Solicitud para el descuento de la escala móvil 1

Solicitud para el descuento de la escala móvil
Si usted desea cumplir los requisitos para la escala móvil de pago, la cual reduce lo que usted tiene que pagar
dependiendo del ingreso en el hogar y de cuantas personas viven con usted, es necesario presentar un
comprobante de ingresos brutos anuales de todos los miembros de la familia inmediata que viven en su hogar.
Los ingresos brutos son los ingresos TOTALES del hogar, antes de impuestos. Los solicitantes deben
presentar una copia de cualquier talon de pago consecutivo, la declaración anterior de impuestos o formulario
W-2.
Nombre: _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
Numero de personas que integran el grupo familiar:_______________________________
(Número de miembros de la familia inmediata que viven en el hogar, incluyendo a usted mismo)
Lista de nombres y fechas de nacimiento de los miembros de la familia inmediata que viven en su hogar:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Número de Teléfono: _______________________________________________________________
! Marque aquí si usted está desempleado. ¿CUÁNTO TIEMPO? _________________________________
¿Está recibiendo beneficios por desempleo?! Sí ! No
! Marque aquí si usted está recibiendo Seguro Social. ¿CUÁNTO TIEMPO? ______________________
! Marque aquí si usted está recibiendo beneficios por discapacidad. ¿CUÁNTO TIEMPO? ____________
! Marque aquí si usted está recibiendo estampillas de comida o asistencia monetaria. ¿Qué tipo?
__________________________________________________________________________
¿Usted pagó impuestos federales el año pasado? ! Sí ! No
¿Usted va a presentar declaracion de impuestos este año? ! Sí ! No
FAVOR LISTE TODOS LOS EMPLEADORES ACTUALES:
Empleador 1: __________________________________________________________________
Empleador 2: __________________________________________________________________
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Favor de proporcionar la documentación de prueba de ingresos. La documentación apropiada de
dificultades financieras serían las siguientes:
1) Prueba documentada de que el paciente está recibiendo asistencia financiera. Estos documentos deben
incluir:
! Declaración de devolución de impuestos (copia firmada de la más reciente Declaración de
Impuestos 1040)
! Talones de cheques de pago de los últimos 60 días para todas las personas empleadas que viven
en el hogar
! Carta de Seguro Social o Discapacidad del año actual con información sobre los beneficios
! Talones de cheques de desempleo de los últimos 90 días de empleo
! Prueba de cualquier otro ingreso recibido en los últimos 90 días de empleo
! Formularios de solicitud de Medicaid u otro programa de asistencia médica financiada por el
Estado
2) El paciente tiene otras circunstancias que indican dificultades financieras. Estas pueden ser situaciones
como:
! Prueba de todas las deudas o cuentas pendientes (copias de facturas, estados de cuenta, avisos
finales, etc.)
! Prueba de liquidacion de quiebra (si es aplicable)
! Situaciones catastróficas (muerte o discapacidad en la familia, divorcio) u otra documentación
que demuestra que el paciente sería incapaz de pagar las facturas médicas o seguir pagando por
otros gastos básicos necesarios.
3) Por favor describa las circunstancias del paciente con pocos recursos:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
FUENTE DE INGRESOS FAMILIARES MENSUALES DEL HOGAR
Paciente
Cónyuges/Padres
Ingreso bruto mensual
$____________
$____________
Beneficios de Asistencia Pública $____________
$____________
Beneficios por desempleo
$____________
$____________
Beneficios por incapacidad
$____________
$____________
Beneficios de Seguro Social
$____________
$____________
Compensación al Trabajador
$____________
$____________
Manutención
$____________
$____________
Otro (Pensión alimenticia, Etc.)
$____________
$____________
Total parcial:
$____________
$____________
INGRESO TOTAL DE HOGAR
Dependientes
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$____________
$_____________________
Nota: Si toda la documentación requerida no es recibida, incluyendo la declaración de impuestos más actualizada y la
prueba de ingresos de cada miembro de la familia que vive en el hogar, su solicitud sera negada. Exención de
responsabilidad: certifico que la información declarada en este documento es verdadera y correcta. Autorizo P&G
Clinical Services, PLLC., para verificar la información contenida en este documento con el único fin de evaluar la
necesidad económica. Estoy de acuerdo en darle aviso oportuno a P&G Clinical Services, PLLC., de cualquier cambio
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de información dentro de los diez (10) días de tal cambio. Entiendo que debo volver a calificar para mantener mi
elegibilidad anualmente. El pago se debe efectuar al momento del servicio. Para mantener el descuento, debe pagar al
momento del servicio. Si usted no puede hacer el pago al momento del servicio, por favor hable con la recepcionista para
hacer otro convenio.
________________________________________________________________________
Firma del paciente o la persona responsable
Determinando Elegibilidad
P&G Clinical Services, PLLC., puede ofrecer un descuento en ciertos servicios dependiendo de
la cantidad del grupo familiar y de sus ingresos. Los cálculos son basados en los formularios de
impuestos sobre ingresos federales, de W-2, o los dos últimos talones de pago consecutivos.
El personal de P&G Clinical Services, PLLC., utiliza la siguiente tabla para determinar su
elegibilidad. Su descuento de familia será evaluada sobre una base anual. NOTA: Hay un cargo
mínimo para algunos servicios, y para las evaluaciones.
Ingreso Anual del Hogar
$0-14,999
$15,000 - 19,999
$20,000 - 24,999
$25,000 - 29,999
$30,000 - 34,999
$35,000 - 39,999
$40,000 - 49,999
1-2 Dependientes
$70.00
$75.00
$80.00
$85.00
$90.00
$95.00
$100.00
3-4 Dependientes
65.00
$70.00
$75.00
$80.00
$85.00
$90.00
$95.00
* Estos cargos se basan en un período ordinario de sesiones de 45-50 minutos
* Pacientes honorarios pagan la misma tarifa para una sesión de evaluación como para un período ordinario
de sesiones
Si tiene preguntas, por favor contactar P&G Clinical Services, PLLC., al numero de tel:
704-408-8489 o envié un correo electrónico a [email protected]
Devuelva la solicitud completa con los documentos requeridos a:
P&G Clinical Services, PLLC.
5500 Executive Center Drive, Suite 228
Charlotte, North Carolina 28212
Para ser completado por el personal de P&G Clinical Services, PLLC.,
Ingreso Anual Bruto $________________________________
Paciente es elegible para descuento de tarifa de la siguiente
cantidad:_______________________
! Prueba de ingresos verificada
para
! Paciente se negó a completar
! Paciente no califica
descuento
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