Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales Índice Resumen ejecutivo..................................................................... 2 1. Introducción........................................................................... 5 2. Principales aspectos de la EII................................................... 7 2.1 ¿Qué es la EII?.................................................................. 7 2.2 Principales factores de riesgo............................................ 9 3. Situación de la EII................................................................. 13 3.1 Situación actual de la EII en el mundo.............................. 13 3.2 Situación actual en España.............................................. 15 3.3 El perfil del paciente........................................................ 16 4. La atención a la EII en España................................................ 19 4.1 El diagnóstico................................................................. 19 4.2 El tratamiento................................................................. 21 4.3 Control y seguimiento del paciente.................................. 24 5. El impacto de la EII................................................................ 27 5.1 Impacto social y personal................................................ 27 5.2 Impacto económico......................................................... 28 5.2.1 Los costes directos................................................. 28 5.2.2 Los costes indirectos.............................................. 30 5.2.3 Los costes totales.................................................. 33 6. Principales retos de la EII....................................................... 35 7. Acciones de mejora y beneficios asociados............................. 39 8. Conclusiones........................................................................ 42 Colaboraciones......................................................................... 45 Glosario................................................................................... 46 Contenido gráfico..................................................................... 47 Bibliografía............................................................................... 48 Silvia Ondategui-Parra MD, MPH, MSc, PhD Socia – Líder de Ciencias de la Salud del Mediterráneo / Líder Global de Reembolso y Acceso a Mercado E Resumen ejecutivo n los últimos años, la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) ha tomado especial relevancia principalmente en los países desarrollados debido al aumento de personas afectadas. La EII es una patología crónica compleja que afecta al aparato digestivo y que es muy poco conocida por la sociedad en general. La Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC) son las afecciones intestinales con mayor incidencia y prevalencia dentro de la EII, con aproximadamente 58% y 42% de los casos en España respectivamente. Estas enfermedades cuentan con un elevado grado de similitud en cuanto a síntomas, factores de riesgo y tratamiento, siendo la principal diferencia la zona del aparato digestivo donde se produce la inflamación; mientras que la CU afecta únicamente al intestino grueso o colon, la EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo. A pesar de que la EII es una gran desconocida para gran parte de la sociedad, el impacto social de la EII es particularmente relevante ya que se diagnostica en una fase temprana de la vida, afectando principalmente a adultos jóvenes con plenas expectativas personales y profesionales. En España este dato es especialmente significativo, ya que, por encima de muchos países europeos, más de la mitad de los pacientes se encuentran en un rango de edad de entre 20 a 39 años. Por lo general, el diagnóstico de estas patologías es complicado y lento. Así, se estima que 4 de cada 10 pacientes se diagnostican un año después de la aparición de los primeros síntomas y para el 17% de los pacientes llegan a transcurrir más de 5 años. La complejidad de la EII hace necesaria una atención especializada, integral y coordinada por parte de equipos multidisciplinares formados principalmente por gastroenterólogos, enfermería, cirujanos, reumatólogos, dermatólogos, nutricionistas, psicólogos, entre otros. 2 Actualmente en España, a pesar de que en los últimos años se ha evolucionado hacia una mayor especialización, el modelo de atención a estos pacientes es diverso. Así, de mayor a menor especialización, algunos de los principales hospitales del país cuentan con unidades especializadas de EII, otros con consultas monográficas, mientras que un número elevado de hospitales medios y pequeños prestan una atención más general a través de departamentos de digestivo. comunes. Las preocupaciones más habituales incluyen la incertidumbre acerca del futuro de la enfermedad, la inseguridad provocada por los síntomas, el temor a las intervenciones quirúrgicas, así como la sensación de incomprensión por el desconocimiento social de la patología. Los tratamientos disponibles varían en función de la gravedad de los síntomas y las contraindicaciones a los fármacos. Si bien los medicamentos biológicos han supuesto un importante avance para el tratamiento de estas enfermedades, existen aún grupos de pacientes en los que los fármacos actuales no son efectivos o pierden efectividad a lo largo del tiempo. • Una mayor coordinación entre los niveles asistenciales • La promoción de la atención especializada, integral y multidisciplinar • La introducción de la telemedicina como herramienta para facilitar el control, seguimiento y generar eficiencias • El acceso a nuevos tratamientos, principalmente para aquellos pacientes que no responden a los fármacos disponibles • Una mayor concienciación de la sociedad sobre la enfermedad El control y seguimiento del paciente y una atención multidisciplinar son fundamentales para asegurar la adecuada adherencia al tratamiento y para evitar complicaciones que desencadenen en ingresos hospitalarios y cirugías. La EII es una enfermedad con un alto impacto económico y social. Se estima que los costes totales de la enfermedad superan los 1.083 millones de euros anuales, cifra que equivaldría al 1,8% del gasto público sanitario en España. Algo más de la mitad de los costes (53,5%) se encuentran directamente relacionados con la atención a la enfermedad e incluyen las visitas a especialistas, tratamientos farmacológicos, hospitalizaciones y cirugías. Los costes indirectos ascienden a 503 millones de euros anuales (46,5%) y se derivan mayoritariamente de las ausencias e incapacidades laborales. La EII impacta negativamente en la situación personal y social de los afectados y sus familiares. Así, muchos son los pacientes que se ven limitados para realizar sus actividades diarias más Entre las principales acciones para mejorar la atención al paciente se incluyen: En este contexto, es de especial relevancia que los diferentes responsables y agentes, del ámbito público y privado, sigan trabajando en acciones que tengan como objetivo impulsar la especialización y fortalecer la atención sanitaria y que no cesen en apostar por la introducción de servicios y tratamientos que mejoran los resultados en salud de la EII. De igual manera, resulta esencial que se continúen implementando programas e iniciativas centradas en el paciente, y que a su vez promueven una mayor concienciación y comprensión por el conjunto de la sociedad. 3 1 4 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Introducción La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) ha ganado especial relevancia en los últimos años debido principalmente al incremento en el número de casos, especialmente en adultos jóvenes, así como el gran impacto social y económico que genera. A pesar de que en los últimos años se han incrementado los esfuerzos para difundir la relevancia de esta enfermedad, todavía queda un largo camino por recorrer para aumentar el nivel de concienciación en la sociedad. Asimismo, se requieren acciones que fomenten una mayor especialización en la atención y cuidado del paciente y que incrementen el grado de implicación y los recursos destinados a la investigación de nuevos tratamientos. Este informe describe la situación actual y el modelo de atención a los pacientes que padecen Colitis Ulcerosa (CU) y Enfermedad de Crohn (EC) en España, las dos patologías más relevantes dentro de la EII, e identifica las principales tendencias y retos asistenciales que se presentan en el Sistema Nacional de Salud. Para su elaboración, se ha contado con la participación de expertos a nivel nacional e internacional y de los principales agentes clave de nuestro entorno, incluyendo profesionales sanitarios, asociaciones de pacientes y responsables de la administración a nivel estatal y regional, cuya experiencia y visión ha dotado al estudio de gran valor. Paralelamente, se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la bibliografía disponible tanto a nivel nacional como internacional. En el informe se presentan las características de las patologías, incluyendo los síntomas y los factores de riesgo asociados. Posteriormente el tercer capítulo recoge las cifras de prevalencia e incidencia de esta patología en el mundo y en España y se detallan los puntos relevantes del perfil del paciente. En el cuarto apartado se presentan las principales características de la atención que reciben los pacientes en España, considerando las fases de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. El estudio analiza el impacto de la EII tanto a nivel personal como social y estima los costes directos e indirectos en España asociados a la enfermedad. En los capítulos sexto y séptimo se recopilan los principales retos asistenciales así como las principales acciones para incrementar la calidad de vida del paciente e introducir mejoras en el modelo asistencial actual. Finalmente, se presentan las principales conclusiones que se extraen del análisis. EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 5 2 6 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Principales aspectos de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) 2.1 ¿Qué es la EII? La EII es un proceso inflamatorio mediante el cual el sistema inmunitario ataca tejidos del tubo digestivo, provocando lesiones de distinta gravedad. En principio, se sospecha que el cuerpo activa sus propias defensas para protegerse del ataque de un posible agente externo, (por ejemplo virus o bacterias), pero la inflamación producida acaba dañando al propio organismo. La EII suele iniciarse en edades tempranas y se caracteriza por ser una enfermedad inmunológica de carácter crónico, es decir no curable, con muy baja mortalidad y sintomatología intermitente a lo largo del tiempo. Es importante señalar que a pesar de tratarse de una enfermedad crónica, el paciente tiene ausencia de síntomas en ciertos periodos de inactividad o de remisión y notorias manifestaciones clínicas en los periodos de mayor actividad también conocidos como brotes. La Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC) son las afecciones intestinales con mayor incidencia y prevalencia dentro de la EII. Estas patologías presentan un alto grado de similitud en cuanto a síntomas, factores de riesgo y tratamiento. La principal diferencia entre ellas radica en la zona del aparato digestivo donde se produce la inflamación; mientras la CU afecta únicamente al intestino grueso o colon, la EC puede actuar en cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Actualmente, a pesar de que se dispone de distintos tratamientos para controlar la inflamación y para paliar los efectos de los brotes sintomáticos, ambas enfermedades afectan notoriamente la calidad de vida del paciente. 