Recuerdo anatómico y biomecánico del hombro

21" Jornadas 40-42,2007
Recuerdo anatómico y biomecánico del hombro.
Luxaciones de hombro. Articulación gleno-humeral
parte anterior de la cápsula. Este pliegue, y aparentemente el rodete, desaparecen
cuando el humero es girado externamente.
RECUERDO ANATÓMICO Y
BIOMECÁNICO DEL HOMBRO
El hombro es un complejo multiarticular que une el miembro superior al tronco
y que está formado por dos huesos articulados entre sí: la clavícula, ocupando un
plano anterior, y el omóplato, en el plano posterior. La unión más consistente con
el tronco se produce gracias la articulación clavículo-esternal, ya que en la parte
anterior la unión se lleva a cabo gracias a un conjunto de músculos. Son un total de
17 los músculos implicados en la estabilidad y la movilidad del hombro.
Hay deportes en los cuales que no existen traumatismos por contacto físico
como consecuencia del desarrollo de la actividad en sí. Sin embargo, existen lesiones de otra naturaleza: las más frecuentes son las debidas al "síndrome de sobreutilización'; que se dan cuando un gesto se repite muchas veces en el tiempo, como
puede ser la natación.
La cintura escapular está compuesta la clavícu la, la escápula y el húmero.
Comprende 5 articulaciones:
Figura 1.
Glenohumeral
Comúnmente llamada "articulación propia del hombro" es una articulación
incongruente, por lo que es inestable, ya que su cápsula articular se encuentra permanentemente laxa (de esta manera tiene una flexibilidad mayor, porque se extiende más durante el deslizamiento). El movimiento de una articulación incongruente
como el hombro, es de deslizamiento sobre un eje de rotación que cambia constantemente. Es por esta razón que los músculos, además de mover la articulación,
deben estabilizarla.
La porción hembra de la glenohumeral es la cavidad glenoidea de la escápula,
que se ubica en el ángulo anterosuperior de la escápula, bajo y en medio del acromion y de la apófisis coracoides, por lo que su cara mira hacia delante, a un lado y
arriba. El hecho de tener una dirección superior tiene importancia clínica ya que da
estabilidad a la articulación.
Rodeando el perímetro de la cavidad, se ubica un fibrocartílago llamado rodete
glenoideo. Este rodete está formado por tejido fibroso, que es un pliegue de la
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Cápsula glenohumeral
La cápsu la articular de la glenohumeral es un recipiente espacioso, de paredes
delgadas, que se inserta en el borde externo de la cavidad glenoidea de la escápula
y en el cuello anatómico del húmero. Existe un revestimiento sinovial en toda su
extensión, que se una al cartílago hialino de la cabeza del húmero y no llega al de
la cavidad glenoidea.
El tendón de la porción larga del bíceps se inserta en la parte superior de la cavidad, entrando en la cápsula articular pero no así en la cavidad sinovial (no está
revestido por la sinovial), de modo que el tendón del bíceps se mantiene intracapsular, pero extrasinovial. La cápsula se pliega y se une al tendón del bíceps en el
surco intertubercular del húmero y se inserta en un sitio del húmero opuesto a la
inserción del pectoral mayor.
En la posición cero del hombro (posición anatómica), la parte superior de la cápsula se mantiene tensa en tanto que la parte inferior está laxa y plisada, esto previene la luxación del hombro hacia abajo, y la laxitud inferior permite el deslizamiento del húmero sobre la cavidad glenoidea; cuando el brazo está en abducción,
ocurre lo contrario (la parte superior se vuelve laxa y la parte inferior se tensa).
Para los movimientos de rotación interna y externa, la cápsula se tensa en su parte
posterior y anterior respectivamente; además, la cápsula tiene los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) en su parte anterior que la refuerzan (en
realidad se considera que estos ligamentos son pliegues horizontales de la parte
anterior de la cápsula, plisados en forma de abanico delante la articulación glenohumeral. La base de este abanico se inserta en el húmero, convergiendo todos
hacia el rodete glenoideo, insertándose en la parte anterosuperior de la cavidad.
Entre los tres ligamentos que forman el abanico existe una abertura entre el ligamento glenohumeral superior y medio, llamado espacio de Weitbrecht. Esta espacio permite el contacto entre la cápsula articular y el receso subescapular.
De esta manera, la bolsa serosa anterior (debido a la laxitud anterior y al espacio
de Weitbrecht) adquiere importancia en la dislocación del hombro.
