COMPLICACIONES GRAVES DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN

Capítulo
51
COMPLICACIONES GRAVES
DEL HÍGADO EN LA GESTACIÓN
Javier Salmerón, Ángeles Ruiz-Extremera
Unidad Clínica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática es una complicación infrecuente en el embarazo que
incluye desde alteraciones bioquímicas anodinas hasta una insuficiencia hepática grave, que puede llevar a la muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alteraciones hepáticas pueden ser previas, concomitantes y propias del embarazo
(tabla 1). Tres postulados deben ser tenidos en cuenta:
1. Todas las enfermedades hepáticas se pueden presentar de novo durante el
embarazo, independientemente del desarrollo del mismo.
2. Las enfermedades previas al embarazo pueden tener características especiales durante este período.
3. Las enfermedades hepáticas propias del embarazo aparecen y desaparecen
con la gestación, y suelen desarrollarse en un tiempo determinado de la misma, lo que constituye una valiosa ayuda para el diagnóstico.
El clínico dispone de varios recursos para establecer el diagnóstico. Éstos incluyen no solamente los síntomas y los datos de laboratorio, sino el momento
de la gestación en que se manifiesta el problema y la ecografía como prueba
complementaria básica (tabla 2).
Desde un punto de vista práctico y también didáctico, en el presente capítulo
se han agrupado estas enfermedades en función del patrón clínico dominante:
•
Entidades en las que predomina la colestasis.
•
Enfermedades que cursan con elevación predominante de los enzimas de
citolisis.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
ENTIDADES EN LAS QUE PREDOMINA LA COLESTASIS
ALGORITMO 1
1. En la colestasis es necesario solicitar una ecografía hepatobiliar (algoritmo 1).
Dos entidades merecen una especial consideración.
Hiperemesis gravídica. Es un cuadro caracterizado por vómitos intensos que
conducen a un estado de deshidratación y malnutrición, rasgos que lo diferencian de las náuseas y vómitos comunes en el embarazo. Aparece en el 0,3-1,5%
de las gestaciones y puede acompañarse de una discreta elevación de la bilirrubina conjugada (<4 mg/dl) y de la fosfatasa alcalina (≤2LSN1). Habitualmente se
presenta en el 1º trimestre y más raramente en el 2º. Su etiología es desconocida
y es más frecuente en gestantes jóvenes, <20 años, primíparas, obesas y no
fumadoras. Casi en el 60% de los casos se puede detectar un hipertiroidismo. El
soporte nutricional e hídrico normaliza la función hepática. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas, corregir la deshidratación y preservar al feto.
A. Cuadros leves. Tratamiento no farmacológico:
• Cambios en la dieta: comidas poco copiosas y frecuentes. Disminuir contenido de carbohidratos y aumentar las proteínas. Prescindir de alimentos
irritantes: café, cítricos y picantes.
• Cambios en el estilo de vida: pasear, evitar olores penetrantes, no tomar
estimulantes; procurar un descanso adecuado.
B. Cuadros moderados. Tratamiento farmacológico:
• Asociar a las medidas anteriores: piridoxina 25 mg/6-8 horas v.o., sola o
asociada a un antihistamínico H1, como la doxilamina (Diclectin®).
C. Cuadros graves:
• Con deshidratación: fluidos i.v. con vitamina B1 (tiamina), mas ondansetrón (antagonista de los receptores 5-hidroxitriptamina, [Zofran® 4-8
mg/8 horas v.o. o i.v., [Clase B]),
• Persistencia de vómitos sin deshidratación, emplear antagonistas de la
dopamina: metoclopramida (10 mg/6 horas, vía oral) ha sido utilizada extensamente en las gestantes, es muy segura (Clase B).
D. Cuadros graves y persistentes:
• Metilprednisolona, 16 mg/8 horas durante 3 días, después disminuir la dosis hasta retirarla a las 2 semanas, (Clase C).
• Clorpromacina, 25-50 mg/i.v. o i.m. o 10 mg/4-6 horas v.o.
• Nutrición enteral o parenteral.
