CLÍNICAS QUIRU´RGICAS DE NORTEAME´RICA
Anuncio
Cirugı́a cutánea e intervenciones menores Editor FREDERICK RADKE, MD CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Editor ejecutivo RONALD F. MARTIN, MD 2009 Volumen 89 Número 3 Edición en español de Surgical Clinics of North America 2009, Volume 89, Number 3. Skin Surgery and Minor Procedures Editora de la serie: Catherine Bewick Copyright r 2009 Elsevier Inc. W.B. Saunders Company Revisión J. L. Balibrea, M.D., PhD F.A.C.S. (Hon) F.A.S.A. (Hon) Catedrático de Cirugía Universidad Complutense de Madrid r 2010 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores . . . ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Las ideas y opiniones en Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica no reflejan necesariamente las del editor. El editor no asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión, daño o ambos a personas o propiedades debidas o relacionadas con el uso del material contenido en esta publicación periódica. Se aconseja al lector que revise la literatura médica correspondiente y la información del producto proporcionada habitualmente por el fabricante de cada fármaco a administrar para comprobar la dosis, el método y la duración de la administración o las contraindicaciones. Es responsabilidad del médico u otro personal sanitario, basándose en su experiencia independiente y el conocimiento del paciente, determinar las dosis de los fármacos y el mejor tratamiento para el paciente. La mención de cualquier producto en este ejemplar no debe interpretarse como una aprobación por parte de colaboradores, autores o el editor de las especificaciones del producto o de los fabricantes. ISSN edición original: 0039-6109 ISSN edición española: 0186-0216 ISBN edición española: 978-84-458-1365-2 Depósito legal: M. 47.469-2006 Traducción y producción: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L. Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez S.L.L. Cirugía cutánea e intervenciones menores PRÓXIMOS NÚMEROS NÚMEROS RECIENTES Volumen 89, número 4 Avances en cirugía cardíaca y aórtica John A. Kern e Irving L. Kron, editores Volumen 89, número 2 Infecciones quirúrgicas John E. Mazuski, editor Volumen 89, número 5 Cirugía endocrina Martha Zeiger, editora Volumen 89, número 1 Abordaje multidisciplinar de la atención oncológica Kimberly M. Brown, MD y Margo Shoup, MD, FACS, editoras Volumen 89, número 6 Cirugía en zonas rurales Randall Zuckerman y David Brongstrom, editores Volumen 88, número 6 Cirugía biliar J. Lawrence Munson, editor LAS CLÍNICAS ESTÁN DISPONIBLES ON-LINE EN ESPAÑOL Accede a tu suscripción en: www.clinicasdenorteamerica.com Cirugía cutánea e intervenciones menores Colaboradores EDITOR EJECUTIVO RONALD F. MARTIN, MD Staff Surgeon, Marshfield Clinic, Marshfield; and Clinical Associate Professor, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, USA Lieutenant Colonel, Medical Corps, United States Army Reserve EDITOR FREDERICK RADKE, MD Clinical Professor, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont; and Chief, Surgical Services, Mercy Hospital, Maine Medical Center, Maine Surgical Care Group, Portland, Maine, USA AUTORES ALISHA ARORA, MD Department of Plastic Surgery, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts, USA JOHN ATTWOOD, MD Plastic and Hand Surgical Associates, South Portland; Director, Division of Plastic Surgery, Maine Medical Center, Portland, Maine, USA THOMAS H. COGBILL, MD Program Director of Surgery Residency, Department of General and Vascular Surgery, Gundersen Lutheran Health System, La Crosse, Wisconsin, USA ANDREW R. DOBEN, MD Chief Surgical Resident, Department of Surgery, Maine Medical Center, Portland, Maine, USA WADE W. DUNLAP, MD Department of Surgery, Marshfield Clinic and Saint Joseph's Hospital, Marshfield, Wisconsin, USA VINCENT FALANGA, MD, FACP Professor of Dermatology and Biochemistry, Department of Dermatology and Skin Surgery, Roger Williams Medical Center, Providence, Rhode Island; Department of Dermatology