Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisión)
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Comparison 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Comparison 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales.
Comparison 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador. . . . . . .
Comparison 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo. .
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INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Analysis 01.01 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 01 Amniotomía. . . . . . . 27
Analysis 01.02 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 02 Ocitocina sintética durante el trabajo
de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Analysis 01.03 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 03 Analgesia/anestesia regional. 28
Analysis 01.04 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 04 Cualquier analgesia/anestesia. 28
Analysis 01.05 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 05 Monitoreo electrónico fetal. . 29
Analysis 01.06 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 06 Duración del trabajo de parto. 29
Analysis 01.07 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 07 Parto vaginal espontáneo. . . 30
Analysis 01.08 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 08 Parto vaginal instrumental. . 30
Analysis 01.09 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 09 Parto por cesárea. . . . . . 31
Analysis 01.10 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 10 Episiotomía. . . . . . . . 31
Analysis 01.11 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 11 Trauma perineal. . . . . . 32
Analysis 01.12 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 12 Puntaje de Apgar bajo a los 5
minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Analysis 01.14 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 14 Ingreso a la unidad de cuidados
especiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Analysis 01.15 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 15 Hospitalización neonatal prolongada. 33
Analysis 01.16 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 16 Informe postparto de dolor intenso
durante el trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Analysis 01.17 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 17 Informe postparto de la dificultad
para sobrellevar el trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Analysis 01.18 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 18 Informe postparto de bajo control
durante el trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Analysis 01.19 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 19 Informe postparto de ansiedad durante
el trabajo de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Analysis 01.20 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 20 Insatisfacción o consideraciones
negativas sobre la experiencia de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Analysis 01.22 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 22 Dificultad para cumplir con el rol de
madre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Analysis 01.23 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 23 Sin lactancia a 1 y 2 meses postparto. 35
Analysis 01.24 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 24 Depresión postparto. . . . 35
Analysis 01.26 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 26 Baja autoestima postparto. . 36
Analysis 01.27 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 27 Mala relación postparto con la
pareja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Analysis 01.29 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 29 Incontinencia urinaria postparto. 36
Analysis 01.30 Comparación 01 Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos, Resultado 30 Incontinencia fecal postparto. 37
Analysis 02.01 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 01 Uso de analgesia/anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Analysis 02.02 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 02 Parto vaginal espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Analysis 02.03 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Analysis 02.04 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 04 Parto por cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Analysis 02.05 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 05 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Analysis 02.06 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 06 Insatisfacción o consideraciones negativas sobre la experiencia de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Analysis 02.07 Comparación 02 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales,
Resultado 07 Depresión postparto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Analysis 03.01 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 01
Uso de analgesia/anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Analysis 03.02 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 02
Parto vaginal espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Analysis 03.03 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 03
Parto vaginal instrumental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Analysis 03.04 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 04
Parto por cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Analysis 03.05 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 05
Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Analysis 03.06 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 06
Insatisfacción o consideraciones negativas sobre la experiencia de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Analysis 03.07 Comparación 03 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador, Resultado 07
Depresión postparto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Analysis 04.01 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 01 Uso de analgesia/anestesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Analysis 04.02 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 02 Parto vaginal espontáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Analysis 04.03 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 03 Parto vaginal instrumental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Analysis 04.04 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 04 Parto por cesárea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Analysis 04.05 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 05 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Analysis 04.06 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 06 Insatisfacción o consideraciones negativas sobre la experiencia de parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Analysis 04.07 Comparación 04 Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo,
Resultado 07 Depresión postparto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (revisión)
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
Esta revisión debería citarse como:
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007,
Issue 3. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub2.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 18 Julio 2007 in Issue 3, 2007
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 18 Abril 2007
ABSTRACT
Antecedentes
Históricamente, las mujeres han sido atendidas por otras mujeres en el trabajo de parto. Sin embargo, en la práctica hospitalaria mundial de las últimas décadas,
el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en una excepción en vez de brindarse en forma habitual. La preocupación por la consecuente
deshumanización de las experiencias de parto ha llevado a la intención de volver a implementar el apoyo continuo a cargo de mujeres para las mujeres durante
el trabajo de parto.
Objetivos
Primarios: evaluar los efectos del apoyo intraparto continuo y personalizado en las madres y sus recién nacidos comparándolo con la atención habitual.
Secundarios: determinar si los efectos del apoyo continuo se ven influenciados por: (1) las prácticas y políticas de rutina del entorno de parto que pudieran
afectar la autonomía, libertad de movimiento y capacidad para sobrellevar el trabajo de parto de una mujer; (2) el hecho de que la asistente sea parte del
personal de la institución; y (3) el inicio temprano o tardío del apoyo continuo durante el trabajo de parto.
Estrategia De Búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (febrero
2007).
Criterios De Selección
Todos los estudios clínicos controlados aleatorizados, publicados y no publicados, que comparan el apoyo continuo durante el trabajo de parto con la atención
habitual.
Obtención Y Análisis De Los Datos
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) de la Colaboración Cochrane. Todos los autores
participaron en la evaluación de la calidad metodológica. Uno de los autores y un asistente de investigación extrajeron los datos de manera independiente. Se
solicitó información adicional a los autores del estudio clínico. Se usó el riesgo relativo para datos categóricos y la diferencia de medias ponderada para datos
continuos para presentar los resultados.
Resultados Principales
Dieciséis estudios clínicos que incluyeron 13,391 mujeres cumplieron con los criterios de inclusión y aportaron datos utilizables de los resultados. Comparación
primaria: las mujeres que recibieron apoyo intraparto continuo tenían probabilidades de que el parto fuera un poco más breve, más probabilidades de que el
parto fuera espontáneo, por vía vaginal y menos probabilidades de recibir analgesia intraparto, o a mostrarse insatisfechas con su experiencia de parto. Análisis
de subgrupos: En general, el apoyo intraparto continuo se asoció con mayores beneficios cuando la asistente no era integrante del personal del hospital, si
acompañaba a la embarazada desde el inicio del trabajo de parto y en lugares donde no se usaba analgesia peridural de rutina.
Conclusiones De Los Autores
Todas las mujeres deberían contar con apoyo durante el trabajo de parto y el parto.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
El apoyo continuo en el trabajo de parto aumentó la posibilidad de un parto vaginal espontáneo, no tuvo efectos adversos y las mujeres estuvieron más
satisfechas
Históricamente, las mujeres han recibido el apoyo de otras mujeres durante el trabajo de parto y el parto. Sin embargo, como actualmente en muchos países
la mayoría de las mujeres dan a luz en los hospitales en lugar de en el hogar, el apoyo continuo durante el trabajo de parto se ha convertido en una excepción,
más que en la norma. Esto ha generado preocupaciones acerca de la consecuente deshumanización de la experiencia de parto para las mujeres. La atención
obstétrica moderna suele someter a las mujeres a rutinas institucionales, que pueden tener efectos adversos en el progreso del trabajo de parto. La atención
de apoyo durante el trabajo de parto puede incluir apoyo emocional, medidas que brinden comodidad, información e intercesión. Esto puede mejorar los
procesos normales del trabajo de parto así como los sentimientos de control y competencia de las mujeres y, en consecuencia, reducir la necesidad de
intervenciones obstétricas. La revisión de los estudios incluyó 16 estudios clínicos, de 11 países, con 13,000 mujeres en una amplia variedad de ámbitos y
circunstancias. Las mujeres que recibieron apoyo continuo fueron menos proclives a tener partos "espontáneos", es decir, tener partos sin cesárea ni ventosa
ni fórceps. Además, las mujeres fueron menos proclives a los fármacos para aliviar el dolor y más proclives a estar satisfechas y tuvieron trabajos de parto
levemente más breves. En general, el apoyo durante el trabajo de parto pareció ser más efectivo cuando fue proporcionado por mujeres ajenas al personal del
hospital. También pareció ser más efectivo cuando comenzaba al inicio del trabajo de parto. No se identificaron efectos adversos.
acompañamiento durante el trabajo de parto pueden hacer más llevadero este
proceso.
ANTECEDENTES
La primera versión de esta Revisión Cochrane se publicó en 1995 (Hodnett
2003), momento en el que las primeras revisiones sistemáticas del Módulo
de la Colaboración Cochrane y del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
fueron convertidas al formato de Revisión Cochrane. Por consiguiente, nunca
se publicó un protocolo Cochrane formal. La autora de la revisión, Ellen
Hodnett, finalizó un estudio sobre el apoyo en el trabajo de parto (Hodnett
2002a) que cuenta con un tamaño muestral mayor que el de todas las muestras
de la última versión de la Revisión original. Como medida de protección
contra el sesgo, se puso en contacto con los coautores que desconocieran los
resultados del nuevo estudio, y que tuvieran experiencia especial para mejorar
la calidad de la Revisión. El debate entre los autores permitió tomar la
decisión de modificar los antecedentes y los métodos. Decidieron que la
mejor opción sería redactar un nuevo Protocolo para la Revisión. El nuevo
protocolo se presentó a través del proceso de revisión a cargo de expertos
del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
y luego dio origen a esta Revisión.
Históricamente y en diversas culturas, las mujeres han recibido atención y
apoyo por parte de otras mujeres en el trabajo de parto y el parto. Sin
embargo, desde mediados del siglo veinte, en muchos países (de altos,
medianos y bajos ingresos) y debido a que la mayoría de las mujeres tienen
el parto en un hospital en vez de tenerlo en sus hogares, el apoyo continuo
durante el trabajo de parto se ha convertido en una excepción en lugar de
ser una práctica de rutina. La preocupación por la consecuente
deshumanización de las experiencias del parto ha llevado a la intención de
volver a implementar el apoyo continuo y personalizado de mujeres para
mujeres durante el trabajo de parto (Klaus 2002). Entre los elementos
comunes de esta práctica se incluyen el apoyo emocional (presencia continua,
tranquilidad y elogios), la información sobre el progreso del trabajo de parto
y los consejos sobre técnicas de control, las medidas que se toman para
hacerlas sentir más cómodas (caricias, masajes, baños o duchas tibios, ayuda
con una ingesta adecuada y eliminación de líquidos) e intercesión (ayudar
a que la mujer pueda comunicar sus deseos a los demás).
Se han presentado dos explicaciones teóricas complementarias sobre los
efectos del apoyo durante el trabajo de parto en los resultados del parto.
Ambas explicaciones tienen como hipótesis que el apoyo mejora la fisiología
del trabajo de parto y la sensación de control y competencia de la madre, lo
que reduce el factor de dependencia de las intervenciones médicas. La primera
explicación teórica considera los mecanismos posibles cuando se utiliza el
acompañamiento durante el trabajo de parto en lugares estresantes,
intimidatorios y desalentadores (Hofmeyr 1991). Durante el trabajo de parto,
la mujer puede ser particularmente vulnerable a influencias del ambiente; la
atención obstétrica moderna suele someter a las mujeres a rutinas
institucionales, altos índices de intervención, personal desconocido, falta de
privacidad y demás condiciones que pueden resultar difíciles de sobrellevar.
Estas condiciones pueden tener un efecto adverso en el progreso del trabajo
de parto y en el desarrollo de la sensación de competencia y seguridad, lo
que a su vez puede dificultar la adaptación a la condición de madre y el inicio
de la lactancia e incrementa el riesgo de depresión. El apoyo y el
La segunda explicación teórica no se concentra en un tipo de lugar en
particular para tener el parto. Por el contrario, describe dos caminos mejora
el pasaje del feto a través de la pelvis y los tejidos blandos, como así también
disminuye la respuesta al estrés por lo que el apoyo durante el trabajo de
parto reduce las probabilidades de parto instrumental y complicaciones
subsiguientes y mejora la sensación de control de la mujer respecto de su
experiencia de parto (Hodnett 2002a). Se pueden lograr mejores relaciones
fetopélvicas alentando la movilidad y el uso efectivo de la gravedad,
ayudando a que las mujeres adopten sus posiciones preferidas y
recomendando posiciones específicas para situaciones específicas. Los
estudios sobre las relaciones entre el miedo y la ansiedad, la respuesta al
estrés y las complicaciones del embarazo han demostrado que la ansiedad
durante el trabajo de parto se asocia con altos niveles de la hormona de estrés,
la epinefrina (adrenalina) en sangre, lo que a su vez puede ocasionar patrones
anormales de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto, una
disminución de la contractilidad uterina, una fase de trabajo de parto más
prolongada con contracciones regulares bien definidas y bajos puntajes de
Apgar (Lederman 1978; Lederman 1981). El apoyo emocional, la información
y los consejos, las medidas que se toman para hacerlas sentir más cómodas
y la intercesión pueden reducir la ansiedad y el miedo y los efectos adversos
asociados durante el trabajo de parto.
