solicitud de modificación en la unidad convivencial

Delegación Territorial de Vivienda de
Araba / Álava
QR: 00092#11012
SOLICITUD DE MODIFICACIÓN EN LA UNIDAD CONVIVENCIAL
SOLICITANTE(S)
1
Marca esta casilla si existen varias personas titulares en el expediente
2
NOMBRE
EXPEDIENTE
APELLIDO1
IDENTIFICADOR
APELLIDO2
NÚMERO
DNI
Pasaporte
Tarjeta de residencia
COMUNICA QUE SE HAN PRODUCIDO LAS SIGUIENTES MODIFICACIONES EN LA UNIDAD CONVIVENCIAL
TIPO DE MODIFICACIÓN:
1. Incorporación de miembros a la solicitud
2. Salida de los miembros de la unidad convivencial
3. Modificación del estado civil de alguno de los
miembros de la solicitud
MIEMBROS A LOS QUE AFECTA ESTA MODIFICACIÓN
Tipo de
modificación
(nº)
Nombre y apellidos
DNI
Parentesco
Sexo Estado civil
Fecha de
nacimiento
Discapacidad Discapacidad Desea ser Firma(del titular
de movilidad psíquica
titular de la afectado)
reducida
vivienda
H
M
H
M
H
M
H
M
NOTAS:
1- Si existen varias personas titulares en el expediente es preciso facilitar sus datos personales y que todas firmen la solicitud.
2- Ejemplo de expediente SDX-12345/99.
FOR-7.1-05 Rev.02
Información y consultas en el telefono 012 y en www.etxebide.euskadi.net
ZUZENEAN - SERVICIO DE ATENCIÓN CIUDADANA: Ramiro de Maeztu, 10 - 01008 Vitoria - Álava
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DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
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6.- ..................................................................................................................................................
OBSERVACIONES
DATOS DEL RESTO DE TITULARES
NOMBRE
APELLIDO1
APELLIDO2
IDENTIFICADOR (ID)
NOMBRE
APELLIDO1
APELLIDO2
IDENTIFICADOR (ID)
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
· Incorporación:
o ID (o libro de familia, en el caso de recién nacidos) de la persona a incorporar.
Si la persona va a ser titular de la vivienda, se necesita adjuntar certificado de
empadronamiento con fecha de antigüedad, justificante de ingresos y, además,
deberá firmar la solicitud.
o Copia del convenio regulador de relaciones paterno-filiales (si procede).
o Certificado de discapacidad (si procede).
o ID de todas las personas titulares del expediente.
· Baja:
o ID y firma obligatoria de la persona que causa baja en la unidad
convivencial.
o Copia de la sentencia de separación/divorcio o resolución de
anulación de inscripción en registro de parejas de hecho (si procede).
o ID de todas las personas titulares del expediente.
· Modificación de estado civil:
o Documento acreditativo del nuevo
estado civil.
o ID de todas las personas titulares del
expediente.
CLAUSULA DE INFORMACIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
- La(s) persona(s) solicitante(s) declara(n) bajo su responsabilidad que los datos consignados en esta solicitud son ciertos. En cumplimiento de la Ley Orgánica 157/1999 le informamos de que los
datos de carácter personal aportados formarán parte del Registro de Solicitantes de Vivienda Etxebide. Asimismo, autoriza(n) la comunicación de los datos a otras Administraciones públicas,
Entidades de Derecho Público, Entes Públicos de Derecho Privado, y Sociedades Públicas, competentes en materia de vivienda, y a entidades privadas promotoras de vivienda protegida. La
responsable de este fichero es la Dirección de Planificación y Procesos Operativos de Vivienda de la Viceconsejería de Vivienda del Departamento de Vivienda, Obras Públicas y Transportes del
Gobierno Vasco sito en c/ Donostia-San Sebastián 1, de Vitoria-Gasteiz. Asimismo, se le(s) informa de que en la mencionada dirección podrá(n) ejercitar los derechos de acceso, rectificación y
cancelación y oposición de los mismos.
Firma de todas las personas titulares
Fdo.:
ID:
Fdo.:
ID:
Fdo.:
ID:
Fdo.:
ID:
En .................................... a .......... de ................... de 20....
FOR-7.1-05 Rev.02
Información y consultas en el telefono 012 y en www.etxebide.euskadi.net
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