Metodología de la Enfermería

Metodología
de
la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Cris%na
Blanco
Fraile
Raquel
Sarabia
Lavín
Mª
Mercedes
Lázaro
Otero
DPTO.
DE
ENFERMERÍA
Este
tema
se
publica
bajo
Licencia:
CreaIve
Commons
BY‐NC‐SA
3.0
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de
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
 IdenIficar
los
datos
objeIvos
y
subjeIvos
de
la
valoración
enfermera
 Exponer
las
fuentes
de
datos
para
la
valoración
 Definir
el
contenido
de
la
Historia
Clínica
 Describir
los
métodos
de
recogida
de
datos
 Explicar
qué
aplicación
Iene
la
observación
a
los
cuidados
de
enfermería
 Describir
la
información
que
podemos
obtener
a
través
de
los
senIdos
Metodología
de
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Valoración:
vocabulario
 Datos
 Datos
objeIvos
 Datos
subjeIvos
 Historia
clínica
 Signos
y
síntomas
 Observación
 Recogida
de
datos
básica
Metodología
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Valoración:
fases
Recogida
Registro
Validación
Análisis
Organización
Metodología
de
la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
definiciones
Los
datos
son
las
piezas
de
información
sobre
el
estado
de
salud.
La
recogida
de
datos
básica
es
la
información
recogida
antes
de
iniciar
el
tratamiento.
Alfaro‐Lefevre,
2009
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Valoración:
recogida
de
datos
• 
Proceso
conInuado
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Valoración:
recogida
de
datos
• 
La
recogida
completa
de
los
datos
ocurre
en
tres
fases:
1.  Antes
de
ver
a
la
persona
2.  Cuando
ve
a
la
persona
(entrevista
y
exploración
Nsica)
3.  Después
de
ver
a
la
persona
7
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
%pos
Fuente:
ObjeIvos
SubjeIvos
Tiempo:
Estables
Variables
Antecedentes
Actuales
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la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
%pos
Fuente:
ObjeIvos
Información
que
puede
observarse
o
medirse
claramente
O‐O
Los
datos
OBJETIVOS
son
claramente
OBSERVABLES
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
%pos
Fuente:
SubjeIvos
Información
que
la
persona
dice
o
comunica.
Son
percepciones
de
la
persona.
S‐S
Los
datos
SUBJETIVOS
son
SENTIDOS
por
la
persona
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
fuentes
Primarias:
Individuo
Secundarias:
Familiares
o
allegados
Otros
miembros
del
equipo
de
salud
Historia
clínica
Bibliogra^a
Datos
directos
Datos
indirectos
Metodología
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
fuentes
Secundarias:
Historia
clínica
La
Ley
41/2002,
de
14
de
noviembre,
básica
reguladora
de
la
autonomía
del
paciente
y
de
derechos
y
obligaciones
en
materia
de
información
y
documentación
clínica
informa
de:
 La
definición
de
la
historia
clínica
(capítulo
V,
art.14)
 El
contenido
de
la
historia
clínica
(capítulo
V,
art.
15)
Metodología
de
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
fuentes
Secundarias:
Historia
clínica
 La
definición
de
la
historia
clínica
(capítulo
V,
art.14)
“La
historia
clínica
comprende
el
conjunto
de
los
documentos
rela5vos
a
los
procesos
asistenciales
de
cada
paciente,
con
la
iden5ficación
de
los
médicos
y
de
los
demás
profesionales
que
han
intervenido
en
ellos,
con
objeto
de
obtener
la
máxima
integración
posible
de
la
documentación
clínica
de
cada
paciente…"
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de
la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
fuentes
Secundarias:
Historia
clínica
 El
contenido
de
la
historia
clínica
(capítulo
V,
art.
15)
“La
HC
incorporará
la
información
que
se
considere
trascendental
para
el
conocimiento
veraz
y
actualizado
del
estado
de
salud
del
paciente.
