Page 1 INFORMACIÓN OBLIGATORIA ÚNICAMENTE PARA USO

MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Division of Controller / 45 W. Gude Drive, Room 3201 / Rockville, MD 20850 / 301-279-3039
ENCUESTA SOBRE ASISTENCIA DE IMPACTO FEDERAL, a partir del 30 de septiembre, 2016
Este formulario debe ser completado por el Padre/Madre/Guardián de cualquier estudiante de MCPS que esté empleado/a en una Instalación de Propiedad Federal dentro
del Estado de Maryland (Empleado/a Civil Federal o Contratista Federal), Personal de Servicios Uniformados en Servicio Activo de los Estados Unidos, Funcionario Oficial
Acreditado de un Gobierno Extranjero y Oficial de Fuerzas Armadas Extranjeras, reside en Vivienda Militar, o en un Proyecto de Vivienda Federal. Por favor complete la
sección que le compete a usted: ❶-TODOS, ❷-TODOS, ❸-Personal de Servicios Uniformados en Servicio Activo de los Estados Unidos, ❹-Funcionario Oficial Acreditado de
un Gobierno Extranjero Oficial de Fuerzas Armadas Extranjeras, ❺ y ❻-Empleado Civil o Contratista Federal que trabaja en una Instalación de Propiedad Federal, ❼-TODOS.
❶ INFORMACIÓN DEL/DE LA ESTUDIANTE A LA FECHA DE LA ENCUESTA
Apellido del Estudiante
Nombre del Estudiante No. de Estudiante Escuela #
Dirección
Código Federal
Nombre de la Escuela
Fecha de Nacimiento del Estudiante Grado Teléfono
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE (OFFICE USE ONLY)
Active IEP on Sept. 30, 2016?
o Yes o No
❷ INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁN—Empleado/a en una Instalación de Propiedad Federal Ubicada en MD o Personal de Servicios
Uniformados en Servicio Activo de los Estados Unidos o Funcionario Oficial Acreditado de un Gobierno Extranjero y Oficial de Fuerzas Armadas Extranjeras
¿Estaba el padre/madre/guardián empleado/a en una instalación de propiedad federal en Maryland o alistado/a en las fuerzas armadas desde el 30 de septiembre, 2016? o Sí o No
Si la propiedad arriba mencionada es una Vivienda Militar O un Proyecto de Vivienda Federal, por favor escriba el nombre:
Apellido del Padre/Madre/Guardián
Primer Nombre del Padre/Madre/Guardián Dirección Electrónica
❸ PERSONAL DE SERVICIOS UNIFORMADOS EN SERVICIO ACTIVO DE LOS ESTADOS UNIDOS A LA FECHA DE LA ENCUESTA
Rama de Servicio
Rango(Obligatorio) Por favor provea la ubicación, si su base está en Maryland
Si está en la Guardia o Reserva
Nacional, por favor adjunte una
copia de las órdenes de activación.
❹ F UNCIONARIO OFICIAL ACREDITADO DE UN GOBIERNO EXTRANJERO Y OFICIAL MILITAR EXTRANJERO
Nombre del Gobierno Extranjero
Rama de Servicio
Rango(Obligatorio)
INFORMACIÓN OBLIGATORIA
❺ E MPLEADO CIVIL QUE TRABAJA EN UNA INSTALACIÓN DE PROPIEDAD FEDERAL UBICADA EN MARYLAND
Nombre del Empleador (Obligatorio—si es Contratista Federal, por favor declare los nombres del Empleador y de la Agencia Federal
Dirección del Empleador—Número y Calle (Obligatorio)
Ciudad
Estado Código Postal
Nombre de la Instalación de Propiedad Federal (Obligatorio—escríbalo o selecciónelo de la siguiente lista, si figura)
Dirección de la Instalación de Propiedad Federal—Número y Calle
(Obligatorio—escríbalo o selecciónelo de la siguiente lista, si figura)
Ciudad
Estado Código Postal
o Contratista que se reporta a trabajar directamente a la propiedad federal arriba mencionada en la fecha de la encuesta
o Contratista que se reporta al domicilio del empleador antes de reportarse a trabajar a la propiedad federal arriba mencionada en la fecha de la encuesta
❻ LISTA DE INSTALACIONES DE PROPIEDAD FEDERAL UBICADAS EN MARYLAND
o Andrews AFB – 1500 W. Perimeter Rd., Andrews AFB, MD 20762
o Army Research Lab – 2800 Powder Mill Rd., Adelphi, MD 20783
o Centers for Medicare & Medicaid Svcs. – 7500 Security Blvd., Baltimore, MD 21235
o Dept of Energy – 19901 Germantown Rd., Germantown, MD 20874
o DoD Unif. Serv. University of Health – 4301 Jones Bridge Rd., Bethesda, MD 20814
o Food & Drug Admin. – 10903 New Hampshire Ave., Silver Spring, MD 20993
o Food & Drug Admin. – 5100 Paint Branch Pkwy., College Park, MD 20740
o Food & Drug Admin. – 8401 Muirkirk Rd., Laurel, MD 20708
o Fort Detrick – Frederick, MD 21702