1 En los últimos años, la CU y la EC han despertado interés por el incremento en el número de casos en gran parte de la geografía mundial, especialmente en los países más avanzados, y su tendencia creciente asociada a la industrialización en los países en vías de desarrollo. 2 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 7 2 Manifestaciones clínicas La EC y la CU afectan al aparato digestivo y se caracterizan por su sintomatología intermitente a lo largo del tiempo, alternándose fases de remisión (ausencia de síntomas) con períodos de brotes (aparición de síntomas más o menos severos en función del grado de inflamación). Durante las fases de brotes, por lo general el paciente recibe tratamientos específicos que permiten reducir la intensidad de los síntomas hasta hacerlos desaparecer. En la mayoría de casos, también se requieren tratamientos de mantenimiento con el objetivo de retardar las posibles recaídas. Tanto la EC como la CU comparten ciertas manifestaciones clínicas y difieren en otras. 3 4 Entre los síntomas físicos más comunes destacan: la diarrea, el dolor abdominal, la fatiga y la sensación de evacuación incompleta o tenesmo. A pesar de ser una enfermedad digestiva, también pueden aparecer manifestaciones extraintestinales de carácter dermatológico, reumatológico, oftalmológico o hepático que requieren de atención especializada. Tabla 1: Principales síntomas de la CU y la EC Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn • S ► íntoma más frecuente y común Diarrea • P ► uede ir acompañada de sangre, mucus o pus • P ► resente en aproximadamente la totalidad de los casos de CU, mientras que el porcentaje es un tanto menor para la EC • D ► ependiendo de la gravedad del brote, puede haber incontinencia mientras el paciente duerme Fiebre • S ► e inicia con el proceso inflamatorio intestinal • E ► n caso de ser alta (mayor a 38ºC) puede dar indicios de una posible infección Dolor abdominal • P ► oco frecuente • Presente en alrededor del 80% de los pacientes Rectorragia i • M ► uy frecuente • Se manifiesta cuando afecta al colon o intestino grueso • S ► uele ser permanente y se intensifica durante los brotes Anemia Pérdida de peso • E ► ntre las posibles causas destacan la pérdida de sangre en las heces, la falta de absorción de los nutrientes de los alimentos y la desnutrición por falta de apetito • S ► e intensifica en los brotes graves • E ► strechamente ligada a la pérdida del apetito • E ► specialmente importante cuando la EC afecta al intestino delgado Tenesmo i i • F ► recuente Fatiga • S ► ensación de cansancio permanente, la anemia empeora esta situación Lesiones anales • P ► oco frecuentes • F ► ístulas, úlceras o estenosis • P ► resentes en un 10% de los pacientes • Presentes entre un 20%-40% de los pacientes • A ► fecta principalmente a las articulaciones, piel, ojos e hígado • A ► fecta articulaciones, piel y ojos Manifestaciones extraintestinales • S ► e manifiesta cuando afecta al colon o intestino grueso Fuente: Página web de la Unidad de Atención Crohn-Colitis (UACC) del Hospital Universitario Vall d’Hebrón (Barcelona), http:// www.ua-cc.org/es/crohn-colitis/enfermedad-de-crohn y http://www.ua-cc.org/es/crohn-colitis/colitis-ulcerosa i Sangre en las heces ii Sensación de evacuación incompleta 8 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Otro síntoma generalizado de la EII en la población infantil es el retraso del crecimiento y la pubertad, debido, entre otras causas, a la falta de absorción de nutrientes o a la deshidratación asociada a múltiples defecaciones diarias durante los brotes. En la fase activa de la EII, no todos los pacientes experimentan todos los síntomas y, de manera general, estos no tienen que manifestarse a la vez. La gravedad de los mismos también es variable entre individuos y está estrechamente relacionada con el grado de intensidad del brote. La Clasificación de Montreal, el método recomendado por la Organización Mundial de Gastroenterología para clasificar la EII, agrupa los brotes en tres categorías principales: leves, moderados y graves, con una distribución en la práctica clínica de aproximadamente 50%, 35% y 15% de los casos, respectivamente. 5 2.2 Principales factores de riesgo La EII es una enfermedad idiopática, es decir, de causa desconocida. Hasta el momento no se ha podido afirmar si se trata de un virus, una bacteria, un componente dietético o es otro agente externo el que provoca el inicio del proceso inflamatorio. Hay una serie de factores ambientales que parecen tener una estrecha relación con el desarrollo de la EII 6. Estos factores están relacionados directa o indirectamente con el nivel de desarrollo económico del país. Por un lado, algunas líneas de investigación apuntan a que los altos niveles de higiene y el uso abusivo de medicamentos tales como antibióticos, podrían ser factores importantes para desencadenar este tipo de enfermedades inmunológicas. Asimismo, un menor número de infecciones previamente contraídas por el paciente, una dieta pobre en fibra y una ingesta masiva de grasas poli-saturadas y carne roja, también podrían propiciar la aparición de la EII. Por otro lado, parece ser que la apendicetomía (extracción del apéndice), la lactancia materna y la vitamina D son factores protectores contra la enfermedad. Finalmente, está demostrado que el consumo de tabaco duplica la probabilidad de contraer EC, mientras que sus efectos son relativamente menos negativos en el caso de la CU. 7 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 9 2 Tabla 2: Principales factores de riesgo de la EII Fatores de riesgo Factor ambiental Explicación Condiciones higiénicas • C ► ondiciones higiénicas favorables como la disposición de agua potable y caliente, la separación de baños y dormitorios y un cuidado más intenso de las mascotas del hogar, entre otros, podría favorecer el desarrollo de la EII 8 Dieta • E ► l consumo de una gran cantidad de carne roja y de grasas poli-saturadas, así como la falta de una dieta rica en fibra, frutas y vegetales durante el período de la infancia y la adolescencia, podría aumentar la probabilidad de sufrir una EII 9 • A ► nticonceptivos orales y terapias hormonales: la toma prolongada iii de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de contraer la EC, mientras que los tratamientos hormonales para mujeres menopaúsicas aumentan el riesgo de padecer CU 10 11 Uso excesivo de otros medicamentos • A ► ntibióticos: aumentan la probabilidad de padecer la EII ya que alteran la flora intestinal que ayuda al cuerpo a combatir infecciones y debilitan el sistema inmunitario 12 Fatores protectores • I► sotretinoína: los tratamientos orales antiacné que contengan esta sustancia podrían ser un factor de riesgo 13 Infecciones previas • I► nfecciones provocadas por bacterias como la Salmonella, Shigella y Campylobacter podrían generar un desorden en la microflora intestinal, iniciando un proceso inflamatorio autoinmune posterior Apendicetomía • L ► a extracción del apéndice genera un efecto protector en el desarrollo de la EII, especialmente de la CU. El riesgo de padecerla desciende en un 69% 14 Lactancia materna • R ► educe el riesgo del lactante de contraer enfermedades de carácter inmunológico 15 Vitamina D • U ► na menor exposición a los rayos solares, factor necesario para la correcta absorción de Vitamina D, incrementa el riesgo de padecer la EII. Esto podría explicar en parte por qué los países del norte, con menos horas de sol al día, han acumulado históricamente mayores tasas de incidencia y prevalencia iii Sensación de evacuación incompleta Cada vez existe mayor consenso entre los expertos en que, a pesar de que la EII no es hereditaria, los pacientes que padecen EC o CU están genéticamente más predispuestos a sufrirlas. Así, los estudios apuntan que la probabilidad de padecer una enfermedad inflamatoria en caso de tener antecedentes familiares de cualquier tipo de EII aumenta en un 12,2% en el caso de la EC y en un 8,8% para la CU, respecto al resto de la población. De manera más precisa, se observa que alrededor del 75% de los casos de EII influenciados por factores genéticos se debe al primer grado de parentesco, es decir entre padres e hijos. En esta línea, algunas investigaciones han puesto de manifiesto que los gemelos idénticos comparten la CU entre 10 un 20-50% de los casos, mientras que para el resto de gemelos el porcentaje disminuye hasta el 10%. Para la EC, este indicador es de un 16% y 4%, respectivamente. Esta débil relación entre gemelos en el momento de padecer una EII refuerza la teoría de que son los factores ambientales y no los genéticos los que juegan un papel decisivo en el desarrollo de la enfermedad. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Figura 1: Distribución de casos de EII influidos por cuestiones genéticas en base al grado de parentesco 72% 23% 77% 19% 5% 4% Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Primer grado (padre o madre e hijo/a) Segundo grado (abuelo/a y nieto/a) Tercer grado (tío/a y sobrino/a) Fuente: Frederik Trier Moller, Vibeke Andersen et al. “Familial Risk of Inflammatory Bowel Disease: A PopulationBased Cohort Study 1977–2011”, The American Journal of Gastroenterology, 2015 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 11 3 12 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Situación de la EII 3.1 Situación actual de la EII en el mundo Prevalencia e incidencia A pesar de que la prevalencia de pacientes que padecen EII es inferior a la de otras enfermedades de alto impacto como el cáncer, la diabetes u otras autoinmunes de carácter crónico como la artritis reumatoide, la CU y la EC están tomando especial relevancia dado el incremento de casos y de población afectada que se ha registrado durante los últimos años. Así, la tasa actual de prevalencia de la EII es mayor que la de otras enfermedades minoritarias con alto impacto social como la esclerosis múltiple. Figura 2: Prevalencia de la EII en los cinco principales países europeos, Estados Unidos y Japón, 2011-2021 (millones de pacientes) 2,8 2,9 3,2 3,3 3,4 3,0 3,1 3,1 31% 30% 30% 29% 2,6 2,7 2,7 35% 34% 33% 32% 35% 34% 32% 68% 69% 70% 65% 68% 70% 65% 66% 67% 71% 66% 2011 2012 2013 2014 2015 2016* 2017* 2018* 2019* 2020* 2021* Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa * Estimado Fuente: Datamonitor, 2012 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 13 3 Desde el año 2011 hasta la actualidad, la prevalencia en los cinco países europeos más poblados de Europa (Alemania, Francia, Reino Unido, Italia y España), Estados Unidos y Japón ha aumentado un 2,8%. Se estima que el crecimiento anual se acentuará hasta el 2021, situándose alrededor del 2,9%, cifra que equivale a casi tres millones y medio de casos diagnosticados. Se observa que la CU es más frecuente que la EC con un 67% y 33% respectivamente, y se espera que la proporción de casos de CU aumente ligeramente sobre la EC en los próximos años. 17 Las mayores tasas de prevalencia e incidencia de la EII se encuentran en Europa Occidental y Norte-América, siendo los países asiáticos, los latinoamericanos y los de Europa Oriental los que presentan los niveles más bajos, aunque cabe mencionar que hasta el momento los estudios en el continente africano son muy limitados y los datos disponibles son poco fiables. 