Todo
paciente
o
usuario
5ene
derecho
a
que
quede
constancia,
por
escrito
o
en
el
soporte
técnico
más
adecuado,
de
la
información
obtenida
en
todos
sus
procesos
asistenciales,
realizados
por
el
servicio
de
salud
tanto
en
el
ámbito
de
atención
primaria
como
de
atención
especializada"
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
fuentes
Secundarias:
Historia
clínica
El
3
de
sepIembre
de
2010,
se
aprobó
el
Real
Decreto
por
el
que
se
aprueba
el
conjunto
mínimo
de
datos
de
los
informes
clínicos
en
el
Sistema
Nacional
de
Salud
(SNS)
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
métodos
OBSERVACIÓN
ENTREVISTA
EXAMEN
FÍSICO
O
EXPLORACIÓN
FÍSICA
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
observación
“La
lección
prác5ca
más
importante
que
puede
darse
a
las
enfermeras
es
enseñarles
a
observar
–
cómo
observar,
qué
síntomas
indican
una
mejora
del
enfermo,
cuáles
lo
contrario,
cuáles
5enen
importancia
y
cuáles
no…”
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
observación
A
través
de
la
constante
observación
de
las
acciones
y
reacciones
del
cliente
se
obIenen
informaciones
necesarias
Metodología
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Recogida
de
datos:
observación
La
capacidad
intelectual
de
percibir,
a
través
de
los
sen%dos,
los
detalles
del
mundo
exterior
Observación
=
“Atención
dirigida”
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
proceso
Resultado
de
un
proceso
sensorio‐perceptual
e
intelectual
complejo
SENSACIÓN
PERCEPCIÓN
(significación)
ATENCIÓN
(atención
voluntaria)
Metodología
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Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
proceso
 ConsItuye
un
proceso
acIvo,
deliberado,
que
persigue
un
fin.
 Considerar
con
una
atención
sostenida
lo
que
acontece
en
una
situación
concreta,
hacer
un
examen
minucioso
y
reflexionado
sobre
esa
situación.
Capacidad
fundamental
en
el
desarrollo
de
las
funciones
enfermeras
para
prestar
cuidados
de
calidad
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la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
interacción
Paciente
Esgmulos
Enfermera
Percepciones
Peplau
Metodología
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
interacción
“La
interacción
se
apoya
en
primer
lugar
en
la
subjeIvidad”
H.E.
Peplau
¿Cómo
“objeIvar”
la
observación?
Mediante
una
recogida
de
datos
consciente
y
organizada
Metodología
de
la
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
factores
que
influyen
 SubjeIvidad
 Presencia
de
varios
esgmulos
 RepeIción
(familiaridad)
 Persistencia
(incapacidad
para
cambiar
de
perspecIva)
Metodología
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Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
directrices
 Evitar
la
subjeIvidad
 Atención
voluntaria
y
conInuada
 UIlizar
un
método
 UIlización
de
instrumentos
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la
Enfermería
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3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación
Implicación
de
los
senIdos
Metodología
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3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
implicación
de
los
sen%dos
 CaracterísIcas
^sicas
VISTA.
Informa
de:
 AcItud
 Signos
de
enfermedad
Obtener
esamulos
visuales
extensos
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3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
implicación
de
los
sen%dos
 Palabras
(entonaciones,
Oído.
Informa
de:
suspiros…)
 SenImientos
(deseos,
esperanzas,
miedos…)
Habilidades
de
comunicación:
capacidad
de
escucha
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3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
implicación
de
los
sen%dos
Tacto.
Informa
de:
 Deformaciones…
 Piel
(calor,
humedad,
sequedad…)
La
observación
a
través
del
tacto
es
voluntaria
e
intencionada
Metodología
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la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Observación:
implicación
de
los
sen%dos
 Higiene
personal…
Olfato.
Informa
de:
 Signos
de
enfermedades
(halitosis,
olor
que
se
desprende
de
una
herida…)
Los
olores
desagradables
no
deben
iden%ficarse
por
parte
del
paciente
como
rechazo
de
su
persona
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la
Enfermería
Tema
3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
Obje%vos
de
la
observación.
Aplicación
a
los
cuidados
1.  Precisar
las
necesidades
y
los
problemas
del
enfermo
con
el
fin
de
desarrollar
un
plan
de
cuidados
adecuado.
2.  Ayudar
al
profesional
correspondiente
a
establecer
un
diagnósIco,
un
tratamiento,
etc.
3.  Darse
cuenta
de
la
eficacia
(o
ineficacia)
del
tratamiento
prescrito.
4.  Recoger
información
del
paciente
para
después
comparIrla
con
los
otros
miembros
del
equipo.
5.  Prevenir
las
complicaciones
y
sus
secuelas
con
el
fin
de
observar
los
signos
de
la
enfermedad,
etc.
6.  Observar
a
la
persona
enferma,
ya
sea
que
ésta
manifieste
o
no
ciertos
síntomas
o
signos
de
enfermedad,
con
el
fin
de
que
pueda
expresar,
si
es
posible,
lo
que
ella
vive,
siente,
experimenta,
etc.
7.  Verificar
en
la
comunicación
si
lo
que
nos
dice
de
forma
verbal
se
corresponde
con
su
comunicación
no
verbal.
Cibanal
et
al
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3.2
La
Valoración.
Recogida
de
Datos:
Observación
La
observación
aplicada
a
los
cuidados
La
observación
no
es
un
fin
en
sí
misma,
pero
sí
un
medio
indispensable
para
proporcionar
cuidados
de
calidad