IL CARCINOMA DEL PANCREAS Diagnostica per immagini Carlo

IL CARCINOMA DEL
PANCREAS
Diagnostica per immagini
Carlo Fugazzola
Chiara Floridi
Carlo Pellegrino
Gloria Angeretti
Scuola di Specializzazione in
Radiodiagnostica
Università degli Studi dell’Insubria
CARCINOMA DEL PANCREAS
1998
2002
CARCINOMA DEL PANCREAS
IMAGING. PROBLEMI DIAGNOSTICI
IDENTIFICAZIONE
TIPIZZAZIONE
STAGING/RESECABILITA’
Novità degli ultimi 10 anni alla luce della evoluzione delle
metodiche di imaging e delle tecniche di trattamento
(chirurgia, chemioterapia, radioterapia).
In particolare:
• terapia neoadiuvante;
• management dei tumori caratterizzati da resecabilità
“borderline”.
CARCINOMA DEL PANCREAS
US. IDENTIFICAZIONE
L’ecografia è l’esame di prima istanza nel sospetto di carcinoma del pancreas
[Hohl C, et al. Eur Radiol 2004; 14: 1109-1117]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. IDENTIFICAZIONE
La TCMS è l’esame di seconda istanza nel (sospetto di) carcinoma del
pancreas.
• Limiti nell’identificazione dei piccoli tumori (Ø ≤ 2cm): sensibilità del 77%;
specificità del 100% nella serie di Bronstein, AJR 2004.
• I piccoli tumori di Ø ≤ 2cm possono essere isodensi più spesso di quelli con
Ø > 2 cm (27% vs 13%).
Dopo 6 mesi
[Yoon SN, et al. Radiology 2011; 259(2): 442-449]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. IDENTIFICAZIONE
120 kV
80 kV
[…] We conclude that there are potential benefits of dual-source dual-energy MDCT
in the evaluation of pancreatic adenocarcinoma.
Generation of pure 80-kVp data improves differentiation of attenuation values
between malignant tumors of the pancreas and normal pancreas and may improve
the conspicuity of nearly isoattenuating and small pancreatic adenocarcinomas.
[Macari M, et al. AJR 2010; 194:W27–W32]
CARCINOMA DEL PANCREAS
RM. IDENTIFICAZIONE
La RM trova indicazione nei casi indeterminati alla TCMS
[Koelblinger C, et al. Radiology 2011; 259(3): 757-766]
[Koelblinger C, et al. Radiology 2011; 259(3): 757-766]
[Park HS, et al. J of Magn Res Imag 2009; 30: 586–595]
CARCINOMA DEL PANCREAS
RM (DWI). IDENTIFICAZIONE
Dopo 3 mesi
[Wang Y, et al. Radiographics 2011; 31:E47–E65]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia…
Diagnosi differenziale con tumori endocrini non funzionanti
TENF (n.21)
non TENF (n.29)
TC tipico
15/21(71%)*
24/29 (83%)
*TC atipico
Adenocarcinoma 2/21 (10%)
Altri tumori solidi 3/21 (14%)
Aspetto cistico 1/21 (5%)
[Procacci C, et al. Nonfunctioning Endocrine Tumors
of the Pancreas: Possibilities of Spiral CT
Characterization. Eur Radiol,11: 1175-1183, 2001]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia…
Diagnosi differenziale con tumori solidi pseudopapillari
[Jang K.M, et al. J Magn Reson Imaging 2012 in Press]
Carcinoma
ADC(800): 1.23×10-³ mm²/s.
SPT
ADC(800): 0.91×10-³ mm²/s.
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia…
Diagnosi differenziale con linfoma, metastasi, varianti rare del carcinoma
pancreatico (colloide; acinare)
Linfoma
Metastasi
[Hammond N, et al. Abdom Imaging 2012]
Ca Acinare
Metastasi
[Triantopoulou C, et al. Insights Imaging 2012; 3:165–172]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia…
Diagnosi differenziale con pancreatite cronica “mass-forming”
Problematica per tutte le metodiche di imaging:
• Ecografia con mdc
[Gong T,et al. Gastrointest Endosc 2012 in Press ]
• TC
[Yamada Y, et al. Abdom Imaging 2010; 35:163–171]
• RM morfologica e funzionale (DWI)
[Hur BY, et al. J Magn Reson Imaging 2012; 36:188–197]
[Wiggerman P, et al. Acta Radiol 2012; 53: 135–139]
• TC perfusion: ruolo ancora da definire
[Lu N,et al. Acad Radiol 2011; 18:81–88]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Diagnosi differenziale con pancreatite cronica “mass-forming”: TC.
