamente, Pedro Luis Garmendia Presidente Consejo Nacional de Seguros PLG/JBU/ma.