Estrategia diagno´stica y terape´utica en el adenocarcinoma ga

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Med Clin (Barc). 2009;132(6):230–236
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Diagnóstico y tratamiento
Estrategia diagnóstica y terapéutica en el adenocarcinoma gástrico
Diagnosis and treatment approach to gastric adenocarcinoma
Luisa Adán Merino a,, Silvia Gomez Senent a y Eduardo Alonso Gamarra b
a
b
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Según la Organización Mundial de la Salud, el cáncer gástrico
ha sido la primera causa de muerte por cáncer hasta la década de
los ochenta, cuando fue superada por el cáncer de pulmón. Hoy
ocupa el cuarto lugar en cuanto a la incidencia mundial de cáncer
y es la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo (10,4%)1.
La incidencia y la mortalidad están disminuyendo, especialmente
en la mayorı́a de los paı́ses desarrollados, en parte debido al
control de ciertos factores de riesgo dietéticos y la mejor
conservación de los alimentos2.
El adenocarcinoma gástrico, que constituye más del 90% de
todos los tumores malignos del estómago3, presenta una gran
variabilidad geográfica. Las mayores tasas se encuentran en
Oriente —Japón ocupa el primer lugar en incidencia—, Centroamérica y Europa del Este, mientras que América del Norte,
Australia, Europa occidental y África son áreas de baja incidencia1.
En España existe un riesgo medio, con mayor prevalencia en las
provincias de Burgos y Soria4.
La media de edad en el momento del diagnóstico está entre la
sexta y la séptima décadas, y la proporción de pacientes menores
de 36 años, entre el 2 y el 6%5. No obstante, se está observando en
los últimos años un aumento en grupos de menor y mayor edad,
ası́ como un descenso menos marcado en mujeres que en varones6.
Factores de riesgo
Como en la mayor parte de los tumores malignos, tanto lo
genético como lo ambiental son importantes en la patogenia del
cáncer gástrico. En un estudio realizado en gemelos escandinavos
se encontró que el riesgo relativo de cáncer gástrico es de 9,9 para
los gemelos monocigotos y 6,6 para los gemelos dicigotos.
Antecedentes familiares
Los individuos con un familiar de primer grado con cáncer
gástrico tienen un riesgo de contraerlo que es 2-3 veces el de la
población general y mayor tendencia a la forma difusa y en edades
más tempranas. El antecedente familiar se mantiene como factor de
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Adán Merino).
riesgo independiente de la infección por Helicobacter pylori (que
también presenta asociación familiar). No obstante, los individuos
con antecedentes familiares de cáncer gástrico son más propensos a
la gastritis atrófica (el 34 frente al 5%) en el marco de una infección
por H. pylori7. Asimismo, ciertos sı́ndromes de cáncer familiar
también tienen mayor riesgo de cáncer gástrico. La poliposis
adenomatosa familiar presenta un riesgo 10 veces el de la población
general, los pacientes con cáncer colorrectal hereditario no
polipósico tiene un 11% de probabilidad de tener cáncer gástrico y
los que presentan poliposis juvenil, un 12–20% de incidencia8.
Lesiones gástricas precancerosas
Se han descrito múltiples factores de riesgo de cáncer gástrico.
Un modelo ampliamente aceptado es el que describe la progresión
de gastritis crónica atrófica a displasia y adenocarcinoma, pasando
sucesivamente por atrofia gástrica y metaplasia intestinal. La
atrofia gástrica se acompaña de una pérdida de células parietales
con hipocloridria secundaria y aumento compensador de la
gastrina, que es un potente inductor de las células epiteliales
gástricas, y se ha descrito un aumento del riesgo de un 5–6% de
que se desarrolle adenocarcinoma9. La metaplasia intestinal se ha
encontrado en un 20–33% de la población de áreas de alta
prevalencia de cáncer gástrico10. La progresión de displasia a
cáncer gástrico se ha estimado en el 21, el 33 y el 57% según se
trate de displasia leve, moderada y grave, respectivamente11. La
prevalencia de este tipo de lesiones es mayor en las áreas de riesgo
alto de cáncer gástrico.
