Intervalo Indicación

Intervalo IndicaciónExtracción (IIE)
en cesárea urgente
Marco A. Arones Collantes
The American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) estableció por consenso en 1989 que:
… los hospitales con un servicio de obstetricia deberían
ser capaces de realizar un parto por cesárea dentro de
30min desde la toma de decisión hasta la realización del
procedimiento…
Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, et al. Evaluating the thirty minute interval in emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;
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Intervalo IndicaciónExtracción (IIE)
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en cesárea urgente
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Intervalo Indicación-Extracción (IIE)
en cesárea urgente
Objetivos:
•Determinar el grado de cumplimiento del IIE recomendado, evaluando su justificación
•Determinar el IIE en cesárea urgente.
•Determinar el efecto del IIE sobre los resultados neonatales.
•Determinar el efecto del IIE sobre la morbilidad materna.
•Determinar los factores que pueden ser causa de retraso en el IIE.
Intervalo Indicación-Extracción (IIE)
en cesárea urgente
Variables a estudiar:
•Neonatales: Test Apgar, pH del cordón, peso al nacer, ingreso en la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN).
•Maternas: ITU, complicación de la herida quirúrgica, anemia moderada-grave (Hb <9)
fiebre puerperal, otro procedimiento quirúrgico añadido y no esperado.
•Factores causa de retraso: Indicación de cesárea, procedencia hospitalaria de la
paciente, anestesia epidural previa a la indicación, tipo de anestesia durante el
procedimiento, horario de la indicación.
Estudio prospectivo observacional de casos consecutivos en cesárea urgente
(Ago05 – Jul 06) en el CHUA.
El registro se realizó por residentes de enfermería para matrón/na (EIRs), sin relación
directa con el proceso, la indicación, el intervalo o la realización de la cesárea.
>2500
Resultados
Cesáreas no electivas
(n: 389)
74; 19%
315; 81%
urgentes
no urgentes
Cesárea urgente
100
50
Indicaciones de cesárea urgente
(eventos hipóxicos centinelas)
60
otros
RPBF
0
52
50
40
30
20
10
10
4
2
3
1
2
0
Total: 102
DPPNI
P. Previa
Prolapso cordón
Rotura uterina
RPBF (MF)
RPBF (bradicardia)
RPBF (hemorragia)
9
9
AAP/ACOG. Guidelines for perinatal care. 5th ed. 2002.
RCOG. Clinical Effectiveness Support Unit. Evidence-based Clinical Guideline No. 8. London: RCOG 2001.
Intervalo Indicación-Extracción
(IIE)
39%
menor 30min
mayor 30min.
61%
Promedio IIE = 30min.
Mínimo = 8min.
Máximo = 97min.*
Desviación estándar = 14
Intervalo Indicación-Extracción
(IIE) en RPBF
42%
menor 30min
mayor 30min.
58%
Promedio IIE = 32min.
Mínimo = 8min.
Máximo = 97min.*
Desviación estándar = 14
Intervalo Indicación-Extracción
(IIE) otras causas
20%
menor 30min
mayor 30min.
80%
Promedio IIE = 20min.
Mínimo = 10min.
Máximo = 45min.*
Desviación estándar = 12
Resultados neonatales
IIE <30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
Apgar 1 min
8 (2 - 10)
8 (4 – 9)
Apgar 5min
10 (4 - 10)
9 (6 - 10)
pH arterial α
7,23 (6,92-7,40)
7,24 (6,96-7,38)
pH venoso β
7,27 (7,10-7,37)
7,25 (6,93-7,39)
Variable (media)
Resultados neonatales
IIE <30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
p
Ingreso en UCI
neonatal
8 (17,8%)
6 (20,7%)
0.75
Apgar 1min <4
2 (4,4%)
1 (3,5%)
0.83
pH arterial <= 7
2 (4,4%)
-
0.25
Variable
Ingreso en UCI neonatal
(IIE <30 m in)
18%
Ingreso
No ingreso
82%
Ingreso en UCI neonatal
(IIE >30 m in)
21%
Ingreso
No ingreso
79%
IIE
<30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
p
16 (35,5%)
8 (27,6%)
0.47
ITU
4 (8,9%)
2 (6,9%)
0.75
Complicación de la
herida Qx
1 (2,2%)
2 (6,9%)
0.32
Atonía uterina
2 (4,4%)
-
0.25
-
1 (3,4%)
0.21
Endometritis
1 (2,2%)
-
0.42
Histerectomía
obstétrica
1 (2,2%)
-
0.42
Legrado obstétrico
1 (2,2%)
-
0.42
Lesión vesical
1 (2,2%)
-
0.42
Tipo de morbilidad
materna
Morbilidad materna
Anemia
Morbilidad m aterna
(IIE <30 m in)
Morbilidad
58%
No morbilidad
42%
Alteraciones de la
coagulación
Morbilidad m aterna
(IIE >30 m in)
Morbilidad
62%
No morbilidad
38%
Lugar de procedencia
IIE <30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
p
Sala de dilatación
31 (68,9%)
24 (82,7%)
0.18
Paritorio
8 (17,8%)
3 (10,3%)
0,38
Urgencias
4 (8,9%)
1 (3,5%)
0.36
Sala de monitorización
2 (4,4%)
1 (3,5%)
0.83
Lugar de Procedencia
35
30
31
dilatación
24
25
ingreso
20
monitores
15
paritorio
10
5
8
4
2
0
<30 min
1 1
3
>30 min
Tipo de anestesia
IIE <30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
p
Epidural (durante el
parto)
24 (53,3%)
14 (48,3%)
0.67
Anestesia epidural
20 (44,4%)
12 (41,4%)
0.79
Anestesia general
15 (33,3%)
5 (17,2%)
0.13
Raquianestesia
10 (22,2%)
12 (41,4%)
0.78
Anestesia de la cesárea
25
20
15
10
24
20
EPI
15
14
10
epidural
12
12
raqui
5
5
0
<30 min
general
>30 min
Turno horario
IIE <30min
(n=45)
IIE >30min
(n=29)
p
De 08:00 a 16:00 hs
16 (35,6%)
11 (37,9%)
0.84
De 16:00 a 00:00 hs
13 (28,9%)
7 (24,1%)
0.65
De 00:00 a 08:00 hs
16 (35,6%)
11 (37,9%)
0.84
IIE <30min
IIE >30min
06
hs
04
hs
02
hs
00
hs
22
hs
20
hs
18
hs
16
hs
14
hs
12
hs
10
hs
08
hs
Horario de IIE
Intervalo Indicación-Extracción (IIE)
en cesárea urgente
•
En cesáreas de urgencia, el cumplimiento de la recomendación es adecuado en el
61% de casos; no alcanza el estándar orientativo del 95%. El valor promedio
cumple con el estándar de 30min.