18 La prevalencia media en Europa Occidental y Estados Unidos se encuentra entre los 150 y 550 casos por cada 100.000 habitantes y la incidencia se sitúa entre 6 y 8 casos nuevos por cada 100.000 habitantes al año. La prevalencia en los diferentes países del mundo está distribuida de forma heterogénea. Dentro del continente europeo, ésta es claramente superior en los países nórdicos y Reino Unido en comparación con países meridionales, como Grecia, España e Italia. Se estima que la diferencia entre estas zonas ascendería al 40%. 20 Algo similar ocurre en América del Norte, siendo los estados del norte de Estados Unidos y Canadá los que reportan un mayor número de nuevos casos al año. A este fenómeno se le conoce como el gradiente norte-sur, y algunos expertos suelen asociarlo al nivel de desarrollo que históricamente han ido acumulando las áreas septentrionales. Asimismo, la incidencia en zonas urbanas es más elevada que en las zonas rurales. 20 La incidencia de la EII presenta una tendencia creciente, debido, en gran parte, a los cambios en factores ambientales tales como el nivel de desarrollo económico. Figura 3: Incidencia y prevalencia combinada de la EII en el mundo Tasas más altas Tasas Intermedias Tasas más bajas No hay datos disponibles Fuente: análisis EY basado en Rogler G, Bernstein CN, Sood A, et al. “Role of biological therapy for inflammatory bowel disease in developing countries”, 2012; NA Molodecky, IS Soon , DM Rabi, et al. “Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review”, 2012; Rómulo Darío Vargas “Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal: ¿por qué las diferencias entre Norteamérica y Latinoamérica?”, 2010; C. Siew “Inflammatory Bowel Disease in Asia”, 2013; Alexis Ponder “A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel disease”, 2013 14 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Mortalidad En general la tasa de mortalidad de la EII es baja si se compara con otras enfermedades. Así, algunos expertos estiman que la tasa de mortalidad atribuible a la EC se sitúa en 1 de cada 200 personas que padecen la enfermedad y para la CU, la tasa es prácticamente nula. 21 22 Esta cifra es baja y difícil de cuantificar debido a que en la mayoría de casos la causa de muerte está indirectamente asociada a las complicaciones que presentan la CU y la EC tales como: cáncer, otras enfermedades gastrointestinales, cardiovasculares,respiratorias, infecciones y complicaciones derivadas de los procedimientos quirúrgicos. 23 Se estima que en España hay entre 84.000 y 120.000 personas afectadas por la EII. A día de hoy, resulta difícil precisar esta cifra ya que no existe un registro oficial de pacientes y los estudios disponibles presentan resultados muy variables. Según la Sociedad Española de Patología Digestiva, una de cada 450 personas padece una EII. 24 Se prevé que la prevalencia aumente durante los próximos años de manera constante. La tasa de incidencia está distribuida de forma desigual entre las diferentes regiones de España. Siguiendo el patrón que presentan otros países y regiones, el gradiente norte-sur es un fenómeno que también se presenta en el territorio. En este sentido, el número de casos nuevos de EII en Cataluña asciende a 15 por cada 100.000 habitantes mientras que en Andalucía se sitúa en 10,8. 25 3.2 Situación actual en España Prevalencia e incidencia En las últimas décadas, las tasas de prevalencia e incidencia de la EII en España se han incrementado notablemente, aunque se mantienen en niveles inferiores a los que se registran en países del norte de Europa, Estados Unidos o Canadá. Figura 4: Prevalencia de la EII en los cinco principales países Europeos, Estados Unidos y Japón (por cada 100.000 habitantes) 540,8 Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa 377,7 39% 171,2 181,4 41% 41% 42% 82% 59% 59% 58% Japón Italia Francia España 153,0 18% 170,3 407,8 32% 39% 68% 61% 61% Reino Alemania Estados Unido Unidos Fuente: Datamonitor, 2012 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 15 3 3.3 El perfil del paciente Edad y género Como se ha mencionado previamente, la EC y en menor grado la CU son enfermedades que se manifiestan en edades tempranas. La edad media de diagnóstico se sitúa alrededor de los 30 años, y 5 de cada 10 pacientes son adultos jóvenes de entre 20 y 39 años. Un 25% de los pacientes inician el proceso inflamatorio antes de los 20 años, encontrándose la gran mayoría de ellos en la etapa de la adolescencia. Este hecho tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, ya que se encuentran en una etapa de cambios en su desarrollo personal y profesional. En comparación con otros países desarrollados, España es uno de los que concentra una mayor proporción de pacientes entre 20 a 29 años, situándose por delante de países como Reino Unido, Alemania o Estados Unidos, y con niveles similares a Italia. 26 La probabilidad de padecer una EII, en general, es muy similar entre hombres y mujeres, siendo ligeramente superior para hombres en el caso de la CU y para mujeres en la EC. 27 Figura 5: Distribución de la EII por edades en España 10% 13% 0-19 años 9% 20% 20-29 años 30-39 años 40-49 años 15% 49-59 años Más de 60 años 33% Fuente: Datamonitor, 2014 Principales preocupaciones de un paciente con EII La EII comporta pérdidas sustanciales en la calidad de vida para la mayoría de los pacientes. De manera más detallada, el 74% declaran estar altamente afectados por la sensación de evacuación incompleta (tenesmo); a un 72% de los pacientes les preocupa la diarrea, y el 46% afirma que la EII les provoca demasiada fatiga y cansancio para llevar a cabo sus actividades diarias con normalidad. Entre otras preocupaciones, también destacan el miedo a la intervención quirúrgica, el dolor abdominal y la incertidumbre de los brotes. 28 16 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 17 4 18 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 La atención a la EII en España Actualmente, y en línea con las tendencias a nivel internacional, existe una estrategia a nivel nacional para el abordaje de las enfermedades crónicas en el Sistema Nacional de Salud, impulsada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el año 2012. Asimismo, a nivel regional, varias comunidades autónomas están implementando planes regionales para la atención a estos pacientes. Las principales enfermedades que se consideran en estos planes son la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas o las enfermedades cardiovasculares, entre otras patologías. Sin embargo, hasta el momento, la EII no se ha abordado de forma específica en los planes de salud, a pesar de su creciente importancia y de su alto impacto social. La EII es una enfermedad compleja que requiere una asistencia personalizada e integral. Ante esto, cada vez son más los centros que apuestan por introducir unidades especializadas o consultas monográficas (disponibilidad de un especialista en EII al menos una vez a la semana). El gastroenterólogo es quién, por lo general, diagnostica la enfermedad, evalúa las opciones de tratamiento y lleva a cabo el seguimiento del estado del paciente. 4.1 El diagnóstico El diagnóstico de la EII puede ser, en ocasiones, complejo y tardío, especialmente en pacientes con EC, ya que en este caso la inflamación puede localizarse en cualquier punto del tubo digestivo y el individuo puede tener síntomas dispares. En este sentido, estudios recientes a nivel europeo han puesto de manifiesto que aproximadamente el 45% de los nuevos casos de EII tarda más de un año en recibir un diagnóstico definitivo y que en el 17% del total de pacientes el periodo es superior a 5 años. 29 Figura 6: Tiempo medio de diagnóstico de la EII 17% Menos de 6 meses 33% 6-12 meses 1-5 años Más de 5 años 28% 22% Fuente: S. Lönnfors, S. Vermeire, et al. “IBD and health-related quality of life -- discovering the true impact”, Journal of Crohn’s and Colitis, 2014 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 19 4 toma de temperatura, ritmo cardíaco y presión arterial, así como la palpación del abdomen o el tacto rectal. También se llevan a cabo exploraciones complementarias para confirmar o descartar el diagnóstico como el análisis de sangre, de orina y de heces. La ecografía, radiografía o TAC abdominal, como pruebas de imagen, no confirman el diagnóstico pero ayudan a determinar la extensión de la zona inflamada o afectada. Por último, es a través de las pruebas endoscópicas, en las que se explora el aparato digestivo en su totalidad y se extraen tejidos (biopsia) para su posterior análisis en el laboratorio, con las que se puede realizar un diagnóstico definitivo de la enfermedad. 30 31 32 Por lo general, una vez se manifiestan algunos de los síntomas más visibles y comunes de la EC o la CU, tales como dolor abdominal, diarrea o sensación de cansancio permanente, el paciente acude a su médico de familia para una primera revisión. Si en ese momento se sospecha la existencia de una EII, el paciente se deriva al gastroenterólogo o digestivo para realizar las pruebas específicas pertinentes para confirmar el diagnóstico. Ante la valoración de un posible caso de EII, se revisa la historia clínica del paciente, teniendo en cuenta síntomas previos, intolerancias, edad, historial familiar, entre otros aspectos. Posteriormente, se procede a una exploración física que incluye la Tabla 3: Principales pruebas de diagnóstico de la EII Función Análisis clínicos I► dentifican cualquier indicio de inflamación o infección, así como niveles de anemia y deshidratación Características Análisis de: • Sangre • Orina • Heces I► magen abdominal a través de: Pruebas de imagen Muestran las zonas inflamadas y ayudan a determinar la extensión, la gravedad y las complicaciones de la enfermedad. No confirman el diagnóstico • Radiografía • Ecografía • TAC • Resonancia magnética Diferentes tipos en función de la zona examinada: Pruebas endoscópicas con biopsia D ► iagnostican definitivamente la EII y aportan información sobre la presencia de úlceras, inflamación, sangrado y estenosis • Colonoscopia (intestino grueso) • Enteroscopia (intestino delgado) • Gastroscopia (estómago) • Cápsula endoscópica ( todo el tubo digestivo ya que el paciente se traga un dispositivo) Fuente: Análisis EY en base a Crohn’s and Colitis UK; “Enfermedad inflamatoria intestinal: una perspectiva global”, World Gastroenterology Organisation, 2009; y sitio web de la Unidad de Atención Crohn-Colitis (UACC) del Hospital Universitario Vall d’Hebrón (Barcelona), http://www. ua-cc.org/es/crohn-colitis/enfermedad-de-crohn y http://www.ua-cc.org/es/crohn-colitis/colitis-ulcerosa Aunque en los últimos años han habido avances en las técnicas de diagnóstico de la EII, reducir el tiempo medio de diagnóstico sigue siendo uno de los principales retos para el sistema sanitario. De esta forma, muchos expertos coinciden en que es clave impulsar la formación a profesionales médicos de 20 atención primaria, así como agilizar el proceso de derivación a especialistas y de realización de pruebas complementarias para detectar cuanto antes esta patología, iniciar el tratamiento y evitar futuras complicaciones. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 4.2 El tratamiento El principal objetivo de los tratamientos para la EII es inducir (tratamiento para el brote agudo) y mantener (tratamiento de mantenimiento) la remisión de los síntomas, evitando complicaciones, la necesidad de cirugía y favoreciendo una mejor calidad de vida de los pacientes. Existe una amplia variedad de tratamientos disponibles e indicados según la gravedad del brote (leve, moderado o grave) que, en ocasiones, se combinan entre sí. Destacan, por orden de menor a mayor complejidad, los tratamientos farmacológicos convencionales, las terapias biológicas y la cirugía. Existen otros métodos más innovadores, como el trasplante de células madre que se emplean en un limitado número de pacientes cuando han fracasado todas las opciones previas de tratamiento. Ante esta variedad, una correcta elección del tratamiento es esencial para aumentar las probabilidades de éxito y reducir los posibles efectos secundarios. Esta elección es compleja y en ella se deben tener en cuenta diversos factores como la edad del paciente (algunos tratamientos no están aprobados en casos de menores), la gravedad del brote, el grado de inflamación y la extensión de la zona afectada, las complicaciones que puedan causar y las respuestas previas del paciente a los fármacos. En el proceso de elección, además de la participación del gastroenterólogo, cada vez se apuesta más por implicar al paciente y a otros profesionales médicos como farmacéuticos, cirujanos y otros especialistas. Figura 7: Porcentaje de pacientes con EII por tipo de tratamiento Complejidad del tratamiento + Tratamientos farmacológicos Convencionales Aminosalicilatos Biológicos Cirugía Inmunomoduladores (44,7%) (54,9%) Corticoides (31,7%) (25-30%) Otros métodos alternativos Biológicos (28,4%) Fuente: Datamonitor, 2014 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 21 4 Tratamientos farmacológicos Se estima que más del 90% de los pacientes con EII requieren de tratamiento farmacológico. Estos tratamientos pueden conseguir una gran mejora y la desaparición de lesiones del intestino u otras partes del tubo digestivo. Sin embargo, aún hay pacientes que no responden a ellos o que pierden respuesta a lo largo del tiempo. Ante esto, los agentes coinciden en la necesidad de seguir invirtiendo en proyectos de investigación de nuevos tratamientos para la EII que ofrezcan nuevas alternativas de tratamiento y mejoren la calidad de vida de los pacientes. Existen dos grandes grupos de tratamientos farmacológicos: los convencionales y los biológicos 33 34 35. En el primer grupo se incluyen los siguientes tipos: • Aminosalicilatos. Se emplean para disminuir la inflamación de los casos más leves, especialmente para CU, a través de comprimidos orales o supositorios. Se trata del grupo de fármacos que se administra a un mayor número de pacientes (55%). 36 El segundo grupo está conformado por las terapias biológicas, que se administran aproximadamente al 30% de los pacientes con EII, la mayor parte de los cuales corresponden a pacientes con EC. Estas terapias se emplean para inducir y mantener la remisión de los brotes moderados y graves. Se administran por vía intravenosa en hospitales de día o por vía subcutánea, lo que facilita que el paciente se administre el fármaco desde casa. La entrada de los biológicos ha marcado un punto de inflexión en el tratamiento de la EII, pues han supuesto una alternativa que mejora el estado de salud de un gran número de pacientes que no obtenían respuesta con los fármacos convencionales. En este sentido, desde la industria farmacéutica, se está apostando por investigar en terapias biológicas más específicas e innovadoras que proporcionen una alternativa a todos aquellos pacientes que siguen a día de hoy sin responder a los tratamientos actuales. • Corticoides. Indicados únicamente para la remisión de un brote sintomático, ya que su administración no se puede prolongar debido a los efectos secundarios que producen a largo plazo. Se prescriben a aproximadamente el 32% de los pacientes, y existen diferentes vías de administración, como la oral, intravenosa o rectal • Immunomoduladores. Se utilizan en los casos moderados y graves,requieren de un elevado grado de control por parte del especialista, ya que reducen la actividad del sistema inmunitario. Aproximadamente el 44,7% de los pacientes son tratados con este tipo de fármacos 22 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Tabla 4: Principales características de los tratamientos farmacológicos disponibles Tratamientos farmacológicos Tratamientos convencionales Aminosalicilatos Corticoides Immunomoduladores Tratamientos biológicos Utilidad Brote agudo Mantenimiento Brote agudo Brote agudo Mantenimiento Brote agudo Mantenimiento Gravedad Leve – moderado Leve – moderado – grave Moderado – grave Moderado – grave Vía de administración Oral o rectal Oral o intravenosa (si se quiere incidir a todo el organismo) y rectal (específico para colon) Mayoritariamente oral, aunque también podría ser subcutánea o intravenosa Intravenosa, en hospitales de día cada dos meses de media; y cada vez más extendida la práctica intravenosa o subcutánea Función Controlan y disminuyen la inflamación más leve Regulan la respuesta del sistema inmunitario y disminuyen la producción celular de las sustancias que provocan la EII Reducen la actividad del sistema inmunitario, alterada por la EII Disminuyen la inflamación y mejoran la cicatrización de la mucosa intestinal Efectos secundarios De carácter leve, como problemas gastrointestinales Estéticos (acné, cara hinchada o posible incremento de peso), trastornos nerviosos (variabilidad en el humor o alteración del sueño) y osteoporosis 37 Riesgo de contraer infecciones u otras inflamaciones del organismo Depresión del sistema inmunológico (aumento del riesgo de infecciones, neoplasis o reacciones autoinmunes y alérgicas) 38 Otros aspectos Son más efectivos en CU que en EC No se emplean de forma prolongada por sus efectos secundarios a largo plazo; sólo para brotes agudos Se requieren análisis de sangre periódicos para ajustar la dosis a las necesidades del paciente, con el fin de potenciar la eficiencia del fármaco y reducir sus efectos secundarios Este tipo de terapias siguen siendo objeto de investigación por parte de la industria farmacéutica, para mejorar su eficiencia y reducir sus efectos secundarios Fuente: Fernando Gomollón, Santiago García-López, et al., “Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE”, Gastroenterología y Hepatología, 2012 La cirugía La prevalencia de intervenciones quirúrgicas en la EII es alta, debido en gran parte a las complicaciones que presenta esta patología a lo largo de la vida del paciente. Aproximadamente el 70% de los pacientes con EC se han visto sometidos alguna vez a cirugía, que en este caso no es una solución definitiva a la enfermedad. En cuanto a la CU, el porcentaje de pacientes que son intervenidos disminuye al 25% v, siendo una solución definitiva (curativa) cuando se extrae completamente el intestino grueso. Para estos tipos de cirugía que tienen un alto impacto en la calidad de vida, gastroenterólogos y cirujanos toman la decisión conjuntamente con el paciente. Por lo general, si se considera el conjunto de intervenciones quirúrgicas, el 73% de los pacientes intervenidos declaran estar satisfechos con el resultado. 39 iv Comúnmente conocidas como tumor v E stimaciones de EY basadas en la opinión de profesionales médicos y sitios web: http://www.ua-cc.org/, http://geteccu.org/, http://www.accuesp.com/es/, accedidos el 13 de junio de 2015 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 23 4 Otros tratamientos Existen otros tratamientos más allá de los mencionados anteriormente que a día de hoy se emplean en un reducido número de pacientes. Entre ellos, destaca la plasmaféresis (método de depuración de la sangre) y el trasplante de médula ósea, que puede suponer una cura temporal o incluso definitiva de la enfermedad, pero que tienen asociados mayores riesgos y costes económicos. 4.3 Control y seguimiento del paciente Los profesionales médicos apuntan que la fase de control y seguimiento es clave para mantener la remisión de los brotes sintomáticos, prolongar al máximo el tiempo de inactividad de la EII y garantizar unas buenas condiciones de calidad de vida al paciente. En esta fase, es esencial una buena coordinación y comunicación entre el paciente y los distintos niveles asistenciales que le atienden. En España, los pacientes con EII pueden recibir atención en tres unidades hospitalarias que se diferencian principalmente por su nivel de especialización y la dotación de recursos: • Unidades especializadas. Presentes en los principales hospitales, atienden los casos más complejos de la enfermedad e integran equipos multidisciplinares incluyendo a enfermería especializada en EII. Cada vez es mayor el número de unidades que apuestan por introducir canales de atención telemática para realizar un seguimiento continuado • Consultas monográficas. Por lo general, se localizan en hospitales de tamaño grande y medio, y cuentan con gastroenterólogos especializados en la enfermedad que realizan consulta ciertos días de la semana. El nivel de especialización de los profesionales de enfermería suele no ser elevado, ya que en la mayoría de casos la dedicación de estos profesionales no es exclusiva • Departamento digestivo. Localizados en hospitales medios y pequeños, atienden los casos menos graves y el gastroenterólogo no suele estar especializado en el tratamiento de la EII. Lo habitual es que no cuenten con enfermería de apoyo para el control y seguimiento del paciente 24 En las visitas al especialista se evalúa el estado del paciente a través de su estado clínico, los resultados de las analíticas y endoscopias y se consideran posibles cambios en el tratamiento. La frecuencia de estas visitas varía en función del tipo de tratamiento que el paciente recibe y la gravedad de la enfermedad, y oscilan entre una vez al año en los casos leves, hasta una vez cada dos meses para aquellos casos más graves. Puntualmente y en casos leves, el médico de familia ejerce la función de seguimiento y control del paciente. Tabla 5: Frecuencia aproximada de las visitas al especialista Tipo de tratamiento Frecuencia Aminosalicilatos Una vez al año Immonumoduladores Cada 3 y 6 meses Biológicos Cada 2 y 4 meses Fuente: Análisis EY basado en entrevistas a profesionales médicos Otro de los factores relevantes en esta fase de control es que el paciente mantenga una adecuada adherencia al tratamiento, es decir, que reciba todos los medicamentos prescritos por el especialista de forma oportuna. Ante la ausencia de síntomas relacionados con la EII, se calcula que alrededor de un tercio de los pacientes dejan de forma voluntaria la terapia farmacológica 40, lo que aumenta el riesgo de recaídas y complicaciones. En España, algunos centros hospitalarios como el Hospital de Bellvitge de Barcelona o el Hospital Universitario de la Fe de Valencia han introducido iniciativas para mejorar el control y seguimiento del paciente gracias al apoyo de la telemedicina, evitando de esta forma hospitalizaciones y visitas a urgencias innecesarias. Las unidades especializadas en EII En España varios hospitales han apostado por la creación de unidades especializadas para la atención y el cuidado de la EII. Como se manifiesta en diferentes estudios, este modelo asistencial permite gestionar de forma más eficiente el cuidado de los pacientes así como acortar significativamente las estancias medias hospitalarias. 