Certificación de Remuneraciones

CERTIFICACIÓN DE REMUNERACIONES
NRO. DE CONTRATO
NRO. DE SINIESTRO
0 0 2 7 - 2
a ser reintegrado por GALENO ART
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL
C.U.I.T.
-
-
C.B.U.
COD. OBRA SOCIAL
MODIFICACIÓN
ALTA
NOMBRE DEL CONTACTO
D.D.N.
TELEFONO DE CONTACTO
CORREO ELECTRÓNICO DEL CONTACTO
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
-
C.U.I.L.
D.N.I.
-
L.C.
L.E.
C.I.
NRO.
-
FECHA DE ACCIDENTE
-
-
INFORMACIÓN
PREVISIONAL
MODALIDAD DE COBRO DEL
TRABAJADOR
SISTEMA DE
REPARTO
MENSUAL
OTROS
QUINCENAL
AFJP
SISTEMA DE
CAPITALIZACIÓN
CAJA PROVINCIAL
OTROS
FECHA DE INGRESO A LA EMP
% PACTO FISCAL
-
DETALLE DE REMUNERACIONES PERCIBIDAS
AÑO
-
C.I. EXPEDIDA POR
MES
DIA
TIPO DE REMUNERACIÓN
IMPORTE
SUBTOTAL
INGRESO BASE DIARIO
AÑO
MES
DIA
-
TIPO DE REMUNERACIÓN
TOTAL
TOTAL AGUINALDOS
$
$
CONTRIBUCIONES PATRONALES
CONCEPTOS (neteado porcentaje de Pacto Fiscal)
JUBILACIÓN
$
para uso interno de GALENO ART
INGRESO BASE MENSUAL
DETALLE DE RETENCIONES
%
CONCEPTOS
JUBILACIÓN
OBRA SOCIAL
OBRA SOCIAL
FONDO NACIONAL DE EMPLEO
INST.NAC.DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032)
INST.NAC.DE JUBILACIONES Y PENSIONES (Ley 19032)
% DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES
% DE AJUSTE DE SUBSIDIOS FAMILIARES
OTROS (a especificar):
OTROS (a especificar):
IMPORTE
%
INFORMACIÓN SOBRE ASIGNACIONES FAMILIARES
DESDE (mes-año)
POR CONYUGE
HASTA (mes-año)
POR PRENATAL
CANTIDAD
POR HIJO
POR FAMILIARES A CARGO
CANTIDAD
POR HIJO INVALIDO
POR ESCOLARIDAD PRIMARIA
CANTIDAD
POR ESCOLARIDAD SECUNDARIA
OTROS
POR FAMILIA NUMEROSA
GRUPO FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE
NACIMIENTO
VINCULO
TIPO Y NRO. DE
DOCUMENTO
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL PAGO DEL REINTEGRO
C.U.I.T. N°
TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA
-
-
C.B.U. N°
BANCO
TIPO DE
CUENTA
CAJA DE
AHORROS
NRO.SUCURSAL
OTRO
CUENTA
CORRIENTE
COD. BANCO
NRO. DE CUENTA
TITULAR
TITULAR 2
Se deberá adjuntar a la presente, copia de la carátula del resumen bancario que confirme los datos de su cuenta detallados precedentemente
Si el Titular de la cuenta donde se acreditarán los pagos no se correspondiera con la Razón Social del contrato que vincula a la Empresa Cliente con GALENO ART, se
deberá adjuntar a la presente una orden expresa detallando los datos del titular y los de su cuenta. Dicha nota deberá estar firmada por el apoderado de la Empresa Cliente.
FIRMA DEL APODERADO
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este certificado son fiel reflejo de la realidad.
APELLIDOS Y NOMBRES DEL APODERADO
D.N.I.
L.C.
L.E.
C.I.
NRO.
LUGAR Y FECHA
CARGO
FIRMA Y SELLO DEL APODERADO