En los últimos tiempos, el apoyo continuo se ha considerado como una forma
de aliviar el dolor, específicamente, como alternativa a la analgesia epidural
(Dickinson 2002), debido a la preocupación sobre los efectos perjudiciales
de la analgesia epidural en el progreso del trabajo de parto (Anim Somuah
2005). Muchas intervenciones de trabajo de parto y parto implican
cointervenciones o aumentan las probabilidades de cointervenciones para
supervisar, prevenir o tratar efectos adversos, en una "cascada de
intervenciones". El apoyo continuo y personalizado tiene el potencial de
limitar dicha "cascada" y de esta manera tiene un amplio rango de efectos,
en comparación con la atención habitual. Por ejemplo, si el apoyo continuo
permite reducir el uso de analgesia epidural, esto a su vez puede implicar
una reducción en el uso de monitoreo electrónico fetal, goteo intravenoso,
ocitocina sintética, fármacos para tratar la hipotensión, cateterismo vesical,
extracción con ventosa o fórceps, episiotomía y menos morbilidad asociada
y puede incrementar la movilidad durante el trabajo de parto y el parto
espontáneo (Caton 2002).
Una revisión sistemática que examina los factores asociados con la
satisfacción de las mujeres respecto de su experiencia de parto indica que el
apoyo continuo puede ser de gran ayuda. Cuando las mujeres evalúan su
experiencia predominan cuatro factores: el apoyo recibido de las asistentes,
la calidad de las relaciones con las asistentes, ser partícipe de la toma de
decisiones y contar con grandes expectativas o tener experiencias que superen
las expectativas (Hodnett 2002a).
Es importante clarificar los efectos del apoyo continuo durante el trabajo de
parto, en general y en circunstancias específicas, en vista de las políticas y
los programas públicos y sociales que alientan este tipo de atención. Por
ejemplo, el Congreso de Uruguay aprobó una ley en el año 2001 que
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decretaba que todas las mujeres tienen el derecho de contar con
acompañamiento durante el trabajo de parto. En varios países de bajos y
medianos ingresos (entre ellos China, Sudáfrica, Tanzania y Zimbabwe), la
Iniciativa Mejores Nacimientos promueve el acompañamiento durante el
trabajo de parto como elemento crucial para mejorar la salud materno infantil
(OMS 2002).
En América del Norte, ya se dispone de servicios de mujeres que reciben
capacitación especial en el apoyo durante el trabajo de parto. Más
comúnmente conocida como "doula" (palabra griega que significa "criada"),
esta nueva integrante del equipo de personas a cargo de la atención también
puede denominarse acompañante de trabajo de parto, acompañante de parto,
especialista en apoyo durante el trabajo de parto, asistente en el trabajo de
parto o asistente en el parto. Una cantidad de organizaciones en América del
Norte ofrecen capacitación, certificación y apoyo profesional para "doulas";
y, se estima que más 50.000 personas ya han recibido este entrenamiento (P
Simkin, comunicación personal). Algunos hospitales de América del Norte
han comenzado a patrocinar los servicios de "doulas". En relevamientos
recientes realizados en los Estados Unidos a mujeres que ya habían tenido
su parto, del 3% al 5% de las encuestadas indicó que había utilizado el
servicio de doula en sus últimos trabajos de parto (Declercq 2002; Declercq
2006). Recientemente se ha establecido una asociación de doulas en el Reino
Unido (McGinnis 2001). También se realizan esfuerzos para incorporar los
servicios de "doulas" en países como Australia, Bermudas, Brasil, China, la
República Checa, Israel, Sudáfrica.
Han surgido preguntas acerca de la capacidad de los empleados (tales como
enfermeras o parteras) para proporcionar un apoyo efectivo durante el trabajo
de parto en el contexto de los lugares institucionales modernos donde se
realizan los partos (Hodnett 1997). Por ejemplo, las enfermeras y parteras
suelen tener responsabilidades simultáneas para con más de una parturienta,
pasan gran cantidad de tiempo manejando tecnología y llevando registros y
comienzan o terminan sus turnos laborales cuando la mujer se encuentra en
pleno trabajo de parto. Es posible que carezcan de las destrezas necesarias
para brindar apoyo durante el trabajo de parto o que trabajen en lugares con
poco personal. Además de las preguntas acerca del impacto del tipo persona
que brinde el apoyo en el trabajo de parto, existen otras inquietudes acerca
de la efectividad del apoyo, entre las que se incluyen su impacto bajo una
variedad de condiciones del lugar y si sus efectos son mitigados cuando se
inicia el apoyo continuo (trabajo de parto temprano versus activo).
Las embarazadas, los responsables de la toma de decisiones, los afiliados a
los servicios de salud, los profesionales e instalaciones sanitarias y todos
aquéllos que brinden apoyo durante el trabajo de parto necesitan evidencias
sobre los efectos del apoyo continuo, en general y bajo circunstancias
específicas.
OBJETIVOS
El objetivo primario fue evaluar los efectos del apoyo intraparto continuo y
personalizado en las madres y sus recién nacidos comparándolo con la
atención habitual. Los objetivos secundarios fueron determinar si los efectos
del apoyo continuo se ven influenciados por:
(1) las prácticas y políticas de rutina en el lugar donde se realiza el parto,
que pudieran afectar la autonomía, la libertad de movimiento y la capacidad
para sobrellevar el trabajo de parto de una mujer, entre las que se incluyen:
(a) políticas sobre la presencia de personas que brinden apoyo elegidas por
la propia mujer;
(b) analgesia peridural; y
(c) monitoreo electrónico fetal continuo;
(2) el hecho de que la asistente sea parte del personal de la institución (por
lo que tiene más lealtades o responsabilidades); y
(3) el inicio temprano o tardío del apoyo continuo durante el trabajo de parto.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS
E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
Se consideró incluir en la Revisión a todos los estudios controlados que
comparaban el apoyo continuo durante el trabajo de parto por parte de un
conocido o desconocido (calificado o no como profesional de atención de
la salud) con la atención habitual, que comprendía la asignación aleatoria a
grupos de tratamiento y control.
Tipos De Participantes
Mujeres embarazadas, en trabajo de parto.
Tipos De Intervención
La forma de atención evaluada fue la presencia y el apoyo continuos durante
el trabajo de parto y el parto. La persona que brindó el apoyo podía estar
capacitada como profesional de atención de la salud (enfermera, partera) o
como doula o instructora de partos, o también podía tratarse de un familiar,
un amigo o un extraño sin ningún entrenamiento especial en el apoyo durante
el trabajo de parto. El grupo control recibió la atención habitual, según lo
que determinaron los autores del estudio. En todos los casos, la "atención
habitual" no incluía el apoyo intraparto continuo pero podía involucrar otras
medidas, como la analgesia peridural de rutina, para ayudar a las mujeres a
sobrellevar el trabajo de parto.
Tipos De Medidas Del Resultado
En teoría, el apoyo continuo puede tener diversos efectos fisiológicos y
psicosociales (a corto y largo plazo) y, por lo tanto, se tuvieron en cuenta
una gran cantidad de resultados. Los resultados se clasifican en las siguientes
categorías: eventos de trabajo de parto, eventos de parto, eventos neonatales,
resultados psicológicos maternos inmediatos y resultados maternos a largo
plazo. Los resultados incluyeron:
(A) Eventos de trabajo de parto
(1) amniotomía (rotura artificial de membranas);
(2) ocitocina sintética;
(3) uso de monitoreo electrónico fetal;
(4) analgesia peridural;
(5) cualquier tipo de analgesia/anestesia (medicamentos para el dolor);
(6) dolor intenso;
(7) duración del trabajo de parto.
(B) Eventos de parto
(8) parto por cesárea;
(9) parto vaginal instrumentado (extracción con ventosa o fórceps);
10. parto vaginal espontáneo;
11. episiotomía;
12. trauma perineal (definido como episiotomía o laceración que requiera
sutura).
(C) Eventos neonatales
(13) bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos (según lo definido por los autores);
(14) pH bajo del cordón (según lo definido por los autores);
(15) ingreso a la unidad especial de atención neonatal;
(16) hospitalización prolongada del recién nacido.
(D) Resultados psicológicos maternos inmediatos
(17) sensación de tensión y ansiedad durante el trabajo de parto;
(18) calificación o sensación negativa acerca de la experiencia;
(19) dificultad percibida para sobrellevar el trabajo de parto;
(20) bajo control percibido por las madres durante el trabajo de parto.
(E) Resultados maternos a largo plazo
(21) depresión postparto;
(22) baja autoestima en el período postparto;
(23) ansiedad en el período postparto;
(24) dificultad para cumplir con el rol de madre;
(25) lactancia incompleta;
(26) dolor perineal prolongado;
(27) dolor durante las relaciones sexuales;
(28) incontinencia urinaria;
(29) incontinencia fecal;
(30) mala relación con la pareja.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados en las revisiones.
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Se realizaron búsquedas en el Registro de Estudios Clínicos del Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto mediante contacto con el Coordinador de
Búsqueda de Estudios Clínicos (febrero de 2007).
El Coordinador de Búsqueda de Estudios Clínicos realiza el mantenimiento
del Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto,
que contiene los estudios clínicos identificados mediante:
(1) búsquedas trimestrales en el Registro Central Cochrane de Estudios
Clínicos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CENTRAL);
(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en las actas de congresos
importantes;
(4) búsqueda semanal de concienciación actual de otras 36 revistas científicas
más servicios mensuales por correo electrónico de BioMed Central.
Es posible encontrar los detalles de las estrategias de búsqueda para
CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas en las que se buscó de forma
manual y la lista de las revistas examinadas mediante el servicio de alerta
en la sección “Estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios”,
dentro de la información editorial acerca del grupo Cochrane de Embarazo
y Parto.
A los estudios clínicos identificados mediante las actividades de búsqueda
descritas anteriormente se les dio un código (o códigos) según el tema. Los
códigos se relacionan con los temas de revisión. El Coordinador de Búsquedas
de Estudios Clínicos busca las revisiones en el registro con estos códigos,
en lugar de palabras clave.
No se establecieron restricciones sobre el idioma.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Los estudios clínicos seleccionados fueron evaluados por su calidad
metodológica y elegibilidad, sin tener en cuenta los resultados. Los datos de
los estudios clínicos incluidos se procesaron como se describe en Higgins
2005. Se asignaron puntajes de calidad a los ocultamientos de la asignación
de cada estudio clínico: A: adecuado, B: poco claro, C: claramente
inadecuado. Los estudios clasificados con C fueron eliminados. En los casos
en que fue necesario, se solicitaron datos no publicados a los autores de los
estudios clínicos. Para todos los análisis de datos en esta Revisión, estos
datos se ingresaron sobre la base del análisis por intención de tratar. Para
incluirlos en una comparación determinada, se debía disponer de datos de
los resultados de al menos el 80% de las personas aleatorizadas.
En el caso de los estudios clínicos en los que algunas participantes se habían
sometido a intervenciones como analgesia y ocitocina sintética antes del
reclutamiento, en las tablas de datos se incluyeron sólo aquellas
intervenciones que tuvieron lugar después de la aleatorización.
En los casos en que se incluyeron diversas medidas de insatisfacción en un
único estudio clínico, se seleccionó la medida de resultado más seria y
congruente con el concepto en particular. Seis estudios clínicos
proporcionaron información sobre el punto de vista de las mujeres sobre sus
experiencias de parto. Para un resultado combinado, "insatisfacción o
calificación negativa de la experiencia de parto" se combinó el "bajo control
percibido durante el trabajo de parto" con otros indicadores de calificaciones
negativas de la experiencia de parto, como la dificultad para sobrellevar el
trabajo de parto.
Se utilizó el método de doble entrada de datos y se compararon los resultados
hasta alcanzar el 100% de coincidencia.
Se planificaron y llevaron a cabo cinco análisis de subgrupos a priori. Estos
fueron:
(A) Tres análisis de subgrupos que estudiaron las características del
lugar donde se realiza el parto
(1) estudios clínicos en lugares en los que se permitía que las mujeres
estuvieran acompañadas por una o más personas de su propia elección que
les brindaran apoyo versus estudios clínicos en los que no se permitía el
acompañamiento;
(2) estudios clínicos llevados a cabo en lugares en los que se disponía de
analgesia peridural versus estudios clínicos en lugares en los que ésta no
estaba disponible;
(3) estudios clínicos en los que existía una política de monitoreo electrónico
de la frecuencia cardiaca fetal de rutina versus estudios clínicos de un lugar
en el que la supervisión fetal electrónica continua no era una práctica de
rutina.
(B) Un análisis de subgrupo que estudió las características de quienes
brindaban el apoyo durante el trabajo de parto
(4) estudios clínicos en los que las asistentes eran empleadas de la institución,
en comparación con estudios clínicos en los que las asistentes no eran parte
del personal.
(C) Un análisis de subgrupo que estudió las diferencias en el momento
del inicio del apoyo continuo
(5) estudios clínicos en los que el apoyo continuo en el trabajo de parto se
inició antes del comienzo del trabajo de parto activo, estudios clínicos en
los que se reclutó a las mujeres después del comienzo del trabajo de parto
activo y estudios clínicos en los que las mujeres fueron reclutadas tanto en
el trabajo de parto temprano como en el trabajo de parto activo.