Infección por Helicobacter pylori
Estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte correlación entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico. El
EUROGAST, un estudio de 17 poblaciones de 13 paı́ses diferentes,
encontró un riesgo 6 veces el de la población no infectada12. Se
han propuesto varias hipótesis para explicar el papel en la
carcinogenia, pero el mecanismo exacto se desconoce. Un
mecanismo importante parece ser la inflamación crónica, que
conlleva aumento del estrés oxidativo con formación de radicales
libres capaces de dañar el ADN e incrementar la producción de
citocinas; en concreto, la inducción de respuesta a citocina TH1
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.07.017
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está fuertemente ligada al aumento de tasas de cáncer gástrico13.
Otra hipótesis implica la hipocloridria y la inhibición de secreción
de ácido ascórbico producidas en la infección aguda por H. pylori,
que conlleva un incremento en la tendencia a que se formen
compuestos nitrogenados14. Esto ocurre especialmente en cepas
positivas a Cag A, que se han asociado a mayor riesgo de gastritis
atrófica y metaplasia intestinal15. El efecto de eliminar H. pylori en
el riesgo de cáncer gástrico no está claro. La terapia efectiva se ha
asociado a una reducción en la proliferación celular y regresión de
la metaplasia intestinal y de la atrofia glandular16. Sin embargo,
otros estudios concluyen que, si bien la gastritis superficial puede
mejorar con el tratamiento, el grado de metaplasia y de atrofia no
varı́a17. En una revisión sistemática de estudios epidemiológicos
que intenta evaluar la eficacia de la erradicación de H. pylori en la
prevención del cáncer gástrico, se concluye que eliminarlo
reducirı́a la incidencia de cáncer gástrico en pacientes sin lesiones
precancerosas basales y que el cribado de H. pylori podrı́a ser
económicamente factible, pero todavı́a no hay evidencia suficiente
para respaldar la creación de un programa de cribado general18.
Otros
La disminución de las tasas de incidencia de cáncer gástrico se
ha relacionado con la introducción de la refrigeración y con el
aumento simultáneo de frutas y verduras frescas y la reducción
del consumo de alimentos conservados. Grandes estudios epidemiológicos han destacado el papel del tabaco, la sal y los
productos ahumados como carcinógenos19,20. Otras conductas
implicadas como factores de riesgo son la ingesta de alimentos
con alto contenido graso, carnes rojas y aflatoxinas. Por el
contrario, el consumo moderado de vino y de ácido ascórbico
reduce el riesgo de cáncer gástrico. Por otra parte, el cáncer
gástrico proximal se ha asociado con mayor nivel socioeconómico
que el distal, más prevalente en clases sociales más bajas21.
Diferencias entre los tipos histológicos
Todos estos factores influyen de forma diferente dependiendo
del tipo histológico. Según la clasificación de Lauren (1965),
existen dos tipos histológicos, el difuso y el intestinal, con una
frecuencia del 33 y el 53%, respectivamente. Un 14% no estarı́a
encuadrado en ninguno de los dos patrones y se considera
indiferenciado sin producción de moco. El tipo intestinal o clásico
se caracteriza por ser un tumor bien diferenciado que tiende a
formar estructuras glandulares y crecer formando nódulos con
amplios frentes cohesivos. Suele localizarse en el antro y tiende a
ser ulcerado. Presenta mayor asociación con factores dietéticosambientales y se ha relacionado con mayor frecuencia con la
infección por H. pylori, en gran parte justificada porque este tipo
histológico procede en su mayorı́a de lesiones precancerosas
como la atrofia gástrica o la metaplasia intestinal. Es la lesión
histológica predominante en las regiones con alta incidencia. El
tipo difuso es un tumor menos diferenciado, caracterizado por la
ausencia de formación de estructuras glandulares, cuyo patrón de
crecimiento es infiltrativo a los fascı́culos y al tejido conjuntivo. Se
localiza preferentemente en el fundus gástrico y tiende a
producirse en edades más tempranas. Está más asociado a
antecedentes familiares y presenta la misma frecuencia en todo
el mundo22. La supervivencia a los 5 años en el cáncer de tipo
intestinal es del 26%, en comparación con un 16% del tipo difuso.
