Disfunción de la pars intermedia d

1.Introducción
El Síndrome de Cushing (hiperadrenocorticismo), o también denominado PPIS
(Disfunción de la pars intermedia de la Pituitaria), es una de las consultas
endocrinas más habituales en la medicina veterinaria equina. Suele estar
asociada a neoplasias (de las cuales el adenoma hipofisario es la más
frecuente) o a hipertrofia o hipoplasia de las pars intermedia, lo que hace que
sea una patología de curso lento y progresivo, que tiende a cronificarse y por lo
tanto a aparecer en animales de edad avanzada, situándose la edad de
aparición de la misma entre los 18 y los 19 años. No suele producirse por causa
de tumores adrenales, pero aunque pocos, si que han sido reportados algunos
casos. Los ponis presentan una mayor predisposición a la aparición de este tipo
de patología, debido a los desajustes metabólicos que presentan estos animales
en ocasiones, como es el caso de la hiperlipemia.
2.Fisiopatología del Cushing
-La pars intermedia de la Pituitaria se encuentra muy poco vascularizada, por lo
que el control de la secreción de hormonas, que está controlada por las células
melanotrófas, depende de la inervación procedente de las neuronas
dopaminérgicas generadas en el hipotálamo. La Dopamina, que es el principal
neurotransmisor de este proceso, cumple su función inhibitoria.
-En condiciones fisiológicas, estos melanotrofos sintetizan el precursor proteico
anteriormente nombrado (POMC) , que posteriormente, debido a la acción de
una hormona denominada Convertasa I, es procesado en forma de ACTH y por
acción de la Convertasa II, se transforma en otros péptidos activos derivados
de la POMC, como es el caso de los péptidos beta relacionados con la
producción de endorfinas o la hormona estimulante de los melanocitos (alfaMSH) así como al CLIP, un péptido intermedio con acción similar a las
corticotrofinas. Como consecuencia del exceso de ACTH, se produce un
incremento de los corticosteroides a nivel de la corteza adrenal.
-El mecanismo por el cual se origina éste síndrome, podría deberse
alternativamente a una lesión primaria en la pars intermedia, o a la pérdida de
la inhibición hipotalámicas. podría deberse alternativamente a una lesión
primaria en la pars intermedia, o a la pérdida de la inhibición hipotalámicas.
-Por lo tanto, un pequeño incremento en la ACTH, acompañado con un gran
aumento de la concentración de los péptidos potenciadores es suficiente para
estimular la esteroidogénesis adrenocortical, lo que genera la elevación de la
concentración plasmática de cortisol, y más importante aún la pérdida del
patrón circadiano de su secreción. En los últimos años, la teoría más apoyada
por diferentes estudios sostiene que la PPID se debe a una pérdida de
inhibición dopaminérgica a nivel de la pars intermedia de la pituitaria, como
consecuencia de la degeneración de neuronas dopaminérgicas hipotalámicas,
encargadas de regular la actividad de la pars intermedia, producida dicha
degeneración por un estrés oxidativo crónico en dichas neuronas.
Esta degeneración, produce un descenso en la secreción de dopamina, que
provoca una desinhibición de los melanotrofos hiposfisarios, dando como
resultado hipertrofia, hiperplasia o desencadena la formación de adenomas. La
producción de estos adenomas, va a provocar una serie de efectos:
-Presión sobre el hipotálamo: Responsable de las alteraciones sobre el
centro de la termorregulación, que va a provocar un crecimiento excesivo del
pelo y sudoración marcada
-Presión sobre la neurohipófisis: Responsable de los síntomas de
poliuria/polidipsia por producir alteraciones en la secreción de hormona ADH.
-Presión del quiasma óptico: Aunque es poco frecuente, puede darse este
síntoma, unido a un aumento de la presión intraocular, que puede dar lugar a
la pérdida del ojo o ceguera.
Otra de las causas conocidas por las que se produce un Síndrome de Cushing,
es el denominado, hiperadrenocorticismo secundario, producido por un
incremento del cortisol, derivado de un aumento en la secreción de POMC, que
da lugar a:
-Hiperglucemia ( por inhibición de la insulina)
-Acción antagónica con la hormona ADH ( responsable de los síntomas de
poliuria/polidipsia)
-Inmunosupresión
-Desarrollo de laminitis
3. Síntomas clínicos
La presentación clínica del Síndrome de Cushing, engloba a una gran cantidad
de síntomas y signos clínicos, que en combinación pueden hacernos sospechar
de la existencia de esta patología incluso antes de realizar las pruebas
concluyentes para el diagnóstico, que posteriormente se explicarán con detalle.
Entre todas estas manifestaciones, cabe destacar las siguientes:
-Hirsutismo: El animal presenta un pelaje largo, espeso y denso. Es uno de los
síntomas mas tempranos de aparición de la enfermedad, siendo el que primero
suelen visualizar los propietarios cuando se encuentra en un estado avanzado.