and Biochemistry, Boston University, Boston, Massachusetts, USA MARK S. GRANICK, MD Professor and Chief, Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, New Jersey Medical School-UMDNJ, Newark, New Jersey, USA SCOTT L. HANSEN, MD Assistant Professor of Surgery (Plastic), and Chief of Hand and Microsurgery, University of California, San Francisco; and Chief of Plastic Surgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USA vi Colaboradores ALAN HARMATZ, MD, FACS, ASPS Plastic and Hand Surgical Associates, South Portland, Maine, USA JULIO HOCHBERG, MD Department of Surgery, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA ERIK A. HOY, BS Medical Student, New Jersey Medical School-UMDNJ, Newark, New Jersey, USA JESSE L. KAMPSHOFF, MD Chief Resident in Surgery, Department of Medical Education, Gundersen Lutheran Medical Foundation, La Crosse, Wisconsin, USA SARAH KERR, MD Dermatology Resident, Department of Dermatology, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA JACOB M. KUSMAK, MD, PharmD Training Director, Department of Dermatology, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA CHARLES K. LEE, MD Assistant Clinical Professor of Surgery (Plastic), University of California, San Francisco; and Director of Microsurgery and Wound Care, St. Mary's Medical Center, San Francisco, San Francisco, California, USA DOUGALD C. MACGILLIVRAY, MD, FACS Clinical Associate Professor of Surgery, University of Vermont, Burlington, Vermont; Co-Director, Division of Surgical Oncology, Maine Medical Center; and The Maine Surgical Care Group, Portland, Maine, USA MICHAEL D. MARION, MD Department of Surgery, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA KATHLEEN M. MEYER, MD Department of Surgery, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA KARTIK A. PANDYA, MD Resident Physician, Department of Surgery, Maine Medical Center, Portland, Maine, USA JAYMIE PANUNCIALMAN, MD Department of Dermatology and Skin Surgery, Roger Williams Medical Center, Providence, Rhode Island, USA FREDERICK RADKE, MD, FACS Clinical Professor, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont; and Chief, Surgical Services, Mercy Hospital, Maine Medical Center, Maine Surgical Care Group, Portland, Maine, USA ERIK J. STRATMAN, MD Department of Dermatology, Marshfield Clinic, Marshfield, Wisconsin, USA PAIGE TELLER, MD Department of Surgical Oncology, Emory University, Atlanta, Georgia, USA Colaboradores MARY TSCHOI, MD Resident, Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, New Jersey Medical School-UMDNJ, Newark, New Jersey, USA ALFONSO L. VELASCO, MD Department of General and Colorectal Surgery, Marshfield Clinic and Saint Joseph's Hospital, Marshfield; Department of Surgery, Clinical Science Center, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin, USA THERESE K. WHITE, MD, FACS Plastic and Hand Surgical Associates, South Portland, Maine, USA vii Cirugía cutánea e intervenciones menores Índice Prólogo xiii Ronald F. Martin Prefacio xvii Frederick Radke Dermatología para el cirujano general 563 Sarah Kerr, Jacob M. Kusmak y Erik J. Stratman La preparación quirúrgica del paciente con una enfermedad cutánea conocida resulta a veces difícil. Además de toparse con la piel en casi todas las operaciones, el cirujano también afronta interrogantes, preocupaciones y trastornos asociados a esta en los períodos preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Todos estos aspectos se repasan de acuerdo a la mejor evidencia existente. Utilización y toxicidad de los anestésicos locales 587 Alan Harmatz A los cirujanos se les pide cada vez más, por razones puramente económicas, que aumenten el número y la duración de las intervenciones en régimen ambulatorio. De hecho, todos realizamos operaciones ambulatorias que hace muy poco se habrían considerado hospitalarias. Es más, hoy se llevan a cabo con anestesia local intervenciones que antes se realizaban con anestesia general. El conocimiento a fondo de los anestésicos locales hará que los cirujanos