o Fort Meade – 4409 Llewellyn Ave., Fort Meade, MD 20755
o Internal Revenue Service – 5000 Elin Rd., Lanham, MD 20706
o NASA – 8800 Greenbelt Rd., Greenbelt, MD 20771
o National Archives at College Park – 8601 Adelphi Rd., College Park, MD 20740
o National Geospatial-Intel Agency – 4600 Sangamore Rd., Bethesda, MD 20816
o National Institute of Standards & Tech. – 100 Bureau Dr., Gaithersburg, MD 20899
o National Institutes of Health – 9000 Wisconsin Ave./Rockville Pike, Bethesda, MD 20892
o National Library of Med. – 8600 Wisconsin Ave./Rockville Pike, Bethesda, MD 20894
o National Security Agency – 9800 Savage Rd., Fort Meade, MD 20755
o Naval Medical Research Ctr. – 503 Robert Grant Ave., Silver Spring, MD 20910
o Naval Surface Warfare Ctr. – 9500 MacArthur Blvd., Bethesda, MD 20817
o NOAA – 1335 East West Highway, Silver Spring, MD 20910
o Nuclear Reg. Commission – 11555 Rockville Pike, Rockville, MD 20852
o Social Security Admin. – 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235
o Walter Reed National Mil. Med. Ctr. – 8901 Wisconsin Ave., Bethesda, MD 20889
o U.S. Census Bureau – 4600 Silver Hill Rd., Suitland, MD 20746
o U.S. Dept. of Agriculture – 10300 Baltimore Ave., Beltsville, MD 20705
o U.S. Naval Academy – 121 Blake Rd., Annapolis, MD 21402
o Otro (Nombre):
❼ FIRMA DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁN—Certificando que toda la información escrita en teclado o a mano en este formulario es correcta y completa a la fecha de la encuesta.
Nombre del Padre/Madre/Guardián en letra de imprenta/molde___________________________________________________ Atención—Es Obligatorio Fechar
Firma del Padre/Madre/Guardián____________________________________________________________________________ Fecha ______________________
INFORMACIÓN SOBRE ENVÍO—La encuesta puede ser devuelta por:
Correo electrónico: [email protected], Fax: 301-279-3031, o correo postal a la dirección arriba mencionada.
MCPS Form 280-4
Formulario de Encuesta sobre Asistencia de Impacto Federal, a partir del 30 de septiembre, 2016
MONTGOMERY COUNTY PUBLIC SCHOOLS
Estimado Padre/Madre/Guardián,
Cada año, bajo la subvención de Asistencia de Impacto (Impact Aid), el gobierno federal asigna una cierta cantidad de fondos para apoyar a los distritos escolares locales como
Montgomery County Publis Schools (MCPS) que están localizados en áreas de impacto federal y que educan a estudiantes conectados federalmente (aquellos cuyos padres/guardianes
trabajan en una instalación de propiedad federal en Maryland, viven en propiedad federal, vivienda militar, o proyecto de vivienda en Mayland, y/o personal de servicios uniformados en
servicio activo de los Estados Unidos o fuerzas armadas extranjeras en servicio activo) para ayudar a compensar por la falta de ganancias de impuestos a la propiedad. La información
recopilada de la Encuesta sobre Asistencia de Impacto Federal se usa para calificar para recibir fondos. Los fondos provenientes del programa pasan a formar parte del presupuesto
operativo general de MCPS, que enriquece los programas estudiantiles y mantienen nuestras escuelas.
Por favor tenga presente:
• Se necesita una encuesta separada para cada estudiante y también está disponible en español en el sitio de Internet de MCPS.
• Se requieren 2 direcciones de lugar de empleo—(1) la dirección donde está ubicado el lugar de trabajo y (2) la dirección de la instalación de propiedad Federal en MD de su agencia
(podría ser la misma).
• Se exige fecha y firma.
Las encuestas están disponbles en línea en nuestra página de Internet, www.montgomeryschoolsmd.org/departments/accounting/, junto con ejemplos de cómo completar las encuestas.
Se agradece sumamente su cooperación en devolver las encuestas completadas. Si tiene cualquier pregunta, por favor comuníquese con nosotros llamando al 301-279-3039.
Atentamente,
Por favor complete y envíe sus encuestas
completadas antes del 19 de diciembre, 2016.
Susanne G. DeGraba
Chief Financial Officer
DOBLE AQUÍ
PUEDE DEPOSITARLA EN CUALQUIER BUZÓN
NO NECESITA SELLO POSTAL
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FIRST CLASS MAIL PERMIT NO. 216 SUBURBAN MD