231
McNeer y Pack23. Desde entonces ha sido objeto de varias revisiones
que intentan describir diferencias en las caracterı́sticas clinicopatológicas, ası́ como en el pronóstico en las edades extremas de la vida.
Ası́, se ha encontrado que en edades tempranas, especialmente en
menores de 30 años, hay mayor proporción de mujeres, incluso
algunas series han propuesto factores hormonales y el embarazo
como factores de riesgo24. La localización más frecuente es en el
tercio distal, donde predomina la forma histológica indiferenciada
con crecimiento infiltrativo25–34.
El pronóstico de los pacientes jóvenes es muy variable entre los
diferentes estudios. Un mal pronóstico se ha atribuido a un retraso
en el diagnóstico y a un curso de la enfermedad más agresivo25–29.
Sin embargo, en otros estudios tal diferencia no se ha reflejado, y
los factores pronósticos dependı́an más del estadio del tumor, ası́
como de la posibilidad de resección quirúrgica30–34.
Clı́nica
Una de las razones del mal pronóstico del cáncer gástrico es que
en el momento en que empieza a dar sı́ntomas se encuentra en
estado avanzado. El cáncer gástrico limitado a la mucosasubmucosa (cáncer gástrico temprano [CGT]) es asintomático
hasta en el 80% de las ocasiones. El sı́ntoma predominante en el
momento del diagnóstico es la pérdida de peso (62%), que se debe
más a una ingesta calórica insuficiente —atribuida a anorexia,
dolor abdominal, disfagia o saciedad precoz— más que a un
aumento del catabolismo. El segundo sı́ntoma en frecuencia es el
dolor abdominal (52%), localizado en epigastrio y de tipo difuso.
Otros sı́ntomas menos frecuentes son náuseas-vómitos, anorexia,
dispepsia y hemorragia digestiva en forma de hematemesis o
melenas (20%). Los tumores de antro y cardias pueden aparecer
como plenitud posprandial y vómitos o con disfagia, respectivamente. Un sı́ndrome de seudoacalasia puede ocurrir por infiltración local del plexo de Auerbach; por ello el cáncer gástrico debe
considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes mayores
que presenten acalasia. Como en otros tipos de tumores, pueden
observarse sı́ndromes paraneoplásicos. La tromboflebitis (signo de
Trousseau), neuropatı́as, sı́ndrome nefrótico o coagulación intravascular diseminada son los más frecuentes. La panarteritis nudosa
se ha descrito como manifestación única en el CGT. Los sı́ndromes
paraneoplásicos dermatológicos como acantosis nigricans (parcheado hiperpigmentado en las axilas), la aparición brusca de
dermatosis seborreica (verrugas seniles) y prurito (signo de Lese
Trèlat) son menos frecuentes pero más especı́ficos35.
Los signos más frecuentes en la exploración fı́sica son la
palidez junto con la caquexia. En ocasiones se puede detectar una
masa epigástrica que generalmente implica enfermedad avanzada. A veces se puede sospechar diseminación metastásica por
palpación de adenopatı́as (supraclavicular o nódulo de Virchow,
nódulo periumbilical o )de la Hermana Maria José*, y axilar
izquierdo o nódulo irlandés). La diseminación peritoneal puede
poner de manifiesto una masa en el ovario (tumor de Krukenberg)
y en el fondo de saco de Douglas (anaquel rectal de Blumer). La
ascitis puede ser el primer signo de carcinomatosis peritoneal. La
hepatomegalia puede indicar afección metastásica al hı́gado, pero
suele ser difusa y acompañarse de prurito e insuficiencia hepática.
Los hallazgos en la exploración ponen de manifiesto una vez más
lo avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico.