satisfagan estas demandas para mayor seguridad, experiencia y confort del paciente. El objetivo de este número de las Clínicas es la cirugía menor, pero toda exposición relevante sobre los anestésicos locales debe ir más allá de las jeringas de 3 ml con una pequeña dosis de lidocaína. Fisiología de la cicatrización de la herida: de la lesión a la maduración 599 Paige Teller y Therese K. White La cicatrización de las heridas ha pasado de ser una ciencia de observación clínica a un estudio de la biología molecular y la fisiología celular. En este artículo se repasa la bibliografía médica que proporciona la base para entender el estado actual de la cicatrización de la herida. Preparación del lecho de la herida Jaymie Panuncialman y Vicent Falanga El concepto de la preparación del lecho de la herida inauguró una nueva era en el tratamiento de las heridas, al exponer la diferencia entre las heridas agudas y crónicas y consolidar la idea de que los procesos implicados en la cicatrización de las heridas agudas no pueden trasladarse íntegramente a la 611 x Índice cicatrización de las heridas crónicas. La división arbitraria del proceso normal de cicatrización en las fases de hemostasia, inflamación, proliferación y maduración aborda los episodios de cicatrización de una herida aguda. Sabemos que los obstáculos para la cicatrización de las heridas crónicas determinan un fracaso en la sucesión de las fases citadas y representan factores independientes que hacen de la herida crónica un trastorno mucho más complejo. El concepto de la preparación del lecho de la herida ha supuesto un gran avance para resolver o abordar la herida crónica. La preparación del lecho de la herida permite afrontar de manera individual los problemas de cicatrización: la presencia de tejido necrótico, la hipoxia, la elevada contaminación bacteriana, la matriz corrupta y las células senescentes del lecho. Al preparar el lecho de la herida, podemos optimizar el uso de los medios terapéuticos para acelerar la cicatrización endógena o incrementar la efectividad de los tratamientos más avanzados. Selección de la sutura y otros métodos para el cierre de la piel 627 Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer y Michael D. Marion La aplicación de las suturas varía según el tejido, el paciente y la circunstancia. La amplia gama de nuevas suturas, grapas, esparadrapos y adhesivos tópicos dificulta la elección adecuada del cierre. En esta revisión sobre el material disponible para el cierre de la piel, así como sus propiedades biomecánicas, ventajas e inconvenientes, se establece una estructura para entender mejor las limitaciones, las indicaciones y las numerosas opciones que cabe contemplar antes de elegir el material de sutura. Colgajos cutáneos 643 Mary Tschoi, Erik A. Hoy y Mark S. Granick Las heridas abiertas, sobre todo alrededor de la cara, suelen requerir técnicas complicadas para su cierre óptimo. La forma de cerrar una herida complicada depende mucho de su naturaleza; por ejemplo, de la localización y el tamaño del defecto, del resultado funcional después del cierre, de las enfermedades asociadas del paciente, de las estructuras vecinas y de si el defecto se debe a una neoplasia maligna o a un traumatismo. Los objetivos para el cuidado de la herida comprenden un resultado estético óptimo, la preservación de la función y la satisfacción del paciente. Los autores repasan de forma sucinta las opciones básicas para el cierre de la piel y comentan el uso de los colgajos cutáneos, sobre todo en la cabeza y el cuello. Tratamiento de las heridas agudas Charles K. Lee y Scott L. Hansen La herida aguda presenta una serie de dificultades que impiden su cierre definitivo, como son los factores del anfitrión, la etiología, la localización anatómica, la cronología y las técnicas quirúrgicas que facilitan un cierre satisfactorio. Para obtener una cobertura estable y duradera que finalmente restablezca la forma y la función, hay que respetar los principios quirúrgicos básicos. Los avances recientes en