trabajos a bordo

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR TRABAJOS A BORDO
DE BUQUES A FLOTE
SOLICITANTE:
BUQUE:
MUELLE:
COORDINADOR DE OBRA:
En calidad de:
Armador 
Consignatario 
Representante 
(Márquese según proceda)
D..............................................................., como representante de la empresa contratista............... .........y,
D....................................................................., como armador del buque..................................................,
atracado en el muelle.....................................................,
DECLARAN EXPRESAMENTE, disponer de la Evaluación de Riesgos Laborales referente a su
actividad como taller de reparación de buques y artefactos navales de fecha.......... y, que han dispuesto de
las medidas de protección y prevención de riesgos laborales a adoptar en su caso, y disponen del material
de protección que debe utilizarse, así como, de haber informado a sus trabajadores de tales medidas y
protecciones a utilizar relativas a los trabajos a realizar en la reparación del
buque...................................................................,
atracado
en
el
muelle...............................................................del puerto de Marín, objeto de la presente solicitud.
Estar en posesión de la Póliza de Responsabilidad Civil por valor de 300.000 € , cuya cobertura abarca
los posibles daños a terceros, bienes y personas, derivados de su actividad en la reparación de buques,
objeto de esta solicitud, adjuntando fotocopia del mismo que se encuentra en vigor.
Estar al corriente de sus obligaciones con la seguridad Social, en relación con los trabajadores que
figuran en el TC2 que se adjunta.
SE ADJUNTA:
 SOLICITUD DE SERVICIOS NECESARIOS (ENERGIA ELECTRICA Y SUPERFICIE
NECESARIA).
 RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE SOLICITA SE AUTORICE PARA ACCEDER AL
PUERTO.
 RELACION DE MAQUINARIA, UTILLAJE, MATERIALES Y DEMÁS ELEMENTOS A
DEPOSITAR.
 DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS TRABAJOS A REALIZAR VISADO POR
CAPITANÍA MARÍTIMA.
 AUTORIZACIÓN DE LA CAPITANIA MARÍTIMA PARA LA REALIZACIÓN DE LOS
TRABAJOS OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD.
En Marín,
a
de
de 200
EL CONTRATISTA
AUTORIZADO:
EL ARMADOR
EL JEFE DE SEGURIDAD