Debido a que sólo algunos de los informes del estudio clínico contenían toda
la información necesaria para los análisis de subgrupos anteriormente
mencionados, se contactó a los autores del estudio clínico para verificar la
presencia o ausencia de monitoreo electrónico fetal de rutina, la presencia
o ausencia de analgesia peridural y el momento de inicio del apoyo continuo.
Algunos estudios incluidos en las comparaciones primarias fueron excluidos
del análisis de subgrupos que estudiaba el uso del monitoreo electrónico
fetal porque se desconocía su estado respecto del mismo. Para evaluar las
diferencias entre estos subgrupos, se volvió a calcular el análisis general al
incluir sólo los estudios en los que se utilizó a ciencia cierta el monitoreo
electrónico fetal.
Los análisis de subgrupos previamente especificados se restringieron a los
siguientes resultados:
(1) analgesia/anestesia;
(2) métodos de parto (cesárea, vaginal instrumentado y espontáneo);
(3) bajo puntaje de Apgar a los 5 minutos (según lo definido por los autores);
(4) insatisfacción o consideraciones negativas respecto de la experiencia de
parto; y
(5) depresión postparto.
Los estudios fueron combinados utilizando los riesgos relativos como medida
de magnitud del efecto para resultados binarios. Se utilizaron diferencias de
medias ponderadas para las medidas de resultado continuo. Mientras que en
los estudios clínicos se usaron diferentes formas para medir el mismo
resultado continuo, en esta revisión se emplearon las diferencias medias
estandarizadas. Los puntajes de las escalas de calificaciones se analizaron
como variables continuas en caso de que la escala fuese lo suficientemente
larga como para que fuera razonable, o convertidos a variables dicotómicas.
El metanálisis de efectos fijos se utilizó para combinar estudios si los estudios
clínicos eran lo suficientemente similares en diseño e intervenciones como
para que un resumen de efectos fijos fuera significativo. En caso de
encontrarse diferencias entre los estudios clínicos que pudieran generar
diferencias en los efectos del tratamiento, se utilizó el metanálisis de efectos
aleatorios. Se realizaron pruebas de heterogeneidad y, al identificar la
heterogeneidad, ya sea por un resultado significativo (P < 0.1) o
inconsistencia clara de las magnitudes del efecto de los estudios clínicos
analizados, se prefirió el análisis de efectos aleatorizados.
En los casos en los que hubo heterogeneidad en una comparación en un
análisis de subgrupos, se utilizó el modelo de efectos aleatorios para ambos
subgrupos. Se investigaron los motivos de la heterogeneidad mediante los
análisis de sensibilidad predeterminados. Los sesgos de los estudios incluidos
en los análisis se examinaron por medio de gráficos en embudo. Se utilizaron
pruebas de ji cuadrado entre los subgrupos utilizando el método sugerido
por Deeks 2001, para determinar si el análisis de subgrupos explicaba alguna
variación entre estudios clínicos.
La información adicional de informes secundarios y la correspondencia con
el investigador principal de un estudio clínico (Dickinson 2002) originó
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incertidumbres acerca de si los dos grupos en el estudio diferían en la
provisión de apoyo continuo. Por lo tanto, se tomó la decisión de hacer
análisis de sensibilidad en los que se compararon los resultados del estudio
incluido o excluido el estudio clínico.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Véase la tabla "Características de los estudios incluidos". Aunque 17 estudios
clínicos cumplieron con los criterios de inclusión, uno (Thomassen 2003)
no aportó datos utilizables de los resultados por lo que no será descrito en
esta revisión, no obstante, los detalles se encuentran en la tabla de
"Características de los estudios incluidos".
Los 16 estudios clínicos que aportaron datos de los resultados que se pueden
se llevaron a cabo en hospitales. Los estudios clínicos se realizaron en
Australia, Bélgica, Botswana, Canadá, Finlandia, Francia, Grecia, Guatemala,
México, Sudáfrica y Estados Unidos, bajo condiciones, reglamentos y rutinas
hospitalarias muy dispares. Se registró una notable uniformidad en las
descripciones del apoyo continuo en todos los estudios clínicos. En todos
los casos, la intervención incluía la presencia permanente o casi continua de
una persona que brindara apoyo, por lo menos durante el trabajo de parto
activo. Catorce de los 16 estudios clínicos que aportaron datos utilizables
de los resultados (todos excepto Cogan 1988 y Dickinson 2002) también
hicieron mención específica al contacto físico reconfortante y a palabras de
aliento y elogios.
En 10 estudios (Breart Belgium; Breart France; Campbell 2006; Cogan
1988; Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b;
Hodnett 1989; Hodnett 2002a), la política hospitalaria permitió que las
mujeres fueran acompañadas durante el parto por sus esposos o parejas u
otros familiares, mientras que en los seis estudios restantes, no se permitió
la presencia de personas de apoyo adicionales. Se disponía de analgesia
epidural en forma habitual en todos los estudios clínicos salvo en cuatro
(Breart Greece; Hofmeyr 1991; Klaus 1986; Madi 1999). El monitoreo
electrónico de la frecuencia cardíaca no fue la práctica de rutina en cuatro
estudios clínicos (Hofmeyr 1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999).
En nueve estudios clínicos (Campbell 2006; Cogan 1988; Dickinson 2002;
Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989; Hodnett
2002a; Kennell 1991) el monitoreo fetal electrónico se usó en forma rutinaria.
No se pudo obtener información acerca del uso de monitoreo electrónico
fetal en tres estudios clínicos(Breart Belgium; Breart France; Breart Greece).
Si bien la forma de atención evaluada siempre se describió como apoyo
personalizado continuo, varió el momento de inicio del apoyo. En cinco
estudios clínicos (Cogan 1988; Dickinson 2002; Hodnett 1989; Klaus 1986;
Madi 1999) el apoyo se inició antes del comienzo del trabajo de parto activo;
en seis estudios (Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr
1991; Kennell 1991; Langer 1998) el apoyo se inició durante el trabajo de
parto activo y, en cinco estudios clínicos (Breart Belgium; Breart France;
Breart Greece; Campbell 2006; Hodnett 2002a) el apoyo pudo iniciarse
tanto en el trabajo de parto temprano como en el trabajo de parto activo.
Además, las personas que brindaron la intervención de apoyo variaban en
cuanto a experiencia, aptitudes y relación con la mujer en trabajo en parto.
En ocho estudios clínicos (Breart Belgium; Breart France; Breart Greece;
Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett
2002a) el apoyo fue proporcionado por un miembro del personal del hospital
como, por ejemplo, una partera, una partera en formación o una enfermera.
En los ocho estudios clínicos restantes, las asistentes no eran parte del
personal del hospital; eran mujeres con o sin capacitación especial (Hodnett
1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986): una instructora de parto
(Cogan 1988), enfermeras retiradas (Langer 1998) un familiar de sexo
femenino o una amiga (Campbell 2006; Madi 1999). Con excepción de los
últimos dos estudios clínicos (Campbell 2006; Madi 1999), todos evaluaron
el apoyo por parte de una mujer que no era parte del entorno social de la
embarazada. Uno de los dos estudios de apoyo por parte de un familiar de
sexo femenino o una amiga (Campbell 2006) proporcionó dos sesiones de
entrenamiento de dos horas sobre el apoyo del trabajo de parto a la persona
de apoyo. No se encontraron estudios clínicos controlados que hayan evaluado
los efectos del apoyo de los esposos o parejas durante el trabajo de parto.
CALIDAD METODOLÓGICA
Ocultamiento de la asignación: Hodnett 2002a utilizó un servicio de
aleatorización central y computarizado con acceso telefónico. En 13 estudios
clínicos (Breart Belgium; Breart France; Breart Greece; Campbell 2006;
Dickinson 2002; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hofmeyr
1991; Kennell 1991; Klaus 1986; Langer 1998; Madi 1999) la aleatorización
se realizó mediante sobres opacos cerrados. Dos estudios clínicos utilizaron
métodos controlados centralmente pero no ocultos (Cogan 1988; Hodnett
1989). Un estudio clínico (Thomassen 2003) no describió el método de
asignación aleatoria.
Sesgo de desempeño: no pudo cegarse a ninguna de las partes involucradas
(quien proporcionó el apoyo y quien lo recibió) respecto de la presencia o
ausencia de alguien que ofreciera el apoyo continuo. Hodnett 2002a presentó
evidencia suficiente para descontar la contaminación y la cointervención
como serias amenazas para la validez del estudio. Sesgo de deserción: los
datos de los resultados no se incluían en el metanálisis si la pérdida de
seguimiento era superior a un 20%; según este criterio, un estudio clínico
(Thomassen 2003) no aportó datos utilizables de los resultados. En los
estudios clínicos que buscaban que las participantes evaluaran sus
experiencias de parto (Breart Belgium; Breart France; Hofmeyr 1991;
Hodnett 2002a; Kennell 1991), se realizaron esfuerzos por reducir el sesgo
de repuesta, mediante un entrevistador cegado a la asignación de grupo de
la mujer o cuestionarios autoadministrados.
R E S U LTA D O S
Dieciséis estudios clínicos que incluyeron 13,391 mujeres cumplieron con
los criterios de inclusión en esta Revisión y aportaron datos utilizables de
los resultados. Los riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza (IC)
mencionados a continuación reflejan nuestras decisiones a priori respecto
del uso del análisis de efectos aleatorios versus el de efectos fijos.
Comparación principal: apoyo continuo versus atención habitual todos
los estudios clínicos
Se contemplaron treinta resultados. Entre 1 y 16 estudios clínicos
contribuyeron al análisis de cada resultado. Debido a la gran cantidad de
resultados, el siguiente resumen de los resultados se limita a los datos
recolectados e informados en al menos cuatro estudios clínicos de los que
participaron 1000 mujeres como mínimo. Consulte los gráficos del metanálisis
para conocer todos los resultados.
Las mujeres que recibieron apoyo personalizado continuo durante el trabajo
de parto fueron menos proclives a:
(1) recibir analgesia/anestesia regional (siete estudios clínicos, n = 10,648;
RR 0.92, IC 95% 0.85 a 0.99);
(2) recibir cualquier analgesia/anestesia (12 estudios clínicos, n = 11,651;
RR 0.89, IC 95% 0.82 a 0.96);
(3) tener partos vaginales instrumentados (15 estudios clínicos, n = 13,357;
RR 0.89, IC 95% 0.82 a 0.96);
(4) tener partos por cesárea (16 estudios clínicos, n = 13,391; RR 0.91, IC
95% 0.83 a 0.99);
(5) manifestar insatisfacción o calificar negativamente su experiencia de
parto (6 estudios clínicos, n = 9824; RR 0.73, IC 95% 0.65 a 0.83); y
(6) fueron más proclives a tener partos vaginales espontáneos (15 estudios
clínicos, n = 13,357; RR 1.07, IC 95% 1.04 a 1.12).
El apoyo continuo también fue asociado con una duración apenas menor del
trabajo de parto (10 estudios clínicos, n = 10,922; diferencia de medias
ponderada 0.43 horas, IC 95%: 0.83 a 0.04).
Con el mismo criterio anterior, es decir, al menos cuatro estudios clínicos
de los que participaron al menos 1000 mujeres, el apoyo continuo no se
asoció con una menor probabilidad de:
(1) ocitocina sintética durante el trabajo de parto (10 estudios clínicos, n =
11,2566; RR 0.94, IC 95% 0.84 a 1.05);
(2) bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos (8 estudios clínicos, n = 11,295;
RR 0.72, IC 95% 0.51 a 1.02);
(3) ingreso del recién nacido a la unidad especial de atención neonatal (4
estudios clínicos, n = 8239; RR 0.94, IC 95% 0.82 a 1.09); o
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(4) informes postparto de dolor intenso en el trabajo de parto (4 estudios
clínicos, n = 2497; RR 0.97, IC 95% 0.77 a 1.23).
Vale la pena mencionar otros dos resultados, dado que, pese a que sólo fueron
informados en menos de cuatro estudios clínicos, los datos provienen del
estudio de más de 1000 mujeres. El metanálisis de dos estudios clínicos
(Hodnett 2002a; Langer 1998) indica que el apoyo continuo fue asociado
con una menor probabilidad de que la mujer manifestara bajos niveles de
control personal durante el trabajo de parto y el parto (n = 7639; RR 0.79,
IC 95% 0.67 a 0.94). Se registró una leve disminución en el uso del monitoreo
electrónico fetal en el grupo de apoyo continuo en un estudio realizado en
América del Norte (Hodnett 2002a; n = 6915; RR 0.95, IC 95% 0.92 a0.97).
