Cuestionario para establecimientos de Óptica/Taller Montaje

QÜESTIONARI PER A ESTABLIMENTS D'ÒPTICA / TALLER MUNTATGE
CUESTIONARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA / TALLER MONTAJE
A
QÜESTIONARI / CUESTIONARIO
ACTIVITATS QUE DESENTROLLA / ACTIVIDADES QUE DESARROLLA
Ajudes en baixa visió
Ayudas en baja visión
Millora en rendiment visual:
Mejora en rendimiento visual:
Mitjans físics
Medios fisicos
Entrenament
Entrenamiento
Reeducació
Reeducacion
Prevenció
Prevencion
Higiene visual
Higiene visual
Adaptació de mitjans:
Adaptación de medios:
Tallat
Tallado
Muntatge
Montaje
Adaptació
Adaptación
Subministrament
Suministro
Verificació
Verificacion
Control
Control
Proves optometries
Pruebas optometrias
Adaptació de protesis oculars
Adaptación de protesis oculares
Venda productes per a cuidat de lents contacte
Venta productos para cuidado de lentes contacto
Altres:
Otras:
INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES
Dimensions:
Dimensiones:
Dimensions:
Dimensiones:
Zona de taller i muntatge.
Zona de taller y montaje.
Zona/mobiliari de magatzem.
Zona/mobiliario de almacén.
Altres:
Otras:
Zona d'atenció i despatx al públic.
Zona de atención y despacho al público.
Zona per a optometria i contactologia 1.
Zona para optometría y contactología 1.
Zona per a optometria i contactologia 2.
Zona para optometría y contactología 2.
EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO
Núm:
Equipament per a treball amb lents de contacte:
Equipamiento para trabajo con lentes de contacto:
Oftalmòmetre o topògraf corneal
Oftalmómetro o topógrafo corneal
Làmpara de clavill
Lampara de hendidura
Llum de Wood
Luz de Wood
Test específics
Test específicos
Altres:
Otros:
CIT - IAC
Equipament per a treball de muntatge:
Equipamiento para trabajo de montaje:
Biseladora
Biseladora
Centrador
Centrador
Frontofocòmetre
Frontofocómetro
Ventilet
Ventilete
Banc de taller equipat
Banco de taller equipado
Altres:
Otros:
LLIBRE DE REGISTRE DE PRESCIPCIONS ÒPTIQUES / LIBRO DE REGISTRO DE PRESCIPCIONES ÓPTICAS
Model Col·legi Oficial d'Òptics - Optometristas
Modelo Colegio Oficial de Ópticos - Optometristas
Informatitzat
Informatizado
HORARI D'OBERTURA AL PÚBLIC DE L'ESTABLIMENT D'ÒPTICA / HORARIO DE APERTURA AL PÚBLICO DEL ESTABLECIMIENTO DE ÓPTICA
VESPRADES / TARDES
A
DE
A
DIN - A4
MATINS / MAÑANAS
DE
DILLUNS
LUNES
DIMARTS
MARTES
DIMECRES
MIERCOLES
DIJOUS
JUEVES
DIVENDRES
VIERNES
DISSABTES
SÁBADOS
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
IA - 19101 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD
Núm:
Equipament per a treball de optometria:
Equipamiento para trabajo de optometría:
Caixa de proves o foropter
Caja de pruebas o foroptero
Refractòmetre o retinoscopi
Refractómetro o retinoscopio
Prismes
Prismas
Cilindres creuats
Cilindros cruzados
Optotips
Optotipos
Test duocrom
Test duocrom
Frontofocòmetre
Frontofocómetro
Oftalmoscopi
Oftalmoscopio
Ventilet o forn d'arena
Ventilete u horno de arena
Banc de taller
Banco de taller
Altres:
Otros:
28/04/06
QÜESTIONARI PER A ESTABLIMENTS D'ÒPTICA / TALLER MUNTATGE
CUESTIONARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA / TALLER MONTAJE
A
QÜESTIONARI / CUESTIONARIO
ACTIVITATS QUE DESENTROLLA / ACTIVIDADES QUE DESARROLLA
Ajudes en baixa visió
Ayudas en baja visión
Millora en rendiment visual:
Mejora en rendimiento visual:
Mitjans físics
Medios fisicos
Entrenament
Entrenamiento
Reeducació
Reeducacion
Prevenció
Prevencion
Higiene visual
Higiene visual
Adaptació de mitjans:
Adaptación de medios:
Tallat
Tallado
Muntatge
Montaje
Adaptació
Adaptación
Subministrament
Suministro
Verificació
Verificacion
Control
Control
Proves optometries
Pruebas optometrias
Adaptació de protesis oculars
Adaptación de protesis oculares
Venda productes per a cuidat de lents contacte
Venta productos para cuidado de lentes contacto
Altres:
Otras:
INSTAL·LACIONS / INSTALACIONES
Dimensions:
Dimensiones:
Dimensions:
Dimensiones:
Zona de taller i muntatge.
Zona de taller y montaje.
Zona/mobiliari de magatzem.
Zona/mobiliario de almacén.
Altres:
Otras:
Zona d'atenció i despatx al públic.
Zona de atención y despacho al público.
Zona per a optometria i contactologia 1.