Diagnóstico
Diferencias según la edad
Estudios de laboratorio
El adenocarcinoma gástrico en pacientes jóvenes es una rara
entidad que fue descrita por primera vez hace más de 60 años por
Los datos analı́ticos más frecuentes, como la anemia o la
hipoproteinemia, son inespecı́ficos y se detectan en estadios
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avanzados. No existen marcadores serológicos para el diagnóstico
de cáncer gástrico. Los marcadores tumorales como el antı́geno
carcinoembrionario (CEA), CA19.9 o CA72.4, carecen de suficiente
sensibilidad y especificidad para utilizarlos como herramientas
diagnósticas. En algunos estudios se ha encontrado que la
elevación preoperatoria de dichos marcadores tumorales se asocia
de forma independiente a mal pronóstico. No obstante, la National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) no los incluye en la
evaluación preoperatoria. Se ha encontrado bajas concentraciones
de pepsinógeno y baja relación pepsinógeno I/pepsinógeno II en
individuos con gastritis atrófica y metaplasia intestinal, pero los
resultados son confusos para la detección de cáncer gástrico, con
baja especificidad.
Endoscopia
La endoscopia es el método de elección en el diagnóstico de
cáncer gástrico. Los objetivos de la endoscopia en la evaluación de
los pacientes con sospecha de cáncer gástrico incluyen:
1. Confirmación del diagnóstico tanto por la inspección macroscópica como por la histologı́a.
2. Caracterización histológica del tipo de adenocarcinoma.
3. Localización y extensión superficial del tumor.
4. Valoración de las complicaciones asociadas como la obstrucción al vaciamiento gástrico.
La confirmación histológica mediante toma de biopsia es
necesaria. Se debe procurar tomar múltiples biopsias, tanto de
los bordes como del fondo de la úlcera. Para lesiones infiltrativas
se debe realizar varias tomas en el mismo punto, de tal forma que
se obtengan muestras más profundas de la pared gástrica. Cuando
la biopsia no es concluyente de malignidad y la sospecha clı́nica es
alta, se puede repetir la exploración mediante otras técnicas:
1. Citologı́a: especialmente útil en lesiones infiltrativas ulceradas,
no ası́ en las no ulceradas.
2. Macrobiopsia, consiste en la resección con un asa de
polipectomı́a de una zona engrosada.
3. Colorantes vitales para dirigir las biopsias a las zonas más
sospechosas.
En el paciente con cáncer gástrico ya diagnosticado, la
endoscopia aporta además la posibilidad de tratamiento curativo
mediante mucosectomı́a en el CGP o paliativo en el cáncer
gástrico avanzado y oprtunidad de valorar la respuesta al
tratamiento previo.
identificación y biopsias de lesiones submucosas, como linfomas
gástrico o carcinomas escirros, que cursan con aumento del grosor
de la submucosa y muscular propria y pueden aparecer como
simples engrosamientos de los pliegues gástricos en la endoscopia
o en estudios baritados.
Estudio esofagogastroduodenal con bario
Se ha descrito una sensibilidad de un 60–70% y una
especificidad del 90% para la detección de cáncer gástrico
avanzado. Sin embargo, la sensibilidad para la detección de CGT
es muy baja y a veces la distinción entre úlceras de aspecto
benigno y las malignas es difı́cil39. Indica malignidad la presencia
de un cráter asimétrico, úlcera dentro de una masa, pliegues
irregulares, pérdida de distensibilidad o nodularidad.
Tomografı́a computarizada
El papel de la TC es, principalmente, el estudio de extensión
mediante la localización de metástasis a distancia y de complemento de la EE para la evaluación de la afección linfática regional.
Posee una sensibilidad de un 65–90% para la detección de cáncer
gástrico avanzado (el aumento del grosor de la pared gástrica
indica cáncer, dado que más del 90% de la población tiene un
grosoro1 cm). Presenta una sensibilidad del 70% para la detección
de metástasis peritoneales y del 57% para metástasis hepáticas.