Este síntoma en especial en ocasiones pasa desapercibido en épocas de frío, al
confundirse con la aparición del pelo de invierno, siendo mucho mas evidente
en verano. (1)
-Pérdida de peso y masa muscular: En la exploración clínica del caballo con
Cushing, observamos una pérdida de peso evidente, con disminución de la
condición corporal (algunos de ellos rozando la caquexia) a pesar de mantener
el apetito intacto. Es uno de los motivos principales de consulta por parte de un
propietario, cuando el caballo "come su ración habitual, pero esta cada vez más
delgado". (2)
-Depresión y letargia: observamos animales con dolor al movimiento y
resistencia a permanercer estáticos por dolor en la extremidades anteriores,
generalmente asociado ya a la aparición de un grado avanzado de laminitis.
-Poliuria/polidipsia: Los animales beben cantidades ingentes de agua de forma
muy superior a la habitual, orinando por tanto mas veces a lo largo del día. Este
síntoma es uno de los primeros que nos suelen remitir los propietarios por
noticia del encargado del cuidado del caballo. En la analítica bioquímica, los
parametros correspondientes a urea y creatinina aparecen sin variaciones
significativas.
-Laminitis: El clínico de caballos, deberá de permanecer atento a la aparición de
este síntoma, ya que es uno de los mas preocupantes y uno de los signos que
empeoran ostensiblemente el pronóstico de un caballo con Cushing. Consiste
en una inflamación de las láminas del casco (7), producido por una pérdida de
irrigación en la zona por causas multifactoriales, con posible rotación de P3. Es
esencial un diagnóstico precoz de laminitis cuando tengamos un caballo
diagnosticado de Cushing, con el objetivo de poder administrar un tratamiento
lo más rápido posible de esta patología.
En el caballo con laminitis vamos a observar una rigidez de las extremidades
anteriores, con resistencia a ceder las manos para un examen de cascos
rutinario. El caballo presentará dificultades para caminar, cargando todo su
peso en las extremidades posteriores y la grupa, pudiendo presentar una
sobrecarga de los menudillos por este motivo. (3) (5) (6)
-Sudoración persistente
-Infecciones secundarias por inmunosupresión, que deberán de ser tratadas.
-Acúmulos excesivos de grasa infiltrada a nivel del cuello, por redistribución de
la misma. (8) (9)
-Posibles fracturas
-Otros: Podemos encontranos, aunque la frecuencia es baja, casos de
hiperglucemia o glucosuria.
4. Diagnóstico
-Existen diferentes protocolos de diagnósticos posibles a la hora de evaluar un
Cushing. El primero estaría basado en las diferentes pruebas complementarias
que según los síntomas podemos realizar, como el el escaso del hemograma y
la bioquímica, que no van a arrojar datos significativos para el diagnóstico (
aparte de un aumento de la glucemia en algunos casos) y un análisis de orina,
que tampoco nos va a permitir realizar exlusivamente con esta prueba un
diagnóstico certero, ya que la única alteración observable en algunos de los
pacientes será glucosuria, al realizar la prueba de las tiras de orina.
-El diagnóstico principal estará basado en una serie de determinaciones
hormonales y endocrinas:
A.Test de supresión con dexametasona: Utilizado para valorar la
funcionalidad del eje hipófisis-corteza adrenal, basado en una reacción de feedback negativo entre un glucocorticoide y la corteza adrenal. La pauta consiste
en medir el cortisol, antes de la administración de 20 mg de dexametasona.
Cuatro horas más tarde, volvemos a medir el cortisol e idealmente, a las 19
horas post administración de la dósis realizaremos otra medición.
En caballos sin Cushing, el cortisol basal habrá descendido hasta más de un 30
% incluso en las 19 horas posteriores a la administración de la dexametasona.
Sin embargo en caballos con Cushing, este descenso será mucho menos
significativo, encontrandose valores por encima de los basales en las sucesivas
mediciones realizadas.
B.Combinación de supresión con dexametasona y estimulación con
TRH: Basado en la inhibición del eje hipófisis-corteza adrenal, mediante la
acción de feed-back negativo y la posterior activación de dicho eje por la acción
de la TRH. El protocolo de administración consiste en medir el cortisol basal y
posteriormente administrar 20 mg de dexametasona intramuscular. Después de
las primeras 3 horas, volver a medir el cortisol y administrar una dósis de 1,1
mg de TRH intravenosa y terminar con la medición del cortisol a los 30 minutos
y a las 24 horas.
En animales sanos no produce estimulación ninguna, pero en enfermos el
aumento del cortisol a las 24 horas se sitúa por encima del 66% de los valores
iniciales, con un valor de TRH superior a los 10 microgramos/dl.