2. Colestasis gravídica (CG). Habitualmente se presenta en el 3º trimestre
y afecta a 1/2.000-8.000 embarazos. Los antecedentes familiares y la infección
por el VHC aumentan el riesgo. Típicamente cursa con prurito y elevación de la
bilirrubina conjugada (< 6 mg/dl), así como de la fosfatasa alcalina (<4 LSN1) y
de la GGT. Las transaminasas pueden estar levemente aumentadas (<300 UI/l),
así como el tiempo de protrombina (TP). La colestasis tiene la misma duración
que el embarazo, y se resuelve habitualmente después del parto en un tiempo
máximo de 4 semanas. El diagnóstico se realiza determinando las sales biliares
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51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación
en ayunas, que en este caso están aumentadas (> 10 μmol/l). Se ha demostrado
que la concentración de sales biliares se relaciona con la aparición de problemas
fetales, siendo necesario una concentración > 40 μmol/l. El tratamiento incluye
las siguientes medidas:
• El tratamiento de elección es el ácido AUDC2 (15 mg/kg/día) que alivia el prurito y reduce la concentración de sales biliares y transaminasas.
• Colestiramina (8-16 g/día).
• Vit. K (10 mg/día), hasta normalizar el TP. Posteriormente 10 mg/semanal.
• El fenobarbital (90 mg/día por la noche) puede ser útil en los casos que no
responden a la colestiramina.
• Ni la S-adenosil-L-metionina (SAMe, 800 mg/día por vía i.v.) ni la dexametasona (12 mg/día durante una semana) mejoran los resultados del AUDC2.
• Inducción del parto a partir de la 37 semana.
• El riesgo para la madre es mínimo; en cambio, las repercusiones fetales pueden ser graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal).
• La CG no contraindica la lactancia materna y habitualmente se resuelve dentro
de las 4 semanas post-parto.
1
2
LSN: límite superior de la normalidad.
AUDC: ácido ursodesoxicólico.
Ecografía
Colédoco dilatado
Normal
Coledocolitiasis
Fármacos
Náuseas
vómitos
Antecedentes de
colestasis (prurito)
Hepatitis
tóxica
Hiperemesis
gravídica
Colestasis
gravídica
LOE
Sólida
Hiperecogénica o
variable
RMN
Angioma
Hiperplasia nodular
Adenoma
Hepatocarcinoma
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
ENTIDADES EN LAS QUE PREDOMINA EL AUMENTO DE LA ALT
ALGORITMO 2
Como en el caso anterior, los hallazgos de una ecografía, unidos a la presentación clínica y los datos de laboratorio (incluyendo marcadores virales) permiten
orientar la actitud (algoritmo 2). Tres cuadros destacan por su relevancia clínica.
1. Toxemia gravídica. Aparece en el 2º-3º trimestre y el diagnóstico viene
sugerido por la presencia de edemas, HTA y proteinuria (preeclampsia). Cuando se suma la aparición de convulsiones y coma (encefalopatía hipertensiva) se
establece el diagnóstico de eclampsia. Las formas más graves se acompañan de
afectación hepática, siendo común la presencia de dolor en hipocondrio derecho,
náuseas y vómitos. El HELLP se considera una enfermedad relacionada con la hipertensión arterial (ver más adelante). El tratamiento precoz de la toxemia gravídica previene el desarrollo de la disfunción hepática. En los casos leves se puede
intentar medidas ambulatorias con reposo en cama y medicación hipotensora.
Los graves se deben hospitalizar inmediatamente y dependiendo del cuadro y
de la madurez fetal se indicará la interrupción del embarazo. A continuación se
exponen pautas concretas de tratamiento:
A. Casos leves y moderados (150-160/90-109 mmHg):
• Labetalol (bloqueo de los receptores alfa y beta adrenérgicos) a la dosis de
100 mg/12 horas, máximo 2.400 mg/día.
• Nifedipino (bloqueante de los canales del calcio) de 30-120 mg/día.
• Hidralazina (vasodilatador periférico) de 50-300 mg orales dividido en dos
a cuatro dosis diarias.
• Hidroclorotiazidas (diurético) de 12,5-50 mg una vez al día
B. Casos graves (>160/110 mmHg). El objetivo es mantener la presión sistólica
por debajo de 160 mmHg o la diastólica por debajo de 105 mmHg:
• Administración de sulfato magnésico para prevenir las convulsiones (6 g
durante 20 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 2 g/hora).
