Formulario dos meses a cinco años

AIEPI - ATENCIÓN DEL NIÑO DE DOS MESES A CINCO AÑOS
FECHA: DÍA
MES
INSTITUCION.
MUNICIPIO:
NOMBRE:
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
AÑO
HORA:
CONSULTA EXTERNA
CONSULTA INICIAL:
PARENTESCO:
EDAD: AÑOS
DIRECCIÓN:
MESES
N° HISTORIA
CLÍNICA
URGENCIAS
CONTROL:
SEXO:
( F)
TELÉFONO:
( M)
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES: ¿Cómo fué el embarazo? y ¿Cuánto duro?
¿Cómo fué el parto?
¿Cuánto peso al nacer?
¿Cuánto midió?
¿Presentó algún problema después del nacimiento?
¿Qué enfermedades ha tenido?
TEMPERATURA _____ C FC _____/min. FR ______/min. TALLA ________cms. PESO _________Kg PC: _________cms.
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho
Letárgico ó inconsciente
vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
SI___ NO ___
Desde hace _____días
Respiraciones por minuto______ Respiración Rápida
Primer episodio de sibilancias: SI ______
Tiraje subcostal
Sa02 <92% (90% altura >2500msnm)
Sibilancias recurrentes:
SI _____
Estridor
Sibilancias
Cuadro gripal previo:
SI _____
Apnea
Antecedente prematurez:
SI_____
OBSERVACIONES:
TIENE DIARREA
Desde hace______ días
Hay sangre en las heces
SI______
Tiene vómito:
SI_____
# Vómitos en las últimas 4 h. _______
# deposiciones en las últimas 24 h. _____
OBSERVACIONES
TIENE FIEBRE
Desde hace ______días
Fiebre más de 5 días: Todos los días____
Fiebre >39 C ______
Vive o visitó en los últimos 15 días
Zona Dengue (altura <2.200msnm)_____
Zona Malaria: Urbana _____ Rural _____
OBSERVACIONES
Letárgico o comatoso
Ojos Hundidos
Bebe mal o no puede beber
Pliegue cutáneo: Muy lento
SI___ NO___
Intranquilo o irritable
Bebe ávidamente con sed
Lento (2 seg. o menor)
SI ___ NO ___
Rigidez de nuca
Aspecto tóxico
Apariencia de enfermo grave
Manifestaciones de sangrado
Respuesta social: Normal
Inadecuada
Sin respuesta
Piel: Pálida
Moteada
Cenicienta
Azul
Erupción cutánea generalizada
Cefalea
Mialgias Artralgias
Postración Prueba torniquete(+) Lipotimia Disminución diuresis
TIENE PROBLEMA DE OÍDO
Tiene dolor de oído: _____
Tiene supuración: _____ Hace ____días
Nº episodios previos:_______________
Supuración de oído
Tímpano Rojo y Abombado
Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
SI ___ NO___
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA
Tiene dolor de garganta: _____
OBSERVACIONES:
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
Exudado blanco - Eritema
SI ___ NO ____
EN SEGUIDA, VERIFICAR LA SALUD BUCAL
¿Tiene dolor en algún diente?
SI_____
Inflamación dolorosa del labio
Exudado purulento en encía
¿Tiene dolor en la boca?
SI _____
Enrojecimiento Inflamación localizada o deformidad de encía
¿Trauma en cara o boca?
SI_____
Caries cavitacionales
Edema y eritema encía
¿Tienen padres/hermanos caries? SI_____
Vesículas
Úlceras
Placas en: encías lengua paladar
¿Quién cepilla los dientes del niño?_________ Manchas blancas
Manchas cafés
Placa bacteriana
¿Utiliza para el niño seda dental? SI_____
Trauma: Fractura
Contusión
Subluxación
¿Cuántas veces x día cepillan dientes?_____
Luxación
Avulsión diente Temporal Permanente
¿Cuándo fue la última consulta odontológica?______
Usa biberón
OBSERVACIONES:
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN
Signos de emaciación visible
Peso para la edad: DE:
Normal
Bajo
Alto
Talla para la edad: DE:
Normal
Baja
Alta
Apariencia del niño______________
Edema en ambos pies
Peso para la talla: DE:
Normal
Bajo
Alto
OBSERVACIONES:
IMC / edad:
DE:
Normal
Alto
Tendencia de peso: Ascendente
Horizontal
Descendente
IMC ______ ____
ENFERMEDAD MUY GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CROUP
NEUMONIA GRAVE
NEUMONIA
TOS O RESFRIADO
DESHIDRATACIÓN GRAVE
ALGÚN GRADO DESHIDRATACIÓN
ALTO RIESGO DESHIDRATACIÓN
SIN DESHIDRATACIÓN
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENF. FEBRIL DE ALTO RIESGO
ENF.FEBRIL RIESGO INTERMEDIO
ENF. FEBRIL DE BAJO RIESGOMALARIA
COMPLICADA
MALARIA
DENGUE GRAVE
DENGUE SIGNOS ALARMA
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA CRÓNICA
OTITIS MEDIA RECURRENTE
NO TIENE OTITIS MEDIA
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCÓCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
TRAUMATISMO BUCODENTAL
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD
BUCAL
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD
BUCAL
DESNUTRICIÓN GRAVE
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
OBESO
RIESGO PROB. CRECIMIENTO
SOBREPESO
ADECUADO CRECIMIENTO
VERIFICAR SI TIENE ANEMIA
Ha recibido hierro en los últimos seis meses:
¿Cuándo?