Zona para optometría y contactología 1.
Zona per a optometria i contactologia 2.
Zona para optometría y contactología 2.
EQUIPAMENT / EQUIPAMIENTO
Núm:
Equipament per a treball amb lents de contacte:
Equipamiento para trabajo con lentes de contacto:
Oftalmòmetre o topògraf corneal
Oftalmómetro o topógrafo corneal
Làmpara de clavill
Lampara de hendidura
Llum de Wood
Luz de Wood
Test específics
Test específicos
Altres:
Otros:
CIT - IAC
Equipament per a treball de muntatge:
Equipamiento para trabajo de montaje:
Biseladora
Biseladora
Centrador
Centrador
Frontofocòmetre
Frontofocómetro
Ventilet
Ventilete
Banc de taller equipat
Banco de taller equipado
Altres:
Otros:
LLIBRE DE REGISTRE DE PRESCIPCIONS ÒPTIQUES / LIBRO DE REGISTRO DE PRESCIPCIONES ÓPTICAS
Model Col·legi Oficial d'Òptics - Optometristas
Modelo Colegio Oficial de Ópticos - Optometristas
Informatitzat
Informatizado
HORARI D'OBERTURA AL PÚBLIC DE L'ESTABLIMENT D'ÒPTICA / HORARIO DE APERTURA AL PÚBLICO DEL ESTABLECIMIENTO DE ÓPTICA
VESPRADES / TARDES
A
DE
A
DIN - A4
MATINS / MAÑANAS
DE
DILLUNS
LUNES
DIMARTS
MARTES
DIMECRES
MIERCOLES
DIJOUS
JUEVES
DIVENDRES
VIERNES
DISSABTES
SÁBADOS
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
IA - 19101 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A L'INTERESSAT/ EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
Núm:
Equipament per a treball de optometria:
Equipamiento para trabajo de optometría:
Caixa de proves o foropter
Caja de pruebas o foroptero
Refractòmetre o retinoscopi
Refractómetro o retinoscopio
Prismes
Prismas
Cilindres creuats
Cilindros cruzados
Optotips
Optotipos
Test duocrom
Test duocrom
Frontofocòmetre
Frontofocómetro
Oftalmoscopi
Oftalmoscopio
Ventilet o forn d'arena
Ventilete u horno de arena
Banc de taller
Banco de taller
Altres:
Otros:
28/04/06
QÜESTIONARI PER A ESTABLIMENTS D'ÒPTICA / TALLER MUNTATGE
CUESTIONARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA / TALLER MONTAJE
A
QÜESTIONARI (continuació) / CUESTIONARIO (continuación)
OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO
PERSONAL
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
NÚM. COL·LEGIAT / Nº. COLEGIADO
Director Tècnic
Director Técnico
Òptic adjunt o substitut
Óptico adjunto o sustituto
Personal auxiliar. Núm.:
Personal auxiliar. Núm.:
Altres:
Otros:
CIT - IAC
OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES
B
COMUNICACIÓ / COMUNICACIÓN
D/Dña.
en calidad de titular del establecimiento de óptica
objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado centro a fecha actual.
,
d
DIN - A4
com a titular de l'establiment d'òptica objecte
Sr/Sra.
d'aquest qüestionari, comunique que les dades obrants en este i documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat centre a data actual.
de
La persona sol·licitant / La persona solicitante
IA - 19101 - 02 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD
OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN
Firma:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
28/04/06
QÜESTIONARI PER A ESTABLIMENTS D'ÒPTICA / TALLER MUNTATGE
CUESTIONARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE ÓPTICA / TALLER MONTAJE
A
QÜESTIONARI (continuació) / CUESTIONARIO (continuación)
OBSERVACIONS SOBRE L'HORARI DEL CENTRE / OBSERVACIONES SOBRE EL HORARIO DEL CENTRO
PERSONAL
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
NÚM. COL·LEGIAT / Nº. COLEGIADO
Director Tècnic
Director Técnico
Òptic adjunt o substitut
Óptico adjunto o sustituto
Personal auxiliar. Núm.:
Personal auxiliar. Núm.:
Altres:
Otros:
OBSERVACIONS SOBRE EL PERSONAL I LA SEUA DEDICACIÓ / OBSERVACIONES SOBRE EL PERSONAL Y SU DEDICACIÓN
CIT - IAC
B
COMUNICACIÓ / COMUNICACIÓN
D/Dña.
en calidad de titular del establecimiento de óptica
objeto de este cuestionario, comunico que los datos obrantes en el mismo y documentación que se adjunta corresponden al citado centro a fecha actual.
,
d
DIN - A4
com a titular de l'establiment d'òptica objecte
Sr/Sra.
d'aquest qüestionari, comunique que les dades obrants en este i documentació que s'adjunta corresponen a l'esmentat centre a data actual.
de
La persona sol·licitant / La persona solicitante
IA - 19101 - 02 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A L'INTERESSAT/ EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
OBSERVACIONS GENERALS / OBSERVACIONES GENERALES
Firma:
DIRECCIÓ GENERAL DE FARMÀCIA I PRODUCTES SANITARIS
DIRECCIÓN GENERAL DE FARMACIA Y PRODUCTOS SANITARIOS
28/04/06