• 5 mg de hidralazina que se repite cada 15-20 minutos hasta un máximo
de 20 mg/hora.
• Si no mejora la tensión arterial se puede usar labetolol (20-40 mg i.v. cada
10-15 minutos, con un máximo de 220 mg/hora) o nifedipino (10-20 mg
oral cada 30 minutos hasta un máximo 50 mg/hora).
472
51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación
2. Esteatosis aguda del embarazo. Es un proceso grave que aparece en el
3º trimestre del embarazo, se caracteriza por una infiltración hepática masiva
de grasa microvesicular con repercusiones graves para la madre y el hijo. La
frecuencia es de un caso entre 7.000 a 16.000 embarazos. En el 50% se trata de
mujeres jóvenes, obesas y nulíparas. Sus manifestaciones clínicas se resumen en
los siguiente puntos:
A. El inicio es inespecífico con náuseas, vómitos, pérdida de peso, cansancio y
dolor en el hemiabdomen superior.
B. Con frecuencia evoluciona a formas más graves con encefalopatía hepática,
edema pulmonar, ascitis, coagulopatía de consumo y fallo multiorgánico
con tendencia al sangrado de origen ginecológico o digestivo.
C. El examen físico es de poca utilidad:
• La ictericia no es muy intensa y no se aprecia hepatomegalia.
• La hipotensión es habitual, excepto si coexiste con preeclampsia.
D. En la analítica destaca una anemia normocítica, leucocitosis y trombopenia
o plaquetas normales.
E. Las transaminasas y la fosfatasa alcalina están algo aumentadas.
F. Otros datos son la hipoglucemia y el aumento de urea y creatinina. El tiempo
de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) están
alargados y el fibrinógeno disminuido.
La ecografía muestra una hiperecogenicidad difusa lo que sugiere un acumulo
de grasa, siendo la TAC más fiable. No obstante, ninguna de las dos técnicas es
suficientemente sensible. La mortalidad fetal es del 23% y la materna del 18%. En
general el tratamiento es similar al HELLP y consiste en poner fin al embarazo. El
T.O.H. tiene un papel muy limitado.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
3. Síndrome de HELLP. Se caracteriza por la triada de: 1) hemólisis; 2) al-
teración de las pruebas de función hepática y 3) plaquetopenia. Su prevalencia
entre las pacientes con toxemia gravídica es del 4-12%, y el riesgo de recurrencias en embarazos posteriores del 4-27%. En un 12%-18% de los casos la
hipertensión y la proteinuria están ausentes, haciendo más difícil el diagnóstico.
El síndrome HELLP se caracteriza por:
• Se inicia entre las semanas 27 y 36 de gestación, pero en un 30% se presenta
en el postparto.
• Los síntomas y signos son parecidos a la preeclampsia, apareciendo dolor
en epigastrio o hipocondrio derecho (63%), náuseas y vómitos (36%), cefaleas (33%), hipertensión (85%) y proteinuria (87%).
• Para diagnosticar un HELLP es necesario un recuento de plaquetas menor de
100.000 μ/l, AST mayor de 70 UI/l, alteraciones de los hematíes en sangre
periférica y, por último, LDH superior a 600 UI/l (>2 LSN) o bilirrubina mayor
de 1,2 mg/dl. Si no cumplen todos los parámetros anteriores se considera
un síndrome HELLP parcial, que tiene mejor pronóstico.
• Las complicaciones más importantes son la CID (21%), el desprendimiento
de placenta (16%) y el fallo renal agudo (8%).
La mortalidad materna es del 2-8% y la muerte perinatal del 7-20%. El tratamiento fundamental se basa en la interrupción del embarazo:
A. Si la gestación ha superado las semana 34 se debe provocar el parto, incluso
antes si aparece una disfunción multiorgánica y no es posible esperar.
B. Si la gestación es menor de 34 semanas y el caso no es grave, se pueden administrar corticoides para acelerar la madurez pulmonar del feto y provocar
el parto lo más próximo a la semana 34.
• Betametasona 12 mg im cada 24 horas durante 2 días, o dexametasona 6
mg im cada 12 horas durante 2 días.
• Los esteroides no disminuyen la tasa de complicaciones, ni influyen en la
mortalidad materna.
• En cambio, la evidencia sugiere que los corticoides mejoran la evolución
perinatal cuando se usan en el HELLP antes de la semana 34 de gestación.