41 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Las unidades especializadas tienen tres objetivos principales: • Proveer una asistencia sanitaria especializada y personalizada • Ofrecer una atención multidisciplinar con un elevado grado de coordinación entre los diferentes profesionales médicos • Asegurar un seguimiento continuo y cercano del paciente, dando una respuesta rápida en periodos de brotes sintomáticos Con el fin de garantizar el cumplimiento de estos objetivos, las unidades especializadas cuentan de media con una participación de 3 a 4 gastroenterólogos y de 1 a 2 profesionales de enfermería especializada en EII. En muchos casos cuentan con la participación y colaboración de diferentes especialidades médicas como cirugía general, reumatología, dermatología, oftalmología, ginecología, farmacología, entre otros. Disponer de una atención multidisciplinar de estas características permite actuar con rapidez frente a posibles complicaciones, manifestaciones extraintestinales u otros problemas generados durante el transcurso de la enfermedad. En las unidades especializadas el papel que desempeña enfermería es fundamental, ya que, entre otros, estos profesionales son los responsables de informar al paciente sobre la enfermedad, coordinar las consultas programadas, realizar el seguimiento del paciente y gestionar la atención telemática. Este tipo de atención, cada vez más extendida entre los hospitales, consiste en disponer de canales de atención alternativos (vía teléfono o correo electrónico) para hacer seguimiento, facilitar información, resolver casos de baja complejidad y derivar al especialista en aquellos casos que sea necesario. Con esta iniciativa, se evita que el paciente se traslade a urgencias, se presta una atención especializada y se reducen costes por pruebas o visitas innecesarias. El tiempo medio de respuesta es relativamente bajo (inmediato para las consultas telefónicas y de dos o tres días para los correos electrónicos). La mayoría de profesionales coinciden en que una de las principales acciones de mejora de estas unidades sería la introducción de servicios complementarios, como la atención psicológica y nutricional. Así, en muchos casos, el papel del psicólogo es de vital importancia, pues tanto la CU como la EC son patologías con un fuerte impacto en la calidad de vida del paciente, afectando a sus relaciones personales y pudiendo llegar a provocar ansiedad y depresión. Por otro lado, contar con un plan de nutrición que se adapte a las características de los pacientes también es clave para corregir problemas y evitar complicaciones como la desnutrición. Durante los brotes, por ejemplo, se recomienda evitar la ingesta de fibras, lácteos y grasas. En períodos de remisión, en cambio, se recomienda seguir una alimentación saludable con técnicas de cocción sencillas. En los últimos años, las unidades especializadas en España han incorporado protocolos y servicios que están alineados con las buenas prácticas que se observan en centros de referencia a nivel internacional, ubicados en Estados Unidos y Reino Unido mayoritariamente. Dentro de estas prácticas destacan: • El paciente como centro del modelo asistencial • La oferta de cuidado a nivel local • La introducción de equipos multidisciplinares • El soporte y la educación continua del paciente • El uso de las nuevas tecnologías • La investigación y formación de los profesionales involucrados Los expertos coinciden en que aún existe una gran variabilidad en los servicios, protocolos y líneas de actuación que presentan los centros hospitalarios, factor que se explica, en parte, por el bajo nivel de coordinación, tanto a nivel nacional como regional, con el que se ha llevado a la introducción de las unidades especializadas. Actualmente, varias comunidades autónomas cuentan con unidades que se consideran de referencia, donde destacan, entre otras: • Andalucía: H.U. Reina Sofía • Aragón: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa • Cataluña: Hospital Clínic, H.U. Vall d’Hebron, H.U. Dr. Josep Trueta, H. Germans Trias i Pujol • Castilla y León: Hospital de León • Comunidad Valenciana: H.U. y Politécnico La Fe y H. de Manises • Galicia: Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol • Madrid: H.U. de La Princesa, H.U. Gregorio Marañón y H.U. La Paz • País Vasco: H.U. de Basurto EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 25 5 26 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 El impacto de la EII A pesar de tratarse de una patología con una prevalencia inferior a la de otras enfermedades más comunes en España como el cáncer o la diabetes, la EII tiene un elevado impacto tanto social como psicológico para el paciente como económico para el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad debido a sus altos costes asociados. A continuación se analiza las características y magnitud de cada uno de ellos. 5.1 Impacto social y personal La EII es una patología que cuenta con un alto grado de desconocimiento por gran parte de la sociedad. Por lo general, la población está poco familiarizada con las implicaciones físicas y emocionales, por lo que se tienden a ignorar las necesidades de los pacientes. Por ello, la concienciación social sigue siendo uno de los retos más importantes de la enfermedad y un factor clave para contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Se estima que el 75% de los pacientes se han sentido deprimidos en algún momento durante el transcurso de la enfermedad 42. Esto se debe en parte a diversos factores como el sentimiento de incomprensión, la imprevisibilidad de los brotes, la necesidad de tener un baño cerca de forma permanente, el miedo a las hospitalizaciones y cirugías, el riesgo de complicaciones y el pudor asociado a la EII. Estos factores impactan negativamente en la calidad de vida del paciente y generan repercusiones tanto en la vida personal como laboral. Los especialistas consideran que el apoyo y comprensión por parte de familiares y amigos es fundamental. Sin embargo, y seguramente debido al desconocimiento general, el 27% de los pacientes declaran que en repetidas ocasiones han sido objeto de burla debido a su frecuente necesidad de ir al baño. 43 Las actividades diarias más comunes también pueden verse afectadas y limitadas. Por ejemplo, en algunos casos, los pacientes expresan que el simple hecho de ir en metro se convierte en algo prácticamente imposible debido a que los síntomas de la enfermedad se manifiestan de forma imprevista. Otro ejemplo del impacto negativo en la calidad de vida se presenta en viajes de ocio o profesionales, principalmente aquellos que requieren de varias horas de viaje, en estos casos muchos pacientes de entrada los descartan por su condición. Para todos aquellos que deciden viajar a otras ciudades o países, la organización con antelación es esencial e incluye la recopilación de informes médicos, la preparación de fármacos, la identificación de pautas a seguir en caso de brote y la localización de los puntos de atención hospitalaria del destino en caso de urgencia. 44 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 27 5 Por otro lado, los pacientes encuentran importantes dificultades para desarrollar su vida laboral con normalidad. En un estudio reciente de España se estima que más de un 40% de los trabajadores activos con EC o CU se han ausentado alguna vez de su trabajo en los últimos tres meses debido a su enfermedad.45 El absentismo laboral es más elevado en los pacientes con EII en comparación con la población general debido a: 5.2 Impacto económico • La frecuencia de visitas al médico El aumento de la prevalencia e incidencia de la EII en las últimas décadas ha incrementado de forma paralela la necesidad de recursos financieros destinados a su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, lo que supone un aumento de los costes directos asociados a la enfermedad. Además, y a pesar de no estar directamente relacionados con la carga a los presupuestos sanitarios, los costes indirectos son especialmente relevantes debido a las altas tasas de pérdida de productividad tanto temporales como permanentes que estas enfermedades provocan en los pacientes. • El dolor agudo abdominal 5.2.1 Los costes directos • Las hospitalizaciones Los costes directos de una enfermedad comprenden todos aquellos gastos de atención del paciente y principalmente incluyen los costes asociados a visitas médicas, pruebas de diagnóstico, visitas a urgencias, hospitalizaciones, cirugías, medicamentos, entre otros. • La sensación de cansancio y fatiga permanente Sin embargo, y a pesar de tratarse de motivos justificados, uno de cada cinco pacientes declara haber recibido quejas por parte de sus superiores asociadas a la enfermedad. Además, el 10% de los pacientes dispuestos a tener un trabajo a tiempo completo se encuentran empleados de forma involuntaria a tiempo parcial a causa de padecer una EII. 46 Los jóvenes y niños que padecen la enfermedad también ven afectada su calidad de vida debido múltiples motivos. Por un lado, la EII provoca ausencias en los centros educativos y dificultad para estudiar. Por otro lado, los jóvenes recién diagnosticados se encuentran en una edad en la que deben tomar decisiones importantes acerca de su formación futura y podrían adoptar una actitud negativa o de baja autoestima. Existen diferentes asociaciones de pacientes a nivel internacional que desarrollan una actividad fundamental para la concienciación social y la mejora de la calidad de vida para las personas que padecen una EII. En España la Asociación de Crohn y Colitis Ulcerosa (ACCU) y sus delegaciones territoriales desarrollan acciones clave en este ámbito y prestan asesoramiento a pacientes y familias en diferentes puntos del territorio. Entre las diferentes iniciativas, destaca el proyecto No puc esperar! llevado a cabo por ACCU Catalunya y que tiene como objetivo facilitar la vida diaria de las personas que necesitan utilizar un baño de manera urgente. El proyecto se ha desarrollado en colaboración con el Hospital Universitario de Girona Doctor Trueta y cuenta con el apoyo del Departament de Salut, GETECCU y diferentes gremios de restauración y comercio, entre otros. 28 Para la estimación de los costes directos de la EC y la CU en España, se ha empleado un estudio reciente de los Países Bajos, recogiendo como base del análisis la distribución de los diferentes costes sobre el coste total de la enfermedad. En este estudio observacional, llevado a cabo durante tres meses, se recopiló la información sobre la práctica clínica en 2.252 pacientes (1.315 con EC y 937 con CU). Los resultados se obtuvieron a través del seguimiento de los pacientes mediante el empleo de cuestionarios que incluían información relacionada a consultas externas, diagnóstico, medicación, cirugía y hospitalizaciones. Los autores estimaron que el coste trimestral de la EC era de 1.625 euros frente a 595 euros de la CU, concluyendo que las partidas asociadas al tratamiento farmacológico, especialmente de terapias biológicas, representaban la mayor parte de dicho coste. 