Tomografı́a por emisión de positrones (PET)-tomografı́a
computarizada
En el estudio de extensión puede ser de utilidad para detectar
la invasión linfática. Sin embargo, una exploración negativa no es
útil, ya que existen tumores de gran tamaño (como los de tipo
difuso) con escasa actividad metabólica. El principal beneficio de
la PET-TC es que es más sensible para la detección de metástasis a
distancia, si bien sólo posee una sensibilidad del 50% para la
detección de carcinomatosis peritoneal. La guı́a de la NCCN
propone el estudio de extensión con PET-TC integrada40.
Resonancia magnética (RM)
Tiende a ser levemente mejor para la estadificación de T (un
73–83% frente a un 67–73%), pero que la TC peor que la TC para la
estadificación del N (un 55–65% frente a un 67–73%)41. Debido al
mayor coste y la disponibilidad de otras pruebas válidas (EE, TC),
no hay evidencia para el uso sistemático de la RM en el
diagnóstico y la estadificación del cáncer gástrico.
Ecografı́a hidrogástrica
Estadificación
Esta técnica consiste en la distensión del estómago con agua, lo
que permite distinguir las capas de la pared gástrica y determinar
lesiones que asienten en ella36. Se ha descrito un 42% de exactitud
para la estadificación del tumor (T) y del 66% para los ganglios (N).
El mayor problema reside en la dificultad para distinguir entre las
capas grasas serosa y subserosa37.
Un adecuado tratamiento requiere una estadificación correcta,
que debe incluir:
Exploración fı́sica completa, con especial atención a la posible
Ecoendoscopia (EE)
Es la mejor técnica para estadificar el tumor, ya que permite
determinar la profundidad de la invasión con una tasa de
exactitud del 90 al 99% para distinguir un estadio T1 de T2, que
es el criterio importante para la determinación de CGT. La tasas
detección de ganglios perigástricos es de un 50–80%, similar a la
de la tomografı́a computarizada (TC)38. Otra aplicación útil es la
palpación de adenopatı́as (especialmente en la región supraclavicular izquierda).
TC abdominopelviana y torácica para localizaciones proximales.
Ecoendoscopia, que proporciona mayor fiabilidad a la hora de
determinar el grado de invasión tumoral (T) y ganglionar (N)
que la TC.
Laparoscopia exploradora: aunque es un método invasivo,
proporciona la ventaja de la visualización directa de la
superficie hepática, el peritoneo y los nódulos linfáticos, con
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Tabla 1
Clasificación TNM para el diagnóstico de extensión del adenocarcinoma gástrico
T (estadio tumoral)
Tx
T0
Tis
T1
T2
T2a
T2b
T3
T4
No se puede evaluar tumor primario
No hay evidencia de tumor primario
Carcinoma in situ: intraepitelial sin invasión de la lámina propia
Invasión de la lámina propia o submucosa
Invasión de la muscular propia o subserosa
invasión de la muscular propia
invasión del subserosa
Invasión de la serosa (peritoneo visceral)
Invasión de estructuras adyacentes (bazo, colon transverso,
hı́gado, diafragma, páncreas, pared abdominal, glándulas
suprarrenales, riñón, intestino delgado, retroperitoneo)N (estadio
ganglionar)
No se puede evaluar ganglios linfáticos regionales
Sin metástasis en ganglios regionales
Metástasis en 1-6 ganglios regionales
Metástasis en 7-15 ganglios regionales
Metástasis en más de 15 ganglios regionalesM (estadio
metastásico)
No se puede evaluar metástasis a distancia
Sin metástasis a distancia
Metástasis a distancia
Nx
N0
N1
N2
N3
Mx
M0
M1
Estadios
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 N0 M0
T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T3 N2 M0
T1 3 N3 M0
T4 N1 3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
biopsia de las lesiones sospechosas. Se han encontrado
metástasis peritoneales en un 20–30% de los pacientes en
que la TC no los detectó.
El sistema de clasificación propuesto por la sociedad japonesa
de investigación sobre el cáncer gástrico (JSRGC) incluye hallazgos
preoperatorios, estadio clı́nico, hallazgos clinicopatológicos, concepto de )curabilidad quirúrgica* y clasificación histológica42. Sin
embargo, la clasificación más utilizada en Occidente es la TNM de
la American Joint Commitee on Cancer (AJCC), aprobada en Seúl
en 1997 y con modificaciones posteriores43 (tabla 1).