Aun existe relativamente poca información sobre los efectos del apoyo
intraparto continuo en la salud y bienestar de las mujeres y sus recién nacidos
en el período postparto. Se evaluaron separadamente el trauma perineal,
otros resultados neonatales, la relación con la pareja y la incontinencia
urinaria y fecal en uno a tres estudios clínicos, de los que participaron entre
189 y 7639 mujeres, y no se encontraron diferencias significativas. No se
encontraron datos adecuados para incorporar a esta Revisión sobre bajo pH
del cordón, dolor perineal prolongado, ansiedad postparto o dolor durante
las relaciones sexuales. Hodnett 2002a descubrió que el apoyo continuo no
estaba asociado con una reducción significativa en la probabilidad de
depresión postparto (n = 6915; RR 0.89, IC 95% 0.75 a 1.05). Sin embargo,
el estudio de Sudáfrica (Hofmeyr 1991) alcanzó un notable seguimiento del
79% bajo condiciones extremadamente difíciles, y los resultados (pese a no
incluirse en el metanálisis debido a que la pérdida de seguimiento fue más
del 20%) sugieren que el apoyo continuo ofrece importantes beneficios a
más largo plazo cuando se lo utiliza en un lugar de bajo recursos, entre los
que se incluyen: menor probabilidad de depresión y ansiedad postparto,
mayor autoestima, mayor confianza en el rol materno y mayores
probabilidades de lactancia exitosa.
A continuación se presentan los resultados de los análisis de subgrupos. La
cantidad de estudios clínicos en cada análisis de subgrupos varía por dos
razones: (1) la cantidad de estudios clínicos que informaron cualquier
resultado determinado fue muy variable (el parto por cesárea fue el único
resultado informado en los 16 estudios clínicos); y (2) no se pudo obtener
información de todos los autores de los estudios clínicos acerca del uso del
monitoreo electrónico fetal de rutina.
El siguiente texto no presenta los resultados de la depresión postparto. Debido
a que sólo un estudio clínico (Hodnett 2002a) informó sobre depresión
postparto en al menos el 80% de las pacientes originalmente reclutadas, no
se pudieron realizar los análisis de subgrupos relacionados con este resultado.
Consulte los gráficos del metaanálisis, para obtener análisis de subgrupos
individuales relacionados con el resultado de puntajes de Apgar bajos a los
5 minutos. Sólo una de las 11 comparaciones de subgrupos de los puntajes
de Apgar bajos a los 5 minutos fue estadísticamente significativa. En los tres
estudios clínicos (n = 1201) en los cuales las personas de apoyo no eran
miembros del personal del hospital, RR 0.36, IC 95%: 0.14 a 0.90. Para los
puntajes de Apgar bajos, las pruebas de interacción no revelaron diferencia
alguna entre los subgrupos.
Comparaciones de subgrupos, uno a tres: influencias de las variaciones
de las políticas y prácticas institucionales
Nota: En todas las comparaciones mencionadas participó una mayor cantidad
de pacientes en lugares en los que (1) se le permitía a las mujeres contar con
el apoyo de una persona de su elección, durante el trabajo de parto, en
comparación con lugares en los que no se permitió el apoyo; (2) la analgesia
peridural era el procedimiento de rutina disponible, en comparación con
lugares en los que no lo era; y (3) en los que el monitoreo electrónico fetal
era el procedimiento de rutina, en comparación con aquéllos en los que no
lo era. Al interpretar los resultados, deben considerarse los distintos tamaños
muestrales.
Resultado: Analgesia/anestesia
(1) Políticas acerca de si debe permitirse que las mujeres cuenten con el
apoyo de personas de su elección durante el trabajo de parto y el parto: en
lugares en los que se permitió el apoyo de otras personas (7 estudios clínicos,
n = 9752; RR 0.97, IC 95% 0.96 a 0.99) en lugares en los que no se permitió
el apoyo de otras personas (5 estudios clínicos, n = 1899; RR 0.72, IC 95%
0.49 a 1.05). La diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente
significativa (ji cuadrado = 3.33, P = 0.07).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en lugares en los que la analgesia
epidural era el procedimiento de rutina (9 estudios clínicos, n = 10,888; RR
0.90, IC 95% 0.84 a 0.97). En lugares en los que la analgesia epidural no era
el procedimiento de rutina (3 estudios clínicos, n = 763; RR 0.71, IC 95%
0.54 a 0.93). Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes en
lugares en los que la analgesia epidural no era el procedimiento de rutina (ji
cuadrado = 7.19, P = 0.01).
(3) Uso del monitoreo electrónico fetal: en lugares en los que el monitoreo
electrónico fetal era el procedimiento de rutina (6 estudios clínicos, n = 8580;
RR 0.88, IC 95% 0.79 a 0.99). En lugares en los que el monitoreo electrónico
fetal no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n = 1487; RR
0.82, IC 95% 0.61 a 1.11). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 0.24, P = 0.62).
Resultado: parto vaginal espontáneo
(1) Políticas acerca de si debe permitirse que las mujeres cuenten con el
apoyo de personas de su elección durante el trabajo de parto y el parto: en
lugares en los que se permitió el apoyo de otras personas (8 estudios clínicos,
n = 10,889; RR 1.03, IC 95% 1.00 a 1.06). en lugares en los que no se
permitió el apoyo de otras personas (6 estudios clínicos, n = 1468; RR 1.11,
IC 95% 1.04 a 1.19). Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes
en lugares en los que no se permitió otro apoyo (ji cuadrado = 9.89, P <
0.01).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en lugares en los que la analgesia
epidural era el procedimiento de rutina (11 estudios clínicos, n = 12,025;
RR 1.06, IC 95% 1.02 a 1.11). En lugares en los que la analgesia epidural
no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n = 1332; RR 1.10,
IC 95%: 1.01 a 1.20). Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes
en lugares en los que la analgesia epidural no era el procedimiento de rutina
(ji cuadrado = 4.96, P = 0.03).
(3) Uso del monitoreo electrónico fetal de rutina: en lugares en los que el
monitoreo electrónico fetal era el procedimiento de rutina (8 estudios clínicos,
n = 9717; RR 1.07, IC 95% 1.01 a 1.13). En lugares en los que el monitoreo
electrónico fetal no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n =
1487; RR 1.11, IC 95%: 1.02 a 1.20). Aparentemente, los efectos del apoyo
continuo fueron más fuertes en lugares en los que el monitoreo electrónico
fetal no era el procedimiento de rutina (ji cuadrado: 6.28; P = 0.01).
Resultado: parto vaginal instrumentado
(1) Políticas acerca de si debe permitirse que las mujeres cuenten con el
apoyo de personas de su elección durante el trabajo de parto y el parto: en
lugares en los que se permitió el apoyo de otras personas (9 estudios clínicos,
n = 10,889; RR 0.90, IC 95% 0.84 a 0.97). En lugares en los que no se
permitió el apoyo de otras personas (6 estudios clínicos, n = 2468; RR 0.68,
IC 95% 0.42 a 1.10). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 1.25, P = 0.26).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en lugares en los que la analgesia
epidural era el procedimiento de rutina (11 estudios clínicos, n = 12,025;
RR 0.85, IC 95% 0.75 a 0.96). En lugares en los que la analgesia epidural
no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n = 1332; RR 0.77,
IC 95% 0.43 a 1.38). No hubo pruebas de una diferencia en el parto vaginal
instrumental, según la disponibilidad de analgesia peridural (ji cuadrado =
0.00, P = 1.00).
(3) Uso rutinario del monitoreo electrónico fetal: en lugares en los que el
monitoreo electrónico fetal era el procedimiento de rutina (8 estudios clínicos,
n = 9717; RR 0.84, IC 95% 0.69 a 1.01). En lugares en los que el monitoreo
electrónico fetal no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n =
1487; RR 0.72, IC 95% 0.38 a 1.36). La diferencia entre los subgrupos no
fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 0.39, P = 0.53).
Resultado: Parto por cesárea
(1) Políticas acerca de si debe permitirse que las mujeres cuenten con el
apoyo de personas de su elección durante el trabajo de parto y el parto: en
lugares en los que se permitió el apoyo de otras personas (10 estudios clínicos,
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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n = 10,923; RR 0.97, IC 95% 0.88 a 1.07). en lugares en los que no se
permitió el apoyo de otras personas (6 estudios clínicos, n = 2468; RR 0.71,
IC 95% 0.54 a 0.93). Los efectos del apoyo continuo aparentemente más
fuertes en lugares en los que no se permitió la presencia de otras personas
de apoyo (ji cuadrado = 4.83, P = 0.03).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en lugares en los que la analgesia
epidural era el procedimiento de rutina (12 estudios clínicos, n = 12,059;
RR 0.95, IC 95% 0.86 a 1.04). en lugares en los que la analgesia epidural
no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n = 1332; RR 0.62,
IC 95% 0.41 a 0.95). Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes
en lugares en los que la analgesia epidural no era el procedimiento de rutina
(ji cuadrado = 5.20, P = 0.02).
(3) Uso rutinario del monitoreo electrónico fetal: en lugares en los que el
monitoreo fetal electrónico era el procedimiento de rutina (9 estudios clínicos,
n = 9751; RR 0.95, IC 95% 0.86 a 1.05). En lugares en los que el monitoreo
electrónico fetal no era el procedimiento de rutina (4 estudios clínicos, n =
1487; RR 0.65, IC 95% 0.41 a 1.04). La diferencia entre los subgrupos no
fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 2.63, P = 0.10).
Resultado: insatisfacción o consideraciones negativas respecto de la
experiencia de parto
(1) Políticas acerca de si debe permitirse que las mujeres cuenten con el
apoyo de personas de su elección durante el trabajo de parto y el parto: en
lugares en los que se permitió el apoyo de otras personas (3 estudios clínicos,
n = 8499; RR 0.83, IC 95% 0.67 a 1.02). En lugares en los que no se permitió
el apoyo de otras personas (3 estudios clínicos, n = 1325; RR 0.67, IC 95%
0.58 a 0.78). La diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente
significativa (ji cuadrado = 3.09, P = 0.08).
(2) Disponibilidad de analgesia epidural: en lugares en los que la analgesia
epidural era el procedimiento de rutina (5 estudios clínicos, n = 9635; RR
0.77, IC 95% 0.67 a 0.88). Sólo 1 estudio clínico (n: 189) realizado en un
lugar donde no usaban analgesia epidural arrojó datos sobre las
consideraciones de las pacientes; RR 0.55, IC 95% 0.42 a 0.72. Los efectos
del apoyo continuo pueden ser más fuertes en lugares en los que la analgesia
epidural no era el procedimiento de rutina (ji cuadrado: 4.68; P = 0,03).
(3) Uso del monitoreo electrónico fetal de rutina: Se realizaron dos estudios
clínicos (n: 7327) en lugares donde el monitoreo electrónico fetal se usaba
de rutina; RR 0.75, IC 95% 0.61 a 0.92. Se realizaron dos estudios clínicos
(n: 913) en lugares en los que el monitoreo electrónico fetal no era el
procedimiento de rutina; RR 0.69, IC 95% 0.58 a 0.82. La diferencia entre
los subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 0.52, P =
0.47).
Comparación de subgrupos cuatro: impacto del tipo de prestador
Resultado: analgesia/anestesia
Quienes proporcionaron el apoyo continuo eran parte del personal de la
institución (6 estudios clínicos, n = 9152; RR 0.97, IC 95% 0.95 a 0.99).
Quienes proporcionaron el apoyo no eran parte del personal (6 estudios
clínicos, n = 2499; RR 0.80, IC 95% 0.66 a 0.97). Los efectos del apoyo
continuo parecen ser más fuertes si quienes proporcionaron el apoyo no eran
parte del personal (ji cuadrado: 3.82; P = 0.05).
Resultado: parto vaginal espontáneo
Quienes proporcionaron el apoyo continuo eran parte del personal de la
institución (8 estudios clínicos, n = 10,713; RR 1.03, IC 95% 1.01 a 1.06).
Quienes proporcionaron el apoyo no eran parte del personal (7 estudios
clínicos, n = 3244; RR 1.10, IC 95% 1.05 a 1.14). Los efectos del apoyo
continuo parecieron ser más fuertes si quienes proporcionaron el apoyo no
eran parte del personal (ji cuadrado: 9.14; P = 0.01).
Resultado: parto vaginal instrumental
Quienes proporcionaron el apoyo continuo eran parte del personal de la
institución (8 estudios clínicos, n = 10,713; RR 0.92, IC 95% 0.85 a 0.99).
Quienes proporcionaron el apoyo no eran parte del personal (7 estudios
clínicos, n = 2644; RR 0.59, IC 95% 0.44 a 0.79). Los efectos del apoyo
continuo parecieron ser más fuertes si quienes proporcionaron el apoyo no
eran parte del personal (ji cuadrado: 7,21; P = 0,01).
Resultado: parto por cesárea
Sólo se observó una reducción significativa en la probabilidad de parto por
cesárea en 8 de los estudios clínicos (n: 2678), en los cuales quienes
proporcionaron el apoyo no eran parte del personal; RR 0.80, IC 95% 0.68
a 0.95. En los 8 estudios clínicos restantes (n = 10,713; RR 0.95, IC 95%
0.86 a 1.06). La diferencia entre los subgrupos no fue estadísticamente
significativa (ji cuadrado = 1.92, P = 0.17).