La limitación de la rotación externa del húmero se debe también por el ligamento coracohumeral, que por sus inserciones (en la apófisis coracoides y en la corredera bicipital) limita la rotación del húmero.
El movimiento glenohumeral
El movimiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea es complicado
porque la superficie articular del húmero (la porción macho de la articulación) tiene
un área mayor y es menos convexa que la cavidad glenoidea (porción hembra de la
articulación). El movimiento resultante es entonces, un deslizamiento de dos superficies incongruentes. Como se dijo, la adbucción del brazo sólo es posible si existe
una depresión del húmero para que pase bajo el arco acromiocoracoideo.
El movimiento glenohumeral requiere de la adbucción simultánea del brazo con
la depresión de la cabeza del húmero. Este complejo movimiento se realiza por la
acción coordinada de los músculos del manguito musculotendinoso y el deltoides.
Este movimiento forma parte del ritmo escápulohumeral.
Debido a las inserciones del deltoides, se puede decir que este músculo eleva el
húmero a lo largo de su eje longitudinal para hacer topar la cabeza del húmero
contra la cúpula acromiocoracoidea.
En el movimiento de abducción hasta una posición horizontal, existe un movimiento hacia arriba por parte de la cabeza del húmero (que debe ser en dirección
hacia la cavidad glenoidea) y simultáneamente girado hacia abajo para permitir el
paso del troquíter bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento de rotación y fija-
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ción de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea es realizado por la acción de
los músculos de manguito.
De los músculos del manguito, el supraespinoso, originado en la fosa supraespinosa
de la escápula pasa por debajo de la cúpula acromiocoracoidea y se inserta en el troquíter (o tuberosidad mayor del húmero) de manera que cuando es contraído, tira la cabeza
del húmero hacia el interior de la cavidad glenoidea; además, como su línea de tracción
está por encima del centro de rotación, ejerce un movimiento de rotación de la cabeza
del húmero. Esta rotación mínima permite la función del deltoides. Además de estar por
encima del eje de rotación, también lo está por detrás de él, por lo que también rota
externamente al húmero. Esto último permite colocar el brazo sobre la cabeza.
De esta manera, el supraespinoso actúa durante toda la adbucción del brazo en
el plano frontal.
El resto de los músculos del manguito (infraespinoso, subescapular y redondo
menor) tiran hacia abajo, deprimiendo la cabeza del húmero y haciéndola girar
hacia abajo. Por esa razón son también llamados músculos rotadores cortos.
El subescapular va desde la fosa del mismo nombre hasta el troquín, teniendo ·
una acción similar a la de los rotadores cortos.
La acción combinada de los músculos del manguito mete la cabeza del húmero
en la cavidad glenoidea, la deprime y la hace girar, la fija y ayuda al deltoides en su
acción abductora.
El movimiento activo del húmero en la articulación glenohumeral difiere del
pasivo por la rotación de este hueso. Cabe señalar que sólo existen 120° de adbucción pasiva (que corresponde al choque entre el troquíter y el arco acromiocoracoideo. Por otra parte, la adbucción activa es posible sólo hasta los 90°, ya que para
superar estos 90° es necesaria la rotación simultánea del húmero que permita el
paso del troquíter pase bajo el acromion.
Sólo 60° de adbucción son posibles con el húmero rotado internamente, que ya
en esa posición, se hace mas pronto el choque contra el arco acromiocoracoideo.
Ya que el brazo se puede abducir y elevarse completamente por sobre la cabeza,
en un rango de 180°, deben ocurrir 60° adicionales a los 90° activos y 120° pasivos
en el articulación glenohumeral. Estos 60° que faltan para completar los 180° ocurren por la rotación de la escápula. Son estos movimientos (los combinados del
humero sobre la escápula y de la escápula en rotación sobre el tórax), en un acto
coordinado, lo que conforma el ritmo escápulohumeral.
Acromioclavicular
Une la punta externa de la clavícula con el acromion. Artrodia que puede realizar
pequeños movimientos de deslizamiento y angulares. La estabilidad articular le
viene dada por dos ligamentos superior e inferior, y por el coronoide y trapezoide
(córaco- claviculares).
Ligamento esternocostoclavicular inferior: Se extiende desde la cara inferior de la clavícula hasta el primer cartílago costal
Ligamento esternocostoclavicular superior: Formado por dos grupos de
fibras. Las cortas unen la cara superior de la clavícula al manubrio del
esternón. Las largas unen el extremo interno de las clavículas izquierda y
derecha formando el ligamento interclavicular.