47 Las estimaciones elaboradas en este informe toman como referencia los datos de prevalencia a nivel nacional que destaca la Sociedad Española de Patología Digestiva; una de cada 450 personas presentaría una EII, 48 y se calcula que hay un total de 103.200 pacientes con EII. Asimismo, los resultados obtenidos han estado validados por expertos y profesionales en el sector. Para poder estimar los costes directos de la enfermedad en España se ha tomado como referencia el coste estándar de una terapia biológica (aproximadamente 12.052 euros anuales por paciente) 49 y el porcentaje de pacientes que actualmente reciben este tipo de tratamientos en el ámbito estatal (22% Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 en CU 50 y 35% en EC 51). Así, la estimación del coste de este tipo de terapias es de 2.651 euros para CU y 4.218 euros para EC, con una media de 3.307 euros para la EII. compleja, con unos síntomas en ocasiones más intensos y un cuadro clínico que puede presentar un mayor número de complicaciones. Considerando la población diagnosticada y tratada, se estima que, de media, los costes directos anuales asociados a la CU ascienden a 4.910 euros por paciente, mientras que para la EC, este dato asciende a los 6.590 euros. Esta diferencia se debe principalmente al hecho que la EC es una patología más De este modo, se estima que el coste directo total anual de la EII en España se sitúa alrededor de los 580 millones de euros, distribuyéndose de manera muy similar para ambas patologías (294 millones de euros para la CU y 285 millones de euros para la EC). Tabla 6: Estimación de los costes directos totales anuales de la EII separados por CU y EC (euros) Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn (41,9% pacientes) Enfermedad Inflamatoria Intestinal Tratamientos farmacológicos 2.896 € 4.679 € 3.643 € Biológicos 2.651 € 4.218 € 3.307 € 245 € 461 € 335 € 1.159 € 1.318 € 1.226 € 853 € 593 € 744 € Coste anual por paciente 4.910 € 6.590 € 5.614 € Número de pacientes 59.960 43.240 103.200 294,4 M de € 284,9 M de € 579,4 M de € (58,1% pacientes) Otros tratamientos Hospitalizaciones y cirugías Otros costes* Coste total anual (millones) * Visitas al especialista, pruebas de laboratorio y servicios adicionales de otros profesionales médicos Fuente: Análisis EY basado en ME van der Valk, MJ Mangen et al. “Healthcare costs of inflammatory bowel disease have shifted from hospitalization and surgery towards antiTNFα therapy: results from the COIN study”, 2014; Guía GINF del Hospital Reina Sofía, 2014; I. Marin-Jimenez, C. Saro, et al.,”Therapeutic management of Ulcerative Colitis at gastroenterology units in Spain”, 10th Congress of ECCO, Barcelona, 2015; F. Casellas, J Panés, V. García et al.,”Costes médicos directos de la enfermedad de Crohn en España”, Pharmacoeconomics, – Spanish Research Articles 2010;7(1):38-46; Datamonitor, 2015 En cuanto a la distribución de los costes directos, los tratamientos farmacológicos, representan el 71% para la EC y el 58% para la CU. 52 La segunda partida de costes más relevante corresponde a hospitalizaciones y cirugías derivadas de la complicación de la enfermedad, alcanzando un 20% para la EC y un 24% para la CU. Por último, dentro de la categoría de otros costes se engloban los correspondientes a las visitas con especialistas, pruebas de laboratorio y servicios adicionales de otros profesionales médicos, y representan un 9% para la EC y un 17% para la CU. No se han incluido los costes de administración del fármaco, pero diversas fuentes señalan que estos costes puede tener un impacto relevante, especialmente para los casos de EC. 49, 51 Cabe destacar que la tendencia en la distribución de costes se ha visto alterada en los últimos años, debido al creciente uso de los medicamentos biológicos, que a la vez ha contribuido notablemente a la reducción de hospitalizaciones y complicaciones que hubiesen requerido de cirugía si no se hubiesen empleado. 51, 53 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 29 5 Tabla 7: Distribución de los costes directos asociados a la EII Tipología de coste Tratamientos farmacológicos Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn 59% 71% Comentarios •• M ► ayor porcentaje dentro de los costes directos •• L► as terapias biológicas tienen un peso sustancialmente mayor respecto a las terapias convencionales TB* TC** TB TC 54% 5% 64% 7% •• E► n la EC, los medicamentos biológicos representan aproximadamente un 90% dentro del total de tratamientos farmacológicos •• A► ntes del uso generalizado de los medicamentos biológicos, las hospitalizaciones y la cirugía representaban el mayor porcentaje dentro de los costes directos 54 Hospitalizaciones y cirugía 24% 20% •• A► proximadamente el 50% de los pacientes han sido hospitalizados alguna vez, con una estancia media de 24 días 55 •• L► as cirugías se realizan en aproximadamente un 70% de los pacientes con EC y 15% con CU vi •• E► l coste total de hospitalizaciones es superior al de las cirugías Otros costes 17% 9% •• I► ncluyen las visitas a los especialistas, las pruebas de laboratorio y los servicios adicionales de otros profesionales como nutricionistas y/o psicólogos *TB: Terapias biológicas **TC: Terapias convencionales Fuente: Análisis EY basado en M.E. van der Valk, M.J. Mangen et al. “Healthcare costs of inflammatory bowel disease have shifted from hospitalization and surgery towards anti-TNFα therapy: results from the COIN study”, GUT, 2014 5.2.2 Los costes indirectos cuestión. 56 Así, los costes indirectos se han clasificado en cuatro subcategorías: Los costes indirectos son aquellos que mayoritariamente se derivan de las ausencias temporales y la incapacidad laboral (84%). También se incluyen conceptos como los gastos en transporte para acudir a las visitas médicas y los gastos de asistencia en el hogar, entre otros. En España, se estima que el coste indirecto total anual de la EII asciende a un poco más de 503 millones de euros, lo que representa un coste indirecto por paciente de 4.876 euros. Para el cálculo se han tomado como referencia datos propios del sistema español, así como información de estudios elaborados en otros países similares a España que también abordan esta • Costes por ausencias laborales temporales • Costes por incapacidad laboral • Pérdida de productividad de padres por cuidado a menores • Gastos asumidos directamente por el paciente A continuación se estimarán los costes anuales correspondientes a estos conceptos. vi Estimaciones de EY basadas en la opinión de profesionales médicos y sitios web: http://www.ua-cc.org/, http://geteccu.org/, http://www.accuesp.com/es/, accedidos el 13 de junio de 2015 30 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Coste anual total por ausencias laborales temporales Como se ha descrito en puntos anteriores, y de manera similar a otras enfermedades autoinmunes, la EII tiene un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente y puede llegar a resultar muy incapacitante. Cuando el paciente tiene un brote sintomático, esta enfermedad puede impedir al paciente acudir al trabajo, ocasionando ausencias laborales. Se estima que un paciente con EII pierde de media alrededor de 10,7 días de trabajo a causa de su enfermedad, sin apreciarse diferencias significativas entre la CU y la EC. 57 Tomando en cuenta esta cifra, el salario medio de un trabajador en España, la tasa de empleo de personas afectadas con la enfermedad, así como el número total de personas afectadas, se calcula que el coste total de estas bajas temporales asciende a 41,4 millones de euros (8,2% del total de costes indirectos). Los costes causados por el presentismo laboral (pérdidas de productividad en personas que están trabajando mientras padecen molestias derivadas de su patología como dolor abdominal, incontinencia, entre otros) no han sido incluidos en el cálculo de los costes indirectos, aunque se estima que pudieran ser altos para este tipo de enfermedades. Tabla 8: Coste anual total por ausencias laborales temporales Número de personas con EII en España (2014) Tasa de empleo de las personas con EII vii Número estimado de personas empleadas con EII Días de baja laboral de las personas empleadas con EII viii Salario medio diario en España (2014, en euros) ix Coste de las bajas temporales de personas empleadas con EII Coste anual total por ausencias laborales temporales 103.200 60,1% 62.023 10,7 62,4 € 668.108 € 41.438.196 € vii B asado en el informe de J.E. Netjes, M. Rijken, “Labor participation among patients with inflammatory bowel disease” Inflammatory Bowel Diseases, 2013. Se destaca que los pacientes con EII tienen la misma tasa de empleo que población en general. Se ha comparado la distribución de pacientes con EII por edades con la distribución de la población española por edades (en %) y en base a dichos porcentajes se ha ajustado la tasa de empleo del INE del primer trimestre de 2015 viii B asado en el informe de Lönnfors, Sanna et al., “IBD and health-related quality of life — Discovering the true impact”, Journal of Crohn’s and Colitis , 2014. Se ha calculado una media ponderada del intervalo de días perdidos por baja laboral, teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes incluidos en cada intervalo ix INE, 2013 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 31 5 Coste anual total por incapacidad laboral La EII puede llegar a imposibilitar en algunos casos el desarrollo de la actividad profesional de los pacientes. De esta incapacidad laboral, ya sea temporal o permanente, destaca el hecho de que los pacientes con EII tengan una tasa de actividad un 16% inferior a la del resto de la población. 58 Esto produce una pérdida sustancial de productividad en este colectivo, que juntamente con las compensaciones por invalidez que asume el Estado, comportan unos costes superiores a los 382,8 millones de euros anuales. Esta partida representa la mayor parte de los costes indirectos (76%). Tabla 9: Coste anual total por incapacidad laboral Número de personas con EII en España (2014) 103.200 Porcentaje de reducción en la participación laboral debido a la EII x Pérdida de personas empleadas debido a la EII 16% 16.512 Salario medio anual en España en 2014 22.790 € Compensación de baja por enfermedad xi 395 € Coste anual total por incapacidad laboral 382.830.720 € Pérdida de productividad por cuidado de menores con EII Cuando un paciente menor de edad enferma a causa de la EII y necesita de cuidados terceros, se genera una pérdida de productividad asociada a la imposibilidad de acudir al trabajo por parte de los padres o cuidadores. En este punto se asume que, al igual que un paciente adulto, estos cuidadores pierden anualmente una media de 10,7 días de trabajo por este motivo. Tomando en cuenta este dato, así como el número de pacientes menores de edad y la tasa de participación laboral en España, se estima que el coste por pérdida de productividad asociado al cuidado de menores asciende aproximadamente a 4,1 millones de euros anuales (0,8% del total de los costes indirectos). Tabla 10: Pérdida de productividad por cuidado de menores con EII Número de personas con EII menores de 18 años en España (2014) Días de trabajo perdidos por padre / madre 10.320 10,7 Tasa de participación 59,45% Salario medio diario en España en 2014 62,44€ xii Pérdida de productividad por cuidado a menores con EII 4.099.002€ x B asado en el informe de K. Larsson, L. Lööf, A. Rönnblom et al., “Quality of life for patients with exacerbation in inflammatory bowel disease and how they cope with disease activity”, Journal of psychosomatic research, 2008. La tasa de reducción de participación para EC; se asume la misma para ambas patologías xi Seguridad Social sitio web, http://www.seg-social.es/Internet_1/Trabajadores/PrestacionesPension10935/Incapacidadtemporal/index.htm xii INE, primer trimestre de 2015 32 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Gastos asumidos directamente por el paciente En esta categoría se incluyen otros conceptos asumidos directamente por el paciente como gastos en transporte por visitas a los profesionales médicos, costes de productos nutricionales especializados, gastos de asistencia en el hogar, costes de medicamentos sin receta médica, entre otros, los cuales se estima que representan 726€ por paciente cada año. En este caso, si se extrapola a la totalidad de pacientes en España, el coste total por este concepto ascendería a 74,9 millones de euros, lo que representa aproximadamente un 14,9% del total de los costes indirectos. Tabla 11: Gastos asumidos directamente por el paciente 103.200 Número de personas con EII en España (2014) 726€ Gastos anuales xiii Gastos asumidos directamente por el paciente 74.923.200€ 5.2.3 Los costes totales Teniendo en cuenta los principales costes directos e indirectos, el impacto económico de la EII asciende a 1.083 millones de euros anuales, cifra que equivaldría al 1,8% del