los apósitos, las técnicas 659 Índice de desbridamiento y el repertorio quirúrgico permiten al cirujano plástico modernosolucionarcualquierherida,porcomplejaquesea.Enesteartículose exponen estos principios, que se pueden aplicar a cualquier herida. Lesiones benignas de la piel: lipomas, quistes de inclusión epidérmica, biopsias musculares y nerviosas 677 Kartik A. Pandya y Frederick Radke Los lipomas son tumores benignos de la piel, compuestos por células adiposas maduras, y representan los tumores subcutáneos más frecuentes. A pesar de que muchos de ellos se pueden extirpar en la consulta o en un quirófano de cirugía menor, otros exigen una planificación preoperatoria más cuidada y una resección más compleja. Se exponen el diagnóstico, la anatomía patológica y el tratamiento de los tumores benignos y de otros tumores habitualmente asociados que pueden requerir un estudio y una operación más extensos. Para el diagnóstico de algunos problemas médicos se emplean biopsias musculares y nerviosas. Aunque existen otros marcadores genéticos y bioquímicos para el diagnóstico de enfermedades que se confirmaban antes con la biopsia, estas técnicas quirúrgicas siguen teniendo indicaciones. A pesar de que la técnica resulte sencilla, algunos aspectos técnicos relevantes ayudan a obtener una mejor muestra y a evitar confusiones diagnósticas. Enfermedad pilonidal e hidradenitis 689 Alfonso L. Velasco y Wade W. Dunlap La enfermedad pilonidal y la hidradenitis supurativa son problemas comunes que afectan a los adultos jóvenes. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal se debe adaptar a la presentación clínica del caso y su objetivo, además de hacer desaparcer la enfermedad, reducir las tasas de recidiva y morbilidad. La evolución clínica de la hidradenitis supurativa se caracteriza por la cronicidad, con brotes frecuentes seguidos de períodos quiescentes. Hay que ajustar el tratamiento de ambos trastornos a la presentación clínica. Cánceres de piel hapituales y sus lesiones precursoras Alisha Arora y John Attwood Esta revisión de las lesiones cancerosas y precancerosas de la piel sirve de orientación al cirujano general con ejercicio clínico. Se trata de lesiones comunes en la población general, por lo que probablemente las abordará con frecuencia, a veces al pasar consulta por otro motivo. Los cirujanos generales desempeñan una misión especial en la atención de estos cánceres habituales de la piel, tanto de forma directa como mediante la remisión al especialista. Con estas ideas en mente, se exponen la fisiopatología de las neoplasias malignas cutáneas y el diagnóstico y tratamiento de las tres más habituales en EE. UU.: cáncer basocelular, cáncer epidermoide y melanoma de la piel. 703 xi xii Índice Conceptos actuales en el melanoma cutáneo: melanoma maligno 713 Andrew R. Doben y Dougald C. MacGillivray El melanoma de la piel es una de las lesiones clínicas más importantes de la piel y de los tejidos blandos que atiende el cirujano general. Si se diagnostica correctamente y se trata en sus etapas iniciales, su pronóstico y evolución son siempre favorables. En este articulo s exponen los conceptos actuales sobre el melanoma maligno. Tumores raros de la piel: carcinoma de células de Merkel, carcinoma ecrino, tumores del glomo y dermatofibrosarcoma protuberante 727 Jesse L. Kampshoff y Thomas H. Cogbill En este artículo se expone la epidemiología, la etiología, la presentación, la anatomía patológica, la evaluación y estadificación, y el tratamiento de tumores poco comunes de la piel, como el carcinoma de células de Merkel, el carcinoma ecrino, los tumores del glomo y el dermatofibrosarcoma protuberante. Índice alfabético 739 Cirugía cutánea e intervenciones menores Prólogo Ronald F. Martin, MD Editor ejecutivo En el fondo, todos somos superficiales. —Walter B. Goldfarb, MD Todo aquel que haya terminado su formación en cirugía y ejercida su práctica podrá atestiguar que en el primer año de prácticas se aprende mucha cirugía y se opera sin parar. Para la mayoría de las