Actitudes terapéuticas: cáncer gástrico resecable
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento del cáncer gástrico en los tumores resecables
continúa siendo fundamentalmente quirúrgico. La cirugı́a con
intención curativa consiste en la resección del tumor con
márgenes de seguridad suficientes (4 cm en el tipo intestinal y
8 cm en el difuso), la disección de los ganglios a los que drena el
tumor según su localización y, si es preciso, la extirpación de los
órganos vecinos afectos. Ésta deberı́a llevarse a cabo siempre, a
menos que se tenga evidencia inequı́voca de enfermedad
diseminada, se considere tratamiento neoadyuvante previo o esté
contraindicada la cirugı́a.
233
El tipo de cirugı́a depende de la localización del tumor dentro
del estómago, el estadio clı́nico o el tipo histológico.
En tumores distales (dos tercios inferiores), se acepta la
gastrectomı́a subtotal como la opción adecuada, como lo demuestran dos ensayos clı́nicos del grupo italiano y francés en los que no
se encontró aumento de la supervivencia en los pacientes
sometidos a gastrectomı́a total44,45. Sin embargo, en lesiones
mediogástricas de gran tamaño o infiltrativas (como linitis
plástica), podrı́a ser necesaria la gastrectomı́a total.
En los tumores proximales (tercio proximal) y de la unión
esofagogástrica, la gastrectomı́a total es la más indicada, pues las
complicaciones funcionales son menores y la supervivencia total a
los 5 años es la misma que con la gastrectomı́a subtotal46. En los
tumores de la unión gastroesofágica tipo II y III, la gastrectomı́a
total o subtotal vı́a toracoabdominal izquierda se acompaña de
más morbimortalidad perioperatoria que la esofagectomı́a vı́a
transhiatal. Los pacientes con tumores de la unión gastroesofágica
tipo I no serı́an candidatos para una vı́a puramente abdominal47.
Una de las áreas más controvertidas en el tratamiento del
cáncer gástrico es la extensión óptima de la disección linfática.
Según esto, se distinguen tres tipos de linfadenectomı́a: a) D1,
disección de los ganglios perigástricos; b) D2, linfadenetomı́a de
los ganglios situados a nivel de la arteria hepática, gástrica
izquierda, tronco celı́aco o esplénica, ası́ como en el hilo esplénico,
y c) D3, en el que la disección incluye los ganglios de la porta
hepatis y de la región periaórtica.
El Medical Reserch Council (MRC)48 y el grupo alemán49
llevaron a cabo dos ensayos aleatorizados en los que evidencian
un aumento de la morbimortalidad postoperatoria en el grupo en
que se llevó a cabo una linfadenectomı́a ampliada D2, sin mejora
de la supervivencia. Sin embargo, el grupo japonés (JCOG) ha
publicado resultados superiores con mı́nima morbimortalidad con
este tipo de cirugı́a, si bien los pacientes con metástasis
peritoneales, afección N3-N4 o tumores difusos no se benefician
de la linfadenectomı́a ampliada50. A pesar de los distintos
resultados de los ensayos aleatorizados, las guı́as de tratamiento
publicadas por la NCCN recomiendan la linfadenectomı́a D2 sobre
la D1 y los centros oncológicos llevan a cabo más frecuentemente
la linfadenectomı́a ampliada.
Tratamiento adyuvante
La supervivencia a los 5 años es de un 75% en el cáncer gástrico
en estadio precoz con resección curativa, mientras que es inferior
al 30% si hay implicación ganglionar. La alta tasa de mortalidad
refleja la prevalencia de tumores avanzados en el momento del
diagnóstico y la necesidad de buscar tratamiento adyuvante que
mejore el pronóstico de la enfermedad.