Pancratite mass-forming
Carcinoma
[Yamada Y, et al. Abdom Imaging 2010; 35:163–171]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE
Diagnosi differenziale con pancreatite cronica “mass-forming”: RM
Pancratite mass-forming
Carcinoma
[Wang Y, et al. Radiographics 2011; 31:E47–E65]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE CON BIOPSIA PERCUTANEA
[Zamboni GA, et al. Abdom Imaging 2010; 35:362–366]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TIPIZZAZIONE CON BIOPSIA con guida EUS
EUS-FNA is numerically (though not quite statistically) superior to
CT/US-FNA for the diagnosis of pancreatic malignancy.
[Horwhat JD, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63:966-75]
- EUS-guided FNA, quando disponibile, è la procedura di scelta secondo
l’American Joint Committee on Cancer (rischio più contenuto di seeding
tumorale).
- Peraltro è ragionevole suggerire l’EUS-guided FNA nei casi destinati
all’intervento chirurgico e la FNA percutanea nei pazienti non operabili,
destinati a chemio e radioterapia.
CARCINOMA DEL PANCREAS
STAGING/RESECABILITA’
RECENT ADVANCES LEADING TO CHANGES IN STAGING
[…] The only option for cure remains multimodality treatment strategies that include
surgical resection. For the 15% to 20% of patients who can undergo surgery, the overall
survival rate is approximately 15% to 27%,1–3 which has led to the push to develop
techniques and therapies to increase the percentage of patients who can undergo
surgery. These techniques include venous interposition grafts, hepatic arterial
interposition grafts, and the use of chemotherapy and/or radiation before surgery
(neoadjuvant).
[Tamm EP,et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
STAGING (AJCC, 5th ed. )
A partire dalla 6°edizione il coinvolgimento isolato delle vene è considerato T3
(malattia localmente invasiva, ma potenziamente resecabile), mentre il
coinvolgimento del TC e dell’AMS rimane T4 (malattia localmente invasiva non
resecabile).
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
[Wong JC, et al. Abdom Imaging 2010; 35:471–480]
CARCINOMA DEL PANCREAS
STAGING/RESECABILITA’
[Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27:1653–1666]
CARCINOMA DEL PANCREAS
STAGING/RESECABILITA’
[Callery M, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727–1733]
1. Tumors considered localized and resectable should demonstrate the following:
a. No distant metastases.
b. No radiographic evidence of SMV and portal vein abutment, distortion, tumor
thrombus, or venous encasement.
c. Clear fat planes around the celiac axis, hepatic artery, and SMA.
2. Tumors considered borderline resectable include the following:
a. No distant metastases.
b. Venous involvement of the SMV/portal vein demonstrating tumor abutment with or
without impingement and narrowing of the lumen, encasement of the SMV/portal
vein but without encasement of the nearby arteries, or short segment venous
occlusion resulting from either tumor thrombus or encasement but with suitable
vessel proximal and distal to the area of vessel involvement, allowing for safe
resection and reconstruction.
c. Gastroduodenal artery encasement up to the
hepatic artery with either short segment encasement
or direct abutment of the hepatic artery,
without extension to the celiac axis.
d. Tumor abutment of the SMA not to exceed > 180°
of the circumference of the vessel wall.
[National Comprehensive Cancer Network I. Clinical practice guidelines in oncology: pancreatic
adenocarcinoma. Version 2. 2012]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Resecabile
Non resecabile
Borderline
Borderline
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50:407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
PERCHE’ E’ IMPORTANTE IDENTIFICARE CON IMAGING IL
CARCINOMA “BORDERLINE RESECTABLE”?
Il carcinoma “borderline resectable” è quello che ha elevata probabilità di resezione
incompleta, qualora si proceda all’intervento chirurgico immediato.