personas, esta es una experiencia visual única. Por otra parte, ni para el paciente ni para el cirujano hay nada que se pueda denominar cirugía menor. Toda intervención quirúrgica puede salir muy bien o, por el contrario, muy mal. La mayoría de los cirujanos que han ejercido ya durante cierto tiempo habrán asistido a multitud de ejemplos de estos dos casos, tanto en operaciones largas y complejas, como en otras que habían empezado como una intervención relativamente sencilla. Es tradición entre los cirujanos compartir los conocimientos y concebir textos extensos sobre enfermedades que afectan a muy pocos pacientes y sobre intervenciones complejas que realizan aún menos cirujanos. Una de las cosas más irónicas en cirugía es la dificultad para hallar textos colectivos sobre enfermedades que resultan mucho más frecuentes y sobre técnicas que casi cualquier cirujano general deberá ejecutar en cualquier momento. Esta colección de artículos se ha compilado para ofrecer una información de las operaciones más comunes que realizan los cirujanos y que no suelen exponerse formalmente. En su mayoría, la exposición se refiere a operaciones que se pueden practicar en medios con un equipo limitado o de forma ambulatoria, aunque otras abordan asuntos más complicados. A pesar de que en este número se tratan algunos de los trastornos habituales que atienden los cirujanos, habría que preguntarse por qué cada vez más va reduciéndose la exposición a estos trastornos habituales en la docencia actual sobre cirugía. El proceso de formación quirúrgica está diseñado de forma que el especialista asume poco a poco la responsabilidad hasta alcanzar la experiencia suficiente para actuar de una manera segura sin supervisión. En general, los cirujanos y los programas de formación quirúrgica brindan muy buenos resultados y otorgan a los médicos en formación la competencia necesaria. Sin embargo, se están produciendo algunas derivas sutiles (y no tan sutiles) en la exposición docente, que alteran y hacen dudar de la capacidad para cumplir estos objetivos. Surg Clin N Am 89 (2009) xiii–xv © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. xiv Prólogo La primera deriva llamativa se refiere al momento en que el médico en formación se expone al cuidado directo del paciente y a la intervención. Las oportunidades que se presentaban antes a los jóvenes residentes e incluso a los estudiantes de medicina están desapareciendo por motivos diversos. Algunos de los más difíciles de refutar son los que provienen directamente de los pacientes. Muchos pacientes, consumidores de la asistencia médica, están mejor informados que en otras épocas e insisten más en quién puede, o no, participar de su atención. Algunas de estas inquietudes se originan en los medios de comunicación y, en parte, reflejan quizá este cambio en las preferencias de los enfermos. El efecto neto es contundente: la asistencia directa de los pacientes se desplaza hacia los médicos residentes con mayor formación y hacia los especialistas. Otra deriva general en los programas de especialización es el cambio en el punto de la curva de aprendizaje en el que el médico o estudiante se enfrentarán a situaciones que alientan el crecimiento personal. Las políticas tienden a una supervisión mucho más directa, incluso de los médicos residentes de los últimos años. Son múltiples las razones para adoptar estas medidas, por ejemplo, la mayor vigilancia de los organismos reguladores, como el Review Committee-Surgery (RC Surgery) y el American Council for Graduate Medical Education (ACGME), o la Joint Commission (JC), y los cambios en las políticas locales sobre hospitales y consultas basadas en la preocupación por las demandas y la gestión de los riesgos, así como otras reacciones adversas. Aunque muchos de los cambios obedezcan a los motivos expuestos, quizá el más importante resida tan sólo en el tiempo disponible para enseñar y aprender. Es verdad que la semana sigue contando con 168 h, si bien la asignación de estas horas para las oportunidades de