Resultado: insatisfacción o calificación negativa respecto de la experiencia
de parto
Quienes proporcionaron el apoyo continuo eran parte del personal (3 estudios
clínicos, n = 8499; RR 0.83, IC 95% 0.67 a 1.02). Quienes proporcionaron
el apoyo no eran parte del personal (3 estudios clínicos, n = 1325; RR 0.67,
IC 95% 0.58 a 0.78). La diferencia entre los subgrupos no fue
estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3.09, P = 0.08).
Comparación de subgrupos cinco: impacto de la determinación del inicio
del apoyo continuo
Resultado: analgesia/anestesia
El apoyo continuo se inició antes que el trabajo de parto activo (2 estudios
clínicos, n = 574; RR 0.61, IC 95% 0.30 a 1.26). El apoyo continuo pudo
iniciarse en el trabajo de parto temprano o activo (4 estudios clínicos, n =
9099) , RR 0.96, IC 95% 0.92 a 1.00. El apoyo continuo se inició en el trabajo
de parto activo (6 estudios clínicos, n = 1978; RR 0.85, IC 95% 0.70 a 1.04).
Los efectos del apoyo continuo parecieron ser más fuertes cuando el apoyo
se inició antes que el trabajo de parto activo (ji cuadrado = 11.20, P < 0.01).
Resultado: parto vaginal espontáneo
El apoyo continuo se inició antes que el trabajo de parto activo (4 estudios
clínicos, n = 1711; RR 1.16, IC 95% 1.08 a 1.24). El apoyo continuo pudo
iniciarse en el trabajo de parto temprano o activo (5 estudios clínicos, n =
9668; RR 1.02, IC 95% 1.00 a 1.05). El apoyo continuo se inició en el trabajo
de parto activo (6 estudios clínicos, n = 1978; RR 1.07, IC 95% 1.02 a 1.13).
Los efectos del apoyo continuo parecen ser más fuertes cuando el apoyo se
inició antes que el trabajo de parto activo (ji cuadrado = 17.09, P < 0.001).
Resultado: parto vaginal instrumental
El apoyo continuo se inició antes que el trabajo de parto activo (4 estudios
clínicos, n = 1711; RR 0.76, IC 95% 0.53 a 1.07). El apoyo continuo pudo
iniciarse en el trabajo de parto temprano o activo (5 estudios clínicos, n =
9668; RR 0.89, IC 95% 0.79 a 1.01). El apoyo continuo se inició en el trabajo
de parto activo (6 estudios clínicos, n = 1978; RR 0.82, IC 95% 0.52 a 1.30).
Las diferencias entre los subgrupos no fueron estadísticamente significativas
(ji cuadrado = 0.92, P = 0.63).
Resultado: parto por cesárea
El apoyo continuo se inició antes que el trabajo de parto activo (5 estudios
clínicos, n = 1745; RR 0.71, IC 95% 0.56 a 0.90). El apoyo continuo pudo
iniciarse en el trabajo de parto temprano o activo (5 estudios clínicos, n =
9668; RR 0.99, IC 95% 0.89 a 1.11). El apoyo continuo se inició en el trabajo
de parto activo (6 estudios clínicos, n = 1978; RR 0.81, IC 95% 0.67 a 0.99).
La diferencia entre los subgrupos fue estadísticamente significativa (ji
cuadrado: 6,40; P: 0,04), en favor del apoyo iniciado antes del trabajo de
parto activo.
Resultado: insatisfacción o calificación negativa respecto de la experiencia
de parto
Ningún estudio clínico en el que el apoyo continuo se iniciara antes que el
trabajo de parto registró información de las consideraciones de las pacientes
respecto de su experiencia de parto. Sólo seis estudios incluyeron información
que pudiera ser incorporada en este análisis de subgrupos. En 3 estudios
clínicos (n = 8499), en los que pudo iniciarse el apoyo continuo en el trabajo
de parto temprano o activo, (RR 0.83, IC 95% 0.67 a 1.02). En 3 estudios
clínicos (n = 1325), en los que el apoyo continuo se inició en el trabajo de
parto activo, (RR 0.67, IC 95% 0.58 a 0.78). La diferencia entre ambos
subgrupos no fue estadísticamente significativa (ji cuadrado = 3.09, P =
0.21).
Análisis de sensibilidad
Los análisis de sensibilidad, en los que se excluyeron los resultados de
Dickinson 2002 no produjeron cambios materiales en las conclusiones de
ninguna de las comparaciones.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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DISCUSIÓN
Esta Revisión resume los resultados de 16 estudios clínicos de los que
participaron 13,391 mujeres, realizados en 11 países bajo una amplia gama
de circunstancias. La calidad metodológica de los estudios clínicos incluidos
fue de buena a excelente. Todos los estudios clínicos incluyeron apoyo
personalizado y continuo proporcionado por mujeres con experiencia
adquirida por haber sido madres o a través de la educación y la práctica como
enfermeras, parteras, "doulas" o instructoras de parto.
En la comparación primaria, las mujeres que recibieron apoyo individual
continuo tuvieron más probabilidades de tener el parto sin analgesia o
anestesia, más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo y menos
probabilidades de manifestar insatisfacción por sus experiencias de parto;
además, sus trabajos de parto tendieron a ser levemente más cortos. Los
informes del estudio clínico no presentan ningún efecto adverso y es
perfectamente posible que no haya ninguno. Esta forma de atención parece
conferir importantes beneficios sin riesgos para la paciente. Los resultados
de versiones anteriores de esta Revisión alentaron a organizaciones de
Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos a publicar pautas para la
práctica médica, apoyando el apoyo continuo (AWHONN 2002; MIDIRS
1999; SOGC 1995). Los resultados de la comparación primaria de la Revisión
actual ofrecen amplia justificación de estas pautas para la práctica médica.
Los análisis de subgrupos deberán interpretarse con precaución pero los
patrones constantes sugieren que las políticas relativas al lugar donde se
realiza el parto, el tipo de prestador y el momento del inicio del apoyo pueden
ampliar o reducir la efectividad del apoyo intraparto continuo.
Se eligieron tres aspectos del lugar donde se realiza el parto: el uso rutinario
del monitoreo electrónico fetal, la disponibilidad de analgesia epidural y las
políticas acerca de la presencia de personas de apoyo adicionales elegidas
por la paciente como indicadores de las condiciones del lugar que pudieran
mitigar los efectos del apoyo durante el trabajo de parto. La Revisión no
puede contestar preguntas sobre los mecanismos por lo que los lugares con
analgesia epidural limitan la efectividad del apoyo continuo. El impacto de
la analgesia epidural puede ser directo (Anim Somuah 2005) o indirecto,
como parte la "cascada de intervenciones" descritas en los Antecedentes.
Estos resultados generan preguntas sobre la capacidad que tiene el apoyo en
el trabajo de parto para actuar como un amortiguador de los aspectos adversos
de las intervenciones médicas de rutina. Por el contrario, el apoyo durante
el trabajo de parto parece reducir eficazmente las consecuencias adversas
del miedo y el estrés asociados con el trabajo de parto sin acompañamiento
en un lugar desconocido. Un informe del componente cuantitativo de uno
de los estudios clínicos incluidos (Langer 1998), acertadamente titulado
"Sola, no habría sabido qué hacer", ofrece aún más razones para justificar
esta afirmación.
Un gran hallazgo de esta Revisión es que los efectos del apoyo continuo
durante el trabajo de parto parecen variar según el tipo de prestador. La
disminución de la cantidad de partos instrumentados y el aumento de partos
espontáneos fueron menores en las pacientes que recibieron apoyo de mujeres
cuya capacitación, función o identidad implicaban responsabilidades que
iban más allá del apoyo durante el trabajo de parto (es decir, miembros del
personal de la institución), en comparación con las pacientes asistidas por
mujeres cuya capacitación, función o identidad estaba dedicada
exclusivamente en el apoyo durante el trabajo de parto (es decir, mujeres
que no eran parte del personal y que sólo estaban allí para dar apoyo). La
Revisión no puede contestar preguntas acerca de las razones por las cuales
el apoyo proporcionado por personas ajenas al personal resultó, en general,
más efectivo que el apoyo por parte de personal de la institución. Es posible
que las lealtades divididas, los deberes adicionales aparte del apoyo durante
el trabajo de parto, la autoselección y las restricciones de las políticas
institucionales y prácticas de rutina hayan jugado un papel importante. Los
lugares donde se realizan los partos influencian a los profesionales de la
salud que allí trabajan y a las mujeres que cursan el trabajo de parto y tienen
el parto.
Esta Revisión aporta evidencia de un fenómeno dosis respuesta: una "dosis"
fuerte y prolongada de apoyo continuo puede resultar muy efectiva. El apoyo
continuo durante el trabajo de parto parece ser más efectivo si es
proporcionado por asistentes que no sean empleadas de ninguna institución
(y que, en consecuencia, no tienen obligación alguna con nadie más que la
paciente) y que están exclusivamente concentradas en esta tarea. El apoyo
continuo en el inicio del trabajo de parto parece ser más efectivo que el apoyo
que en etapas posteriores del trabajo de parto.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
El apoyo continuo durante el trabajo de parto debería ser la regla, no la
excepción. Se debería permitir y alentar a todas las mujeres a que cuenten
con personas que las apoyen constantemente durante el trabajo de parto. En
general, el apoyo continuo de un asistente durante el trabajo de parto parece
proporcionar los mejores beneficios cuando dicha persona es ajena a la
institución, cuando la analgesia peridural no es el procedimiento de rutina
y cuando el apoyo se inicia tempranamente.
Los responsables de la toma de decisiones y los administradores de hospitales
de países de altos ingresos que deseen implementar reducciones clínicamente
importantes en índices de cesáreas inadecuadamente altos deberían ser
advertidos de que es posible que el apoyo continuo proporcionado por
enfermeras o parteras no logre ese objetivo, de no implementarse otros
cambios en las políticas y rutinas. En muchos lugares, las salas de preparto
funcionan conforme a un abordaje de atención médica orientado al riesgo y
dominado por la tecnología. Es muy probable que el personal no pueda
ofrecer a las mujeres en trabajo de parto el mismo nivel de beneficios que
personas ajenas a las instituciones, de no implementarse cambios
fundamentales en la organización y dispensación de la atención materna.
También puede ser importante realizar cambios en el contenido de la
educación de los profesionales de salud y en la identidad principal de los
profesionales . Los responsables de la toma de decisiones y los
administradores de políticas deben considerar una reforma del sistema y
prestar rigurosa atención al uso de intervenciones basado en la evidencia
desarrollados originalmente para diagnosticar o tratar problemas y que se
han convertido en prácticas de rutina en trabajos de parto normales.
Se deberán realizar todos los esfuerzos posibles para garantizar que los
lugares donde se realiza el parto no sean descalificantes, estresantes, que
brinden privacidad e impartan respeto y que no se caractericen por
intervenciones de rutina que aumenten el riesgo sin beneficios claros.
Actualmente, en gran parte del mundo, las embarazadas tienen acceso
limitado a "doulas" capacitadas. En caso de los servicios de "doulas" estén
disponibles, los costos suelen correr por cuenta de las familias de la paciente,
lo que puede representar una barrera para acceder al servicio. Puede ser
posible aumentar el acceso al apoyo personalizado y continuo durante el
trabajo de parto a nivel mundial alentando a las mujeres a que le soliciten a
un familiar o amigo que se comprometa a estar presente en el momento del
parto y a asumir este rol. Se dispone de una guía abarcativa para
acompañantes designados para las personas con dominio del idioma inglés
(Simkin 2001). "Iniciativas Mejores Nacimientos" (Better Births Initiative)
es un programa motivacional estructurado que promueve la atención humana
del trabajo de parto, basada en la evidencia. El programa se centra en
promover el acompañamiento durante el trabajo de parto y evitar
intervenciones no demostradas como ayuno de rutina, posición decúbito
dorsal y episiotomía de rutina. Los materiales educativos para la Iniciativa
Mejores Nacimientos (incluyendo una presentación de diapositivas sobre la
atención basada en evidencias durante el trabajo de parto y un video sobre
los acompañantes durante el parto) están disponibles en la Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS (www.rhlibrary.com), que se distribuye en
forma gratuita a los trabajadores de la salud en países de bajos recursos y a
un costo nominal en países de más recursos, en inglés, español, francés y
chino. La selección de revisiones Cochrane en la Biblioteca de Salud
Reproductiva incluye esta revisión sobre el apoyo continuo en el trabajo de
parto.