total del gasto público sanitario en España en 2013 (61.709 millones de euros) xiv 59. Del total de costes, 580 millones (53,5%) corresponde a costes directos asociados a la asistencia sanitaria a los pacientes con EII, mientras que el 46,5% se asocia a costes indirectos de la enfermedad, cuya mayor parte (76%) se deriva de las pérdidas económicas por incapacidad laboral. Figura 8: Desglose de costes totales de la EII (millones de euros) 503 1.083 580 Costes directos Costes indirectos Coste total Fuente: Análisis EY basado en los resultados obtenidos en los apartados de costes directos e indirectos xiii B asado en el informe The impact of Inflamatory Bowel Disease in Canada (Crohn’s and Colitis Foundation of Canad, 2012). Los 1.287 dólares canadienses que se destacan en dicho estudio han sido convertidos a euros y actualizados con la PPP xiv B asado en la estadística del gasto sanitario público, 2002-2013. Ministerio de Sanidad, servicios sociales e Igualdad EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 33 6 34 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Principales retos de la EII Diversos agentes, incluidos los profesionales médicos, las asociaciones de pacientes y los gestores del sistema sanitario tanto a nivel nacional como autonómico, coinciden en que la EII es una patología que presenta una serie de importantes retos asistenciales, entre los que se incluyen: • Reducción del tiempo de diagnóstico. A pesar de que en los últimos años se ha acortado el tiempo de diagnóstico, gracias al avance tecnológico y a la especialización en la enfermedad, el tiempo medio desde que aparecen los primeros síntomas, hasta que finalmente se diagnostica la enfermedad sigue siendo elevado. Actualmente, se estima que el 45% de los pacientes son diagnosticados en un período superior a un año, desde la aparición de los primeros síntomas. En numerosas ocasiones, este hecho se debe a la sintomatología intermitente de la EII, que en muchos casos es común con la de otras patologías más frecuentes. • Mayor coordinación entre los niveles asistenciales y los profesionales sanitarios. La EII es una enfermedad compleja que requiere la intervención de los diferentes niveles asistenciales para su adecuado diagnóstico, control y seguimiento. Por un lado, existen oportunidades de mejora en la coordinación entre los centros de asistencia primaria y atención especializada, principalmente en la fase de diagnóstico, ya que en ocasiones, la derivación de pacientes se efectúa de forma tardía, incrementando el tiempo medio de diagnóstico de la enfermedad. Durante la fase de control y seguimiento es necesaria la actuación coordinada de los diferentes especialistas que atienden al paciente tanto de forma regular, como esporádica cuando surgen algún tipo de complicaciones. Estos profesionales incluyen: gastroenterólogos, enfermería, cirujanos, reumatólogos, dermatólogos, entre otros. Así, es necesario impulsar y reforzar estos modelos de atención multidisciplinar ya que, aunque están presente en algunos hospitales, sigue siendo alto el número de centros que no disponen de recursos, mecanismos y protocolos que faciliten esta coordinación. Por último, es necesario introducir canales alternativos de asistencia para resolver casos de baja complejidad que no requieran acudir a urgencias, así como mejorar la coordinación de los servicios de urgencias con los profesionales especializados en EII para brindar una atención rápida y eficiente en los casos de brote agudo. EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 35 6 • Continuar promoviendo la atención especializada. En los últimos años, en línea con otras enfermedades crónicas, se ha impulsado la creación de unidades especializadas en EII en los principales hospitales españoles. Si bien la mayor parte de los pacientes son atendidos por estas unidades especializadas, se calcula que más del 40% siguen siendo atendidos en centros con menor grado de especialización. Entre estos se incluyen los hospitales con consultas monográficas y los centros con servicio de digestivo pero sin especialización en la enfermedad. Por lo general, en ambos casos, no se cuenta con una estrecha coordinación con otros especialistas que intervienen también en la atención al paciente. Por este motivo es necesario impulsar la creación y coordinación de unidades especializadas, principalmente en aquellos centros y regiones que cuenten con un alto volumen de pacientes. • Impulsar la especialización de enfermería. El papel de enfermería en el control y seguimiento de la enfermedad es de especial relevancia ya que, por lo general, son estos profesionales los que tienen un contacto directo y continuado con el paciente, principalmente en las unidades especializadas, así como en los hospitales de día. En la actualidad, destaca que no existen pautas definidas para la formación de estos profesionales y en muchos casos se han autoformado a través de la experiencia adquirida en el día a día. En este sentido, es necesario facilitar las herramientas para asegurar una formación que promueva y asegure la especialización y, por consecuente, una mejor atención al paciente durante todo el proceso asistencial. 36 • Disponibilidad de tratamientos innovadores. Actualmente existen diversos tratamientos disponibles para combatir los brotes de la EII y mantener la remisión de los síntomas. Sin embargo, no todos los pacientes responden al tratamiento, además de que con el tiempo la eficacia de algunos tratamientos disminuye considerablemente. 60 Por otro lado, muchos de los tratamientos actuales presentan importantes efectos secundarios que afectan de manera notable a la calidad de vida de los pacientes. • Aumentar la concienciación social sobre la enfermedad. La EII es una patología que a pesar de su creciente prevalencia e incidencia en la población, sigue siendo desconocida para la sociedad en general. Es necesario promover una mayor concienciación social de la misma incluyendo información sobre sintomatología, factores de riesgo, epidemiología, opciones asistenciales y tratamientos disponibles, así como del alto impacto que ésta tiene sobre los pacientes y su entorno. Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 37 7 38 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 Acciones de mejora y beneficios asociados Mejorar la calidad de vida del paciente, incrementar la eficiencia del sistema de salud y reducir los costes tanto directos como indirectos asociados a la enfermedad son los principales objetivos de las acciones de mejora para la EII, alineados con las necesidades e intereses de los pacientes, los profesionales sanitarios y gestores de salud. En este sentido, partiendo de los retos presentados en el apartado anterior, los expertos y agentes clave coinciden en que es necesario introducir toda una serie de acciones de mejora, entre las que destacan: • Fomentar un mayor grado de colaboración y coordinación entre atención primaria y especializada. Como se ha mencionado en el capítulo anterior, uno de los retos más significativos de esta enfermedad es reducir el tiempo de diagnóstico. Para ello es necesario mejorar la formación de los médicos de atención primaria con conocimientos específicos sobre la EII, así como facilitar la comunicación y coordinación entre los niveles asistenciales para resolver preguntas y dudas sobre casos complejos en los que se sospeche de la existencia de una EII. Así mismo, es necesario agilizar las pruebas de diagnóstico y fomentar una mayor rapidez en la derivación de pacientes que presenten claros síntomas de la enfermedad. Estas medidas son relevantes para no retrasar el inicio del tratamiento, evitar pérdidas en la calidad de vida del paciente y reducir las pruebas innecesarias. • Promover el desarrollo y estandarización de unidades especializadas. Las unidades especializadas en EII ofrecen una atención integral y multidisciplinar de la enfermedad, contribuyendo a la mejora asistencial y de la calidad de vida del paciente. Así, se precisa apostar por la creación de unidades con equipos multidisciplinares especializados, y por el desarrollo de un plan que impulse la introducción de servicios y protocolos para asegurar una calidad asistencial en los centros. Estas unidades especializadas deben fomentar la implicación y coordinación de equipos multidisciplinares de profesionales durante el proceso asistencial, incluyendo a gastroenterólogos, enfermería, cirujanos, reumatólogos, dermatólogos, entre otros. En ellas deben participar de manera activa otros profesionales que presten servicios complementarios como la atención emocional y nutricional, claves para mejorar la calidad de vida del paciente. EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 39 7 • Impulso a la atención telemática. El uso de las nuevas tecnologías en las fases de tratamiento, control y seguimiento del paciente se está extendiendo, principalmente en la atención del paciente crónico. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes con EII son adultos jóvenes, y presentan un perfil habituado al uso de las nuevas tecnologías, lo que supondría una ventaja en el momento de introducir estos servicios. Esta iniciativa supondría un impacto positivo en distintas áreas: • Mejora del seguimiento. Mediante el uso de las nuevas tecnologías que facilitan la atención a distancia, se puede mejorar el control y el seguimiento del paciente, ya que permite conocer con mayor precisión y en tiempo real los síntomas y complicaciones de la enfermedad, facilitando la toma decisiones que eviten complicaciones mayores. De igual forma, mediante el uso de estas herramientas, se facilita la resolución de dudas y urgencias de baja complejidad, evitando desplazamientos innecesarios y reduciendo el volumen de pacientes que acuden a urgencias. En este ámbito destaca el programa piloto dentro del proyecto TECCU, llevado a cabo por el equipo del Hospital Universitario de la Fe de Valencia. • Predicción de brotes. Se están llevando a cabo programas piloto en algunos centros de España, como en el Hospital de Bellvitge de Barcelona, con el fin de alertar de forma anticipada al paciente y a los profesionales médicos sobre la aparición de un brote. Esta predicción se basa en la prueba de la calprotectina fecal, en la cual el paciente puede medir desde su hogar, con el uso de un kit especial. El resultado de la prueba se transmite electrónicamente a un programa que valora la probabilidad de que se produzca el brote. De esta forma, los profesionales médicos pueden anticiparse a la aparición del brote y tomar las medidas necesarias, como por ejemplo incrementar la dosis de los fármacos. • Programación de visitas. El uso de aplicaciones móviles impulsa a la mejora de la eficiencia en la programación de visitas tanto a las unidades especializadas, como a los hospitales de día para los pacientes que reciben un tratamiento intravenoso. • Facilitar la investigación y el acceso a nuevos tratamientos. Es necesario fomentar la inversión en la investigación y el desarrollo de medicamentos efectivos principalmente para aquellos pacientes que no responden a las terapias actuales y que disminuyan los efectos secundarios. Para esto, es imprescindible la implicación de diversos agentes en la investigación y desarrollo, tales como: universidades, centros de investigación y el sector farmacéutico. De igual forma, las autoridades sanitarias deben asegurar el acceso de los pacientes a aquellos tratamientos innovadores que mejoren los resultados en salud. • Incrementar la concienciación social sobre la enfermedad. Ante un desconocimiento generalizado de la población sobre la EII, se requieren realizar acciones e iniciativas, como por ejemplo campañas informativas que aborden las principales características de la enfermedad, los factores de riesgo asociados y el impacto en la calidad de vida de los pacientes tanto a nivel personal como laboral. En este sentido, diferentes actores como las asociaciones de pacientes (ACCU), los grupos de trabajo de profesionales sanitarios (GETECCU y GETEII), así como la administración pública tanto a nivel central como autonómico, tienen un papel fundamental para el impulso de este tipo de iniciativas y la divulgación de la información. • Adherencia al tratamiento. El seguimiento de las pautas de tratamiento es fundamental para incrementar la eficiencia del medicamento. Se estima que una de cada tres personas abandona el tratamiento farmacológico, en muchas ocasiones por decisión propia. Una solución que permita incrementar la comunicación e interacción con enfermería y seguir la toma efectiva de tratamientos sería de gran utilidad para evitar estas situaciones. 