Quimiorradioterapia adyuvante. Pocos estudios han evaluado el
papel de la radioterapia como tratamiento adyuvante de forma
aislada, ya que la mayorı́a se realizaron con quimioterapia
concomitante (leucovorina+5-fluorouracilo modulado) como radiosensibilizante. Dicho planteamiento terapéutico ha sido analizado por un ensayo aleatorizado americano (INT-0116) en el que
se incluyó a 603 pacientes; obtuvieron una mejorı́a significativa
en la supervivencia total a los 3 años (el 52 frente al 41%) de los
enfermos que recibieron terapia adyuvante tras cirugı́a con
intención curativa51. Los buenos resultados obtenidos han hecho
que en Estados Unidos se adopte esta estrategia como tratamiento
de elección. No ha ocurrido ası́ en los demás paı́ses, donde dicho
estudio ha sido sometido a multitud de crı́ticas, entre otras, la alta
tasa de recidiva en el brazo que recibı́a sólo cirugı́a por no aplicar
la linfadenectomı́a indicada.
Quimioterapia adyuvante. Más de 30 ensayos aleatorizados han
comparado la quimioterapia adyuvante a la cirugı́a sólo en
tumores resecables, con resultados muy dispares. Dos metaaná-
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lisis respaldan el beneficio de la quimioterapia después de la
cirugı́a al obtener una disminución del riesgo de mortalidad de un
17–20%52.
Quimioterapia neoadyuvante. La inclusión de la quimioterapia
previa a la intervención tiene el respaldo de dos metaanálisis
europeos por los buenos resultados obtenidos. El mayor ensayo
europeo, el británico MAGIC53, obtuvo una mejorı́a de supervivencia a los 5 años del 23 al 36%, resultados similares a los del
realizado en Francia (FNLCC/FFCD)54. El principal inconveniente
de esta terapia es la dificultad para la administración de todos los
ciclos.
Quimiorradioterapia neoadyuvante. Los ensayos que combinan
radioterapia y quimioterapia antes de la cirugı́a aún no han
llegado a fase III, por lo que no se puede establecer resultados
concluyentes.
Quimioterapia intraperitoneal (QTIP). Las recidivas más frecuentes de estos tumores ocurren en el lecho gástrico y la superficie
peritoneal. Con esta vı́a de administración se lograrı́a una
concentración superior y un mayor tiempo de exposición al
cistostático de las células tumorales, en comparación con la
administración sistémica. Sin embargo, según los resultados de los
ensayos en fase III publicados, no se puede recomendar la QTIP
adyuvante como tratamiento estándar y, al igual que con la
quimioterapia sistémica, se debe incluir a los pacientes en
protocolos de investigación55.
Por lo tanto, si bien no existe consenso en la aproximación
adecuada, la quimioterapia adyuvante es aceptada como tratamiento tras la resección quirúrgica en Japón y algunas partes de
Europa, mientras que en Estados Unidos la quimiorradioterapia
adyuvante forma parte del tratamiento estándar debido a los
buenos resultados obtenidos en el ensayo INT-0116. En otras parte
de Europa, la combinación de quimioterapia antes y después de la
cirugı́a constituye el régimen de tratamiento más recomendado.
Resección endoscópica de mucosa
El avance en las técnicas endoscópicas ha permitido tratar lesiones
confinadas a la mucosa mediante la mucosectomı́a. En Japón se ha
llegado al consenso de considerar la indicación en los casos de cáncer
gástrico precoz que cumplan los criterios siguientes56:
La lesión está confinada a la mucosa y no hay afección linfática.
El tamaño eso2 cm si la lesión es elevada yo1 cm si se
Tabla 2
Escala de estado general del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
ECOG 0
ECOG 1
ECOG 2
ECOG 3
ECOG 4
ECOG 5
Paciente totalmente asintomático. Trabajo y actividades normales
Paciente con sı́ntomas. Trabajo y actividades normales
Paciente con sı́ntomas. Necesita ayuda para realizar esfuerzos pesados.
Encamado menos del 50% del dı́a
Paciente con sı́ntomas. Necesita ayuda para el cuidado personal.
Encamado más del 50% del dı́a
Encamado todo el dı́a. Incapacidad de realizar actividades de
autocuidado
Paciente moribundo o que morirá en horas
encuentra deprimida, pero no ulcerada.
