Página2 (Se aplica al área de Zonas X`rancas, para aquellos

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Los productos a Importar, Exportar o Re-exportar son los siguientes:
Cantidad x
Renglón
Cantidad
Producto
Envase
dosis de
Drose
Total de la
Droga Base
Total de Renglones:
Solamente para la reexportación:
SI |-|
Nor
(Se aplica al área de Zonas X'rancas, para aquellos productos sin registro sanitario)
Nombre del Regente Farmacéutico
Firma v Número de idoneidad
Observaciones:
Esta solicitud debe ser habilitada con B/.8.00 en timbres fiscales.
En caso de exportación, anexar permiso de importación.
REPÚBLICA DE PANAMA
MINISTERIO DE SALUD
DTRECCTÓw XACTONAL DE FA,RMACTA
balud
,
y
DROGAS
DEPARTAMENTO DE AUDITORIAS DE CALIDAD A ESTABLECIMIENTOS
FARMACEUTICOS Y NO FARMACEUTICOS
SECCION DE SASTANCAS SUJETAS A CONTROL
SoLIcITUD DE pERMIsos DE IMpoRTAcIóx, ExpoRTActóx o nuExFoRTActóx DE srcornóprcos, ESTUpEFAcIENTES y pREcuRsoREs
DE USO MEDICINAL
No. de Solicitud
Fecha:
Señores:
Dinección N¡cion¡l dc F¡rm¡cie y Drugrs
Ministerio de Salud
Ciudad
La Empresa:
Ubicada en:
Con Licencia que autonzael manejo de,sustancias conroladas No.
expedida el
Le solicita nos conceda Permiso
P¡n ¡u¡tucirs:
l-l
de: nmOnffCfÓff
Psir:otrópicar
l-l
tr
EÍupcfecienúcr
|l|
Prccuno¡r¡
Llen¡r los siguientos especios:
hocedentes de: (Nombre del Laboratorio fabricante, dirección, país de origen
intermediario indica¡ nombre del proveedor, dirección y país de procedencia)
Aduana de ingreso:
y si
Vía de ingreso al país.
Fecha propuesta de embarque:
triúedio de Transporte
y Empresa Transportista:
Le solicita nos conceda Permiso
P¡r¡
¡u¡t¡rcirs:[]
Llcr¡r
l,os
de: EpoRTAcIóN
Psicotnópicac
n
fl nrnnonilcróN tr
Estupefecienúes
l-l
ft"c"rs]nel
siguientec especios:
Nombre del Imporüador:
Direoción del Importador:
No. de Teléfono y Fax
Perrniso de Importación:
País de Origen:
Fecha propuesta de Embarque:
Punto de ernbarque y/o escala:
l4ediode Transporte y Empresa Transportista:
Vía de Salida:
R¡rito de Llegada:
hay