Implicaciones para la investigación
Aún existe relativamente poca información sobre los efectos del apoyo
intraparto continuo en la salud y bienestar de las mujeres y sus recién nacidos
en el período postparto. Los estudios clínicos en países de bajos recursos
fueron relativamente pequeños y además, pueden requerirse estudios clínicos
con gran número de pacientes en dichos lugares, en los que el costo de un
apoyo continuo puede competir con otras prioridades de recursos. Se deberá
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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prestar particular atención a los resultados poco investigados en lugares de
bajos recursos pero que son causas de morbilidad significativa, entre los que
se incluyen la incontinencia urinaria y fecal, el dolor durante las relaciones
sexuales, el dolor perineal prolongado y la depresión. Todos los estudios
clínicos incluyen análisis económicos de los costos y beneficios relativos.
Aún existen dudas acerca del mejor enfoque para garantizar un apoyo
continuo efectivo bajo diversas condiciones. Sería útil contar con
comparaciones de diferentes modelos de apoyo continuo. Toda comparación
de los diferentes modelos deberá incluir un análisis costo efectivo.
del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (del cual es miembro Carol Sakala)
proporcionó sugerencias útiles tanto para el protocolo como para la revisión.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Fuentes Externas De Financiación
• No se mencionan fuentes de financiación
Fuentes Internas De Financiación
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
• Universidad deToronto CANADÁ
Ellen Hodnett fue la investigadora principal de dos estudios clínicos de apoyo
durante el trabajo de parto. Justus Hofmeyr fue el investigador principal de
un estudio clínico de apoyo durante el trabajo de parto. Carol Sakala es la
Directora de Programas para la Conexión durante el Parto (Programs for
Childbirth Connection), una organización de calidad de atención de la
maternidad que promueve el apoyo continuo durante el trabajo de parto.
• Universidad de Witwatersrand SUDÁFRICA
• Universidad Fort Hare SUDÁFRICA
• East London Hospital Complex SUDÁFRICA
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos sinceramente a los investigadores que proporcionaron
información adicional: R Cogan, A Gagnon, E Hemminki, A Langer, J
Kennell, M Klaus, S McGrath, B Madi, G Trueba y D Campbell.
Agradecemos a Agnes Cho y Quian Xu por la traducción de una publicación
china y a Quian Xu por comunicarse con el autor del estudio clínico para
solicitarle detalles adicionales. Ellen Hodnett y Justus Hofmeyr también
proporcionaron información adicional sobre sus estudios clínicos. Tanya
Webb realizó el segundo ingreso de datos en la versión anterior de la revisión,
se comunicó con los autores para solicitarles información adicional y
proporcionó apoyo secretarial. El Panel de Consumidores (Consumer Panel)
• Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal (National Perinatal
Epidemiology Unit), Oxford, REINO UNIDO
• Childbirth Connection (anteriormente Asociación de Centros Maternos
[Maternity Center Association]), EE.UU.
• Warwick Clinical Trials Unit, Universidad de Warwick, REINO UNIDO
REFERENCIAS
Referencias a estudios incluidos en esta revisión
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revisión
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Referencias de los estudios pendientes de evaluación
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Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
Copyright © 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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Referencias para otras versiones publicadas de esta
revisión
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Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.
* Indica la publicación principal para el estudio
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Breart Belgium
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado, asignación aleatoria mediante sobres opacos cerrados, preparados en el
centro coordinador.
Participantes
Tres estudios clínicos se informan por separado, dentro de una misma publicación. Las participantes eran nulíparas,
sanas, en trabajo de parto espontáneo, a término, con presentación cefálica de feto único.
Estudio clínico de Bélgica: n = 264.
Intervenciones
Presencia permanente de una partera versus diferentes grados de presencia. Se permitió que el padre estuviera
presente.
Resultados
Ocitocina, analgesia epidural, duración del trabajo de parto, modalidad de parto, puntajes de Apgar, consideraciones
de la madre acerca de su experiencia.
Notas
Ocultamiento de la asignación
Estudio
A – adecuado
Breart France
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Métodos
Véase Breart Belgium.
Participantes
Véase Breart Belgium.
Estudio clínico de Francia: n = 1320.
Intervenciones
Véase Breart Belgium. Se permitió que el padre estuviera presente.
Resultados
Véase Breart Belgium.
Notas
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Breart Greece
Métodos
Véase Breart Belgium.
Participantes
Véase Breart Belgium. Estudio clínico de Grecia: n = 569.
Intervenciones
Véase Breart Belgium. No se permitió que el padre/familiares estuvieran presentes.
Resultados
Véase Breart Belgium, aunque difiere en cuanto a que no se informan las opiniones de las madres.
Notas
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Campbell 2006
Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. La aleatorización incluyó la apertura de sobres opacos cerrados y numerados
en forma consecutiva que contenían asignaciones aleatorias generadas por computadora. Luego de obtener consentimiento,
un asistente de investigación abrió el sobre que contenía la asignación del grupo.
Participantes
600 embarazadas con muy poco seguro, de bajos recursos y nulíparas, entre 12 y 38 semanas de gestación, consideradas de
bajo riesgo, sin contraindicaciones de parto, que tenían una amiga o familiar de sexo femenino dispuesta a ser su doula,
además de personas de apoyo de su propia elección, y programadas para parto en un hospital de New Jersey, EE.UU.
Intervenciones
Grupo "doulas": personas de apoyo de su propia elección más apoyo continuo de una amiga o familiar se sexo femenino que
había asistido a 2 sesiones de 2 horas sobre el apoyo del trabajo de parto. Las sesiones de entrenamiento se realizaron para
casi todas las doulas cuando las participantes se encontraban entre las 34 y 36 semanas de gestación.
Grupo control: personas de apoyo de su propia elección.
Resultados
Duración del trabajo de parto, analgesia peridural, estimulación con ocitocina, dilatación cervical en la inserción peridural,
duración de la segunda etapa del trabajo de parto, parto por cesárea, Apgar al minuto 1 > 6, Apgar al minuto 5 > 6.
Notas
14 mujeres (9 en el grupo "doulas" y 5 en el grupo control) se perdieron en el seguimiento.
Ocultamiento de la asignación B – poco claro
Estudio
Cogan 1988
Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. La enfermera de ingreso telefoneaba al asistente de investigación, quien
"asignaba aleatoriamente a las mujeres" a los grupos de estudio.
Participantes
Treinta y cuatro mujeres (primigrávidas y multigrávidas) con 26 a 37 semanas de gestación, en 2 hospitales de Texas.
Se encontraban al inicio del trabajo de parto prematuro, sin complicaciones.
Intervenciones
Apoyo proporcionado por una preparadora para partos Lamaze versus atención intermitente proporcionada por una
enfermera. El apoyo incluía presencia continua, actuar como vínculo entre la mujer y el personal del hospital,
proporcionar información y enseñar técnicas de relajación y respiración. Se permitió que miembros de la familia
estuvieran presentes.
Resultados
Sufrimiento fetal, nacimiento por cesárea, ocitocina artificial, duración del trabajo de parto, puntajes de Apgar, cuidados
intensivos neonatales.
Notas
Ocultamiento de la asignación
Estudio
B – poco claro
Dickinson 2002
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. Aleatorización en el momento de la presentación en la unidad de parto y trabajo de
parto, "mediante selección de un grupo de ocho sobres opacos cerrados que se toman de un conjunto de 12 sobres". Estratificación
prospectiva para trabajo de parto espontáneo o inducido.
Participantes
Total de 992 mujeres nulíparas a término, presentación fetal cefálica, dilatación cervical < 5 cm, en un hospital de Perth, Australia
occidental.
Intervenciones
Grupo 1: apoyo físico y emocional continuo proporcionado por parteras. Se alentó a las mujeres a que utilizaran alternativas
farmacológicas y no farmacológicas a la analgesia epidural.
Grupo 2: las parteras no brindaron apoyo continuo y se alentó a las mujeres a que recibieran analgesia epidural como método
primario para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.
Resultados
Duración del trabajo de parto (expresada como de rango mediano e intercuartil), analgesia epidural, modalidad de parto, puntaje
de Apgar a los 5 minutos < 7, pH arterial del cordón.
Notas
El objetivo fue comparar los efectos de las técnicas analgésicas intraparto en los resultados del trabajo de parto. Se conceptualizó
el apoyo continuo por parte de parteras como una técnica analgésica. Ambos grupos tuvieron acceso a los opiáceos y al óxido
nitroso. No se presentaron datos acerca de la cantidad de mujeres que no utilizaron analgesia farmacológica. Debido a que el tipo
de analgesia utilizada fue una medida de cumplimiento y no un resultado, no se incluyen datos de los resultados analgésicos en
esta Revisión.
Efectos inciertos del sesgo de desempeño. El informe secundario indica comunicaciones de satisfacción muy similares con el
apoyo de las parteras en los dos grupos, pero el autor del estudio clínico confirmó que la cantidad y naturaleza del apoyo prestado
difirió.
No se analizaron los efectos sobre la lactancia por grupo de tratamiento y, por lo tanto, no fue posible incluir los resultados en
la revisión. Los datos sobre la satisfacción no se informaron de manera utilizable para el metanálisis en esta revisión.
Ocultamiento de la
asignación
A – adecuado
Estudio
Gagnon 1997
Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. Las participantes fueron reclutadas luego de su ingreso a la sala de partos. La asignación
a los grupos se hizo mediante sobres opacos cerrados, numerados secuencialmente. Se contrató a enfermeras para la intervención
experimental; se les dieron 30 horas de capacitación y talleres de actualización trimestrales. El programa de entrenamiento incluía
revisiones críticas de la bibliografía sobre los efectos de las prácticas médicas y de enfermería intraparto, así como sesiones de
discusión sobre técnicas para el manejo del estrés y del dolor.
Participantes
Cuatrocientos trece mujeres que ingresaron a una unidad intraparto de un hospital docente de atención terciaria en Montreal, Canadá,
fueron asignadas aleatoriamente al grupo experimental (n = 209) o al grupo control (n = 204). Todas excepto 3 de las participantes
del grupo experimental y 6 del grupo control estuvieron acompañadas durante el trabajo de parto por su esposo, un familiar de sexo
femenino o una amiga. Todas las participantes eran nulíparas, con feto único, de más de 37 semanas de gestación y estaban en
trabajo de parto.
Intervenciones
Grupo 1: atención personalizada a cargo de una enfermera de turno, contratada y capacitada para el estudio clínico, a partir de la
aleatorización hasta 1 hora después del parto. La enfermera brindó la atención habitual además de contacto físico reconfortante,
apoyo emocional e instrucción sobre técnicas de relajación y control. La enfermera se tomaba períodos para comer y descansar.
Las mujeres del grupo comparación recibieron la atención habitual proporcionada por una enfermera del hospital, que consistía en
apoyo y supervisión intermitentes.
Resultados
Nacimiento por cesárea, cesárea por desproporción cefalopélvica o por falta de evolución del trabajo de parto, estimulación ocitócica
artificial postaleatorización, analgesia/anestesia postaleatorización, parto vaginal instrumental (fórceps o ventosa), ingreso a la
unidad de cuidados intensivos neonatales, traumatismo perineal, duración media del trabajo de parto postaleatorización, colocación
de sonda urinaria postparto.
Notas
Las participantes habían ingresado a la unidad durante alrededor de 5 horas en promedio (desvío estándar: 4 horas) antes de la
aleatorización. Treinta y seis mujeres del grupo experimental y 41 del grupo control recibieron analgesia peridural antes de la
aleatorización. Cincuenta y cinco mujeres del grupo experimental y 45 del grupo control recibieron estimulación con oxitocina
intravenosa antes de la aleatorización. La duración media del trabajo de parto postaleatorización fue de 9.2 horas (desvío estándar:
4.3).
Ocultamiento de la
asignación
A – adecuado
Estudio
Hemminki 1990a
Métodos
Se informan dos estudios clínicos controlados aleatorizados en la misma publicación. La asignación aleatoria en
ambos estudios clínicos se realizó mediante sobres opacos cerrados.
Participantes
Multíparas y nulíparas sanas en trabajo de parto, en un hospital de Finlandia. Se reclutaron 80 mujeres para el Estudio
clínico A.
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Intervenciones
Estudio clínico A: en 1987, apoyo proporcionado por parteras en formación (quienes también estaban a cargo de otros
aspectos de la atención intraparto de rutina) versus la atención de rutina habitual. Las estudiantes no recibieron
entrenamiento especial para dar apoyo. En más del 70% de los casos, el padre estuvo presente.
Resultados
Duración del trabajo de parto, intervenciones médicas, complicaciones (maternas y neonatales), alivio farmacológico
del dolor, método del parto, consideraciones de las madres sobre sus experiencias.
Notas
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Hemminki 1990b
Métodos
Véase Hemminki 1990a.
Participantes
Véase Hemminki 1990a. Se reclutaron 161 mujeres para el Estudio clínico B.
Intervenciones
Estudio clínico B: en 1988, apoyo proporcionado por un nuevo grupo de parteras en formación. Se permitió
que las estudiantes dejaran a sus participantes para presenciar otras intervenciones y partos. En levemente
menos de un 70% de los casos, el padre estuvo presente.
Resultados
Véase Hemminki 1990a.