aprendizaje clínico por el residente de cirugía ha disminuido y posiblemente continuará haciéndolo en un futuro. Estas limitaciones horarias acarrean algunas consecuencias deseadas y también otras menos afortunadas. El efecto neto final de estos cambios se ignora por el momento, pero nadie duda de que se ha establecido un nuevo orden de prioridades en la interacción entre paciente y estudiante. Han pasado ya los días en que los residentes, de los últimos y de los primeros años, podían participar en casos sumamente complejos y el residente más joven se familiarizaba con ciertos problemas operatorios. Además, ante la carga asistencial actual, parece poco probable que los residentes de los últimos años se dediquen a «intervenciones menores» cuando tienen que atender casos «importantes», por lo menos mientras dure el período de residencia; luego, suele observarse un interés acentuado y renovado por las herniorragias y otras operaciones «internas». Las presiones fiscales no cesan, por otra parte, de acuciar a los cirujanos en ejercicio e imponen nuevos obstáculos para la incorporación y educación más completa de los residentes en las operaciones más simples. «Puedo realizar la operación solo, si tienes otra cosa que hacer», se oye con frecuencia entre los pasillos de los servicios cuando se piensa «lo haría solo mucho más deprisa y me olvidaría de los betabloqueantes». El resultado neto de estas fuerzas es complejo: 1) los médicos en formación se topan con las operaciones en un momento más tardío que hace años; 2) tienen menos oportunidades de participar en operaciones menos complejas en una fase más avanzada de la formación, y 3) es menos probable que supervisen directamente a otro colega menos veterano durante una operación poco compleja a la que asista, o no, un cirujano del servicio. A su vez, el sistema genera últimamente graduados que se sienten mucho más cómodos con algunas operaciones complejas que con otras más simples de pacientes habitualmente despiertos y conscientes. Mi colega de la consulta, cuando empecé mi carrera, al que he citado más arriba, me indicó: «Por cada feo[cromocitoma] que atiendas, tendrás que operar muchos perinés». Estaba en lo cierto, completamente en lo cierto. Disponer de una fuente de información para atender los trastornos más habituales resulta muy valioso. A tal fin, agradecemos el Prólogo esfuerzo del Dr. Radke y sus colegas al compilar todos estos artículos. Asimismo, expresamos nuestro agradecimiento a los colegas de las Clínicas de Cirugía Plástica que elaboraron revisiones ilustrativas sobre el tratamiento de las heridas agudas y las técnicas del cierre cutáneo, que se incluyen en este número para beneficio de nuestros lectores. Ronald F. Martin, MD Department of Surgery Marshfield Clinic 1000 North Oak Avenue Marshfield, WI 54449, USA Dirección electrónica: [email protected] xv Cirugía cutánea e intervenciones menores Prefacio Frederick Radke MD Editor Este número de las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica se ha diseñado para ofrecer al lector un resumen sobre el conocimiento básico de los problemas de la piel y de los tejidos subcutáneos. Los autores han preparado una serie de artículos que abarcan desde las ciencias básicas de cicatrización de la herida hasta los problemas clínicamente frustrantes de la enfermedad pilonidal. Agradezco a cada uno de los autores el esfuerzo realizado. Asimismo, doy las gracias a los impulsores de esta serie, Ronald Martin, MD, y Catherine Bewick, editora de Elsevier. Han sido muy generosos con su tiempo, paciencia y sabios consejos. Esperamos que estos artículos inspiren a nuestros lectores. Algunos autores del Maine Medical Center se han inspirado en el trabajo y el ejemplo del Dr. Jean Labelle. Nos gustaría mostrarle nuestra gratitud dedicándole a él este número. Frederick Radke MD Maine Medical Center 22 Bramhall Street Portland, ME 04192, USA Dirección electrónica: [email protected] Surg Clin N Am 89 (2009) xvii © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