C.Test de respuesta a la TRH: Se basa en una respuesta de incremento de
la ACTH y por ende, del cortisol, del tumor al ser estimulado con la TRH. El
protocolo en este caso es muy simple; consistiría en la medición del cortisol
basal y posteriormente administrar una dósis de 1 mg de de TRH y medir el
nivel de cortisol a la media hora.
Los resultados son muy significativos y de fácil interpretación ya que en los
animales sin esta patología no presentarán variaciones en el cortisol, sin
embargo en los caballos afectados por Cushing el cortisol aumentará entre un
50% y un 100% sobre el cortisol basal.
D.Test de estimulación con ACTH: En caso de Cushing producido por
hipertrofia de la corteza adrenal, que provoca una respuesta exagerada del
cortisol tras la administración de ACTH. La pauta sería medir el cortisol basal e
inyectar una dósis intravenosa de 100 UI de ACTH sintética y mediremos el
cortisol a las 2 horas después.
En caballos sin Cushing, los niveles de cortisol aumentan alrededor del 80% y
en caballos afectados, el aumento de cortisol sería mas de un 80% superior a
los niveles iniciales.
E.Test combinado de dexametasona y ACTH: Presenta en incoveniente de
que no permite detectar ni evaluar un aumento sostenido del cortisol. Se inicia
con una medición del cortisol basal y una posterior administración de 10 mg de
dexametasona y mediremos el cortisol a las 3 horas. Después de este
procedimiento inyectamos 100 UI de ACTH intravenosa y mediremos el cortisol
a las 2 horas.
El cortisol estará ligeramente aumentado en caballos con Cushing a las 3 horas,
con una diferencia escasa entre sanos y enfermos. Sin embargo a las 6 horas
(coincidiendo con la administración de la dósis de ACTH), el cortisol de dispara
y la diferencia entre los valores entre afectados y sanos será mas significativa.
- Otros ensayos posibles en esta situación, que son menos utilizados por
presentar una eficacia diagnóstica menor serían: medición de las
concentraciones basales de ACTH, medición de las concentraciones plasmáticas
de MSH, concentración de insulina o relación corticoide/creatinina en orina.
Entre los diagnósticos posibles, también cabe destacar el examen postmortem,
en caso de no haber podido establecer un tratamiento precoz y eficaz frente a
la enfermedad.
Los signos que nos encontraremos en el examen interno de un caballo con
Cushing serín fundamentalmente dos, un tumor no encapsulado localizado en el
lóbulo intermedio de la hipófisis, unido a una corteza adrenal hipertriofiada,
como signos principales y característicos de esta patología.
5. Tratamiento:
- El tratamiento del Cushing, se centra principalmente en los síntomas este
enfermedad provoca, siendo el principal la laminitis, para cuyo tratamiento
pueden utilizarse DMSO, a dósis antiendotóxicas, Fenilbutazona, para el
tratamiento del dolor y de la inflamación, terapia con ozono (para aumentar y
facilitar la irrigación al casco, aunque es una terapia aún no muy extendida en
la práctica clínica habitual), aplicar frío en el casco afectado, para reducir la
temperatura del mismo, en forma de duchas de agua fría o bolsas de hielo.
También será util la aplicación de un herraje correctivo con platilla (4) o bien
una colocar la herradura del casco afectado al revés, para mejorar y facilitar el
aplomo del animal, de forma que permita que alivie la tensión sobre tendones y
ligamentos.
- Otras medidad que pueden tomarse sería el esquilado del animal, para
facilitar la evacucación de calor y por tanto reducir la sudoración del caballo.
- En ocaciones y dependiendo del estadío de la enfermedad y de los signos
clínicos que presente, se opta por la eutanasia, de carácter humanitario, cuando
el sufrimiento del animal es elevado, o por motivos económicos, ya que el
tratamiento de esta patología es prolongado y costoso y el propietario no se
hace cargo del caballo.
- Actualmente, estan en estudio otras técnicas de tratamiento, como la
aplicación de antiserotonérgicos y dopaminérgicos, aunque son aún técnicas
muy novedosas que en la práctica no se aplican, al no estar demostrada al
100% su eficacia como tratamiento.
6. Bibliografía
Medicina Interna de Grandes Animales. Bradford P. Smith. Elsevier
Mosby. 4ª Ed.2010.
Equine Veterinary Journal (2001) 33 (1) 110-112
Equine Veterinary Journal (2001) 33 (2) 211-213
Journal of Veterinary Internal Medicine 2006; 20: 987-993
Journal of Veterinary Internal Medicine 2005; 19: 145-146
www.ivis.com
www.redvet.com
1.Hirsutismo característico
2. Pérdida de peso
(8) Grasa infiltrada periorbital
(9) Grasa infiltrada en cuello
(3) Diagnóstico de laminitis por radiografía
(4) Herradura para tratamiento de laminitis
(5) Postura característica de caballo con laminitis
(6) Poni infosado
(7) Inflamación de las laminas del casco
Autor: Carlos Javier Vázquez López
EQUISAN Veterinaria Equina Integral