Notas
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Hodnett 1989
Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. La asistente de investigación telefoneaba a un miembro del personal del proyecto
quien le daba un número aleatorio de una tabla generada por computadora.
Participantes
Ciento cuarenta y cinco mujeres nulíparas en el último trimestre de un embarazo sin complicaciones, programadas para parto
en un hospital de Toronto, Canadá.
Intervenciones
Apoyo proporcionado por una "monitrice" (partera lega de la comunidad o estudiante obstétrica) versus atención hospitalaria
habitual, definida como presencia intermitente de una enfermera. El apoyo se describe como medidas que brinden comodidad,
presencia continua, información, apoyo emocional y representación. La "monitrice" se reunía con la mujer dos veces en las
últimas semanas del embarazo para hablar sobre sus planes para el parto. Al grupo control se le proporcionó atención prenatal
comparable. Todas las mujeres, salvo una, contaron con la presencia de sus esposos o parejas durante el trabajo de parto. El
apoyo comenzaba al inicio del trabajo de parto en el hogar o en el hospital y continuaba hasta el parto.
Resultados
Intervenciones intraparto, control percibido, método del parto.
Notas
Todas las participantes desconocían la intervención. Las pacientes control recibieron apoyo prenatal y postparto (luego de la
finalización de la recolección de datos); las pacientes experimentales recibieron apoyo prenatal e intraparto.
Debido a que se registró una pérdida de seguimiento > 20% en la mayoría de los resultados, el único resultado útil fue el
método del parto.
Ocultamiento de la
asignación
C – inadecuado
Estudio
Hodnett 2002
Métodos
Estudio clínico aleatorizado multicéntrico con estratificación prognóstica para paridad y centro. Se aleatorizó a las mujeres
cuando el miembro del personal telefoneaba al sistema computarizado central de aleatorización controlada del centro de
coordinación de datos.
Participantes
Seis mil novecientas quince nulíparas y multíparas, en 13 hospitales de EE.UU. y Canadá. Criterios de elegibilidad: feto único
vivo o gemelos, sin contraindicaciones durante el trabajo de parto, en trabajo de parto. Se excluyó a las mujeres si la edad
gestacional era de < 34 semanas o si el riesgo era tan alto que la relación paciente enfermera era de 1:1.
Intervenciones
Apoyo continuo proporcionado por personal de trabajo de parto y parteras voluntarias que habían asistido a un taller de
capacitación de 2 días sobre apoyo durante el trabajo de parto, en comparación con la atención de enfermería intraparto habitual,
definida como apoyo intermitente de una enfermera sin capacitación en apoyo durante el trabajo de parto. Antes del estudio
clínico, se les brindó la oportunidad a las enfermeras de apoyo para que practicaran sus habilidades. Durante el estudio clínico,
también se les brindó oportunidades para que siguieran aprendiendo unas de otras y de la entrenadora de apoyo durante el trabajo
de parto. Las enfermeras capacitadas eran parte del complemento de personal habitual de la unidad y atendieron al grupo de
apoyo continuo pero no al grupo de atención habitual.
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Resultados
Intervenciones intraparto, método del parto, complicaciones inmediatas (maternas o neonatales), complicaciones (maternas o
neonatales) en las primeras 6 a 8 semanas postparto, control percibido, depresión postparto, lactancia a las 68 semanas, relación
con la pareja y con el recién nacido, aspectos positivos y negativos de la experiencia y preferencias respecto a futuros apoyos
durante el trabajo de parto.
Notas
Ocultamiento de la
asignación
A – adecuado
Estudio
Hofmeyr 1991
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado, la aleatorización se realizó mediante sobres opacos cerrados.
Participantes
Ciento ochenta y nueve nulíparas en trabajo de parto activo, en un hospital comunitario que atiende a mujeres de
bajos ingresos en Sudáfrica.
Intervenciones
Apoyo proporcionado por mujeres legas voluntarias, capacitadas cuidadosamente, durante al menos varias horas (no
se pidió a las asistentes de apoyo que se quedaran después del anochecer) versus la atención intermitente proporcionada
en una sala con mucha actividad. No se permitió la presencia de esposos/familiares.
Resultados
Intervenciones intraparto, método del parto, complicaciones (maternas y neonatales), ansiedad, dolor, percepción del
trabajo de parto por parte de las madres, lactancia.
Notas
El informe de Wolman 1993 es uno adicional al estudio clínico de Hofmeyr.
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Kennell 1991
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado más un grupo control adicional no aleatorizado retrospectivo. La asignación aleatoria
se realizó mediante sobres opacos cerrados.
Participantes
Cuatrocientas doce nulíparas de 13 a 34 años de edad, con embarazos sin complicaciones, a término, de feto único, en trabajo
de parto activo, (muchas de ellas no hablaban inglés), en un hospital público de Texas para pacientes de bajos ingresos.
Intervenciones
Apoyo continuo proporcionado por una "doula" en comparación con la presencia intermitente de una enfermera. No se
permitió la presencia de familiares.
Resultados
Analgesia/anestesia, duración del trabajo de parto, uso de ocitocina artificial, método del parto, complicaciones (maternas
y neonatales), salud neonatal, cantidad de mujeres que calificaron su experiencia como negativa.
Notas
La descripción del lugar, las participantes y el tipo de atención se asemejan a las condiciones de países en vías de desarrollo.
Esta revisión sólo incluye comparaciones de los resultados de participantes asignadas aleatoriamente.
En aquellos casos en los que el informe publicado solamente proporciona datos de resultados (como uso de analgesia/anestesia)
para los subgrupos, se estableció contacto con el autor principal quien ofreció información completa sobre los resultados
para todas las mujeres que habían sido aleatorizadas originalmente.
Ocultamiento de la asignación A – adecuado
Estudio
Klaus 1986
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado, la asignación aleatorizada se realizó mediante sobres opacos cerrados, numerados
secuencialmente. El conjunto de sobres contenía más asignaciones al grupo control. De las 465 mujeres reclutadas para el
estudio, se excluyeron 48, 249 en el grupo control y 168 en el experimental. El autor aportó los datos no publicados sobre
las mujeres excluidas, lo que permitió realizar un análisis por intención de tratar.
Participantes
Cuatrocientas sesenta y cinco nulíparas sanas en trabajo de parto en el Hospital del Seguro Social de Guatemala.
Intervenciones
Apoyo físico y emocional continuo proporcionado por una "doula" versus las rutinas hospitalarias habituales (descriptas
como apoyo no constante). No se permitió la presencia de familiares.
Resultados
Duración del trabajo de parto, uso de ocitocina artificial, método del parto, problemas durante el trabajo de parto y el parto,
sufrimiento fetal, puntajes de Apgar, traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
Notas
Se excluyeron las parejas madre-recién nacido en los casos en los que la madre desarrolló una complicación grave que requería
atención especial, si el peso del neonato era menor que 5.5 lbs (2500 g) o mayor que 8 lbs (3600 g), si eran gemelos o si
presentaban malformaciones congénitas.
Debido a que sólo se proporcionó información sobre la duración del trabajo de parto para el 48.4% de la muestra (225 de
465), la comparación de la duración del trabajo de parto en esta revisión excluye los datos de Klaus 1986.
Ocultamiento de la asignación A – adecuado
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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Estudio
Langer 1998
Métodos
Estudios clínicos controlados aleatorizados. El control de la aleatorización fue centralizado y se realizó mediante sobres opacos
cerrados que contenían números aleatorios generados por computadora. Se perdieron en el seguimiento 20 de 361 mujeres del
grupo intervención y 36 de 363 del grupo control al mes luego del parto.
Participantes
Setecientas veinticuatro mujeres admitidas para tener el parto en un importante hospital del seguro social de la ciudad de
México; las participantes cumplían con los siguientes criterios: embarazo de feto único, sin antecedentes de parto vaginal,
dilatación cervical < 6 cm y sin indicaciones para cesárea electiva.
Intervenciones
Grupo 1: apoyo continuo por parte de una de diez mujeres que habían recibido capacitación para ser "doulas" (seis eran
enfermeras retiradas), durante todo el trabajo de parto, el parto y el período postparto inmediato. El apoyo incluía: apoyo
emocional, información, medidas para la comodidad física, comunicación social, asegurar contacto inmediato entre la madre
y el recién nacido luego del parto y asesoramiento sobre la lactancia en una breve y única sesión luego del nacimiento. Las
mujeres del grupo comparación recibieron "asistencia de rutina". No se permitió la presencia de parejas ni de familiares.
Resultados
Los principales resultados fueron lactancia exclusiva y completa al mes luego del parto. Entre otros resultados se incluyeron:
duración del trabajo de parto, anestesia peridural, parto por fórceps, parto por cesárea, líquido amniótico teñido de meconio
y puntajes de Apgar, así como control percibido por las madres durante el parto, ansiedad, dolor, satisfacción y autoestima.
Notas
Ocultamiento de la
asignación
A – adecuado
Estudio
Madi 1999
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado, la asignación aleatoria se realizó mediante sobres opacos cerrados y numerados
que se barajaban en presencia de las mujeres. No se realizaron exclusiones postaleatorización.
Participantes
Ciento nueve mujeres de raza negra de Botswana, cuya edad media era de 19 años, el 80% de las mujeres eran solteras,
la mayoría estudiantes, que habían cumplido con los siguientes criterios: nulíparas, en trabajo de parto, embarazo a término,
sin antecedentes de complicaciones de embarazos, presentación cefálica, trabajo de parto espontáneo normal con dilatación
cervical de 1 a 6 cm, presencia de un familiar de sexo femenino dispuesto a permanecer con la mujer durante todo el trabajo
de parto.
Intervenciones
Presencia continua de un familiar de sexo femenino (generalmente la madre de la paciente) además de la atención hospitalaria
habitual, en comparación con la atención habitual, que implicaba relaciones de personal-paciente de 1:4 y no se permitieron
acompañantes durante el trabajo de parto.
Resultados
Parto vaginal espontáneo, extracción con ventosa, parto por cesárea, analgesia, amniotomía, ocitocina artificial durante el
trabajo de parto y puntajes de Apgar (al minuto y a los 5 minutos).
Notas
Ocultamiento de la asignación
A – adecuado
Estudio
Thomassen 2003
Métodos
Estudio clínico controlado aleatorizado, no se proporcionan detalles sobre el método de asignación aleatoria. Las
participantes fueron aleatorizadas durante el embarazo.
Participantes
Ciento cuarenta y cuatro mujeres hicieron una reserva para el parto en el hospital sueco.
Intervenciones
Presencia constante de una "doula" que había conocido a la mujer durante el embarazo, comparada con la asistencia
habitual.
Resultados
Parto por cesárea de urgencia y analgesia epidural.
Notas
Datos no utilizables de los resultados debido a un riesgo serio de sesgo de deserción. Se informan los resultados de
55 de las 72 (76%) mujeres del grupo intervención y de 46 de 72 (64%) mujeres del grupo control. La razón por la
que 41 mujeres “abandonaron” el estudio fueron las siguientes: parto prematuro, inducción del trabajo de parto,
cesárea por “razones médicas” y retiro voluntario de la participante. No se presentan cifras individuales o por grupo,
pero es claro que algunas participantes “abandonaron” el estudio antes del trabajo de parto y otras durante el trabajo
de parto.
Desafortunadamente el autor del estudio clínico comunicó que ya no disponía de la información sobre el método de
aleatorización y los resultados de aquellas participantes cuyo seguimiento no se había realizado.
Ocultamiento de la asignación
B – poco claro
min.: minutos
UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales
ECA: estudio clínico controlado aleatorizado
DE: desvío estándar
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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22
Características de los estudios excluidos
Estudios
Motivo de la exclusión
Bender 1968
Se informan dos estudios, n: 12 en el primer estudio y n: 30 en el segundo. Ninguno de los dos era un estudio clínico controlado
aleatorizado. Ambos usaron asignación alternada que no estaba controlada ni oculta centralmente. El investigador hizo la
intervención y recopiló los datos de los resultados. En el primer estudio el investigador también reclutó a las participantes. No
se informan datos utilizables de los resultados.
Dalal 2006
No fue un ECA. Cien madres seleccionadas aleatoriamente que tuvieron una acompañante durante el parto se compararon con
cincuenta madres seleccionadas aleatoriamente que no la tuvieron. Las madres tenían la misma edad y el mismo estado
socioeconómico.
Gordon 1999
Del total de las mujeres reclutadas se excluyó el 30% después de la aleatorización, 73 de 232 en el grupo "doulas" y 69 de 246
del grupo control. Se envío una carta al primer autor, solicitándole datos sobre las participantes excluidas que permitiría hacer
un análisis por intención de tratar. En caso de recibir una respuesta, se volverá a evaluar el informe del estudio clínico.
Lindow 1998
El apoyo brindado no era continuo y su duración era bastante breve. Se aleatorizaron 16 mujeres en trabajo de parto activo a un
grupo en el que se brindaba apoyo durante una hora o a un grupo sin apoyo durante una hora. El único resultado fue el nivel de
oxitocina materno durante 16 minutos, después del período de apoyo o control.