E’ importante individuare i carcinomi “borderline resectable”, in quanto i pazienti che ne
sono affetti dovrebbero essere trattati con chemio-radioterapia neoadiuvante, allo scopo
di ottenere il “down staging” della neoplasia ed effettuare il trattamento chirurgico
dilazionato con maggiori probabilità di resezione completa (R0).
Il concetto di carcinoma “borderline resectable” è stato ampliato dal gruppo del MD
Anderson Cancer Center (Houston) che ricomprende sotto questa definizione non solo
criteri strettamente anatomici (tipo A), ma anche il sospetto (non la certezza) di malattia
metastatica (tipo B) e condizioni generali che sconsigliano l’intervento chirurgico
immediato (tipo C).
E’ stato dimostrato che, in un gruppo di soggetti con carcinoma “borderline resectable”,
quelli operati dopo terapia neoadiuvante hanno avuto una sopravvivenza mediana di 40
mesi, statisticamente migliore di quella dei pazienti che non sono stati sottoposti ad
intervento chirurgico (13 mesi).
[Abrams R, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:1751–1756]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Accorgimenti per effettuare un esame TC ottimale
Nei pazienti itterici è opportuno evitare il posizionamento immediato di uno stent biliare
per via endoscopica, in quanto:
• risulta compromessa la visualizzazione dell’ostruzione biliare (TC, RM, EUS);
• è possibile l’insorgenza di pancreatite post-procedurale, che limita la visualizzazione
dell’interfaccia tra tumore e vasi;
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 50 2012; 407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Utilità delle ricostruzioni MPR e 3D
MPR
VR
Ottimale l’uso combinato delle immagini assiali
e delle immagini eleborate in post processing
[Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27:1653–1666]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Varianti anatomiche vascolari (arteriose)
[Balachandran A, et al. Abdom Imaging 2008; 33:214–221]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Affidabilità diagnostica
(in base ai “vecchi” criteri secondo cui il coinvolgimento venoso era comunque
espressione di tumore non resecabile)
- Sensibilità: 84%(21/25) *
- Specificità: 98% (54/55) *
* Per predire l’infiltrazione vascolare
Grado 2
Grado 3
[Lu D, et al. AJR 1997;168:1439-1443]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Affidabilità diagnostica
(in base ai “vecchi” criteri secondo cui il coinvolgimento venoso era comunque
espressione di tumore non resecabile)
- Sensibilità: 71% (30/42) tumori non resecabili
- Specificità: 100% (67/67) tumori resecabili
[Kaneko OF, et al. J Comput Assist Tomogr 2010;34: 732-738]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Affidabilità diagnostica
(in base ad altri contributi più recenti: 2002-2010)
- Sensibilità: 52-91%
- Specificità: 92-100%
[Valls C, et al. AJR 2002; 178(4):821–6]
[Tamm EP Abdom Imaging 2006; 31(5):568–74]
[Zamboni GA, et al. Radiology 2007; 245(3):770–8]
[Lee JK, et al. Eur J Radiol 2010; 73(2):310–6]
[Kaneko OF, et al. J Comput Assist Tomogr 2010; 34(5):732–8]
Multidetector CT angiography is an effective preoperative tool that reduces the number
of aborted pancreatic resections; there is no evidence from this retrospective study
suggesting varying results from the various generations of multidetector CT scanners
used.
[Zamboni GA, et al. Radiology 2007; 245 (3): 770-8]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC vs RM. STAGING/RESECABILITA’
Affidabilità diagnostica
Conclusion: Diagnostic efficacy of MR imaging when combined with MR angiography is
equal to that of dynamic contrast-enhanced dual phase helical CT in the assessment of
vascular invasion of pancreatic tumors.
[Arslan A, et al. European Journal of Radiology 2001; 38: 151–159]
Conclusion: MDCT and MR imaging with MRA demonstrated an equal ability in
detection, predicting vascular involvement, and determining resectability for a pancreatic
ductal adenocarcinoma.
[Lee J, et al. European Journal of Radiology 2010; 73: 310–316]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC vs EUS. STAGING/RESECABILITA’
• In uno studio prospettico di confronto (62 pazienti
poratori di carcinoma) l’accuratezza della TC
riguardo l’infiltrazione vascolare è risultata dell’83 %,
quella dell’EUS del 75%.