Ausencia de cáncer gástrico múltiple o de otro tipo de tumor
abdominal.
Histológicamente bien diferenciado.
Actitudes terapéuticas: cáncer gástrico irresecable o metastásico
La mayorı́a de los pacientes con cáncer gástrico van a requerir
tratamiento paliativo en algún momento del curso evolutivo de la
Anamnesis, exploración física (biopsia)
Adenocarcinoma gástrico
Radiografía de tórax, ecografía abdominal
T1
T2-T4
No necesita mas pruebas
In situ/mucosa
Submucosa
T2 Nx M0
Resección primaria
+
linfadenectomia D2
Resección
endoscópica
de mucosa
Resección primaria
+
linfadenectomia D2
TC abdomino-pelvico
Tx N M1
T3-T4 Nx M0
Resecable
No resecable
ECOG 0-2
ECOG >2
QT Neoady
QT Neoady
QT
Tratamiento paliativo
(cirugía, endoscopia)
Resección
Resección
(si responde)
Figura 1. Estadificación del adenocarcinoma gástrico y opciones terapéuticas. QT Neoady: quimioterapia neoadyuvante; TC: tomografı́a computarizada.
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enfermedad. La quimioterapia citotóxica mejora la calidad de vida
y aumenta la supervivencia en pacientes con cáncer gástrico
avanzado, y es la modalidad más efectiva en el tratamiento de la
enfermedad metastásica. Sin embargo, no es adecuada para paliar
los sı́ntomas locales como disfagia, náuseas, dolor, cuadros
obstructivos, perforación o hemorragia, que requieren otras
técnicas paliativas locales. En pacientes con mal estado general
o performance status (tabla 2), se recomienda tratamiento
sintomático.
Quimioterapia citotóxica
A pesar del gran número de ensayos controlados, no hay
consenso sobre el régimen más adecuado. En general, los
regı́menes de quimioterapia combinada obtienen mejor tasa de
respuesta que los agentes aislados. En los ensayos aleatorizados, el
ECF (epirubicina, cisplatino, 5-fluorouracilo) y el DCF (docetaxel,
cisplatino, 5-fluorouracilo) han sido considerados como el
régimen estándar en primera lı́nea de tratamiento57.
No hay una aproximación estándar como segunda lı́nea de
tratamiento en los pacientes en que han fracasado los regı́menes
de primera lı́nea. En pacientes que presentan un buen estado
general, el uso de otros agentes no utilizados en primera lı́nea
puede ser una medida razonable.
La quimioterapia intraperitoneal es una opción en pacientes
que presentan exclusivamente metástasis peritoneal sin evidencia
de extensión extraperitoneal. No obstante, no se conoce cuáles son
los criterios de selección de estos pacientes ni si es superior a la
quimioterapia estándar.
Técnicas paliativas locales
Las opciones terapéuticas para controlar los sı́ntomas de
progresión local de la enfermedad incluyen:
Resección quirúrgica paliativa. La gastrectomı́a paliativa aporta
alivio sintomático del dolor, hemorragia u obstrucción e incluso
aumenta, según algunos estudios, la supervivencia media. No
obstante, en la práctica habitual, sólo se lleva a cabo cuando los
métodos menos invasivos no han sido eficaces.
Prótesis endoscópica. Útil para paliar sı́ntomas obstructivos.
Radioterapia. Para el control de la hemorragia se necesitarı́an
dosis bajas de radiación, mientras que para sı́ntomas obstructivos
serı́an necesarias dosis mayores que se asocian a mayores efectos
secundarios; sin embargo, no hay estudios controlados que lo
comparen directamente con otras técnicas.
Terapia endoscópica láser. Puede ser efectiva en la disfagia por
obstrucción en pacientes con tumores esofágicos o de cardias. Una
alternativa que está siendo usada es la fotocoagulación con
plasma de argón en la hemorragia difusa tumoral. Una aproximación del manejo diagnóstico y terapéutico del adenocarcinoma
gástrico se resume en la figura 1.
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