¿Cuánto tiempo?
Palidez palmar:
Palidez conjuntival:
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
Cómo se produjeron las lesiones? ______________
__________________________________________
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________
¿Con qué frecuencia se ve obligado a pegarle a su hija o
hijo para corregirlo?__________________________
Cuando corrige fuerte a su hijo: ¿Cómo lo o la corrige?
__________________________________________
¿Vive en situación de calle? SI
NO
OBSERVACIONES:
EN SEGUIDA, EVALUAR EL DESARROLLO
Tiene algún antecedente importante para el
desarrollo:________________________________
¿Tiene algún factor de riesgo?
OBSERVACIONES:
Intensa
Intensa
ANEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIIENE ANEMIA
Leve
Leve
MALTRATO FÍSICO GRAVE
ABUSO SEXUAL
Lesión física Sugestiva de maltrato:____________________
Presenta lesiones en Genitales o Ano o Infección
Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones
Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato:
Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Expresiones de actividad sexual inapropiadas para edad
Lesiones menores: Huellas de pellizcos, equimosis
Alteración en el comportamiento de los cuidadores
Está descuidado en su Higiene - En su Salud
Ausencia de 1 2 3 4 Condiciones para la edad
Perímetro cefálico: DE:_____ > 2DE
<2 DE
Alteración fenotípica
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN (Marque con una X las dosis de vacuna ya aplicadas al niña o la niña)
BCG
1
Hepatitis B: RN 1
2
3
DPT: 1 2 3 R1
R2
VOP
1
2
3
R1
R2
Haemophilusinfluenza tipo b: 1 2 3 R1
R2
Rotavirus:
1
2
Streptococo Neumoniae:
1 2 3
Influenza: Última dosis:______________
SRP:
1
2
Fiebre Amarilla: edad
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE DOS AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o CUALQUIERA DE
LAS ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
¿Recibe leche materna? Si
No
¿Cuántas veces en 24 horas?
¿Recibe pecho en la noche?
No
¿Cuáles?
¿Cuántas veces?
¿Recibe el menor de seis meses otra leche o alimentos? Si
¿Qué usa para dar de comer?
¿Quién le da de comer?
El niño mayor de seis meses recibe: al levantarse
MALTRATO FÍSICO
SOSPECHA ABUSO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL Y/O
NEGLIGENCIA, ABANDONO
NO HAY SOSPECHA MALTRATO
SOSPECHA RETRASO DEL
DESARROLLO
RIESGO PROBLEMA DEL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR
DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Edad Próxima vacuna
¿Cuál?
PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN
DETECTADO:
A media mañana y en la tarde:
Al almuerzo:
En la noche:
Recibe su propia porción: Cambios en la alimentación en esta enfermedad:
OBSERVACIONES:
COMPLETAR EXAMEN FÍSICO:
OTRO PROBLEMA DETECTADO
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de alarma):
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL:
DONDE:
3. REFERIDO A CONSULTA DE:
TRATAMIENTO
4. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS:
5. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:
RECOMENDACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN
6. RECIBIÓ VITAMINA A EN LOS ÚLTIMOS
SEIS MESES: SI
NO
PRÓXIMA DOSIS
7. RECIBIÓ ALBENDAZOL EN LOS ÚLTIMOS
SEIS MESES: SI
NO
8. RECIBIÓ HIERRO EN LOS ÚLTIMOS
SEIS MESES:
SI
NO
CUÁNDO
9. LABORATORIO REALIZADO:
EVOLUCIÓN EN EL SERVICIO
ATENDIDO POR:
NOMBRE Y CÓDIGO
FIRMA Y SELLO