• Viene pertanto suggerito che l’EUS sia utilizzata in
seconda istanza, come test di conferma, nei casi
giudicati resecabili alla TC.
[Soriano A, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99 (3): 492-501]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Problemi interpretativi dopo chemio e radioterapia
• Impossibile distinguere tra tessuto tumorale non vitale e tumore vitale residuo.
• Difficile discriminare la fibrosi post-radioterapica dal tessuto tumorale residuo.
Pre CRT
Post CRT
[Tamm EP, et al. Abdom Imaging 2006; 31:568–574]
[…] in our experience, patients undergoing preoperative therapy who develop, or show
stable, minimal stranding without significant soft tissue thickening adjacent to vessels
should not be prevented from undergoing surgery. Overall, we found the accuracy of
determining vascular involvement to be similar to that reported in the absence of
preoperative therapy.
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Bilancio di estensione linfonodale
• E’ noto che la TC ha scarsa sensibilità e scarsa specificità per le metastasi linfonodali:
nella serie di Valls (AJR, 2002) la sensibilità è risultata solo del 16,7%; in quella di
Roche (AJR, 2003) la sensibilità varia dal 14 al 71% e la specificità dal 85 al 64% a
seconda del cut-off utilizzato (10mm vs 5mm).
Peraltro questi limiti hanno un’importanza relativa, in quanto i linfonodi metastatici
vengono abitualmente resecati all’intervento chirurgico.
• E’ più rilevante segnalare linfonodi sospetti al di fuori del campo chirurgico abituale
(p.es.: in sede para-aortica sinistra).
• Sono attesi risultati più soddisfacenti dall’EUS, specie con FNA guidata.
[Tamm EP, at al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC. STAGING/RESECABILITA’
Bilancio di estensione a distanza: metastasi epatiche
• Letteratura (1996-98): sensibilità 75%-87%.
• Iuta Y et al, J Gastroenterol (2010): sensibilità 48,4 %; specificità 97,9%.
Studio di confronto con arterio-TC e porto-TC
• Problema “aggiunto”: lesioni molto piccole (Ø < 10mm), indeterminate alla TC
(l’11,6% rappresentano metastasi).
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
CARCINOMA DEL PANCREAS
RM. STAGING/RESECABILITA’
Bilancio di estensione a distanza: metastasi epatiche
RM (con mdc epato-specifico) consente risultati migliori.
In un lavoro di confronto con TCMS (analisi effettuata da multipli lettori), la sensibilità
della RM (92-94%) è risultata superiore a quella della TCMS (74-76%).
[Motosugi U, et al. Radiology 2011; 2: 260]
CARCINOMA DEL PANCREAS
TC/RM. STAGING/RESECABILITA’
Bilancio di estensione a distanza: metastasi peritoneali
La carcinosi, se in stadio avanzato, è facilmente diagnosticabile,
mentre l’identificazione di piccoli impianti peritoneali è problematica.
[Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27:1653–1666]
[Wong JC,et al. Abdom Imaging 2010; 35:471–480]
[Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: 407–428]
Laparoscopia solo in casi selezionati: uno studio meta-analitico ha suggerito che i
suoi riscontri nei pazienti resecabili alla TC modificano il management solo nel 4-15%
(Pisters, Br J Surg 2001).
[Callery M, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16:1727–1733]
CARCINOMA DEL PANCREAS
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA. STAGING/RESECABILITA’
Il ruolo della EIO è stato ”downsized” dal progresso dell’imaging preoperatorio
• Sensibilità nel riconoscimento dell’invasione vascolare: 93% (Sugiyama M. 1999)
[D’Onofrio M, et al. Abdom Imaging 2007;32:200–206]
• Sensibilità nel riconoscimento di metastasi epatiche: 94,3% (vs 86,7% della RM)
[Sahani DV, et al. Radiology 2004, 233: 345-352]
• Non è chiaro se l’EIO con m.d.c. aggiunga qualche vantaggio all’EIO tradizionale
[Spinelli A, et al. World J Surg 2011; 35: 2521–2527 ]
L’EIO è pertanto tuttora proponibile
nei casi indeterminati all’imaging preoperatorio
CARCINOMA DEL PANCREAS
CONCLUSIONI