McGrath 1999
Un resumen. Detalles insuficientes para permitir la evaluación de la calidad del estudio clínico, y detalles insuficientes acerca
de los resultados. Hasta ahora, los intentos de localizar un informe completo del estudio han sido infructuosos.
Orenstein 1998
No era un estudio clínico aleatorizado. Mujeres que elegían que las acompañara una "doula" o preparación Lamaze para el parto.
Pinheiro 1996
Resumen de un trabajo presentado en el X Congreso Mundial de Psiquiatría en Madrid, 1996. Se informaron resultados preliminares.
Los intentos de localizar un informe publicado del estudio completo han sido infructuosos. El resumen proporciona detalles
insuficientes en cuanto a los métodos, lo cual no permite evaluar la calidad del estudio clínico. El objetivo fue comparar la
efectividad de "doulas" de sexo femenino versus de sexo masculino versus la atención de rutina sin "doulas". Las "doulas" eran
estudiantes de medicina y psicología.
Scott 1999
No es un estudio clínico. Es una revisión de estudios seleccionados sobre el apoyo intraparto.
Sosa 1980
Sólida evidencia de sesgo de selección. "Se retiraba a una mujer del estudio si el trabajo de parto era falso o prolongado; si había
sufrimiento fetal que requiriera una intervención como oxitocina, parto por cesárea o fórceps"; o si el recién nacido estaba
asfixiado o enfermo al momento del nacimiento, etc. "Si se retiraba a una mujer, la asignación de su grupo se incluía aleatoriamente
al grupo de asignaciones no utilizadas. Se reclutaron mujeres hasta contar con 20 en el grupo control y 20 en el grupo experimental".
La muestra total del estudio (127 madres) incluye a 95 en el grupo control y a 32 en el grupo experimental. En consecuencia, la
asignación no fue aleatoria.
Trueba 2000
El contacto directo con el investigador reveló que no se utilizó aleatorización. Cuando las mujeres llegaban al hospital, se les
preguntaba si deseaban que las acompañara una "doula". Si aceptaban, se les asignaba una. Además, el apoyo no fue continuo
durante todo el trabajo de parto activo en la mayoría de las mujeres, dado que el ingreso a la sala de partos y la asignación de
una "doula" sólo ocurrían luego de los 8 cm.
Tryon 1966
No fue un ECA. "después de un inicio aleatorio, los grupos apareados se asignaron en forma alternada a los grupos experimental
y control." Las mujeres que desarrollaron complicaciones graves en el trabajo de parto (número no especificado), como sufrimiento
fetal, fueron retiradas del estudio.
Zhang 1996
No es un estudio clínico de apoyo individual. Al ingresar a la sala de parto, un equipo de médicos y enfermeras instruían a las
mujeres acerca del trabajo de parto normal, de los métodos no farmacológicos para aliviar el dolor y de cómo pujar en el expulsivo.
El apoyo fue continuo, según las necesidades de las mujeres, pero no personalizado.
ECA: estudio clínico controlado aleatorizado
vs.: versus
ANÁLISIS
Comparison 01. Apoyo continuo versus atención habitual todos los estudios clínicos
Título del resultado
N.º de
N.º de
estudios participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Amniotomía
2
298
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.78 [0.43, 1.43]
02 Ocitocina sintética durante el trabajo de
parto
10
11256
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.94 [0.84, 1.05]
03 Analgesia/anestesia regional
7
10648
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.92 [0.85, 0.99]
04 Cualquier analgesia/anestesia
12
11651
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.89 [0.82, 0.96]
05 Monitoreo electrónico fetal
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.95 [0.92, 0.97]
06 Duración del trabajo de parto
10
10922
Diferencia de medias ponderada (efectos
aleatorios) IC 95%
0.43 [ 0.83, 0.04]
07 Parto vaginal espontáneo
15
13357
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
1.07 [1.04, 1.12]
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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23
08 Parto vaginal instrumental
15
13357
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.89 [0.82, 0.96]
09 Parto por cesárea
16
13391
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.91 [0.83, 0.99]
10 Episiotomía
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.97 [0.90, 1.05]
11 Trauma perineal
2
7328
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.99 [0.95, 1.03]
12 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos
8
11295
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.72 [0.51, 1.02]
13 pH del cordón bajo
0
0
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
No estimable
14 Ingreso a la unidad especial de atención
neonatal
4
8239
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.94 [0.82, 1.09]
15 Hospitalización neonatal prolongada
1
412
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.61 [0.37, 1.01]
16 Informe postparto de dolor intenso durante 4
el trabajo de parto
2497
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.97 [0.77, 1.23]
17 Informe postparto de la dificultad para
sobrellevar el trabajo de parto
1
189
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.55 [0.42, 0.72]
18 Informe postparto de bajo control durante
el trabajo de parto
2
7639
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.79 [0.67, 0.94]
19 Informe postparto de alta ansiedad durante 3
el trabajo de parto
1773
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
0.88 [0.43, 1.78]
20 Insatisfacción o consideraciones negativas 6
sobre la experiencia de parto
9824
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.73 [0.65, 0.83]
21 Dolor perineal prolongado
0
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
No estimable
22 Dificultad para cumplir con el rol de madre 1
0
6915
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
1.03 [0.95, 1.11]
23 Sin lactancia a 1 y 2 meses postparto
2
7639
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.06 [0.99, 1.13]
24 Depresión postparto
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.89 [0.75, 1.05]
25 Ansiedad o tensión postparto
0
0
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
No estimable
26 Baja autoestima postparto
1
724
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.07 [0.82, 1.40]
27 Mala relación postparto con la pareja
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.00 [0.80, 1.23]
28 Dolor durante las relaciones sexuales
0
0
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
No estimable
29 Incontinencia urinaria postparto
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.93 [0.81, 1.06]
30 Incontinencia fecal postparto
1
6915
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.89 [0.64, 1.24]
Comparison 02. Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones de políticas y prácticas institucionales
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de
Método estadístico
participantes
Magnitud del efecto
01 Uso de analgesia/anestesia
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
02 Parto vaginal espontáneo
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
03 Parto vaginal instrumental
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
04 Parto por cesárea
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
05 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
06 Insatisfacción o consideraciones negativas
sobre la experiencia de parto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
07 Depresión postparto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
Comparison 03. Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el tipo de prestador
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de
Método estadístico
participantes
Magnitud del efecto
01 Uso de analgesia/anestesia
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
02 Parto vaginal espontáneo
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
03 Parto vaginal instrumental
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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24
04 Parto por cesárea
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
05 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
06 Insatisfacción o calificación negativa
respecto de la experiencia de parto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
07 Depresión postparto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
Comparison 04. Apoyo continuo durante el trabajo de parto versus atención habitual variaciones en el momento de inicio del apoyo
Título del resultado
N.º de
estudios
N.º de
Método estadístico
participantes
Magnitud del efecto
01 Uso de analgesia/anestesia
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
02 Parto vaginal espontáneo
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
03 Parto vaginal instrumental
Riesgo relativo (efectos aleatorios) IC 95%
Sólo subtotales
04 Parto por cesárea
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
05 Puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
06 Insatisfacción o consideraciones negativas
sobre la experiencia de parto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
07 Depresión postparto
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
Sólo subtotales
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Delivery, Obstetric [methods, nursing], Labor, Obstetric, Midwifery, Obstetrical Nursing, Randomized Controlled Trials
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
Autor(es)
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C
Contribución de los autor(es)
Ellen Hodnett redactó la versión inicial del protocolo e ingresó los datos. Carol Sakala redactó la
versión inicial de la Discusión. Simon Gates redactó la versión inicial de los métodos estadísticos
y ofreció asistencia estadística para el Protocolo y la Revisión. Todos los autores de la revisión
participaron en todos los aspectos de la preparación del protocolo y la redacción del texto de la
Revisión. Todos los autores participaron en la actualización de la Revisión.
Número de protocolo publicado inicialmente
2002/3
Número de revisión publicada inicialmente
2003/3
Fecha de la enmienda más reciente
04 Julio 2007
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
18 Abril 2007
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25
Cambios más recientes
Febrero de 2007
Actualización de la búsqueda. Se identificaron dos estudios clínicos nuevos. Se excluyó uno (Dalal
2006) y se incluyó el otro (Campbell 2006). La sección Resultados se actualizó en consecuencia.
A excepción del resultado de la duración del trabajo de parto, no hubo cambios significativos en
los resultados ni en las conclusiones de la Revisión. Se realizaron ediciones menores. Se agregó
texto adicional a la Discusión.
Abril de 2006
Búsqueda actualizada. Se evaluó e incluyó un estudio clínico en "espera de evaluación" (Thomassen
2003).
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
28 Febrero 2007
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Prof Ellen Hodnett
Professor
Lawrence S. Bloomberg Faculty of Nursing
University of Toronto
155 College Street
Suite 130
Toronto
Ontario
M5T 1P8
CANADA
E-mail: [email protected]
Tel: +1 416 9468676
Fax: +1 416 9468681
DOI
10.1002/14651858.CD003766.pub2
Número de la Cochrane Library
CD003766
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
Código del grupo editorial
HM-PREG
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26
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 01
AMNIOTOMÍA
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 02 OCITOCINA
SINTÉTICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
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27
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 03
ANALGESIA/ANESTESIA REGIONAL
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 04
CUALQUIER ANALGESIA/ANESTESIA
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28
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 05
MONITOREO ELECTRÓNICO FETAL
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 06 DURACIÓN
DEL TRABAJO DE PARTO
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29
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 07 PARTO
VAGINAL ESPONTÁNEO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 08 PARTO
VAGINAL INSTRUMENTAL
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30
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 09 PARTO
POR CESÁREA
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 10
EPISIOTOMÍA
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31
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 11 TRAUMA
PERINEAL
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 12 PUNTAJE
DE APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 14 INGRESO
A LA UNIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES
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COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 15
HOSPITALIZACIÓN NEONATAL PROLONGADA
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 16 INFORME
POSTPARTO DE DOLOR INTENSO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 17 INFORME
POSTPARTO DE LA DIFICULTAD PARA SOBRELLEVAR EL TRABAJO DE PARTO
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33
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 18 INFORME
POSTPARTO DE BAJO CONTROL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 19 INFORME
POSTPARTO DE ANSIEDAD DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 20
INSATISFACCIÓN O CONSIDERACIONES NEGATIVAS SOBRE LA EXPERIENCIA DE PARTO
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COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 22
DIFICULTAD PARA CUMPLIR CON EL ROL DE MADRE
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 23 SIN
LACTANCIA A 1 Y 2 MESES POSTPARTO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 24 DEPRESIÓN
POSTPARTO
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COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 26 BAJA
AUTOESTIMA POSTPARTO
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 27 MALA
RELACIÓN POSTPARTO CON LA PAREJA
COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 29
INCONTINENCIA URINARIA POSTPARTO
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COMPARACIÓN 01 APOYO CONTINUO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL TODOS LOS ESTUDIOS CLÍNICOS, RESULTADO 30
INCONTINENCIA FECAL POSTPARTO
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COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 01 USO DE ANALGESIA/ANESTESIA
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38
COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 02 PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
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39
COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 03 PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL
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40
COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 04 PARTO POR CESÁREA
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41
COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 05 PUNTAJE DE APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS
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42
COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 06 INSATISFACCIÓN O CONSIDERACIONES NEGATIVAS SOBRE LA
EXPERIENCIA DE PARTO
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COMPARACIÓN 02 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES DE
POLÍTICAS Y PRÁCTICAS INSTITUCIONALES, RESULTADO 07 DEPRESIÓN POSTPARTO
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COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 01 USO DE ANALGESIA/ANESTESIA
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COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 02 PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
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46
COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 03 PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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47
COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 04 PARTO POR CESÁREA
COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 05 PUNTAJE DE APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 06 INSATISFACCIÓN O CONSIDERACIONES NEGATIVAS SOBRE LA EXPERIENCIA DE PARTO
COMPARACIÓN 03 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
TIPO DE PRESTADOR, RESULTADO 07 DEPRESIÓN POSTPARTO
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 01 USO DE ANALGESIA/ANESTESIA
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 02 PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 03 PARTO VAGINAL INSTRUMENTAL
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 04 PARTO POR CESÁREA
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 05 PUNTAJE DE APGAR BAJO A LOS 5 MINUTOS
COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 06 INSATISFACCIÓN O CONSIDERACIONES NEGATIVAS SOBRE LA EXPERIENCIA
DE PARTO
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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COMPARACIÓN 04 APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO VERSUS ATENCIÓN HABITUAL VARIACIONES EN EL
MOMENTO DE INICIO DEL APOYO, RESULTADO 07 DEPRESIÓN POSTPARTO
Apoyo continuo para las mujeres durante el parto
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