Ligamento coracoclavicular: Formado por dos ligamentos que actúan como
"puntales" para la unión de la clavícula con la apófisis coracoides. Estos
son el ligamento trapezoide (que va desde la apófisis coracoides a la cara
inferior de la clavícula) y el ligamento conoideo (que va desde la apófisis
coracoides al borde posterior de la clavícula). Entre ambos ligamentos
queda formado un espacio ocupado por tejido adiposo.
Ligamento coracoides: Que cierra por arriba a la escotadura coracoidea,
transformándola en el orificio coracoideo, cuyo contenido es el nervio y la
vena supraescapular. La arteria supraescapular pasa por fuera, separada
del nervio y de la vena, quienes a veces están separados por el ligamento
coracoideo accesorio.
Ligamento acromiocoracoideo: Que, oculto por el músculo deltoides, se
extiende desde el acromion a la apófisis coracoides formando así una
cubierta o techo osteofibroso llamada bóveda acromiocoracoidea, que
cubre a la articulación escapulohumeral y de la que está separada por una
importante bolsa sinovial: la bolsa subacromial.
Ligamento córacohumeral: Refuerza la parte superior de la cápsula articular, extendiéndose desde la apófisis coracoides hasta el troquíter.
Ligamento córacoglenoideo: Fascículo profundo del ligamento córacohumeral, nace en el borde de la apófisis coracoides y se extiende hasta el
rodete glenoideo.
Ligamento glenohumeral superior: Va desde la parte superior del rodete glenoideo hasta la porción del cuello anatómico ubicada por encima del troquín.
Ligamento glenohumeral medio: Va desde la parte media del rodete glenoideo hasta la base del troquín.
Ligamento glenohumeral inferior: Va desde la parte inferior del rodete
hasta el cuello quirúrgico del húmero, en la base del troquín.
• Los ligamentos glenohumerales delimitan en la cara anterior de la articulación
dos orificios o forámenes, que son: Forámen oval de Rouviere, delimitado por los
ligamentos glenohumeral inferior y medio, y el Forámen oval de Weitbrecht, entre
los ligamentos glenohumeral medio y superior, por donde transcurre el tendón del
músculo subescapular.
LUXACIONES DE HOMBRO.
ARTICULACIÓN GLENO-HUMERAL
Esternoclavicular
Doble artrodia en forma de silla de montar, formada por la porción proximal de la
clavícula, parte del primer cartílago costal y manubrio esternal. Los movimientos se
producen de manera automática al moverse el omóplato. Movilidad en deslizamiento AP (anteroposterior), cráneo- caudal y rotaciones sobre el eje de la clavícula.
Escapulotorácica
No es una articulación anatómica, pero ayuda considerablemente al movimiento
de la cintura escapular. El serrato mayor está separado del subescapular (recubre la
cara anterior de la escápula) por capas celulograsas que son indispensables para el
deslizamiento del omóplato sobre el tórax.
Acromiohumeral o subacromial
Formada por la articulación acromioclavicular y el ligamento coráco - acromial
por arriba, y la cabeza humeral y manguito rotador por debajo. Existe una bolsa
serosa que recubre al manguito y lo separa del techo articular y del deltoides.
Ligamentos del hombro
Ligamento esternocostoclavicular anterior:Va desde el borde anterior de la clavícula al esternón y al primer cartílago costal- Ligamento esternocostoclavicular posterior: Va desde el borde posterior de la clavícula al manubrio esternal.
Esta patología del hombro, es la salida de la cabeza del humero de la cavidad
glenoidea.
Su incidencia es del 40 - 60% y tiene una gran importancia porque afecta a la
inestabilidad de dicha articulación.
Tiene dos recidivas (posibilidad de que tras terminar el tratamiento, vuelva a
surgir dicha luxación):
• Atraumáticas: no son muy comunes en esta articulación.
• Traumáticas: se dan en casi el 100% de los casos con las siguientes complicaciones mas frecuentes:
Fractura de troquiter.
Rotura del manguito de los rotado res, sobre todo el supraespinoso.
Fractura del cuello del humero.
Fractura de la escápula.
Lesiones nerviosas y vasculares, debido a que cuando el humero se sale es
fácil que comprima un nervio o vaso.
Las lesiones que se producen cuando se rompen los ligamentos anteriores del
hombro, colocan la cabeza del humero anterior y ligeramente inferior a la articulación.
La evolución de esta lesión puede ser aguda o habitual, crónica o inveterada
(luxación mal tratada).