40 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 41 8 8 Conclusiones 1 La EII es una enfermedad autoinmune compleja de carácter crónico La CU y la EC son las principales formas de EII y presentan un gran número de similitudes en cuanto a síntomas, factores de riesgo y tratamientos. La principal diferencia entre ellas es la zona afectada, siendo la CU exclusiva del intestino grueso, mientras que la EC puede llegar a afectar cualquier parte del aparato digestivo. La cronicidad de la enfermedad implica que los pacientes tienen que vivir con ella el resto de su vida, ya que en la mayoría de los casos no tiene cura definitiva. 2 La prevalencia e incidencia de la EII en los países desarrollados, incluido España, se ha incrementado en las últimas décadas La EII afecta en mayor medida a los países más ricos, siendo las regiones de América del Norte y Europa Occidental las que cuentan con mayores tasas de prevalencia e incidencia. En España, se estima que alrededor de 100.000 personas padecen en la actualidad la EII, entre las que aproximadamente el 58% corresponde a casos de CU y el 42% restante a EC. Se espera que los casos diagnosticados de esta patología continúen aumentando en los próximos años. 3 La EII es una enfermedad que afecta particularmente a adultos jóvenes con un impacto significativo en la vida del paciente La EII se diagnostica por lo general en edades tempranas. En España, más de la mitad de los pacientes se encuentran entre los 20 y 39 años, cifra superior a la de países como Reino Unido, Alemania o Estados Unidos. La EII tiene un gran impacto en esta población, ya que muchos pacientes se encuentran en una etapa de cambios tanto a nivel personal como profesional y el padecimiento de esta enfermedad influye en la vida diaria y en la toma de decisiones importantes. 4 El diagnóstico de la EII es complejo y tardío en una parte importante de los casos La EII se caracteriza por alternar brotes con períodos de inactividad o remisión, lo que implica una sintomatología intermitente a lo largo del tiempo. Este factor complica y retrasa el diagnóstico de la enfermedad. Se estima que el 45% de los pacientes tardan más de un año en ser diagnosticados y el 17% llegan a tardar más de cinco años. 42 Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales | EY 2016 5 De media, más del 90% de los pacientes requieren de tratamiento farmacológico para inducir o mantener la remisión Existe una gran variedad de tratamientos para la EII, cuya complejidad depende de la gravedad de los síntomas. La mayoría de fármacos se denominan terapias convencionales, mientras que las terapias biológicas, indicadas para casos más graves o en aquellos en los que han fracasado las terapias convencionales, se administran a aproximadamente a un 30% de los pacientes. Estas terapias han supuesto una alternativa para aquellos pacientes que no obtenían respuesta a los fármacos convencionales. La cirugía es frecuente debido a las complicaciones que presentan durante todo el transcurso de la enfermedad y es la última opción curativa para algunos casos de CU. 6 La EII requiere de una atención integral, multidisciplinar, con un seguimiento cercano del paciente La complejidad de la enfermedad requiere una atención especializada, en la que participen gastroenterólogos, enfermería especializada y cirujanos. Además, es importante la intervención y coordinación con otros profesionales que aseguren una atención multidisciplinar, como son reumatólogos, dermatólogos, oftalmólogos, ginecólogos, psicólogos, nutricionistas, entre otros. En este sentido, la introducción de unidades especializadas en EII, presentes en varios hospitales del territorio, ha ayudado a proveer una asistencia especializada y multidisciplinar con un seguimiento continuo y cercano del paciente. 7 La Enfermedad Inflamatoria Intestinal es una enfermedad con un alto impacto económico y social Se estima que los costes totales de la enfermedad superan los 1.083 millones de euros anuales, cifra que equivaldría al 1,8% del gasto público sanitario en España. Un 53,5% de los costes se corresponden a la atención sanitaria de la enfermedad e incluyen el uso de fármacos, hospitalizaciones y cirugías. Por otro lado, los costes indirectos son muy significativos, representan el 46,5% del total, y mayoritariamente están asociados a las pérdidas de productividad por ausencias laborales temporales y a incapacidades laborales (84%). La EII afecta también negativamente a la situación personal y social de los pacientes, que de manera muy frecuente se ven limitados para llevar a cabo su vida diaria con normalidad. Se estima que tres cuartas partes de los pacientes se han sentido deprimidos en algún momento a causa de la enfermedad. 8 La atención a la EII presenta una serie de retos y oportunidades para mejorar los resultados y la calidad de vida del paciente Las principales acciones de mejora incluyen incrementar la coordinación entre los niveles asistenciales, promover la atención especializada, integral y multidisciplinar e impulsar la introducción de herramientas TIC en el seguimiento del paciente para así aumentar la adherencia y reducir el riesgo de complicaciones. También es necesario facilitar el acceso a nuevos tratamientos que mejoren los resultados en salud y desarrollar iniciativas para concienciar a la sociedad sobre la importancia de esta enfermedad. EY 2016 | Enfermedad Inflamatoria Intestinal: situación actual y retos asistenciales 43 44 El presente informe ha contado con la colaboración de las siguientes entidades: Aunque su redacción final fue elaborada por el Centro de Investigación de Ciencias de la Salud de EY, ésta hubiera sido simplemente imposible sin las aportaciones realizadas por estos grupos. Con todo, esto no significa que los participantes tengan que identificarse con la literalidad del documento final. En el estudio han participado un gran número de profesionales médicos, incluyendo miembros de GETECCU y GETEII, representantes de la asociación de pacientes ACCU y pacientes que viven de primera mano esta enfermedad. Sus continuas contribuciones han aportado un gran valor al estudio y han sido clave para el desarrollo del mismo. A todos ellos, queremos expresar nuestro más sincero agradecimiento por su apoyo, por su tiempo y por su soporte en la concienciación social sobre la EII. Desde el Centro de Investigación de Ciencias de la Salud de EY, queremos agradecer de igual manera la labor a los responsables de la administración pública a nivel nacional y regional por su activa participación. 45 Glosario ACCU – Asociación de Crohn y Colitis Ulcerosa CU – Colitis Ulcerosa EC – Enfermedad de Crohn EII – Enfermedad Inflamatoria Intestinal GETECCU – Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa GETEII – Grupo Enfermero de Trabajo en Enfermedad Inflamatoria Intestinal Incidencia – volumen de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en un periodo determinado Intravenosa – vía de administración de un tratamiento inyectado directamente en una vena Prevalencia – proporción de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la población en estudio Subcutánea – vía de administración de un tratamiento a través de una aguja que se inyecta entre la piel y el músculo TAC – Tomografía axial computarizada 46 Contenido gráfico Tabla 1: Principales síntomas de la CU y la EC..........................................................8 Tabla 2: Principales factores de riesgo de la EII...................................................... 10 Tabla 3: Principales pruebas de diagnóstico de la EII.............................................. 20 Tabla 4: Principales características de los tratamientos farmacológicos disponibles...................................................................... 23 Tabla 5: Frecuencia aproximada de las visitas al especialista.................................. 24 Tabla 6: Estimación de los costes directos totales anuales de la EII separados por CU y EC (en euros)............................................................ 29 Tabla 7: Distribución de los costes directos asociados a la EII................................. 30 Tabla 8: Coste anual total por ausencias laborales temporales................................ 31 Tabla 9: Coste anual total por incapacidad laboral................................................. 32 Tabla 10: Pérdida de productividad por cuidado de menores con EII........................ 32 Tabla 11: Gastos asumidos directamente por el paciente........................................ 33 Figura 1: Distribución de casos de EII influidos por cuestiones genéticas en base al grado de parentesco...................................................4 Figura 2: Prevalencia de EII en los cinco principales países Europeos, Estados Unidos y Japón, 2011-2021 (millones de pacientes)................... 13 Figura 3: Incidencia y prevalencia combinada de la EII en el mundo......................... 14 Figura 4: Prevalencia de la EII en los cinco principales países Europeos, Estados Unidos y Japón por cada 100.000 habitantes)............................ 15 Figura 5: Distribución de la EII por edades en España............................................. 16 Figura 6: Tiempo medio de diagnóstico de la EII..................................................... 19 Figura 7: Porcentaje de pacientes con EII por tipo de tratamiento........................... 21 Figura 8: Desglose de costes totales de la EII (en millones de euros)........................ 33 47 Bibliografía 1 ntonio López San Román, “Enfermedad Inflamatoria A Intestinal. 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Desarrollamos líderes destacados que trabajan en equipo para cumplir los compromisos adquiridos con nuestros grupos de interés. Con ello, desempeñamos un papel esencial en la creación de un mundo laboral mejor para nuestros empleados, nuestros clientes y la sociedad. EY hace referencia a la organización internacional y podría referirse a una o varias de las empresas de Ernst & Young Global Limited y cada una de ellas es una persona jurídica independiente. Ernst & Young Global Limited es una sociedad británica de responsabilidad limitada por garantía (company limited by guarantee) y no presta servicios a clientes. Para ampliar la información sobre nuestra organización, entre en ey.com. © 2016 Ernst & Young, S.L. Todos los derechos reservados. SP160210-I ED 0617 La información recogida en esta publicación es de carácter resumido y solo debe utilizarse a modo orientativo. En ningún caso sustituye a un análisis en detalle ni puede utilizarse como juicio profesional. 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