C. Son esenciales el tratamiento de la HTA (ver apartado de toxemia gravídica),
las medidas de soporte vital y la corrección de los trastornos hemodinámicos y de la coagulación.
D. Estas pacientes deben ser asistidas en una UCI y se intubarán precozmente.
De hecho, una de las causas desencadenantes de la muerte materna es el
edema laríngeo con imposibilidad de intubación.
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51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación
Oclusión de
venas
hepáticas
Ecografía
Marcadores virales
positivos
Normal
Hepatitis viral
Budd-Chiari
Fármacos
Gestación > 20 semanas
Dolor hipocondrio,
náuseas, vómitos
Hepatitis tóxica
Presión arterial
No aumentada
Insuficiencia
hepática
Virus
+
Viral
Aumentada
Proteinuria (–)
Edemas (–)
Proteinuria (+)
Edemas (+)
Hemólisis
Trombopenia
Aumento LDH
Hipertensión
asociada al
embarazo
Toxemia
HELLP
(20% sin HTA)
-
Esteatosis
aguda grave*
* Se puede asociar a preeclampsia.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
AB
C
Figura. A y B) Aspecto de la piel en una paciente con edemas y coagulopatía de consumo
secundaria a esteatosis aguda del embarazo. C) Esteatosis aguda del embarazo.
Hepatocitos con citoplasma claro microvesicular.
Errores comunes en la práctica clínica
1. No valorar adecuadamente el dolor en hipocondrio derecho y asociarlo a
un problema biliar, sin pensar en un HELLP o esteatosis aguda grave.
2. No incluir en el diagnóstico de la colestasis gravídica la determinación de
las sales biliares y no incluir en el tratamiento el AUDC.
3. No incluir la LDH en el estudio de las enfermedades hepáticas de la gestante.
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51 - Complicaciones graves del hígado en la gestación
Tabla 1. Clasificación de las enfermedades hepáticas en el embarazo
Momento de presentación (trimestre)
Enfermedades hepáticas propias del embarazo
•
•
•
•
•
Hiperemesis gravídica
Colestasis gravídica
Preeclampsia y eclampsia
Síndrome de HELLP
Esteatosis aguda del embarazo
•
•
•
•
Hepatitis aguda (virales y tóxicas)
Tumores hepáticos
Síndrome de Budd-Chiari
Litiasis biliar y colecistitis
•
•
•
•
Ictericias metabólicas constitucionales
Hepatitis crónicas
Cirrosis hepática
Trasplante hepático
1º
2º o 3º
2º o 3º
2º - 3º- postparto
3º
Enfermedades hepáticas concomitantes con el embarazo
cualquiera
cualquiera
3º – postparto
cualquiera
Enfermedades hepáticas previas al embarazo
Tabla 2. Diagnóstico de las EHE según los síntomas y el momento de presentación
Síntomas
Náuseas y
vómitos
Dolor en
cuadrante
superior derecho
del abdomen
Prurito
Ictericia
Enfermedades propias del
embarazo
Hiperemesis gravídica
Preeclampsia/Eclampsia
Síndrome HELLP
Esteatosis aguda del
embarazo
Trimestre
1º
2º-3º
2º-3º
3º
Pre-eclampsia/Eclampsia
Síndrome HELLP
Esteatosis aguda del
embarazo
Hematoma hepático/Ruptura
Síndrome de Budd-Chiari
2º-3º
2º-3º
3º
Hiperemesis gravídica
Colestasis intrahepática
Pre-eclampsia/Eclampsia
Síndrome HELLP
Esteatosis aguda del
embarazo
1º
2º-3º
2º-3º
2º-3º
3º
Colestasis intrahepática
3º
3º
2º-3º
Enfermedades no
asociadas al embarazo
Enfermedad del tracto
biliar
Hepatitis aguda viral
Hepatotoxicidad por
fármacos
Enfermedad del tracto
biliar
Hepatitis aguda viral
Tumores hepáticos
Hígado de estasis
Cirrosis biliar primaria
Hepatotoxicidad por
fármacos
Coledocolitiasis
Hepatitis viral aguda
Hepatotoxicidad por
fármacos
Exacerbación de
enfermedades previas al
embarazo
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
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