CLÍNICA
La luxación de hombro se produce con las misma frecuencia en personas mayores o menores a los 45 años, lo que las diferencia son las consecuencias, ya que
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generalmente, las personas con menos de esta edad suelen ser deportistas, mientras que los que superan los 45 suelen llevar una vida mas sedentaria.
La caída coloca al hombro en 20- 30 grados de adducción y en rotación externa.
También provoca una gran deformidad anatómica llamada " hombro en charretera" y a la palpación se aprecia un gran vació debajo del acromion donde se hunden
los dedos. Y todo ello, por supuesto, que limita la movilidad notablemente.
FISIOTERAPIA
Una vez colocado el hombro, la inmovilización debe ser para los jóvenes prolongada, de 4 semanas, así nos aseguramos que los ligamentos están sanos y evitamos luxaciones recidivantes.
Para las personas mayores será de mínimo 2 semanas y como máximo de 3, ya
que a partir de cierta edad se tiende a la rigidez articular, lo cual dificultaría la recuperación de la movilidad.
Frecuencia de esta clase de luxaciones:
• 85% dentro del primer año.
• 10% entre el primero y el segundo año.
• 5% entre el tercero y sexto, a partir de este año, si vuelve a lesionarse se considera ya, como una nueva luxación.
Cuando los ligamentos han cicatrizado, se vuelven muy laxos, por ello se usan
técnicas quirúrgicas que tensen las articulación anterior y refuercen la cápsula y las
estructuras implicadas.
La articulación gleno- humeral tiene una estabilidad dependiente de la cápsula y de la
musculatura, ya que la estabilidad ósea es pequeña, de ahí que el hombro se luxe con
mucha frecuencia. El mecanismo puede ser directo o indirecto, e incluso por una contracción muscular violenta eincontrolada. Con el episodio inicial suele haber una avulsión de
la cápsula articular que provoca que la luxación se transforme en recidivante. Se producen en gestos deportivos. El manguito rotador es un elemento activo de esa articulación.
Dependerá de:
El tipo de luxación.
La importancia de las partes blandas.
Las complicaciones asociadas.
Duración de la inmovilización.
Posibilidad de recidiva.
Fase de inmovilización
Fase muy corta ya que lo normal es que se produzca en pacientes jóvenes.
Técnicas para eliminar el dolor y para la relajación muscular periarticular.
Ejercicios en las articulaciones libres.
Control postura!.
Según el dolor, realización de isométricos más o menos temprana, y movilizaciones de poca amplitud e indoloras (no pendulares).
Tras la inmovilización
Movilización para la ganancia articular: pendulares, auto - asistidos, pasivos
cuidadosos evitando los movimientos que ocasionaron la luxación.
Tonificación isométrica y más tarde isotónicas y Kabat (progresiva) de la
musculatura periarticular: manguito, pectorales, fijadores del omóplato,
deltoides.
Reeducación propioceptiva.
LUXACIÓN ANTERIOR (REFORZAR LA MUSCULATURA ANTERIOR)
Frecuente en deportistas.
Normalmente se da en varones jóvenes.
Mecanismo: rotación externa, abducción y extensión combinada del hombro
(la cabeza humeral se desplaza hacia delante).
Dolor.
Provoca impotencia funcional y la imagen característica.
La complicación asociada más frecuente es la del nervio circunflejo y la luxación recidivante.
Hueco que forman los tejidos blandos al no cicatrizar.
Desinserción del rodete glenoideo en la escápula.
Fractura por compresión de la cabeza que permite que resbale con facilidad.
Requiere una reducción precoz.
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Bibliografía
1. BOYER, TH. Patología del aparato locomotor en el deporte. Masson. Paris. 1991.
2. Clínicas de medicina deportiva. México: lnteramericana-McGraw Hill (1991).
3. El hombro del deportista: bases científicas y aplicaciones clínicas.
4. DONATELLI, R. (1989). Fisioterapia del hombro.
5. GUILLET, R. (1985). Manual de medicina del deporte. Barcelona: Masson.
6. HAMONET, C.L. (1987). Manual de rehabilitación.
7. KOTTKE G, FREDERIC J. (1988). Medicina física y rehabilitación.
8. MONTES REYES, J. (1982).Traumatología del deporte. Madrid: Garsi.
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RECIDIVANTE
• Inmovilización mínima de 3 semanas en rotación interna y aducción en cabestrillos (tiempos más cortos a mayor edad).
• Al ser recidivantes muchas veces la solución es quirúrgica. Hay dos tipos de
intervenciones quirúrgicas:
• Bankart y Putti- Platt.
• Inmovilización del brazo durante 6 semanas.