•
En el grupo de eventos hipóxicos centinelas, el promedio es menor a 30min, aunque
también por debajo del estándar orientativo (80% casos). En el grupo del RPBF, el
grado de cumplimiento es menor al global (58%) y el valor promedio ligeramente
mayor.
•
No existen diferencias significativas en los parámetros estudiados para la
evaluación del resultado neonatal entre ambos grupos.
•
Existen más complicaciones maternas en cesáreas con un IIE <30min, aunque sin
significación estadística.
•
La procedencia hospitalaria, la anestesia epidural previa o el turno horario, no
tiene influencia significativa en el IIE ni en el resultado neonatal.
Discusión
Bloom SL, Spong CY, Thom E, et al. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med 2006;
355:2195-202.
Bloom SL, Leveno KJ, Spong CY, et al. Decision-to-Incision times and maternal and infant outcomes.
Obstet Gynecol 2006; 108(1): 6-11.
Variables
Bloom SL, et al.
Arones M, sin al.
11481
389
Nº cesáreas urgentes
2808 (24%)
74 (19%)
Nº cesáreas por RPBF
2638 (94%)
64 (84%)
Intervalo < 30min
65%
61%
Intervalo < 30min RPBF
62%
58%
Intervalo < 30min (otros)
98%
80%
17% - 27%
14% - 24%
Resultado neonatal
adverso (<30 - >30min) a
10,4% - 5,1%
27% - 24%
Morbilidad materna
(<30 - >30min) b
13,2% - 14,4%
42% - 38%
Nº cesáreas no
programadas
Intervalo <10min - <20min
Variables
Bloom SL, et al.
Arones M, sin al.
11481
389
MFMU network
CHUA
13
1
Paridad
Nulíparas
Todas
Peso RN
> 2500g
> 2500g
Todas
Indiferente
Cesárea
Primera
Indiferente
Procedencia
Paritorio
Indiferente
Nurses
EIRs
Indicación
Incisión
Indicación
Extracción
II - 2
II – a
Nº Pacientes
Centros
Hospital universitario
Trabajo de parto
Registradores
Intervalo estudiado
Diseño del estudio (N Ev)
Conclusión:
Las lesiones fetales complican el 1,1% de las cesáreas. La frecuencia de lesión
fetal en una cesárea varía con la INDICACIÓN DE LA CESÁREA así como,
con la duración del intervalo INCISIÓN-EXTRACCIÓN* y el TIPO DE
INCISIÓN UTERINA.
*INTERVALO INCISIÓN-EXTRACCIÓN de 3 minutos o menos
Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, Landon MB, et al. Fetal injury associated with cesarean delivery.
Obstet Gynecol 2006; 108(4): 885-890.
Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, Landon MB, et al. Fetal injury associated with cesarean delivery.
Obstet Gynecol 2006; 108(4): 885-890.
Intervalo Indicación-Extracción (IIE)
en cesárea urgente
El intervalo de 30min para cesárea urgente, como requerimiento, no es en sí
mismo determinante para un mejor resultado neonatal y puede aumentar
la morbilidad materna.
Es la indicación y su gravedad, el momento de la indicación, el traslado al
quirófano o tipo de anestesia, algunos de los factores determinantes de estos
resultados.
Es posible que, algunos casos de morbilidad materna sean debidos a la propia
patología materno-fetal.
Schauberger CW, Rooney BL, Beguin EA, et al. Evaluating the thirty minute interval in emergency cesarean sections. J Am Coll Surg 1994;
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Algunos problemas comunes de reclamaciones obstétricas
indefendibles son … Estas reclamaciones no pudieron
defenderse debido a un fallo en …
… (5) en la capacidad de realizar una cesárea dentro del
intervalo de 30min sin una explicación razonable para el
retraso.
Ward CJ. Analysis of 500 obstetric and gynecologic malpractice claims: causes and prevention.
Am J Obstet Gynecol 1991; 165(2): 298-306.